Fistule v črevesju. Črevesna fistula. Etiologija. Klinika. Zdravljenje

Glavni vzroki smrti so bili:

• 
  hude motnje ravnovesja vode in elektrolitov, izčrpanost in peritonitis;
• 
  Sepsa in odpoved ledvic;
• 
  Izčrpanost in elektrolitske motnje(trenutno so redko vzrok smrti bolnikov - predvsem zaradi pravočasne diagnoze in zdravljenja motenj homeostaze, možnosti dolgotrajne parenteralne prehrane in izboljšanih načinov dostopa do centralnih žil).

Razvrstitev po Vitsinu B.A.

Razvrstitev po Makarenko T.P., Bogdanov A.V. (1986)

Črevesna fistula predstavlja povezavo med črevesno svetlino in ovojnico telesa. Vzroki za nastanek črevesne fistule so lahko prodorne rane, zaprta poškodba trebušna votlina, črevesni kirurški posegi, zapleteni z NS, vnetni proces v trebušni votlini in retroperitonealnem prostoru, zagnojitev pooperativne rane, dolgotrajna prisotnost gaznih tamponov in drenov v trebušni votlini, IT, ZO.

Trenutno ni enotne splošno sprejete klasifikacije črevesnih fistul.

Ena najbolj sprejemljivih in najbolj popolnih je klasifikacija P.D. Kolčenogova (1957).

I. Po etiologiji:
1) prirojena;
2) pridobljene (terapevtske, travmatične, ki izhajajo iz bolezni).

II. Glede na morfološke značilnosti:
1) glede na lokacijo odprtine fistule (zunanja, notranja, kombinirana);
2) glede na strukturo odprtine fistule in kanala (v obliki ustnice, cevaste, prehodne);
3) po številu lukenj: enojni (eno-oralni, dvojno-oralni); večkratni (sosednji, oddaljeni).

III. Po lokalizaciji: fistule želodca, dvanajstnika, debelega črevesa, debelega črevesa.

IV. S prehodomčrevesna vsebina (po funkciji): popolna in nepopolna (podvržena obturaciji in nepopolna).

V. Glede na sproščene iztrebke: fekalni, sluznični, gnojno-fekalni, gnojno-sluzni itd.

VI. Glede na prisotnost ali odsotnost zapletov:
1) nezapleteno;
2) zapleteno: lokalni zapleti (absces, dermatitis, prolaps črevesne stene itd.), splošni zapleti(izčrpanost, depresija itd.).

Patološka anatomija

Tubularne fistule so sestavljeni iz brazgotinskega tkiva, njihova zunanja odprtina ima majhen premer. Kanal cevaste fistule je lahko majhen, če je zanka ob trebušni steni. Tubularne fistule so pogosto dolge, z ozkim, vijugastim, razvejanim potekom, ki poteka skozi velike plasti mehkega tkiva, organov, plevralna votlina, tvorijo gnojne votline, ki vsebujejo IT, sekvestre.

Klinična slika in diagnoza

Labialne fistule so lahko popolne ali nepopolne. Pri popolni fistuli se skozi fistulo sprosti vsa črevesna vsebina, pri nepopolni fistuli pa del črevesne vsebine vstopi v fistulo, del pa v eferentni segment črevesja.

Fistula "skozi votlino" je vmesna stopnja med neformiranimi in oblikovanimi fistulami. Ima cevast kanal, ki se odpira na površini kože in komunicira z gnojno votlino, ki se odpira v črevo.

Klinične manifestacije zunanjih črevesnih fistul so odvisne od lokacije fistule, njene narave, časa, ki je pretekel po operaciji, in splošnega stanja bolnika. Najugodnejši potek je pri tubularnih fistulah tankega in debelega črevesa, pri katerih se tekočina ne sprošča na površino rane. veliko število vsebino.

Klinični potek visokoustnih in neformiranih črevesnih fistul je hud. Bolniki dnevno izločijo od 500 ml do 2 litrov črevesne vsebine s primesjo žolča, želodčnega in pankreasnega soka. Izguba himusa povzroči dehidracijo, izčrpanost, motnje presnove vode in elektrolitov, beljakovin in ogljikovih hidratov, kar posledično vodi do motenj CBS.

Visoke fistule se običajno nahajajo v nadželodčnem predelu, okoli njih se hitro razvije maceracija kože in dermatitis, kar povzroča hude bolečine in bolniku odvzame mir.

Neformirane TC fistule so še posebej težke, kadar izgubo himusa spremljajo peritonitis, edem in zastrupitev. Pri takih bolnikih opazimo hipokaliemijo, hipoproteinemijo, anemijo in motnje kazalcev CBS. Znatno izgubo črevesne vsebine lahko spremlja zmanjšanje dnevne diureze, zmanjšanje specifične teže urina in pojav beljakovin, krvnih celic in odlitkov v njem.

Tubularne in labialne fistule debelega črevesa potekajo ugodno, ne da bi povzročile pomembne motnje splošnega stanja in lokalnih sprememb.

Za diagnosticiranje zunanjih črevesnih fistul je treba uporabiti celovit pregled z uporabo rentgenskih, biokemičnih, morfoloških in drugih raziskovalnih metod. Namen diagnoze je: 1) določitev lokacije fistule, prehodnost distalnega črevesa; 2) ugotavljanje stopnje splošnih kršitev; 3) ugotavljanje stopnje morfofunkcionalnih sprememb v črevesju.

Diagnoza fistule zunanjega črevesa ne predstavlja posebnih težav, težavna pa je diagnoza fistule v fazi nastajanja. Lokacijo fistule je mogoče oceniti glede na naravo črevesne vsebine, ki se iz nje sprosti. Pri visoko ležečih fistulah ileuma je izcedek penast, vsebuje žolč in slabo prebavljeno hrano; pri nizko ležečih fistulah ileuma je kašaste konsistence in vsebuje veliko količino sluzi. Za fistule debelega črevesa je značilno izločanje blata skozi odprtino fistule. Lokalizacijo fistule je mogoče določiti s časom sproščanja barvil in živil, ki se dajejo skozi usta in s klistirjem.

Vendar pa so te diagnostične metode nezanesljive, saj je čas prehoda hrane skozi črevesje odvisen od stanja njegovih motorično-evakuacijskih in absorpcijskih funkcij, pa tudi od resnosti morfoloških sprememb in adhezivnega procesa.

Vodilna metoda za diagnosticiranje in določanje lokalizacije fistule je radiološka, ​​vključno s fistulografijo, fluoroskopijo želodca in črevesja.

Ko se fistulografija uporablja za kontrastiranje fistul, se uporablja vodna suspenzija 25-50% raztopine barijevega sulfata in jodokontrastnih sredstev: jodolipol, verografin itd. Odvisno od premera odprtine fistule in dolžine trakta fistule, kontrastno sredstvo se daje pod rahlim pritiskom. Če je fistulozni trakt ozek, se kontrastno sredstvo injicira skozi debelo iglo (s topim koncem) z brizgo, nato pa rentgenski žarki. Če je trakt fistule širok, se kontrastno sredstvo daje skozi kateter, premer katetra pa mora ustrezati premeru trakta fistule.

Fistulografija vam omogoča, da ugotovite, kateremu delu črevesja pripada fistula, ter ugotovite prisotnost puščanj in votlin, ki komunicirajo s fistulo. Za identifikacijo in korelacijo fistule s sosednjimi organi je treba fistulografijo dopolniti z vnosom barijeve suspenzije, da se preuči njen prehod skozi prebavni trakt. Tako je mogoče ugotoviti prehodnost distalnih delov črevesja in čas prehoda prehrambenih mas skozi črevesje.

Pri fistulah debelega črevesa je treba po fistulografiji opraviti irigoskopijo. Za diagnosticiranje več fistul se uporabljajo vse zgoraj navedene raziskovalne metode, vendar je treba pri izvajanju fistulografije kontrastno sredstvo najprej vbrizgati v fistulo z redkim izcedkom in postopoma preiti na fistulo z največjo količino izcedka.

Diagnoza neformiranih fistul je bolj zapletena, saj je treba ugotoviti ne le lokacijo fistule, temveč tudi prisotnost gnojno-septičnih zapletov. Njihova diagnoza se začne z anketno fluoroskopijo prsnega koša in trebušne votline. V tem primeru se odkrijejo posredni znaki gnojnega žarišča v trebušni votlini (reaktivni plevritis, omejena gibljivost kupole diafragme, prisotnost proste tekočine v trebušni votlini itd.).

Fistulografijo za neformirane fistule lahko izvajamo samo z obturatorsko sondo, saj je v tem primeru pomembno zapreti fistulo, ki se nahaja globoko v rani. Med fistulografijo preučujemo prehod barijeve suspenzije skozi črevesje. Prisotnost infiltrata in gnojne votline je označena s premikom, deformacijo črevesja, zgoščevanjem gub in pretokom kontrastnega sredstva izven obrisov črevesja.

Konzervativno in kirurško zdravljenje

Obturacija neformiranih črevesnih fistul predstavlja določene težave, saj se za razliko od zunanje-notranje obturacije oblikovanih fistul izvaja brez zunanje plošče in opore na koži. Notranja plošča, vstavljena v črevesni lumen, se fiksira na zvitek gaze ali drži z nitmi, pripeljanimi na površino rane v smeri črevesne osi, ki nosi fistulo. Rana je napolnjena z mazilnimi tamponi. Obturator ne sme preveč pritiskati na črevesno steno, saj lahko poškoduje odprtino fistule in jo tako poveča.

Obturacijo lahko izvedemo le, če obstaja prehodnost distalnega črevesa. Če se obturator ne zadrži, je potrebno zdravljenje izvajati na odprt način s stalnim namakanjem votline fistule z antiseptičnimi raztopinami, pri visoko ležečih fistulah pa je treba za nevtralizacijo uporabiti 0,1-0,45% raztopino mlečne kisline. črevesno vsebino.

Bistveni element konzervativno zdravljenje je zaščititi zrnate predele rane in kože pred jedkimi učinki črevesne vsebine. V ta namen se uporabljajo emulzija sintomicina, mazilo Vishnevsky, pasta Lassar, aerosoli, ki tvorijo film - Cerigel, Lifusol.

Treba je popraviti kršitve vode, soli, beljakovin in metabolizem maščob. Bolniki z neizoblikovanimi TB fistulami morajo biti na parenteralni prehrani.

Pri nekaterih bolnikih je ob prisotnosti prehodnosti distalnega črevesa možno enteralno uriniranje skozi sondo, vstavljeno v eferentni del črevesa, ki nosi fistulo. Za te namene se uporabljajo visokokalorične prehranske mešanice, aminokisline, elektroliti in črevesna vsebina, ki se sprosti iz fistule. Energijska vrednost hrane med parenteralno prehrano naj bo 8374-12561 kJ na dan.

Za zmanjšanje črevesnih izgub se uporabljajo trasilol, kontrikal, atropin sulfat in druga zdravila, ki zavirajo izločanje trebušne slinavke.

Za normalizacijo črevesne gibljivosti se uporabljajo proserin, dimekolin, sorbitol, cerukal itd.. Slednji je še posebej indiciran za oblikovane tuberkulozne fistule, ko so gibljivost in absorpcijski procesi močno zavirani, črevesne izgube pa znašajo 1500-2500 ml. Zdravilo se daje 2 ml 3-krat na dan 12-14 dni, vedno v kombinaciji s protivnetnimi zdravili.

Pri labiformnih fistulah tankega in debelega črevesa mora biti konzervativna terapija usmerjena v odpravo maceracije kože in zmanjšanje črevesnih izgub. Hkrati služi kot predoperativna priprava. Za zmanjšanje črevesnih izgub opravimo obturacijo fistule z obturatorji ali napravo, ki zbira črevesno vsebino in jo nato vnaša v izhodni del črevesa.

Pri labiformnih fistulah tankega in debelega črevesa se uporabljajo predvsem notranja obstruktivna sredstva. Obturator je v vsakem primeru izbran individualno glede na obliko in velikost fistule.

Pri defektu črevesne stene 1/2 in 2/3 lumna uporabimo cevne in cevno-balonske obturatorje. Če ima stenska napaka vzdolžno smer, se uporabi obturator v obliki utora (gumijasta cev, prerezana vzdolž osi). Če defekt stene obsega 1/3 svetline črevesja ali manj, je priporočljivo uporabiti lamelne obturatorje iz gobe iz penaste gume.

V prisotnosti labiformnih fistul v obliki stožca se uporablja Kolchenogov obturator v obliki lijaka. Ko so fistule lokalizirane v spodnji deli V debelem črevesu se uporabljajo obturatorji žlebnega tipa in ploščati obturatorji, ki zavzemajo majhen del črevesne svetline in ne motijo ​​prehoda blata skozi črevo. Pri visoko ležečih fistulah je potrebno odvzeti črevesno vsebino in jo vnesti v izhodni del črevesa, ki nosi fistulo.

Pri labiformnih fistulah debelega črevesa je pomembno preprečiti atrofični proces distalnih delov črevesja s hidromasažo: vnos raztopine furatsilina v črevo pod rahlim pritiskom, kot sifonski klistir, in nato izlivanje. Hidromasaža se izvaja dnevno v celotnem obdobju predoperativne priprave (12-14 dni).

Pri tubularnih fistulah in fistulah "skozi votlino" je konzervativna terapija namenjena sanaciji gnojnih votlin in odpravi maceracije kože. Za te namene se uporablja stalno namakanje votline in fistule z antiseptičnimi raztopinami skozi cev z dvojnim lumnom, vstavljeno v trakt fistule. V prisotnosti gnojnih votlin, ki niso primerne za konzervativno zdravljenje, jih obsežno izsušimo. Zaradi konzervativnega zdravljenja se fistule zaprejo pri 60-70% bolnikov. Celjenje ne nastopi v prisotnosti otrplosti ali IT. Po odpravi teh vzrokov se fistula zapre.

Pri zadebelitvi sten in epitelizaciji fistule, ki onemogoča celjenje, ter labiformnih fistulah je indicirano kirurško zdravljenje.

V primeru visoko lociranih tuberkuloznih fistul z velikimi izgubami črevesne vsebine, hitro napredujočo izčrpanostjo bolnika in naraščajočim pojavom dermatitisa se izvede zgodnji kirurški poseg.

Izbira kirurške metode je odvisna od časa nastanka fistul, njihove lokacije, prisotnosti gnojno-septičnih zapletov, obsega črevesnih izgub in učinkovitosti konzervativnega zdravljenja.
Pri neformiranih, visoko ležečih fistulah tuberkuloze z velikimi izgubami črevesne vsebine, ki jih spremljajo gnojno-septični zapleti, se kirurško zdravljenje izvede, ko se bolnikovo stanje stabilizira in gnojno-septični zapleti izginejo v 4-6 tednih. . in več po nastanku fistule.

V primeru visoko ležečih fistul tuberkuloze, ki se pojavijo s hitro izčrpanostjo bolnika in hudim dermatitisom, je pogosto potreben zgodnji kirurški poseg, ki je sestavljen iz intraabdominalne resekcije črevesne zanke, ki nosi fistulo, z namestitvijo konca. anastomoza od konca do konca ali od strani do strani med aferentno in eferentno zanko črevesja. Trebušno votlino dreniramo in zašijemo. Nazadnje se izreže črevesna zanka s fistulami.

Pri hudih, oslabljenih bolnikih z obsežnim dermatitisom in gnojnimi izcedki je indicirana popolna dvostranska izključitev črevesne fistule. V tem primeru se aferentna in eferentna zanka prešijeta z napravo in prekrižata. Obnavlja črevesno prepustnost. Ko se bolnikovo stanje izboljša, se izklopljena zanka odstrani.

Nizko ležeče TC fistule imajo ugodnejši potek kot fistule jejune. Kirurško zdravljenje se izvaja po izboljšanju splošnega stanja bolnika in odpravi kožnih sprememb. Pri neformiranih fistulah zdravljenje poteka v dveh stopnjah. Najprej se fistula izklopi z uporabo razbremenilne kolostomije, nato pa po 6-8 mesecih. opraviti rekonstruktivno operacijo.

Pri neformiranih fistulah se kirurški poseg izvede ne prej kot 2-3 mesece po nastanku fistule. Izbirna operacija za tuberkulozne fistule je resekcija črevesne zanke, ki nosi fistulo.

Kirurški poseg pri zunanjih, predvsem zrelih črevesnih fistulah se izvaja z intraabdominalno metodo, saj omogoča pregled trebušnih organov, zagotovitev prehodnosti distalnih delov črevesja in po potrebi odpravo vzrokov, ki motijo ​​črevesno prehodnost.

Pri tubularnih in labiformnih fistulah debelega črevesa z defektom črevesne stene manj kot 1/3 njenega lumna se običajno izvede bočno šivanje fistule. Šivi se namestijo v smeri prečno na dolžino črevesa. Pri majhnih fistulah je možna parietalna resekcija črevesa s fistulo.

V nekaterih primerih z gostimi robovi fistule, spremenjeno črevesno steno okoli fistule lahko uporabimo robno resekcijo črevesa z anastomozo 3/; po Melnikovem. Ta operacija se izvaja ob ohranjanju 1/4 oboda črevesja, ki ustreza mezenteričnemu robu. Šiv se začne od sredine črevesne stene, obrnjen proti kirurgu, in ga pripelje do polovice črevesnega defekta. Druga polovica defekta se zašije od sredine nasprotne stene in nadaljuje do sredine.

Niti prve in druge vrste šivov so vezani. Po tem se nanese druga in po potrebi tretja vrsta seromuskularnih šivov.

Pri kirurškem zdravljenju fistul debelega črevesa se uporabljajo enaki kirurški posegi. Velik premer debelega črevesa omogoča nekoliko pogostejšo uporabo parietalne resekcije debelega črevesa, stranskega šivanja in 3/4 anastomoze.

V prisotnosti več fistul se je treba zateči k obsežni resekciji mehurja. Za upočasnitev prehoda skozi črevesje in preprečevanje prebavnih motenj (sindrom kratkega črevesa) je naknadno priporočljivo uporabljati kratke antiperistaltične vložke (operacija Halstead) dolžine 5-8 cm (D.P. Chukhrienko, I.S. Bely, 1977).

Črevesne fistule spadajo v kategorijo najhujših kirurških patologij, katerih število nenehno narašča zaradi povečanja skupno številočrevesni vnetne bolezni, največkrat odgovoren za nastanek nenaravnih komunikacij med organi.

Prvi kirurški poseg za odpravo zunanje fekalne fistule je leta 1828 izvedel švicarski kirurg Cesar Roux. Od takrat se tehnika izvajanja takšnih operacij nenehno izboljšuje, zdravniki pa razvijajo ekstraperitonealne metode kirurškega zdravljenja.

Danes je glavna pozornost namenjena pravočasnemu odkrivanju črevesnih fistul in njihovemu konzervativnemu zdravljenju.

Kaj je črevesna fistula?

Črevesna fistula je prisotnost nenaravne votle povezave (trakta fistule), ki povezuje lumen črevesne cevi z drugimi telesnimi votlinami, bližnjimi organi ali kožo. Notranja votlina trakta fistule je lahko obložena s plastjo lastnih epitelijskih celic ali zrnatih struktur vezivnega tkiva.

Črevesne fistule so lahko zunanje (povezujejo svetlino črevesja s površino telesa) in notranje (povezujejo en notranji organ z drugim). Pacient se zaveda prisotnosti notranjih fistul za dolgo časa morda ne bodo uganili, saj se pogosto nikakor ne izjavijo.

V prisotnosti zunanjih fistul lahko vsebina želodca ali črevesja (blato in plini) uhaja v notranjo votlino telesa ali ven skozi nenormalno odprtino v koži. V tem primeru opazimo maceracijo (otekanje in nasičenost tkiv z izločenimi tekočinami) kožo, ki obdaja fistulo.

V mednarodni klasifikaciji bolezni desete različice (ICD-10) so črevesne fistule razvrščene v razred XI, ki združuje bolezni prebavil, pod šiframi:

• K31.6– gastrokolična fistula;
• K38.3– fistula slepiča;
• K60.4– popolna kožna fistula rektuma;
• K60.5- anorektalna fistula;
• K63.2- črevesna fistula.

Črevesno-genitalne (pri ženskah) in veziko-črevesne fistule uvrščamo v razred XIV, ki združuje bolezni. genitourinarni sistem pod oznakami N82.2-N82.4 oziroma N32.1.

Vzroki

Razvrstitev

Glede na čas nastanka so lahko črevesne fistule prirojene ali pridobljene.

• Kot dokaj redek pojav (njihovo število ne presega 2,5% celotnega števila primerov) so prirojene fistule najpogosteje posledica nerazvitosti črevesne cevi ali nezaprtja popkovničnega kanala.
• Približno polovica primerov pridobljenih patologij je posledica črevesnih fistul, ki so nastale kot posledica pooperativnih zapletov. Posebna kategorija pridobljenih črevesnih fistul vključuje umetno ustvarjene odprtine za enteralno prehrano ali praznjenje črevesja bolnikov z obstrukcijo črevesja, peritonitisom in črevesnimi tumorji. če govorimo o o fistulnih traktih, katerih nastanek nima nobene zveze z izvajanjem kirurških posegov, njihov pojav je lahko posledica: napredovanja vnetnega žarišča; pretrganje črevesne zanke zaradi neuspešnega poskusa zmanjšanja strangulirana kila; spontano odpiranje trebušnega abscesa; progresivni tumorski proces, ki vodi do kalitve sprednje trebušne stene.

Osnova morfološka klasifikacijačrevesne fistule lahko temeljijo na različnih načelih.

1. Odvisno od vrste komunikacije so črevesne fistule:

• Notranji, ki povezuje votlino črevesne cevi s katero koli notranji organi (mehur, sosednji del črevesja, maternica).
• Zunanji, ki komunicira s površino kože.
• Mešana, za katero je značilna prisotnost prehodov, ki komunicirajo z drugimi notranjimi organi in kožo.

2. Odvisno od etiologije pojava so lahko črevesne fistule:

• travmatično;
• uporablja se v medicinske namene;
• nastane kot posledica črevesnih bolezni.

3. Odvisno od stopnje nastanka so črevesne fistule:

• Nastane, ima jasno opredeljen izoliran fistulozni trakt, obložen z granulacijsko brazgotino ali epitelnega tkiva in komuniciranje z zunanje okolje. Takšne fistule se običajno imenujejo cevaste. Trakti cevastih fistul (nekatere imajo več zunanjih in notranjih odprtin), ki imajo različno obliko in velikost, so lahko ravne in zavite, imajo usta, katerih premer je bistveno ožji od premera labiformnih.
• Neoblikovan, odpira se bodisi v votlino, napolnjeno z gnojem, bodisi v granulacijsko rano na trebušni steni. Ta vrsta vključuje labiformne fistule, ki nimajo fistulnega trakta zaradi dejstva, da je črevesna sluznica vzdolž samega obrisa defekta v njeni steni zrasla na površino kože.

4.Število črevesnih fistul nam omogoča, da jih razdelimo na:

• Samski.
• Več (nahaja se tako na eni kot na različnih črevesnih zankah; včasih se črevesne fistule hkrati oblikujejo v različnih delih tankega in debelega črevesa).

5.Glede na napredovanje (pasažo) črevesne vsebine so fistule:

• Popoln, za katerega je značilno, da ga polnjenje črevesja popolnoma zapusti, ne da bi vstopilo v lumen eferentne zanke. Popolne fistule imajo pogosto tako imenovano črevesno špuro – pravo ali lažno. Pravo ostrogo razumemo kot prisotnost trajne neodstranljive izbokline črevesne stene, ki se nahaja na nasprotni strani fistule, v črevesno cev, ki blokira njen lumen. Lažna ostroga je gibljiva izboklina črevesne stene, ki samostojno ali pod zunanji vpliv enostavno premestiti v trebušno votlino. Prisotnost pravih ostrogov najpogosteje vodi do nastanka polnih labiformnih fistul.
• Nepopolna. V prisotnosti te vrste fistule črevesna vsebina le delno zapusti črevesje.

6. Prisotnost zapletov omogoča razdelitev fistul na:

• Nezapleteno.
• Zapleteno. Zapleti lokalni značaj lahko predstavlja flegmon trebušne stene, fekalne ali gnojne proge, abscesi. Poleg tega lahko nastanek fistul povzroči pojav krvavitve iz fistule, enteritisa, parastomalne kile in črevesnega prolapsa. Splošni zapleti lahko vključujejo tudi: insuficienco delovanja ledvic, hudo kaheksijo, vse vrste motenj presnove beljakovin in vode in soli.

7. Odvisno od stopnje lokalizacije so fistule:

• Visoka (ta kategorija vključuje fistule, ki prizadenejo jejunum in dvanajsternik).
• Nizka (ta skupina vključuje črevesne fistule, ki so izbrale ileum in debelo črevo).
• Mešano.

8. Glede na naravo izcedka so črevesne fistule:

• sluznica;
• blato;
• gnojni;
• kombinirano.

simptomi

Klinični simptomi, ki spremljajo prisotnost črevesnih fistul, so v veliki meri odvisni od časa njihovega nastanka, značilnosti lokalizacije in morfološke strukture:

• Večina ugoden tečaj in odsotnost hudih splošni simptomi značilne so oblikovane fistule, medtem ko neformirane fistule spremlja huda zastrupitev, ki je posledica vnetnega procesa, ki prizadene ustje kanala fistule.
• Obstoj notranjih medčrevesnih fistul lahko dolgo časa ostane asimptomatičen.
• Za črevesno-vezikalne in črevesno-maternične fistule je značilen pojav nečistoč blato v urinu in sproščanje blata iz nožnice med uriniranjem, pa tudi prisotnost vnetnega procesa v medeničnih organih.
• Visoke anastomoze debelega in tankega črevesa spremljata vztrajna driska in postopno napredujoča izguba teže.
• Za zunanje črevesne fistule je značilna prisotnost nenormalnih lukenj na površini kože, iz katerih črevesna vsebina obilno teče. V prisotnosti visokih črevesnih zunanjih fistul je tekoča, peneča, zelenkasto rumene barve, ki vsebuje žolč, ostanke neprebavljenega himusa, trebušne slinavke in prebavnega soka. Na površini kože, ki obdaja odprtino fistule, se hitro razvije dermatitis in maceracija. Zaradi znatne izgube tekočine z visoko črevesno fistulo se pojavi postopna dekompenzacija splošnega stanja in večorganska odpoved (hudo patološko stanje, za katero je značilno moteno delovanje dveh ali več sistemov hkrati). Človeško telo). Pri izgubi 50 % telesne teže se pri bolnikih pojavijo klinični simptomi dehidracije in hude izčrpanosti, občutijo stalna žeja. Za kožo in sluznico bolnikov je značilna povečana suhost, njihov krvni tlak se zmanjša, njihov srčni utrip se poveča. Dnevno izločanje urina (diureza) se zmanjša.
• Pri bolnikih z dolgotrajno prisotnimi fistulami v tankem črevesu je pojav nevropsihiatrične motnje: psihoze zastrupitve, nespečnost, vznemirjenost ali depresija, razdražljivost, adinamija.
• Biokemični krvni test v prisotnosti fistul tankega črevesa kaže na povečanje: hematokritnega števila (tako imenovani indikator, ki označuje skupni volumen rdečih krvnih celic v krvi), vsebnosti bilirubina, sečnine in preostalega dušika ter nam omogoča tudi za ugotavljanje prisotnosti disproteinemije (motnje normalnega razmerja med različnimi frakcijami beljakovin v krvi).
• Potek nizko oblikovanih fistul debelega črevesa, ki ne vodijo do izgube pomembne količine tekočine, ni tako hud. Zaradi nastajanja blata v debelem črevesu izrazitega dermatitisa in maceracije kože običajno ne opazimo.
• Resnost kliničnih simptomov, ki spremljajo zunanje črevesne fistule, se poveča z: zavrnitvijo črevesja, ki ga fistula prizadene, iz trebušne stene s kasnejšim pojavom gnojnih izcedkov iztrebkov in peritonitisa; krvavitev iz fistule; evaginacija (evering) aferentne črevesne zanke skozi odprtino kanala fistule, polna njene zadavitve.

Diagnoza črevesnih fistul

Začetna faza diagnosticiranja črevesnih fistul je klinični pregled bolnika pri gastroenterologu in kirurgu.

Med prvim posvetovanjem zdravnik opravi:

• vizualni pregled nenormalne odprtine fistule in črevesnega izcedka;
• digitalni pregled (palpacija) kanala fistule.

S pomočjo zgornjih ukrepov dobi gastroenterolog začetno predstavo o lokaciji in morfoloških značilnostih črevesne fistule.

• Naslednji korak je izvedba klinično pomembnih testov z uporabo organskega barvila – metil modrega. Če zdravnik sumi na prisotnost fistule v tankem črevesu, se raztopina barvila injicira v bolnikovo telo peroralno (skozi usta). Če se fistula nahaja v debelem črevesu, vodna raztopina Metilno modro se daje s klistirjem. Natančna lokacija fistule je odvisna od tega, kako hitro barva konča v črevesni tekočini. Na žalost ta tehnika nima visoka stopnja zanesljivost, saj je hitrost prehoda barvne raztopine odvisna od individualnih značilnosti pacientovega črevesja: njegove absorpcijske sposobnosti in stanja motorično-evakuacijske funkcije. Velik pomen Ima tudi prisotnost adhezivnih procesov in naravo morfoloških sprememb.
• Lokacijo fistule lahko razjasnite z uporabo laboratorijske raziskave izcedek iz fistule, da se v njem identificirajo encimi trebušne slinavke, žolč in bilirubin.

Vodilno vlogo pri diagnozi črevesnih fistul ima metoda rentgenski pregled, vključno s fistulografijo in fluoroskopijo črevesja in želodca.

• Pri izvajanju fistulografije za kontrast fistul se v bolnikovo telo injicira suspenzija barijevega sulfata in jodokontrastnega sredstva (najpogosteje se uporablja verografin ali jodolipol). Če je kanal fistule preozek, se za dajanje kontrastnega sredstva uporabi brizga z debelo iglo s topim koncem. Če se izkaže, da je lumen trakta fistule širok, se kontrastna sredstva dajejo s pomočjo katetra, katerega premer sovpada s premerom patološkega kanala. Po dajanju kontrastnih sredstev, serija rentgenski žarki. S pomočjo fistulografije se določi natančna lokalizacija črevesne fistule, prav tako pa se ugotovi, ali obstajajo puščanja črevesnega izcedka in votline, ki komunicirajo s fistulo. Da bi ugotovili, ali fistula komunicira z organi, ki se nahajajo poleg nje, se v bolnikovo telo vnese suspenzija barija in spremlja njeno napredovanje skozi prebavni trakt. Ta študija pomaga določiti stopnjo prehodnosti distalnih črevesnih delov in hitrost prehajanja živilske kome skozi črevesje.
• Postopek irigoskopije - rentgenski kontrastni pregled debelega črevesa - se izvede po polnjenju s suspenzijo barijevega sulfata (s klistirjem).
• Postopek radiografije prehoda barija po oddelkih Tanko črevo izvedel po peroralno dajanje barijeva suspenzija. Ob opazovanju napredovanja radiokontrastne snovi specialist naredi vrsto ciljnih radiografij (časovni interval med slikami je od 30 do 60 minut). Poseg je končan šele, ko so kontrastirani vsi deli tankega črevesa in je barijeva suspenzija v cekumu.

Da bi ocenili stanje notranjih organov in ugotovili prisotnost komunikacije s kanalom fistule, so podvrženi:

• ultrazvočni pregled;
• radiografija;
• večrezinska spiralna računalniška tomografija.

Za temeljit pregled stanja črevesne sluznice, ugotavljanje narave (prave ali lažne) izrastkov in pregled notranjega fistulnega ustja se uporabljajo endoskopske tehnike: ezofagogastroduodenoskopija in fibrokolonoskopija.

Zdravljenje

V prisotnosti visokih fistul tankega črevesa se bolniki zdravijo na oddelkih za kirurgijo in intenzivno nego.

Fotografija (slika) operacije črevesne fistule po Melnikovu

Bolniki, ki imajo črevesne fistule, ki jih ne spremljajo hudi klinični simptomi, se lahko zdravijo ambulantno ali v gastroenteroloških oddelkih.

• Vklopljeno začetni fazi Zdravljenje črevesnih fistul se vedno zateče k konzervativnim metodam zdravljenja. Najprej se sprejmejo ukrepi za dopolnitev izgubljene tekočine in normalizacijo presnove vode in elektrolitov.
• V prisotnosti hudega dermatitisa, abscesov in gnojnih ran (na območju, ki meji na kanal fistule), se uporablja detoksikacijska terapija, katere cilj je uničenje žarišča okužbe.
• Pri izvajanju lokalne terapije se uporabljajo povoji, ki vključuje uporabo antiseptičnih mazil, past, encimov in hipertonične raztopine. Glavna naloga lokalne terapije je zaščititi kožo pred učinki črevesne vsebine z vsemi razpoložljivimi metodami. Ena izmed najbolj priljubljenih metod je metoda fizične zaščite, ki je sestavljena iz ustvarjanja pregrade med kožo in črevesno tekočino s pomočjo polimernih filmov, posebnih past in medicinskega lepila BF. Doma je zelo priljubljena biokemična metoda, ki se nanaša na oblaganje odprtine fistule s sterilnimi prtički, namočenimi v mlečno kislino, jajčne beljake in mleko. Ustvarjanje mehanske zaščite se izvaja z uporabo vseh vrst obturatorjev in aspiratorjev - posebnih naprav, ki preprečujejo sproščanje tekoče črevesne vsebine na površino kože. Za nevtralizacijo in nevtralizacijo trebušne slinavke in želodčnega soka se zatečejo k pomoči proteolitičnih encimov in blokatorjev histamina.
• V obdobju konzervativnega zdravljenja je treba veliko pozornosti nameniti organizaciji raznolikega in dobra prehrana: lahko je enteralno (v telo vstopi na fiziološko ustrezen način – skozi usta ali želodčno cevko) ali parenteralno (vnesemo v telo ne skozi črevesno sluznico, ampak mimo nje – običajno z intravenskim dajanjem). Ustrezna konzervativna terapija lahko povzroči zaprtje oblikovanih tubularnih črevesnih fistul štiri do osem tednov po začetku zdravljenja.
• Indikacija za operacijo je prisotnost gobastih fistul, vendar se zgoraj opisane metode konzervativne terapije uporabljajo tudi zanje kot predoperativni ukrepi. Kirurško zdravljenje tubularnih fistul se uporablja, če konzervativno zdravljenje ni povzročilo spontanega zaprtja fistulnega kanala. Krivec nezadovoljivega celjenja tubularnih fistul je lahko: prisotnost črevesne obstrukcije, sočasne črevesne bolezni vnetne etiologije; prisotnost tujkov (drobci, brisi gaze) znotraj fistulnih traktov; nastanek visokih fistul, ki proizvajajo veliko količino tekočega črevesnega izcedka; maligna tumorska neoplazma v fazi razpada.
• Pred kirurškim posegom je bolnik podvržen temeljiti predoperativni pripravi.. Izjema so primeri visokih fistul tankega črevesa, ki so izzvali razvoj večorganske odpovedi: za predoperativno pripravo takih bolnikov je dodeljenih le nekaj ur. Med operacijo, ko je določil natančno lokacijo črevesne fistule, jo kirurg izloči (izreže se tudi prizadeto območje črevesja) in izvede medčrevesno anastomozo. V nekaterih primerih se zateče k ekstraperitonealnemu zaprtju fistulnih poti.

Črevesne fistule .

Hud zaplet različnih bolezni in poškodb trebušnih organov. Najpogostejše so zunanje črevesne fistule, pri katerih se črevesna vsebina sprosti navzven ali v abscesno votlino s popolno ali delno motnjo prehoda skozi črevo. Višje kot je fistula v črevesju, kjer je vsebina bolj tekoča in aktivna, pomembnejša je izguba črevesne vsebine in s tem vode, beljakovin, elektrolitov in encimov, bolj uničujoč je učinek na okoliška tkiva.

Etiološka klasifikacija črevesnih fistul.

1. Prirojeno:

nenormalnosti popkovnične regije,

anomalije rektalne regije.

2. Kupljeno:

A) Spontano:

škoda, škoda

bolezni (destruktivne, vnetne, maligne);

B) Strelno orožje,

B) Pooperativno:

destruktivno - vnetna,

kirurške napake (taktične, tehnične),

zdravilna.

V vseh primerih zunanje črevesne fistule spontano nastanejo le, če je bila prizadeta črevesna zanka pred perforacijo že omejena od proste trebušne votline in z nadaljnjim razvojem procesa črevesna vsebina najde pot ven skozi trebušno steno. .

Črevesna fistula je patološka povezava med črevesno svetlino in površino kože ali notranjega organa.

Z notranjo fistulo črevesna vsebina vstopi v votlino drugega organa - črevesja, žolčnik in ekstrahepatičnih žolčevodov, sečil (sečevod, mehur) ali nožnice. Z zunanjo fistulo vstopi črevesna vsebina v zunanje okolje.

Zunanje črevesne fistule so lahko oblikovane ali neformirane. Neformirane črevesne fistule se pojavijo v zgodnjih fazah njihovega nastanka, ko gnojno-vnetni proces še ni odpravljen in obstaja difuzen ali omejen peritonitis z znaki gnojne zastrupitve.

Med neformiranimi zunanjimi črevesnimi fistulami obstajata dve vrsti: fistula skozi votlino in zevajoča fistula. Fistula ni vidna skozi votlino v rani. Njegov lumen komunicira z zunanjim okoljem skozi votlino, ki je ločena od proste trebušne votline z adhezijami, ali se odpre v globoke žepe gnojne ali granulirane rane. Z zevajočo fistulo je sluznica ali lumen črevesja viden neposredno v rani. Za razliko od labiformne fistule sluznica zevajoče fistule ni fiksirana z okoliškimi tkivi in ​​se lahko zmanjša v črevesni lumen.

Oblikovane črevesne fistule delimo na labiformne, cevaste in prehodne.

Labialna fistula značilno po tem, da se črevesna sluznica zlije s kožo in včasih štrli nad njo, tako da tvori ustnico. V primerih, ko se ne sprosti vsa črevesna vsebina, se fistule imenujejo nepopolne. Pri nastanku in delovanju labiformnih fistul je zelo pomemben tako imenovani spur - prolaps zadnje stene črevesja skozi odprtino fistule. Špor preprečuje vstop črevesne vsebine v eferentni del črevesa in spodbuja sproščanje celotne črevesne vsebine navzven. Fistula postane popolna. Zaradi dejstva, da se vsa črevesna vsebina sprosti navzven in ne vstopi v eferentni del črevesja, se v slednjem pojavijo sekundarni atrofični procesi in brazgotine; opazimo hipertrofične pojave v adduktorju. Labialne fistule se praviloma ne zacelijo same. Odpraviti jih je mogoče le kirurško. Ostroga je lahko premična, nefiksna, sicer lažna, ali fiksna, sicer prava.

Tubularne fistule se pojavijo v primerih, ko je med defektom v črevesni steni in kožo različno dolg in oblikovan kanal. Pri tubularnih fistulah ločimo kanal fistule, zunanjo in notranjo odprtino.

Prehodne fistule- to so fistule, pri katerih je fistulozna odprtina črevesja v enem delu obložena s sluznico, zraščeno s kožo, v drugem pa je granulacijsko tkivo.

Črevesne fistule so lahko enostavne (nezapletene), ko črevesne stene in okolna tkiva niso spremenjene, in zapletene, ko pride do pomembnih sprememb v črevesni steni, okoliških tkivih in sosednjih organih - fekalna flegmona, razjede trebušne votline in trebušne stene. , posledice škode Mehur, medenične kosti itd.

Črevesne fistule so lahko enojne ali večkratne. Fistule, ki se nahajajo blizu druga drugi vzdolž črevesne zanke, se imenujejo sosednje večkratne, fistule, ki se nahajajo v različnih delih prebavnega trakta, pa se imenujejo večkratne. črevesni trakt, - oddaljene številne fistule. Če so fistule lokalizirane v tankem in debelem črevesu hkrati, se običajno imenujejo mešane.

Fistule v obliki ustnic, odvisno od strukture odprtine fistule, so razvrščene kot mono-oralne (enocevne) ali dvo-oralne (dvocevne).

Klinika in diagnostika.

V začetnem obdobju pojava neformirane črevesne fistule prevladuje vnetni proces. Klinično se ta proces kaže z bolečino v rani, zvišano telesno temperaturo do 38 ° C, mrzlico, levkocitozo, gnojno zastrupitvijo.

Pri visokih, neoblikovanih fistulah tankega črevesa zaradi dejstva, da je v zgornjih delih črevesja tekoča vsebina, začne fistula pospešeno delovati. Prekomerno sproščanje vsebine tankega črevesa vodi v dehidracijo telesa. Pojavijo se žeja, naraščajoča šibkost, utrujenost, pomanjkanje apetita in povečana razdražljivost. Pacientove oči so globoko vdrte. Koža postane suha in izgubi turgor, na koži okončin pa se pojavi rožnato modrikast marmor. Saphenous vene kolabirajo. Okončine postanejo hladne na dotik; opažena je tahikardija. Zaradi zmanjšane ledvične filtracije se zmanjša diureza. V ozadju znižanja krvnega tlaka in elektrolitskih motenj se pojavi fibrilarno trzanje mišic okončin, ki se pogosto spremeni v konvulzivne kontrakcije. Vse te patološke spremembe v kratkem času povzročijo znatno izgubo telesne teže, ki doseže do 50% začetne.

Pri bolnikih s fistulami, lokaliziranimi v spodnjih delih ileuma, je za klinično sliko značilno, da lahko v nekaterih primerih po nastanku fistule bolnikovo stanje ostane zadovoljivo dolgo časa.

V klinični sliki fistul debelega črevesa vodilno mesto zasedajo gnojno-vnetni procesi, motnje vodno-elektrolitske presnove in prehranske motnje pacienta pa zbledijo v ozadje. V zgodnji fazi nastajanja črevesne fistule praviloma fistulonosna zanka črevesa leži v gnojni rani, napolnjeni s črevesnim izcedkom. Najpogostejši hudi gnojni zapleti so fekalna flegmona sprednje trebušne stene, retroperitonealnega prostora in medenične votline.

Pogost zaplet fistul so trebušni abscesi, ki so lokalizirani v desnem iliakalnem predelu, subhepatičnih in subfreničnih prostorih, med zankami tankega črevesa in v medenični votlini.

Že po videzu izcedka iz fistule je mogoče do neke mere oceniti lokalizacijo fistule vzdolž črevesja. Jejunalne fistule imajo tekočo penasto zelenkasto- rumena barva izcedek z veliko primesi žolča, ki zelo hitro povzroči maceracijo kože okoli zunanje odprtine kot posledica delovanja encimov trebušne slinavke in črevesja. Ilealne fistule, zlasti tisti, ki se nahajajo v bližini ileocekalne zaklopke, imajo izcedek v obliki tekočega blata. fistule debelega črevesa, predvsem njeno levo polovico, izločajo bolj ali manj oblikovane iztrebke, ki nimajo »prebavnega« učinka in ne povzročajo tako hitro maceracije kože.

Lokacija odprtine fistule na površini kože daje tudi nekaj dodatnih informacij o ravni fistule. Tako se fistule prečnega debelega črevesa pogosto odprejo v epigastričnem predelu, v mezogastričnem predelu - v jejunumu, v hipogastričnem predelu - v ileumu, na stranskih stenah trebuha in v ledvenem delu - v debelem črevesu.

Vodilna metoda za diagnosticiranje črevesnih fistul je rentgen. Tehnika rentgenskega pregleda je odvisna od obdobja bolezni. V zgodnjih fazah nastanka fistule, v akutnem obdobju, mora ta tehnika vključevati anketni polipozicijski pregled prsnega koša in trebušne votline, pa tudi kontrastne metode - fistulografijo, prehod barija skozi črevesje in irigoskopijo.

Reaktivne spremembe v organih prsnega koša (bazalna pljučnica, atelektaza spodnjih režnjev pljuč, plevralni izliv, visoka stoječa diafragma in omejitev njene gibljivosti) so posredni znak gnojnega žarišča v trebušni votlini. Bližje diafragmi je žarišče lokalizirano, bolj izrazite so reaktivne spremembe.

Rentgenski pregled bolnikov v akutnem obdobju tvorbe črevesne fistule razkriva le posredne znake gnojnega procesa v trebušni votlini.

Fistulografija se izvaja na naslednji način: tekoče kontrastno sredstvo se injicira skozi tanek kateter, ki se nahaja v fistuloznem traktu, in izvede se radiografija. Uporabljajo se kontrastna sredstva - barij, jodolipol, kardiotrast itd.

Splošna načela zdravljenja bolnikov z zunanjimi črevesnimi fistulami so sestavljena iz treh dejavnikov:

Lokalno zdravljenje.

Splošno zdravljenje.

Kirurške metode za odpravo črevesne fistule.

Lokalno zdravljenje sestoji iz:

A) Zdravljenje gnojne rane,

B) Zaščita tkiv, ki obkrožajo fistulo, pred učinki črevesnega izcedka,

C) Zmanjšanje ali zaustavitev izgube črevesnih izločkov.

Načini za zaščito kože pred prebavnim delovanjem črevesnih izločkov in zdravljenje sprememb:

Fizični - mazila, paste, praški preprečujejo stik kože s črevesnimi izločki in spodbujajo adsorpcijo prebavnih sokov. Najpogosteje uporabljamo pasto Lassara, lepilo BF-2, BF-6, polimerizacijsko folijo in silikonske paste.

Biokemično - tamponi, izdatno navlaženi z jajčnim beljakom, preprečujejo uničenje kože z nevtralizacijo črevesnih encimov. Nanesemo jih neposredno na fistulo, rano pa včasih napolnimo z mazilnimi tamponi. Pred kratkim sem ga spet našel način uporabe, ki temelji na stalnem namakanju rane s fistulo z mešanico 1 litra izotonične raztopine natrijevega klorida in 4,7 litra raztopine mlečne kisline.

Mehanska - pelota, obturatorji, okluzivne zaklopke in povoji, posebne naprave itd. Blokada fistule je lahko trajna ali začasna. Začasno se izvaja za določen čas, potreben za pripravo pacienta na radikalno operacijo. Trajnega uporabljajo bolniki vse življenje, na primer s sigmostomo: obturator odstrani bolnik le, medtem ko se blato in plini odstranijo iz črevesja.

Predlagana sredstva za obturacijo črevesnih fistul lahko razdelimo v več skupin:

Obstruktivna sredstva, ki se uporabljajo zunaj, ne da bi jih vnesli v črevesni lumen. To lahko vključuje tudi vrečke za kolostomijo.

Skozi fistulo se v črevesni lumen vstavijo obturatorji, ki z notranje strani zamašijo fistulno odprtino.

Različne naprave in aparati za aspiracijo črevesnega izcedka in njegovo naknadno vnos v eferentni segment črevesa, ki nosi fistulo.

Najpogosteje so črevesne fistule prekrite s tamponi, namočenimi v prehrambene izdelke, ki inaktivirajo delovanje encimov (olje, beljakovine, mesna juha itd.). Na tampon se nanese tlačni povoj.

Notranja obstruktivna sredstva, ki se vstavijo v odprtino fistule, so drenažne obloge z gumijastimi in drugimi cevkami, različne oblike zaklopk, gumijasti baloni in drugi pripomočki, napihnjeni z zrakom.

Splošno zdravljenje vključuje:

Omejitev in odprava vnetnega procesa v trebušni votlini in sprednji trebušni steni,

Vodenje uravnotežene prehrane,

Popravek homeostaze in zmanjšanje zastrupitve,

Spodbujanje obrambe in regenerativnih procesov telesa. Za boj proti okužbam in zastrupitvam se uporablja antibakterijska in razstrupljevalna terapija.

Kirurške metode zdravljenja.

Nastale fistule v obliki ustnic tankega in debelega črevesa se ne zacelijo same od sebe, zato je njihova prisotnost neposredna indikacija za kirurško zdravljenje.

Pri visokih, obilno delujočih fistulah tankega črevesa, če vsi konzervativni ukrepi za začasno zaprtje fistule ne uspejo, je treba bolnike čim prej operirati.

Če se fistula ne nahaja v zgornjem delu tankega črevesa, izcedek iz nje ni obilen. Glavno merilo za indikacije za operacijo v tem primeru je stanje rane.

Pri fistulah debelega črevesa je kirurška taktika bolj specifična. Indikacija za operacijo je prisotnost oblikovanih labiformnih in cicatricialno-tubularnih fistul, ki niso primerne za konzervativno zdravljenje.

Vse kirurške posege, ki se izvajajo za črevesne fistule, lahko razdelimo na predhodne; namenjen odpravljanju povezanega gnojnega - vnetni procesi(odpiranje abscesov, gnojnih izcedkov); glavne, katerih namen je izklop ali odprava črevesne fistule. Odstranitev črevesne fistule velja za paliativno operacijo. Namen operacije je odklop aferentne in eferentne zanke črevesa, ki nosijo fistulo, in vzpostavitev prehodnosti prebavnega trakta z interintestinalno anastomozo.

Pojav rektalne fistule - patološka komunikacija med črevesnim lumnom in okoliškimi tkivi - je v 95% primerov zaplet slabo zdravljenega, ki ga spremlja vnetje vlaken, ki se nahajajo okoli črevesja. Ta tvorba obstaja vsaj nekaj mesecev in se pojavi s fazami poslabšanja in remisije, ko se zbijanje, ki se pojavi zaradi vnetja, zmanjša.

V tem članku boste izvedeli o vzrokih, vrstah, metodah diagnoze, zdravljenju in preprečevanju rektalne fistule. Te informacije vam bodo pomagale razumeti bistvo te proktološke bolezni in zdravniku boste lahko postavili morebitna vprašanja.

Rektalna fistula je kronična bolezen. Njegovo začetni fazi se pojavi v obliki akutnega vnetja perirektalnega tkiva, ki ga spremlja taljenje okoliških tkiv in sproščanje gnoja. Kasneje se to žarišče vdre v črevesno votlino, stene patološkega sporočila postanejo gostejše (t.j. nastane fistula) in gnoj se začne sproščati skozi rektum navzven.

Ta proktološka bolezen povzroča številne neprijetne simptome pri bolniku, ki vplivajo na splošno zdravje zaradi razvoja splošne zastrupitve telesa. V odsotnosti pravočasnega zdravljenja lahko fistula povzroči uničenje analnega sfinktra in fekalno inkontinenco. več nevaren zaplet ta bolezen lahko postane.

Vzroki

V večini primerov rektalna fistula nastane zaradi gnojnega vnetja perirektalnega tkiva, njen videz pa kaže na že prisoten akutni ali kronični paraproktitis. Vzroki za nastanek fistule so naslednji:

• nezmožnost pravočasnega posvetovanja z zdravnikom, če se razvije paraproktitis;
• nepravilno predpisano zdravljenje;
• nepravilna izvedba operacije za odstranitev abscesa, ki jo spremlja samo odpiranje in odvajanje abscesa brez predpisovanja pravilno izbrane antibiotične terapije.

Sam paraproktitis najpogosteje izzove mešana flora:

• coli;
• stafilokoki;
• streptokoki.

V bolj redkih primerih je gnojno vnetje povzročeno s tako specifično povzročitelji okužb, kot povzročitelji, aktinomikoza ali klostridija.

Stanje imunosti je prav tako pomembno pri ustvarjanju predpogojev za pojav paraproctitisa in fistule. Pri mnogih bolnikih se akutni ali kronični paraproktitis pojavi brez nastanka fistule v danki, vendar se pojavijo, ko pride do okvare imunskega sistema. Naslednji pogoji lahko povzročijo takšne kršitve obrambnega sistema človeškega telesa:

• posebne nalezljive bolezni;
• motnje blata: pogosto zaprtje ali driska;
• začinjeno in kronične okužbečrevesje;
• anamneza črevesnih bolezni: enteritis, analne razpoke, papilitis, kriptitis itd.

Sorte

Vsaka rektalna fistula je sestavljena iz zunanje in notranje odprtine (ali poškodovane analne kripte) in fistuloznega trakta. V bistvu je taka tvorba cev z dvema votlima koncema (njena oblika je lahko drugačna). Zunanja odprtina fistule se oblikuje na različnih mestih: v črevesju, v nožnici, na koži okoli anusa ali zadnjice.

Glede na število lukenj je rektalna fistula lahko:

• popolna - ima dve odprtini, ki se nahajata na koži in analni kripti (t.j. rektum komunicira z zunanjim okoljem);
• nepopolna - takšna fistula se od popolne razlikuje po tem, da ima le zunanjo odprtino na rektalni sluznici, notranji prehod pa se slepo konča v debelini perirektalnega tkiva (številni strokovnjaki so nagnjeni k prepričanju, da je nepopolna fistula le vmesna stopnja do nastanka popolne fistule);
• notranja - obe odprtini fistule se odpreta v rektumu.

Glede na lokacijo odprtine notranje fistule na površini rektalne stene strokovnjaki delijo nepopolne fistule na:

• spredaj;
• bočna;
• zadaj

Glede na lokacijo glede na analni sfinkter so vse rektalne fistule razdeljene na:

1. Intrasfinkterično (ali subkutano robno sluznico). Notranja odprtina takšnih fistul je lokalizirana na črevesni kripti, zunanja odprtina pa se nahaja v bližini anusa. Potek takšnih fistul ima ravno obliko.
2. Transsfinkteralni. Fistulozni trakti takšnih formacij vsebujejo gnojne žepe, veje v perirektalnem tkivu in brazgotinske spremembe, ki nastanejo zaradi gnojnega zlitja tkiva. Kanali takšnih fistul potekajo skozi površinski, podkožni ali globoki del sfinktra.
3. Ekstrasfinkteralni. Takšne rektalne fistule se odprejo v območju kript, njihov potek pa poteka okoli zunanjega sfinktra. Potek fistul ima vijugasto obliko in vsebuje gnojne žepe in brazgotine. V nekaterih primerih imajo takšne fistule obliko podkve in ne dve, ampak več lukenj.

Odvisno od stopnje zapletenosti strukture so ekstrasfinkteralne fistule rektuma:

• I - ne vsebujejo gnojnih žepov in brazgotin, imajo relativno raven lumen in majhno notranjo odprtino;
• II – na notranji luknji so brazgotine;
• III – na notranji odprtini ni brazgotin, v tkivih tkiva pa je prisotno gnojno vnetje;
• IV – notranja odprtina fistule je razširjena, ima brazgotine, vnetne infiltrate in gnojne žepe v okolnem tkivu.

Rektalne fistule so lahko glede na čas nastanka:

• prirojena;
• pridobiti.

simptomi

Manifestacije rektalne fistule so odvisne od lokacije fistule z gnojno vsebino in stanja imunskega sistema, ki bo določil resnost manifestacij takšne patološke tvorbe.

Po paraproktitisu pri bolniku:

• v anusu je bolečina;
• pojavi se luknja, iz katere se sprošča gnoj (sledi bodo vidne na spodnjem perilu in/ali oblačilih).

Včasih skupaj z gnojnim izcedkom na tkivu ostane ichor, ki se pojavi zaradi poškodbe krvnih žil. Če fistula nima zunanjega izhoda, bolnik čuti le bolečino in/ali izcedek iz lumna danke ali nožnice.

Pojav vlage in gnoja v dimeljskem območju vodi do jokanja kože in njenega vnetja. Zaradi takšnih sprememb se bolnik pritožuje zaradi naslednjih simptomov:

• neprijeten vonj;
• pordelost kože;
• izpuščaji (včasih);
• pekoč občutek in srbenje v predelu dimelj.

Po odprtju fistule bolečina postane manj izrazita. Sindrom bolečine je intenzivnejša v tistih trenutkih, ko oseba odvaja blato, sedi, hodi, nenadoma vstane s stola ali kašlja. Pri uriniranju bolnik občuti močnejši pekoč občutek v koži dimelj, saj snovi v urinu povzročijo še močnejše draženje poškodovane kože.

Ko se fistula odpre v vaginalni lumen, se pri ženskah pogosto razvijejo vnetne bolezni sečil in reproduktivnega sistema:

• endometritis.

Če ni pravočasnega zdravljenja, so lahko prizadeti tudi višji anatomsko locirani organi: ureterji, ledvice, jajcevodi in jajčniki.

Pri moških lahko rektalna fistula prizadene živce in genitalije. V takih primerih se poleg razvoja vnetnih bolezni teh struktur pri bolniku razvijejo znaki oslabljene potence.

Po poslabšanju postanejo simptomi rektalne fistule skoraj skriti ali pa manifestacije bolezni za določen čas popolnoma izginejo. Recidivi se pojavijo zaradi blokade lumena fistule z nekrotičnimi masami ali granulacijami. Ta razvoj bolezni lahko povzroči nastanek abscesa, ki se lahko kasneje odpre sam. Po odvajanju gnojnega žarišča se njegovi simptomi popolnoma odpravijo - bolečina postane komaj opazna, količina gnojnega izcedka pa se znatno zmanjša. Ko pa se nastala votlina popolnoma zaceli, se simptomi čez nekaj časa znova pojavijo.

V ozadju kopičenja gnoja se pri bolniku pojavijo znaki splošne zastrupitve:

• vročina (do 40 ° C);
• šibkost;
• pretirana razdražljivost;
• motnje spanja;
• izguba apetita itd.

Med remisijo se bolnikovo splošno počutje ne spremeni in če je sposoben skrbno upoštevati pravila osebne higiene, se poslabšanja ne pojavijo dlje časa. Vendar to dejstvo ne bi smelo povzročiti odlaganja obiska zdravnika na pozneje, saj lahko vsaka kronična bolezen povzroči različne negativne posledice.

Možni zapleti

V daljšem časovnem obdobju lahko rektalna fistula povzroči:

• Deformacija analnega sfinktra in spremembe v stanju mišic, ki obdajajo to anatomsko področje. Posledično se pri bolniku razvije insuficienca rektalne zapiralke.
• V nekaterih primerih vnetni in nekrotični procesi, ki se pojavljajo v pararektalnem območju, povzročijo proliferacijo vezivnega tkiva(tj. brazgotinjenje) in zoženje analnega kanala.
• Najhujši zaplet rektalne fistule je lahko rakavi tumor ta del črevesja.

Diagnostika

Diagnostični načrt, ki se izvaja za identifikacijo rektalne fistule, poleg pregleda in zaslišanja zdravnika vključuje različne vrste instrumentalnih študij.

Po razgovoru s pacientom in razjasnitvi nekaterih podrobnosti njegovih pritožb proktolog pregleda pacienta na posebnem stolu. Med pregledom je zdravnik pozoren na naslednje točke:

1. Identifikacija zunanje odprtine v popolni fistuli. Ko jo zaznamo, s prsti pritisnemo na območje okoli odprtega trakta fistule. V takih primerih se iz luknje sprosti eksudat sluznice ali gnojne narave.
2. Identifikacija dveh zunanjih traktov fistule. Pri pregledu dimeljskega predela lahko zdravnik odkrije dve luknji v koži, iz katerih se sproščajo izločki. V takih primerih se postavi domnevna diagnoza "rektalna fistula v obliki podkve".
3. Identifikacija več zunanjih odprtin fistule. Če se v dimeljskem območju odkrije več kot 2 trakta fistule, lahko zdravnik sklepa, da je bolezen povzročila določena okužba, in predpiše dodatne raziskave za njihovo identifikacijo in nadaljnjo terapijo.

Narava izcedka iz fistule je pogosto gnojna. Običajno so rumene barve in nimajo izrazitega smrdljivega vonja.

Če nastanek rektalne fistule povzroči povzročitelj tuberkuloze, ima izcedek iz fistule tekočo konsistenco, z aktinomikozo pa je drobljiv in redek. Pojav sangviničnega oz krvav izcedek lahko kaže na poškodbo krvna žila ali razvoj raka. V takih primerih so bolniku predpisane dodatne študije za potrditev ali zavrnitev procesa malignosti fistule.

Pri nepopolnih rektalnih fistulah ima bolnik samo notranji fistularni trakt, ki ga je mogoče odkriti le med proktološkim pregledom. V ta namen lahko zdravnik opravi digitalni pregled.

Za oceno strukture fistule se sondira s posebnim kirurškim instrumentom. Takšna študija nam omogoča, da ugotovimo:

• oblika;
• dolžina;
• lokacija trakta fistule glede na anus;
• prisotnost brazgotinskih sprememb in/ali gnojnih žepov.

Za določitev lokacije zunanjega trakta fistule se v nekaterih kliničnih primerih izvaja anoskopija in testi z barvili (na primer metilensko modro). Tudi če je tako diagnostični postopki ne zagotavljajo želenih podatkov klinična slika, potem se izvede fistulografija za odkrivanje fistuloznega trakta. Ta rentgenski pregled se izvaja z uporabo barvil (na primer jodove spojine, topne v vodi ali olja).

Poleg naštetega diagnostične metode, bolniku je predpisana sigmoidoskopija. S pomočjo takšne študije lahko zdravnik:

• oceniti stanje rektalne sluznice;
• prepoznati znake vnetja;
• odkriti neoplazme.

Včasih je za izključitev drugih bolezni rektuma bolniku predpisana irigoskopija z vnosom barijeve suspenzije v črevesni lumen.

V zapletenih kliničnih primerih se izvaja sfinkterometrija za oceno stanja sfinktra, ki je lahko prizadet zaradi vnetnih in gnojni procesi. Če je potrebno, se bolniku z rektalno fistulo priporoča ultrazvok ali CT.

Za oceno resnosti splošnega zdravstvenega stanja bolnika se izvajajo naslednji laboratorijski testi:

Za izključitev napačnih diagnoz so bolniki podvrženi diferencialna diagnoza z naslednjimi boleznimi:

• epitelijski kokcigealni kanal;
• cista adirektnega tkiva;
• rak danke;
• osteomielitis medeničnih kosti.

Zdravljenje

Terapevtski ukrepi v boju proti rektalni fistuli so v veliki večini primerov neučinkoviti in vodijo le v kroničnost vnetno-gnojnega procesa, kar povzroči nastanek fistule. Zato mora biti zdravljenje takšne bolezni le radikalno, to je kirurško.

Po nastopu remisije je izvajanje kirurškega posega neracionalno, saj na tej stopnji zdravnik ne bo videl jasnih smernic, po katerih je potrebno izrezati tkivo.

• Načrtovane posege lahko izvajamo, ko se pojavi absces – absces rektuma. Da bi to naredil, ga kirurg odpre in izsuši.
• Nato je bolniku predpisana obsežna antibiotična terapija, katere cilj je odpraviti povzročitelja bolezni. Izbira zdravil je odvisna od vzroka nastanka fistule, antibiotiki pa se dajejo ne le peroralno in parenteralno, temveč tudi v obliki raztopin za pranje drenažnega sistema, ki nastane med operacijo.
• Za pospešitev nastopa zahtevanega terapevtskega učinka in v odsotnosti kontraindikacij je bolniku predpisana fizioterapija (Ultravirusno obsevanje in elektroforeza).

Po odpravi vseh akutnih vnetnih procesov se bolnik podvrže naslednja operacija. Za odstranitev fistule se lahko izvajajo različne vrste kirurških posegov, katerih cilj je disekcija ali popolna ekscizija tkiv fistulnega trakta. Po potrebi lahko zdravnik med operacijo opravi:

• šivanje sfinktra;
• drenaža gnojnih žepov;
• premik mišično-sluzničnega ali sluzničnega tkiva za popolno zapiranje oblikovanega notranjega poteka rektalne fistule.

Izbira metode posega je odvisna od klinični primer. Pogosto postane celoten obseg operacije znan po njenem začetku, to je po tem, ko lahko kirurg vizualno oceni lokacijo fistule, prisotnost zbijanja in gnojnih izcedkov ter resnost brazgotin v pararektalnem območju.

Po operaciji mora bolnik upoštevati vsa priporočila zdravnika:

• jemati predpisana zdravila in odvajala;
• omejitev telesna aktivnost in ga razširite šele po posvetovanju z zdravnikom;
• držati se posebna dieta za preprečevanje zaprtja, ki poslabša pooperativno obdobje in moti celjenje površine pooperativne rane.

Popolno celjenje tkiva po odstranitvi fistule se pojavi v približno 20-30 dneh, pri globoko ležečih fistulah ali fistulah z zapletenim potekom pa se lahko to obdobje znatno podaljša.

Možni zapleti po kirurška odstranitev Rektalne fistule lahko postanejo:

• insuficienca analnega sfinktra;
• ponovitev rektalne fistule.

Verjetnost njihovega pojava je v veliki meri odvisna od pravilne izbire in izvajanja določene metode kirurškega posega, skladnosti z zdravnikovimi priporočili v pooperativnem obdobju in ravni usposobljenosti kirurga.

Napoved

Napoved rektalne fistule je odvisna od resnosti bolezni:

• Po pravočasni in uspešni odstranitvi intrasfinkteričnih in nizkotransfinkteričnih fistul bolnik praviloma popolnoma okreva in nima resnejših zapletov.
• Pri globokih transsfinkteričnih in ekstrasfinkteričnih fistulah se po posegu pogosto pojavijo recidivi.
• Več negativnih napovedi opazimo pri dolgotrajnih rektalnih fistulah.

Nastajanje gnojnih žepov in striktur bistveno zmanjša bolnikove možnosti za hitro in popolno okrevanje.