Кървене по време на раждане причини и последствия. Симптоми на кръвоизлив след раждането. Може ли да се избегне кървенето
Предотвратяване на акушерско кървене
Предотвратяването на акушерско кървене включва няколко принципа.
гестоза(усложнение на хода на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
плацентарна недостатъчност(нарушаване на функционирането на плацентата поради недостатъчно кръвоснабдяване на системата "матка-плацента");
артериална хипертония(постоянно повишаване на кръвното налягане).
оценка на показанията и противопоказанията за раждане през вагиналния родов канал или с помощта на цезарово сечение;
адекватно използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
изключване на неразумно палпиране на матката и разтягане на пъпната връв в последователен периодраждане;
извършване на епизио- или перинеотомия (дисекция от лекаря на перинеума на жената (тъкан между входа на влагалището и анус) като превенция на разкъсване на перинеума);
изследване на освободената плацента (плацента) за целостта и наличието на тъканни дефекти;
въвеждането на утеротоници (лекарства, които стимулират мускулните контракции на матката) в ранния следродилен период.
Планиране на бременността, навременна подготовка за нея (откриване и лечение хронични болестипреди бременност, предотвратяване на нежелана бременност).
Навременна регистрация на бременна жена при предродилна клиника(до 12 седмици от бременността).
Редовно посещение акушер-гинеколог(Веднъж месечно през 1-ви триместър, веднъж на 2-3 седмици през 2-ри триместър, веднъж на 7-10 дни през 3-ти триместър).
Премахване на повишено мускулно напрежение на матката по време на бременност с токолитици (лекарства, които намаляват мускулното напрежение на матката).
Навременно идентифициране и лечение на усложнения от хода на бременността:
Контрол на нивата на кръвната захар с тест за глюкозен толеранс (на бременна се дават 75 g глюкоза и един час по-късно се измерва нивото на кръвната й захар).
Спазване на диета за бременни (с умерено съдържание на въглехидрати и мазнини (с изключение на мазни и пържени храни, брашно, сладко) и достатъчно съдържание на протеини (месо и млечни продукти, бобови растения)).
Физиотерапевтични упражнения за бременни жени (малка физическа активност 30 минути на ден - дихателни упражнения, ходене, разтягане).
Рационално управление на раждането:
За успешна профилактика и лечение на кървене е необходимо:
Да се идентифицират рисковите групи във връзка с развитието на кървене, което ще позволи редица превантивни мерки, които намаляват честотата на акушерското кървене и намаляват тежестта на постхеморагичните разстройства.
Понастоящем са представени основните рискови групи за поява на масивно коагулопатично кървене в акушерството (A.D. Makatsaria et al., 1990).
I. Бременни жени и родилки с прееклампсия и екстрагенитални заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреци, диатеза, венозна недостатъчност и др.) В тази група са разкрити 4 вида нарушения на хемостазата при DIC синдром:
1) хиперкоагулация и хиперагрегация на тромбоцитите със симптоми на тромбинемия;
2) хиперкоагулационна и потребителска тромбоцитопатия;
3) изокоагулация или хипокоагулация и хиперагрегация на тромбоцитите;
4) изокоагулационна или хипокоагулационна и потребителска тромбоцитопатия.
Вероятността от кървене по време на раждане и следродовия период е особено висока при тип 2, 3 и 4 нарушения на хемостазата, като при тип 4 има 100% вероятност от коагулопатично кървене.
II. Бременни жени с наследствени и вродени дефекти на коагулацията и тромбоцитната хемостаза.
III. Бременни и родилки с дисадаптация на хемостазата - хипо- или изокоагулация в третия триместър на бременността, нехарактерни за този период на бременността. Дизадаптацията на хемостазата често се наблюдава при пациенти с повтарящи се спонтанни аборти, ендокринни нарушения и инфекциозни заболявания. При липса на превантивни мерки в тази група (прилагане на FFP) кървене се наблюдава при всяка трета жена.
IV. Ятрогенни нарушения (ненавременно започване на инфузионно-трансфузионна терапия, недостатъчна скорост и обем на инжектираните разтвори, грешен избор на качествен и количествен състав на разтворите, грешки в корекцията на хомеостазата, грешен избор на средства и методи за спиране на кървенето).
V. Родилки и родилки с циркулация на специфични и неспецифични инхибитори на кръвосъсирването.
Специфичен и ефективен алгоритъм за прогнозиране, наблюдение и интензивно лечение при превенция на акушерско кървене е предложен от O. I. Yakubovich et al. (2000): според данните на авторите прилагането на разработената програма позволява да се увеличи броят на жените, чието раждане е завършило без патологична загуба на кръв с 13,4%.
Бяха определени хемостазиологични параметри, които са най-информативни от гледна точка на прогнозиране на патологичната кръвозагуба при раждане и очаквания обем - брой тромбоцити, фибриноген, фибриноген В, тромбиново време, параметър К на тромбоеластограмата в условия на висококонтактно активиране на хемокоагулацията и нивото на D-димерите, са получени редица регресионни уравнения и е разработена схема за управление на бременни жени, започвайки с първото посещение на жена в предродилна клиника.
В I и II триместър се определят 2 показателя - нивото на фибриногена и тромбиновото време, функцията F се определя:
F = 0,96a - 0,042b - 2,51,
където а е концентрацията на фибриноген в плазмата, g/l;
b - тромбиново време, s.
При функционална стойност F> 0,31 се предвижда физиологична загуба на кръв, жената продължава да се наблюдава в предродилната клиника и показателите за хемостаза се проследяват отново през третия триместър.
Когато Ф<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.
По правило през първия триместър на бременността се открива патологията на съдово-тромбоцитната връзка на хемостазата и терапията е насочена към стабилизиране на ендотелната функция и намаляване на способността за агрегация на тромбоцитите: метаболитна терапия (рибоксин, магнезий, витамин В6), билкови лекарства, антитромбоцитни средства (аспирин) за 10 14 дни.
През втория триместър, предвид по-изразената дисфункция на съдово-тромбоцитната хемостаза и склонността към интраваскуларна коагулация, тази терапия се допълва с профилактични дози нискомолекулни хепарини - фраксипарин в доза от 7500 IU. При регистриране на изолирано активиране на фибринолизата се предписват допълнително есенциале, липоева киселина, викасол, увеличава се дозата на рибоксин. При липса на положителна динамика от страна на хемостазиограмата се свързват инхибитори на фибринолизата в профилактични дози. Ефективността на лечението се оценява 10 дни след началото на терапията чрез повторно определяне на прогнозата - функция F.
През третия триместър прогнозирането на патологичната кръвозагуба се извършва с помощта на следните параметри:
F = -0,89a - 0,59b + 0,014c + 0,012d - 1,14,
където а е концентрацията на фибриноген В в плазмата, g/l;
b - D-димери, ng / ml;
c - броя на тромбоцитите, 109 / l;
d - параметър K на тромбоеластограмата (TEG) в условия на висококонтактно активиране на хемокоагулацията, mm.
При функционална стойност F> 0,2 се предвижда физиологична загуба на кръв и жената продължава да бъде проследявана в консултацията.
Когато Ф<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.
За да разрешите проблема с обема на интензивното лечение, можете да използвате алгоритъма за прогнозиране на прогнозния обем на загуба на кръв. За това се изчисляват две дискриминантни функции:
F1 = -1.012a - 0.003b - 0.038c + 4.16
F2 = -0,36a + 0,02b + 0,03c - 4,96,
където а е нивото на фибриноген В, g / l;
b е броят на тромбоцитите, от 10 до 9 градуса / l;
с - параметър К на ТЕГ в условия на висококонтактна хемокоагулация, mm.
При стойности на функциите F,> 0,2 и F2> 0,5 може да се очаква обем на кръвозагуба под 500 ml; ако F1> 0,2 и F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, тогава се приема, че обемът на загубата на кръв е повече от 1000 ml и жената трябва да получи лечение в интензивното отделение.
През третия триместър пациентите с прогноза за патологична загуба на кръв по време на раждане, като правило, вече разкриват дълбоки нарушения във всички връзки на хемостазата до развитието на типична картина на DIC кръв. При този контингент от бременни жени терапията включва нискомолекулен хепарин, прясно замразена плазма (антитромбин-III концентрат), при възникване на ДИК дефицитът на антикоагуланти (антитромбин-III, протеин С и S) се попълва, съдово-тромбоцитна хемостаза коригиран с помощта на коагулация и АТФ, потенциалът се попълва със супернатантна донорна плазма, криопреципитат в комбинация с инхибитори на фибринолизата.
Следващата стъпка в решаването на проблема с борбата с кървенето е използването на съвременни методи за попълване на загубата на кръв и предотвратяване на кървене при жени от групи с висок риск от кървене. то еза видовете автохемо- и плазмодониране, които включват: предоперативна подготовка на кръвни компоненти, контролирана хемодилуция и интраоперативна реинфузия на кръв (VN Serov, 1997, VI Kulakov et al., 2000).
Предоперативна подготовка на кръвни съставки
Закупуването на еритроцитна маса не се използва в акушерството. Събирането на еритроцити от гинекологични пациенти в количество 200-300 ml се извършва 2-7 дни преди операцията за 1 и 2 ексфузии с реимбурсиране с колоидни и кристалоидни разтвори в съотношение 2: 1. Еритромасата се съхранява при температура от + 4 ° C. Получаването на автоеритроцити е показано за прогнозна загуба на кръв от 1000-1200 ml (20-25% BCC), с трудности при подбора на донорски еритроцити, реакции на преливане, висок риск от тромбоемболични усложнения при следоперативен период.
Установени са следните противопоказания за набавяне на автоеритроцити: анемия (Hb по-малко от 110 g/l и Ht под 30%), различни форми на хемоглобинопатии, хипотония (кръвно налягане под 100/60 mm Hg), сърдечно-съдова декомпенсация, сепсис , септични състояния, ОРЗ, изтощение, хемолиза от всякакъв генезис, хрон бъбречна недостатъчностс азотемия, чернодробна недостатъчност, тежка атеросклероза, ракова кахексия, тежък хеморагичен синдром и тромбоцитопения (брой на тромбоцитите под 50 10 до 9 градуса / l).
При събиране на автоеритроцити, венепункция, инфузия на 200-300 ml 0,9% NaCl, ексфузия на изчисления кръвен обем, като се вземе предвид телесното тегло, начален Hb и Ht (обикновено 15% BCC) и центрофугиране на кръвта (скорост 2400 rpm за 10 минути ) се изпълняват. ). Допълнително се въвежда 0,9% NaCl и се извършва ретрансфузия на автоплазма. При една процедура при извършване на две ексфузии се получават 200-450 ml еритроконцентрат. Оптималното време за събиране на автоеритроцити преди операцията обикновено е 5-8 дни, при условие че основните хемодинамични параметри са стабилни, след събиране на автоеритроцити не се допуска намаляване на Ht под 30%, съответно нивото на Hb е най-малко 100 g / l.
Ако нуждата от еритроцити надвишава 15% от BCC, които не могат да бъдат приготвени в една процедура, се използва методът „скачаща жаба“: етап I - ексфузия на 400-450 ml кръв, етап II - след 5-7 дни, вливане на кръв, взета на етап I, ексфузия 800-900 ml кръв, етап III - 5-7 дни след етап II, кръвна ексфузия в обем 1200-1400 ml с инфузия на 800-900 ml кръв, взета на етап II . Методът позволява да се приготвят 1200-1400 ml автоложна кръв с кратък срок на годност с високи скорости на кислородна транспортна функция.
В акушерски операцииОрганизмът на жената се нуждае от попълване на фактори на коагулация на кръвта, фибриноген, антитромбин-III, чийто дефицит се дължи на субклиничния ход на DIC по време на бременност. Основният източник на фактори на кръвосъсирването е FFP. Доставянето на автоплазма се извършва по метода на дискретна плазмафереза в количество от 600 ml за 2 ексфузии с интервал от седмица в продължение на 1-2 месеца преди очакваната дата на доставка.
Показания за донорство на автоплазма при бременни жени са абдоминално раждане според абсолютни показания (белег на матката, висока миопия, предлежание на плацентата, анатомично тесен таз) или според сбора от относителни показания с обем на прогнозирана кръвозагуба не повече от 1000 ml (не повече от 20% от BCC), изчислено по време на операция, хипокоагулация, с начално съдържание на Hb 100-120 g / l, общ протеинне по-малко от 65 g/l.
Доставянето на аутоплазма е противопоказано при ниско общо протеиново съдържание - по-малко от 65 g/l, албумин под 30 g/l, с белодробна, бъбречна, чернодробна или сърдечно-съдова недостатъчност, септични състояния, хемолиза от всякакъв генезис, тежки нарушения на коагулацията и тромбоцитопения (по-малко от 50 10 9 градуса / l).
Провеждат се 2 етапа на плазмафереза за получаване на 800-1200 ml плазма. 400-500 ml кръв се отделя наведнъж, центрофугирането се извършва при скорост 2800 rpm за 10 минути или 2200 rpm за 15 минути. След възстановяване (1: 1) с изотонични разтвори и реинфузия на еритроцити се вземат следващите 400-500 ml кръв. Общият обем на получената плазма се определя от състоянието на пациента, първоначалното съдържание на общ протеин и албумин и прогнозната стойност на VCP. Общото съдържание на протеин след плазмафереза трябва да бъде най -малко 60 g / l, по -често се излива 0,25 VCP. Плазмената замяна се извършва с колоидни или кристалоидни разтвори в съотношение 2: 1. Плазмата се съхранява при температура -18 ° C, тя се излива по време на цезарово сечениеза стабилизиране на коагулологичните и хемодинамичните параметри и белтъчните параметри (М. М. Петров, 1999).
Друг съвременен методпопълването на хирургичната кръвозагуба е контролирана хемодилуция. Правете разлика между нормоволемична и хиперволемична хемодилуция.
Нормоволемичната хемодилюция е показана за операции при гинекологични пациенти. Пациентът, след въвеждане в анестезия, се ексфузира с 500-800 ml кръв с едновременно заместване с колоиди в равен обем. Събраната по този начин кръв се възстановява след хирургична хемостаза. Противопоказание за метода е начална анемия, тежка коронарна патология, обструктивна белодробна болест, тежка хипертония, чернодробна цироза, дефекти в хемостазната система (хипокоагулация), ендогенна интоксикация, митрални сърдечни дефекти, бъбречна недостатъчност.
В акушерството при извършване на цезарово сечение се използва техниката на хиперволемична хемодилуция, която се състои в предварително преливане на разтвори с високо колоидно осмотично налягане или осмоларност. В резултат на това се наблюдава подобряване на микроциркулацията, по-специално в утероплацентарната зона, нормализиране на реологичните свойства на кръвта, намаляване на риска от тромботични и гнойно-септични усложнения, наблюдава се увеличаване на лактацията. За хиперволемична хемодилуция се използват разтвори на албумин, реополиглюцин, хидроксиетил нишесте, които се понасят добре, подобряват тъканната перфузия, циркулират дълго време в съдовото легло, не представляват риск за бременната жена и плода. Методът е противопоказан при тежка анемия, митрална болест на сърцето, бъбречна недостатъчност, хипокоагулация, вътреутробно страдание на плода.
Наличието на модерно оборудване "Cell-saver" от "Haemonetics", "Althin", "Ddeco" направи такъв метод като интраоперативна реинфузия на кръв обещаващ и безопасен. В този случай кръвта от операционната рана се аспирира с помощта на стерилна помпа в специален контейнер с антикоагулант, след това влиза в сепаратора, където се измива с физиологичен разтвор по време на въртене, настъпва хемоконцентрация и крайният продукт е еритропична суспензия с Ht от около 60%, което се връща на пациента.
Реинфузията на кръв се използва при гинекологични операции, когато прогнозната загуба на кръв е повече от 500 ml, и е метод на избор при пациенти с рядка групакръв, обременена с алергична и кръвопрелива анамнеза.
Използването на реинфузия по време на цезарово сечение е обещаващо, но е необходимо да се помни за наличието на тромбопластични вещества в амниотична течностах и възможността за пренасянето им в съдовото легло на пациента. Следователно е необходимо:
1) извършване на амниотомия преди операция,
2) използване на втора помпа веднага след екстракция за аспирация на околоплодна течност, мазнини и меконий,
3) използването на специален режим на висококачествено измиване на еритроцити с голямо количество разтвор.
Наличието в коремната кухина на течности като разтвор на фурацилин, малки количества алкохол, йод, съдържание на кисти не е противопоказание за реинфузия, т.к. тези вещества ще бъдат измити по време на високоскоростното изплакване.
Показания за интраоперативна реинфузия в акушерството са многократно цезарово сечение, цезарово сечение и консервативна миомектомия, цезарово сечение последвано от ампутация (екстирпация) на матката, разширени вени на матката, хемангиоми на тазовите органи.
Абсолютно противопоказание за реинфузия е наличието на чревно съдържание и гной в коремната кухина. Относително противопоказание е наличието на злокачествено новообразувание при пациента.
Използването на горните методи, като се вземат предвид показанията и противопоказанията към тях, в повечето случаи позволява навременна, ефективна и безопасна превенция на развитието хеморагичен шок... В същото време използването на донорска кръв намалява, т.е. рискът от усложнения при кръвопреливане, HIV инфекция и хепатит се елиминира, майчината заболеваемост и смъртност се намаляват (Насоки № 96/120 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „Превенция и лечение на кървене в акушерството и гинекологията“, 1997 г.) .
Характерна особеност на акушерското кървене е тяхното остро начало и следователно масивна загуба на кръв важна роляприлагането на набор от организационни мерки играе роля за намаляване на майчината смъртност от кървене. Според дефиницията на VNSerov (1993), процентът на преживяемост на пациенти с масивно акушерско кървене се определя от помощта, започнала през първите 30 минути и осъществена през първите 3 часа от началото на акушерското кървене, 75% от загубената кръв обемът трябва да се попълни през първите 1-2 часа от началото на кървенето.
Организационните дейности включват следните точки (E.N. Zarubina, 1995, I.B. Manukhin et al., 1999):
1. Внезапната поява на критична ситуация и многостранността на действията по време на кървене определят отношението към раждането като хирургична операция. Този подход предвижда предварителен преглед на жена от анестезиолог и нейната предоперативна подготовка, включваща изпразване на червата, пикочния мехур, създаване на психологически комфорт и др. По време на раждането се препоръчва присъствието на анестезиологичен екип, който организира облекчаване на родилната болка и осигурява целия обем и качество на инфузионната терапия с развитието на кървене.
2. Важен моменте създаването в акушерската институция на запаси от кръвни компоненти, състоящи се от FFP, измити еритроцити, еритромаса, тромбомаса, албумин, плазмозаместващи разтвори, системи за спешно вземане на кръвни проби.
3. Необходимо е да има денонощна експресна лаборатория, чиято функция включва клинично и биохимично изследване на кръвта и кръвоспиращата система. Трябва да се подчертае необходимостта да се определят първоначалните параметри на хемостазата, да се наблюдават по време на началото на кървенето и в процеса на инфузионна терапия.
4. Преди началото на активната фаза на раждането, всяка раждаща жена има катетеризирана периферна вена и кръвната група се определя чрез ABO и Rh-система в случай на евентуална кръвопреливане.
5. Терапията на акушерско кървене се извършва в операционната зала или в родилната зала, където има всичко необходимо за осигуряване интензивно лечениеи извършване при необходимост на хирургическа интервенция. Времето, необходимо за разполагане на операционната, не трябва да надвишава 5-7 минути.
6. Дежурният екип трябва да включва специалист, който познава всички методи за спиране на акушерското кървене, включително извършване на хистеректомия и лигиране на вътрешните илиачни артерии.
7. С развитието на кървенето основната задача на акушер-гинеколог е навременното използване на най-ефективните и надеждни методи за спирането му преди появата на хеморагичен шок. Забавянето води до факта, че трябва да се борите не само с кървене, но и с полиорганна недостатъчност, която се появява в постреанимационния период. В случай на кървене основната задача е да ги спрете. Това предполага изследване на родовия канал, елиминиране на травматични наранявания, използване на механични методи за спиране на кървенето, въвеждане на утеротонични лекарства.
Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
ПРОВЕРКА НА СЛЕДОБЕДА ЗА ЦЕЛОСТ
ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ: Определяне целостта на плацентата и мембраните.
ОБОРУДВАНЕ: Поднос, ръкавици, последно.
Поставете плацентата върху тавата с повърхността на майката нагоре.
Внимателно прегледайте цялата плацента: една лобула след друга, лобулите трябва да прилягат плътно една към друга, липсата на лобула на майчината повърхност се нарича дефект на плацентата.
Внимателно огледайте ръбовете на плацентата (ръбовете на цялата плацента са гладки и нямат разкъсани съдове, които се простират от тях).
Обърнете плацентата с майчината страна надолу. И плодът е нагоре.
Хванете ръбовете на скъсаните мембрани с пръсти. Изправете черупките, опитвайки се да възстановите камерата на яйцата.
Обърнете внимание на целостта на водата и вълнистите мембрани. Разберете дали има разкъсани съдове между мембраните, простиращи се от ръба на плацентата (наличието на такива съдове показва, че е имало допълнителен лобул на плацентата, който е останал в маточната кухина).
Разберете мястото на разкъсване на мембраните (колкото по-близо до ръба на плацентата е мястото на разкъсване на мембраните при раждане, толкова по-ниско е била прикрепена плацентата, т.е. в долния сегмент на матката). Покажете плацентата на лекаря.
Измерете плацентата, претеглете, изпишете направление за хистологично изследване. В посоката да се посочи: името на родилния дом, пълно име. родилки, възраст, домашен адрес, клинична диагноза, състояние на новороденото по скалата Апгар, дата и списък на акушерката.
ИЗМЕРВАНЕ НА КРЪВНА ЗАГУБА В ПОСТОЯННИТЕ И РАННИТЕ ПОСТИТОРНИ ПЕРИОДИ
ЦЕЛ: Отчитане на количеството загубена кръв.
ОБОРУДВАНЕ: Табла за последващо раждане, градуиран съд.
1. Отстранете урината с катетър, след като бебето се роди и отдели от майката.
2. Поставете тава под таза на майката и спуснете в нея края на пъпната връв на майката.
3. Кръвта в III (последователен период) се излива от тавата в градуиран съд и се определя количеството кръв в III период.
4. По същия начин се отчита и загубата на кръв в ранния следродилен период (в рамките на 2 часа, когато родилката е в родилната зала).
5. В анамнезата за раждане (формуляр 096/U) посочете общата загуба на кръв чрез сумиране на кръвозагубата в последователните и ранните следродилни периоди.
Допустимата физиологична загуба на кръв, като се вземе предвид теглото на родилката, обикновено е не повече от 0,5% от теглото на родилката. Средно загубата на кръв е 150-200 ml. За жените с риск от кървене допустимата физиологична загуба на кръв, като се вземе предвид теглото на родилката, е не повече от 0,3% от теглото на родилката. 400 ml е гранична загуба на кръв, над 500 ml е патологична загуба на кръв.
Кървене в последователния период
Кървене от гениталния тракт през първите 4 часа след раждането се нарича кървене в ранния следродилен период.
Основните причини за кървене са:
1. Забавяне в маточната кухина на части от мястото на детето.
2. Атония и хипотония на матката.
3. Травма на меките тъкани на родовия канал.
4. Нарушение на коагулационната система (коагулопатия).
Хипотония на матката- това е състояние, при което тонусът и контрактилитетът на матката са рязко намалени. Под влияние на мерки и средства, които стимулират съкратителната активност на матката, маточният мускул се свива, въпреки че често силата на контрактилната реакция не съответства на силата на удара.
Атония на матката- това е състояние, при което лекарствата, които стимулират матката, не оказват никакво влияние върху нея. Нервно-мускулният апарат на матката е в състояние на парализа. Атонията на матката е рядка, но причинява масивно кървене.
Етиологияхипотоничното и атоничното кървене е разнообразно:
1. Изчерпване на силите на организма, централната нервна система в резултат на продължително и болезнено раждане, упорита слабост на раждането, бързо, бързо раждане, използване на окситоцин.
2. Тежка гестоза (нефропатия, еклампсия), хипертония.
3. Анатомична непълноценност на матката: недоразвитие и малформации на матката, миома на матката, белези по матката след операция, прекарани възпалителни заболявания или аборти, довели до заместване на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан.
4. Функционална непълноценност на матката: хиперекстензия на матката поради полихидрамнион, многоплодна бременност, едър плод.
5. Представяне и ниско прикрепване на плацентата.
Хипотоничното и атоничното кървене могат да бъдат причинени от комбинация от няколко от тези причини. Тогава кървенето може да придобие по-страшен характер. Като се има предвид, че почти веднага е трудно да се разграничи хипотоничното кървене от атоничното кървене, препоръчително е да се използва един термин - хипотонично кървене и да се говори за атония на матката, когато всички предприети мерки са били неефективни.
Клиника за хипотонично кървенеизразен от основния симптом - масивно кървене от следродилната матка, а оттам и появата на други симптоми, свързани с хемодинамично разстройство и остра анемия. Развива се картина на хеморагичен шок.
Състоянието на родилката зависи от интензивността и продължителността на кървенето и общо състояниеЖени. Физиологичната загуба на кръв по време на раждане не трябва да надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (но не повече от 450 ml). Ако силите на тялото на жената след раждане са изчерпани, реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина при тези, които вече имат нисък BCC (анемия, гестоза, заболявания на сърдечно-съдовата система, затлъстяване).
Тежестта на клиничната картина зависи от интензивността на кървенето. Така че, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече), за дълъг период от време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя по-добре с това състояние, отколкото с бърза загуба на кръв в същото или дори по-малко количество , когато колапсът може да се развие по -бързо и настъпи смърт ...
Диагноза хипотонияопределя се въз основа на симптом на кървене от матката и обективни данни за състоянието на матката: при палпация матката е голяма, отпусната, понякога лошо контурирана през предната част коремна стена, при външен масаж може да намалее малко и след това отново да се отпусне и кървенето се възобнови.
Диференциална диагнозахипотоничното кървене се извършва при травматични увреждания на родовия канал. За разлика от хипотоничното кървене с травма на родовия канал, матката е плътна, добре свита. Изследване на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала, ръчно изследване на стените на маточната кухина потвърждават диагнозата на разкъсвания на меките тъкани на родовия канал и кървене от тях
Системата за борба с хипотоничното кървене включва три етапа.
Първа стъпка: Загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло, средно 401-600 ml.
Основната задача на първия етап е да се спре кървенето, да се предотврати голяма загуба на кръв, да се предотврати дефицит на компенсация на загубата на кръв, да се поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвните заместители, равно на 0,5-1,0, 100% компенсация.
Дейности на първия етап борбата с кървенето се свежда до следното:
1) изпразване на пикочния мехур с катетър, терапевтичен дозиран масаж на матката през коремната стена за 20-30 секунди. след 1 минута локална хипотермия (лед върху стомаха), интравенозно приложение на кристалоиди (физиологични разтвори, концентрирани разтвори на глюкоза);
2) едновременно интравенозно приложение на метилергометрин и окситоцин по 0,5 ml. в една спринцовка, последвано от капково въвеждане на тези лекарства в същата доза със скорост 35-40 капки. в мин. в рамките на 30-40 минути;
3) ръчен преглед на матката за определяне целостта на стените й, отстраняване на париетални кръвни съсиреци, масаж на матката с две ръце;
4) изследване на родовия канал, зашиване на разкъсвания;
5) интравенозно приложение на витаминен енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml. 40% разтвор на глюкоза, 12-15 ED инсулин (подкожно), 10 мл. 5% разтвор аскорбинова киселина, 10 мл. разтвор на калциев глюконат, 50-100 mg. кокарбоксилаза хидрохлорид.
При липса на ефект, увереност в спирането на кървенето, както и при загуба на кръв, равна на 500 ml, трябва да се започне кръвопреливане.
Ако кървенето не е спряло или се е възобновило отново, незабавно преминете към втория етап на борбата хипотонично кървене.
Втора фаза: Загубата на кръв е 1,0-1,8% от телесното тегло, което е средно 601-1000 ml.
Основните задачи на втория етап на борбата с кървенето: спиране на кървенето, предотвратяване на по-голяма загуба на кръв, поддържане на обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвните заместители 1: 1, предотвратяване на прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана; нормализиране на реологичните свойства на кръвта, 150% възстановяване.
Дейности от втория етап:
1) капково (до 35-40 кап/мин.) Интравенозно инжектиране на 10 IU окситоцин в 500 ml. 0,9% изотоничен разтвор на натриев хлорид с 1 mg. простагландин Е2, разреден в 300 мл. кристалоиден разтвор.
2) използването на рефлекторни и механични методи за спиране на кървенето (скоби според Бакшеев). Ако няма ефект от терапията, щипките, поставени на шийката на матката, трябва да се отстраняват само по време на операцията преди поставянето на скобите върху съдовете на матката.
3) инфузионно-трансфузионна терапия: кръвопреливане със скорост на кървене, трансфузия на плазмозаместващи онкотично активни лекарства (прясно замразена плазма, албумин, протеин), HES препарати (хемохез, инфукол), кристалоидни физиологични разтвори, изотонични към кръвната плазма. Загубата на кръв се компенсира с прясна донорска кръв или еритроцитна маса с 80-100%, плазмозаместващи физиологични разтвори с 20-30%.На този етап от борбата с кървенето трябва да се разгърне операционната, донорите трябва да бъдат подготвени за пикантни кръвопреливания и бъдете готови за стомашно-чревна операция. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.
При възстановения BCC е показано въвеждането: 40% разтвор на глюкоза, корглюкон, панангин, витамини С, В1, В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).
При продължително кървене преминете към третия етап.
трети етап: загуба на кръв над 2% от телесното тегло, т.е. 1001-1500 мл.
Основните задачи на третия етап на борбата с хипотоничното кървене: отстраняване на матката преди развитието на хипокоагулация, предотвратяване на дефицит на компенсация на загуба на кръв над 500 ml, поддържане на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители 2: 1, навременна компенсация на дихателната функция (IVL) и бъбреците, което позволява да се стабилизира хемодинамиката. Възстановяване на загуба на кръв с 200%.
Трети етап дейности .
При продължително кървене, интубационна анестезия с механична вентилация, цьолиакия, временно спиране на кървенето с цел нормализиране на хемодинамичните и коагулационните параметри (прилагат се скоби към ъглите на матката, основата на широките връзки, истмичната част на тръбите, са показани собствените връзки на яйчниците и кръглите връзки на матката).
Изборът на обхвата на операцията (ампутация или екстирпация на матката) се определя от скоростта, продължителността, обема на кръвозагубата и състоянието на хемостатичните системи. С развитието на DIC синдром трябва да се извърши само екстирпация на матката.
При обезкръвени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.
1. Лапаротомия под ендотрахеална анестезия - временна хемостаза чрез поставяне на скоби към главните маточни съдове (възходящ клон на маточната артерия, собствен лигамент на яйчниците, артерия на кръглия лигамент).
2. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстанови хемодинамиката (увеличаване на A / D до безопасно ниво).
3. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката без придатъци.
Борбата с острата анемия е както следва:
1. Преливане на кръв.
2. Преливане на кръвозаместители.
3. Въвеждане на лекарства, коригиращи коагулационната система на кръвта (прясно замразена плазма, фибриноген и др.).
4. Въвеждане на сърдечни лекарства и хормонални лекарства - коргликон, кокарбоксилаза, кортикостероиди.
5. Корекция на кръв KOS.
6. Възстановяване на електролитния състав на кръвта.
7. Възстановяване на нарушения на микроциркулацията и тъканната перфузия.
При попълване на BCC и елиминиране на хиповолемията е необходимо да се вземе предвид количественото съотношение на инфузираната среда, обемната скорост и продължителността на трансфузията.
Ако през първите 1-2 часа 70% от загубения обем на кръвта се попълни, тогава трябва да се надяваме на благоприятен изход.
В хода на терапията критериите за ефект от лечението са цветът на кожата и тяхната температура, пулс, кръвно налягане, централно венозно налягане (CVP), почасово отделяне на урина, хематокрит, кръвен CBS.
Критичната кръвозагуба е 30 ml на 1 kg телесно тегло. Гранична загуба на кръв - 0,5-0,7% от телесното тегло. В тези случаи попълването на BCC се извършва чрез въвеждане на кръвни заместители с високо молекулно тегло в същото количество като кръвозагубата. Загубата на кръв над 0,8% е патологична.
След възстановяване на ОЦК и спиране на кървенето лечението на пациента продължава.
Инфузионно-трансфузионна терапия при патологична кръвозагуба
На този етап от борбата срещу загубата на кръв е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия; обемът на кръвопреливането трябва да съответства на количеството загубена кръвили го надвиши с 20-30%.За целта се използва топла донорска кръв, еритроцитна маса, като се поддържа оптималното съотношение на колоидни и кристалоидни разтвори (2:1) Необходимо е да се използват кортикостероиди (преднизолон 90-120 mg, хидрокортизон 500-1000 mg.).
Основните разпоредби в борбата с хипотоничното кървене е спазването на последователността от мерки: използването на съвременна и адекватна инфузионно-трансфузионна терапия; навременна операция за отстраняване на матката; използвайки само интравенозния начин на приложение на лекарства, тъй като по това време усвояването в тялото рязко намалява.
Индикацията за преминаване от един етап към следващия е липсата на ефект от предприетите мерки, както и количеството кръвозагуба.
Не се препоръчва да се използва позицията на Тренделенбург, която рязко нарушава вентилацията на белите дробове и функцията на сърдечно-съдовата система, многократно ръчно изследване и кюретаж на маточната кухина, изместване на терминалите, едновременно приложение на големи количества тономоторни лекарства.
Тампонадата на матката като метод за борба с следродилния кръвоизлив е изтеглена от арсенала на инструменти като опасен и дезориентиращ лекар относно истинското количество кръвозагуба и тонуса на матката, поради което хирургическата интервенция е закъсняла.
При продължаващо паренхимно кървене, въпреки екстирпацията на матката, може успешно да се използва лигиране на вътрешните илиачни артерии. За тази цел се предлага техника за лигиране на вътрешните илиачни артерии.
DIC синдром
Клинично синдромът на дисеминирана интраваскуларна коагулация може да се прояви като остър, подостър и хроничен.
Остра дисеминирана интраваскуларна коагулация развива се при хеморагичен шок, когато артериалната хипотония води до парализа на микроциркулационната система, стаза, тромбоза. Попадането на тромбопластин в кръвния поток води до генерализиране на вътресъдовата коагулация, консумация на фибриноген и блокиране на образуването на фибрин. Кръвта напълно губи съсирването - генерализиран кръвоизлив и кървене. Това е най-честият вариант на развитие (89%) на DIC синдром в акушерството. Острата дисеминирана интраваскуларна коагулация може да се прояви и в късна гестоза под формата на PONRP.
Вторият вариант е хронична дисеминирана интраваскуларна коагулация и подостра. Това е периодичен или постоянен поток на тромбопластин в кръвния поток. Възниква, когато:
емболия на околоплодна течност,
мъртъв плод,
травма на родовия канал,
прогресивна гестоза.
Налице е постоянно стимулиране на вътресъдовата коагулация с консумация на коагулационни фактори и тромбоцити, което води до хипофибриногенемия, активиране на фибринолизата и обилно кървене.
Горните състояния водят до тъканна хипоксия и метаболитна ацидоза, което от своя страна води до активиране на кръвния и тъканния тромбопластин.
Механизмът на развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация
Фаза I. Активно образуване на тромбопластин- най -дългата фаза на хемостаза. В него участват плазмените фактори. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и тромбоцитни фактори (3, 1).
Фаза II. Преходът на протромбин към тромбин... Проявява се под действието на активен тромбопластин и участието на калциеви йони (фактор IV).
Фаза III. Образуване на фибринов полимер.Тромбинът (с участието на калциеви йони (фактор IV) и тромбоцитен фактор (4) превръща фибриногена във фибринов мономер, който под действието на плазмения фактор VIII и тромбоцитния фактор 2 се превръща в неразтворими нишки на фибринов полимер.
Промените в прокоагулантите в хемостазната връзка, активирането на тромбоцитната връзка водят до агрегация на тромбоцитите с освобождаване на биологично активни вещества: кинини, простагландини, катехоламини и др. Те засягат съдовата система.
При бавен приток на кръв през разклоненията на малките съдове, тя се разслоява в плазма и еритроцити, запълващи различни капиляри. Загубвайки плазма, еритроцитите губят способността си да се движат и се натрупват под формата на бавно циркулиращи и след това нециркулиращи образувания. Настъпва застой, агрегация и след това лизис, освобождава се тромбопластин в кръвта, свързан със стромата на еритроцитите. Навлизането на тромбопластин в кръвния поток причинява процеса на вътресъдова коагулация на кръвта. Изпадащите фибринови нишки едновременно заплитат бучки от еритроцити, образувайки "утайка" - бучки, които се утаяват в капилярите и допълнително нарушават хомогенността на кръвната структура. Важна роля в развитието на феномена "утайка" играят две взаимосвързани явления - намаляване на кръвния поток и повишаване на вискозитета на кръвта (MA Repina, 1986). Има нарушение на кръвоснабдяването на тъканите и органите.
В отговор на активирането на коагулационната система се активират защитните механизми – фибринолитичната система и клетките на ретикулоендотелната система.
На фона на дисеминирана интраваскуларна коагулация поради повишена консумация на прокоагуланти и повишена фибринолиза се развива повишено кървене.
ГОСПОЖИЦА. Мачабели разграничава 4 етапа:
I етап - хиперкоагулациясвързани с появата на голямо количество активен тромбопластин.
II етап - коагулопатия на консумациясвързани с намаляване на прокоагулантите поради включването им в микротромбите. В същото време се активира фибринолизата.
Етап III - рязко намаляване на кръвта на всички прокоагулантидо развитието на афибриногенемия на фона на изразена фибринолиза. Този етап се характеризира с особено тежки кръвоизливи. Ако пациентът остане жив, тогава тромбохеморагичният синдром преминава в следващия етап.
IV етап - възстановителен.Наблюдава се постепенно нормализиране на състоянието на коагулационната система. Често на този етап се разкриват усложнения на синдрома на отложена дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) - остра чернодробна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, остра дихателна недостатъчност и мозъчно-съдов инцидент.
БРЕМЕННОСТТА Е НАЙ-ДОБРИЯТ ДАР НА ПРИРОДАТА.
Бременност, раждане, майчинство са най-голямото щастиетова се случва на жена! Няма от какво да се страхувате! Всичко върви по начина, по който се настройвате, с какви мисли подхождате към всичко. Бременността ще бъде лесна дори при тежка токсикоза, оток и огромен стомах, ако приемете всичко това като естествено. В никакъв случай не трябва да се самосъжалявате. Човек трябва да се обича, глези, пази. В никакъв случай не трябва да се оплаквате от корема, че пречи, трудно е с него. Човек трябва да го хвали, да му се радва, да го гледа с умиление в огледалото. По време на бременността могат да се почувстват заболявания, които не са ги притеснявали преди: заболявания на сърдечно-съдовата система, дихателната и отделителната система. Наблюденията показват, че най -тежките усложнения настъпват през втората половина на бременността. Това налага установяването на специален режим за жените от самото начало на бременността. Всяко силно психическо вълнение или физически стрес може да повлияе неблагоприятно върху здравето на жената. Това трябва да се вземе предвид от съпруга й, всички нейни роднини и колеги. Обикновено бременността протича без кърваво течениеот гениталния тракт. Всяко кървене по време на бременност и раждане е усложнение и представлява заплаха за плода и майката. Всяка жена, приета в клиниката с оплаквания от зацапване, трябва да бъде внимателно изследвана. Основната задача на лекаря е да определи източника на кървене (патология на плацентата или локални промени).
ПРИЧИНИ ЗА КРЪВОТЕЧЕНИЕ ПО ВРЕМЕ НА РАБОТА.
МЕСТНО:цервицит, ектопия на лигавицата на шийката на матката, рак на маточната шийка, травми и инфекции на гениталния тракт;
ПАТОЛОГИЯ НА ПЛАЦЕНТАТА: преждевременно откъсваненормално разположена плацента (това е отделяне на нормално разположена плацента преди раждането на плода), предлежание на плацентата и съдово представяне, патологично прикрепване на плацентата.
ПРЕДВАРИТЕЛНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПЛАЦЕНТАТА(30%) обикновено се диагностицира въз основа на клиничната картина, която включва: кървене от гениталния тракт, коремна болка, напрежение и болезненост на матката. Лека формапатологията може да бъде диагностицирана само чрез изследване на плацентата след нейното раждане или чрез ултразвук, който разкрива нормалното местоположение на плацентата и ретроплацентарния хематом. Ултразвукът е от особено значение при консервативното лечение на преждевременно отлепване на плацентата. Прогнозата до голяма степен зависи от навременна диагнозатези усложнения.
Етиология и рискови фактори за преждевременно отлепване на плацентата.
1. Голям брой раждания в анамнезата; 2. Преразтягане на стената на матката (полихидрамнион, многоплодна бременност); 3. Прееклампсия и артериална хипертония; 4. Възраст (рискът нараства с възрастта); 5. Директна травма на корема (ПТП, физическо насилие); 6. Пушенето; 7. Пристрастяване към наркотици, особено кокаин; 8. Пиене на алкохол; 9. Миома на матката, особено местоположението на възела в областта на плацентарния участък; 10. Бързо изтичане на околоплодна течност при полихидрамнион; 11. Нервно – психични фактори (страх, стрес).
а. Кървене от гениталния тракт се наблюдава в 80% от случаите; б. болка - чест симптом, възниква поради разтягане серозна мембранаматка. Появява се внезапно, локализирано в долната част на корема и в кръста, постоянно; v. Болезнеността и напрежението на матката по-често се наблюдават при повече тежки случаи; г. С образуването на ретроплацентарен хематом матката се увеличава. Това може да се установи чрез повторно измерване на коремната обиколка и височината на фундуса на матката; д. Често се наблюдават признаци на вътрематочна фетална хипоксия; д. Преждевременното отлепване на плацентата може да причини преждевременно раждане.
Условия и начини на раждане с преждевременно отлепване на плацентата.
1. При леко преждевременно отлепване на плацентата, ако състоянието на бременната жена е стабилно, се допуска спонтанно раждане. В други случаи е необходима спешна доставка. 2. Ако по време на раждането е настъпило преждевременно отлепване на плацентата, състоянието на родилката и плода е задоволително, BCC се попълва и раждането протича нормално, няма нужда да се ускорява тяхното протичане. 3. За родостимулация и намаляване на притока на тромбопластин в кръвта се извършва амниотомия. 4. Вагиналното раждане е за предпочитане. родов канал... 5. Цезарово сечение се извършва при вътрематочна фетална хипоксия и липса на условия за бърза доставкапрез естествения родов канал, с тежко отлепване със заплаха за живота на майката, с незрялост на шийката на матката.
Усложнения от преждевременно отлепване на плацентата.
1. Хеморагичен шок. 2. DIC - синдром. 3. Матка на Кувелер с обширен кръвоизлив в стената на матката. 4. Исхемична некроза вътрешни органи, остра бъбречна недостатъчност. 5. Поради хипоксия - вродени аномалии в плода. Прогноза: Преждевременното отлепване се нарича тежки акушерски усложнения. Перинаталната смъртност достига 30%.
ПЛАЦЕНТА ОФЕРТА(20%) - патология, при която плацентата е частично или напълно разположена в долния сегмент на матката (в областта на вътрешния маточен фаринкс, т.е. по пътя на родения плод) Разграничаване: пълно предлежание на плацентата, частично предлежание на плацентата, маргинално и ниско разположено (т.е. 2 см над вътрешния фаринкс).
Етиология и рискови фактори за предлежание на плацентата.
Етиологията на предлежанието на плацентата е неизвестна. Рисковите фактори се делят на маточни и плодови. ДА СЕ маточни факторивключват атрофични и дистрофични процеси в ендометриума, придружени от нарушение на условията на имплантиране. Понякога появата на предлежание на плацентата се дължи на характеристиките на фетално яйце... Поради по-късната поява на протеолитичната активност на трофобласта, яйцеклетката се спуска в долните части на матката, където настъпва нидиране. По този начин хорионът расте в областта на вътрешния фаринкс. Причини: 1. Хроничен ендометрит; 2. Патологични промениендометриум след операция (аборт, диагностичен кюретажматка, цезарово сечение, консервативна миомектомия, перфорация на матката); 3. Миома на матката; 4. Аномалии в развитието на матката; 5. Инфантилизъм; 6. Голям брой раждания в анамнезата; 7. Пушенето; 8. Гнойно - септични усложнения в следродилния период; 9. Болести на сърдечно-съдовата система, бъбреците, диабет.
Диагнозата на предлежанието на плацентата се основава на клинични находки. Характерни са оплаквания от появата на алено кърваво течение от гениталния тракт, слабост, виене на свят. Те отбелязват високото положение на предлежалата част на плода, нестабилното му положение, често наклонено или напречно положение. Седалищното представяне често е придружено от клинична заплаха от прекъсване на бременността, недохранване на плода. В 95% от случаите предлежанието на плацентата може да се диагностицира с помощта на ултразвук. Вагиналният преглед се извършва само с подготвена операционна зала.
Условия и начини на раждане с предлежание на плацентата.
При тежко кървене, което застрашава живота на майката, независимо от гестационната възраст, се извършва спешно раждане чрез цезарово сечение. В отсъствието тежко кървенеи на гестационна възраст от 36 седмици или повече, след потвърждаване на зрялостта на белодробните плодове, раждането се извършва по планиран начин. При частично предлежание на плацентата и зряла шийка на матката е възможно раждане през вагиналния родов канал. Ако белите дробове на плода са незрели или гестационната възраст е по-малка от 36 седмици и няма кървене, направете консервативно лечение... Изисква се ограничение физическа дейност, въздържане от сексуална активност и душене, поддържане на хемоглобина.
Усложнения при предлежание на плацентата. 1. Хеморагичен шок; 2. Масивно кървене по време на бременност, по време на раждане и в следродилния период; 3. Плацентарна недостатъчност; 4. Увеличаване на плацентата, особено в областта на белега на матката, което може да доведе до загуба на кръв и екстирпация на матката.
Прогноза: майчината смъртност с предлежание на плацентата е близка до нула. Перинаталната смъртност не надвишава 10%. Основната причина за смъртта на децата е недоносеността. При предлежание на плацентата има висок риск от вродени дефекти.
ПРЕДЛОЖЕНИЕ НА КОРАБИ- Това е състояние, когато сегмент от съдове от пъпна връв, преминаващ вътре в ембрионалните мембрани, се намира над вътрешния фаринкс. Съдовата руптура причинява кървене от гениталния тракт и вътрематочна хипоксия. Прави се проба за денатурация с основи - към 1 мл кръв се добавят 2-3 капки алкален разтвор. Феталните еритроцити са по-устойчиви на хемолиза, така че сместа запазва червения си цвят. Еритроцитите на бременната се хемолизират, а сместа става кафява.
Усложнения със съдово представяне.
Кървенето възниква от съдовете на плода, следователно смъртността на плода надвишава 75%, главно поради загуба на кръв. Лечение: спешно цезарово сечение, ако плодът е жизнеспособен.
Патологично прикрепване на плацентата или нарастване на плацентата- Това е патологично прикрепване на хорионови вили към стената на матката, тяхното врастване в миометриума или проникване през дебелината на миометриума. Рискови фактори за патологично прикрепване на плацентата в плацента accreta.
1. Оперативни интервенциианамнеза на матката; 2. Плацента предлежание; 3. Пушене; 4. Голям брой раждания в анамнезата; 5. Възпалителни процеси в матката; 6. Патология на жлезите с вътрешна секреция Лечение: кюретаж на маточната кухина или хистеректомия.
Кървене от шийката на матката. 1. Провеждане на цитологично изследване на намазка от шийката на матката; 2. За спиране на кървенето се използва електрокаутеризация или тампонада; 3. Изтичането от цервикалния канал се изследва за бактерии и вируси.
ПОЛИПИ НА ШИЙКАТА НА МАТКАТА. 1. Кървенето обикновено спира от само себе си; 2. Причината за кървене е травмата на полипа; 3. Ако кървенето не спре, полипът се отстранява и се изпраща за хистология.
КРЪВНО ИЗТЪПВАНЕ ОТ ГЕНИТАЛНИЯ ТРАКТ В ПЪРВИЯ ПЕРИОД НА ТРУДАобикновено причинени от дилатация на шийката на матката и са оцветени с кръв слуз.
ТРАВЯ НА ВЪНШНИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ ИЛИ ВАГИНАТА- историята обикновено има индикация за нараняване.
ПРОФИЛАКТИКА И ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТИ.
Първичната профилактика започва в предродилната клиника с идентифициране и лечение на екстрагенитални заболявания, нарушения менструален цикъл, възпаление на репродуктивната система, предотвратяване на непланирана бременност и идентифициране на рисковите групи за кървене. Задължително ултразвуково изследване на 9, 16-24, 32-36 седмици от бременността. Локализацията на плацентата се определя по време на всяко проучване, започвайки от 9 -та седмица на бременността.Диагнозата на предлежанието се установява след края на плацентационния процес по време на 14 гестационна седмица. Необходимо е да се предупреди бременната жена и нейните близки за опасността от кървене. Необходимо е постоянно да се наблюдава кръвно налягане, лечение на гестоза, облекчаване на тонуса на матката, коригиране на хемостазата, изключване на физическа активност, сексуален живот, Ултразвуков контрол всеки месец за проследяване на миграцията на плацентата. Когато се появи кърваво течение, се препоръчва хоспитализация.
ГЛАВА 24. КРЪВОТЕЧЕНИЕ ПРИ КЪСНА БРЕМЕННОСТ И ПО ВРЕМЕ НА РАБОТАГЛАВА 24. КЪРВЕНЕ В КЪСНА БРЕМЕННОСТ И ПО ВРЕМЕ НА РАБОТА
Кървенето по време на бременност и раждане, особено масивното кървене, е едно от сериозните усложнения, които могат да бъдат животозастрашаващи за майката и плода. Особено неблагоприятно е кървенето през третия триместър на бременността.
Повечето общи причиникървене през втората половина на бременността и раждането:
предлежание на плацентата;
Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента;
Разкъсване на съдовете на пъпната връв с тяхното прикрепване към обвивката.
В допълнение, причините за кървене през втората половина на бременността могат да бъдат тези, които по същество се появяват на всеки етап от бременността: ерозия и полипи, рак на шийката на матката и влагалището; разкъсване на разширени вени на влагалището.
При отлепване на нормално разположена и представена плацента кървенето може да бъде изключително тежко. Неосигуряването на грижи за откъсване на нормална и преобладаваща плацента е една от причините за майчината и перинаталната заболеваемост и смъртност.
ПЛАЦЕНТА ОФЕРТА
предлежание на плацентата ( плацента praevia) - местоположението на плацентата в долния сегмент на матката в областта на вътрешния зъб ( prae- преди и чрез- на път).
Плацентата може да припокрива вътрешния фаринкс изцяло или частично.
Честотата на предлежание на плацентата зависи от гестационната възраст. Преди 24 седмици предлежанието на плацентата е по-често (до 28%). След 24 седмици честотата му намалява до 18%, а преди раждането - до 0,2-3,0%, тъй като плацентата се придвижва нагоре ("плацентарна миграция").
Степента на предлежанието на плацентата се определя от разширяването на шийката на матката и може да се промени по време на раждането.
По време на бременностразличавам:
Пълно предлежание на плацентата, когато напълно припокрива вътрешния фаринкс (фиг. 24.1, а);
Непълно (частично) представяне, когато вътрешният фаринкс е частично блокиран или плацентата достига до него с долния ръб (фиг. 24.1, б, в);
Ниско предлежание на плацентата, когато се намира на разстояние 7 cm или по -малко от вътрешната ос (фиг. 24.1, d).
Ориз. 24.1. Варианти на предлежание на плацентата: А - пълно; B - страничен (непълен, частичен); В - маргинален (непълен); D - ниско прикрепване на плацентатаВариантът на плацента превия по време на бременност се определя с помощта на ултразвук. Според трансвагинална ехография в момента има четири степени на предлежание на плацентата (фиг.24.2):
I степен - плацентата се намира в долния сегмент, ръбът й не достига до вътрешния фаринкс, а се намира на разстояние най-малко 3 см от него;
II степен - долният ръб на плацентата достига вътрешния зъб на шийката на матката, но не го припокрива;
III степен - долният ръб на плацентата припокрива вътрешния фаринкс, преминавайки към противоположната част на долния сегмент, местоположението му отпред и задни стениматката е асиметрична;
IV степен - плацентата е разположена симетрично на предната и задната стени на матката, припокривайки вътрешния фаринкс с централната му част.
Дълго време класификацията на степента на предлежание на плацентата предвиждаше нейната локализация по време на раждане, когато шийката на матката се разшири с 4 см или повече. В същото време бяха отличени следните:
Централна предлежание на плацентата ( плацента praevia centralis) - вътрешният фаринкс е блокиран от плацентата, фетални мембранив гърлото не се определят (виж фиг. 24.1, а);
Латерално предлежание на плацентата ( плацента praevia lateralis) - част от плацентата лежи във вътрешния фаринкс и до нея има плодни мембрани, обикновено груби (фиг. 24.1, б);
Регионално представяне на плацентата ( плацента praevia marginalis) - долният ръб на плацентата е разположен в краищата на вътрешния фаринкс, в областта на фаринкса има само фетални мембрани (фиг. 24.1, в).
В момента предлежанието на плацентата както по време на бременност, така и по време на раждане се диагностицира с помощта на ултразвук. Това позволява раждането на бременната жена преди кървене. В тази връзка горната класификация е загубила своята актуалност, но за представа за степента на предлежание на плацентата тя има определена стойност.
В етиологиятапредлежанието на плацентата са важни промени в матката и характеристиките на трофобласта.
Маточният фактор е свързан с дистрофични промени в лигавицата на матката, в резултат на което се нарушават условията на плацентация. Хроничният ендометрит води до дистрофични промени в лигавицата на матката; значителен брой раждания и аборти в историята, особено при следродилен или постоперативен ендометрит; белези по матката след цезарово сечение или миомектомия, тютюнопушене.
Феталните фактори, допринасящи за предлежанието на плацентата, включват намаляване на протеолитичните свойства на яйцеклетката, когато тя се постави в горни дивизииматката е невъзможна.
При неблагоприятни условия на нидиране на яйцеклетката се наблюдават отклонения в развитието на хориона - в областта настъпва атрофия на неговите ворси. decidua capsularis... На мястото на възможното местоположение decidua capsularisобразува се разклонен хорион.
Поради неизвестни причини в ранните етапи на бременността разклоненият хорион се образува сравнително често в долни секциифетално яйце. С увеличаването на тялото на матката, образуването и разтягането на долния сегмент в края на втория и третия триместър, плацентата може да се премести (мигрира) до 7-10 см. В момента на изместване на плацентата , може да се появи малко кървене от гениталния тракт.
При предлежанието на плацентата поради недостатъчно развитие на лигавицата на матката е възможно плътно прилепване на плацентата или истинското й нарастване.
Клиничната картина.Основният симптом на предлежанието на плацентата е кървене от гениталния тракт, което се появява внезапно сред пълно здраве, по-често в края на II-III триместър или с появата на първите контракции. При масивна загуба на кръв се развива хеморагичен шок. Колкото по-голяма е степента на предлежание на плацентата, толкова по-рано се появява кървенето. Кръвта, която тече от гениталния тракт, е ярко алена. Кървенето не е придружено от болка. Често се повтаря, което води до анемия по време на бременност. На фона на анемия относително малка загуба на кръв може да допринесе за развитието на хеморагичен шок.
Кървенето се причинява от откъсване на плацентата от стената на матката по време на образуването на долния сегмент, когато мускулните влакна се свиват в долната част на матката. Тъй като плацентата няма способността да се свива, в резултат на изместването една спрямо друга на частта от долния сегмент на матката и частта от плацентата, нейните въси се отделят от стените на матката, оголвайки съдове на мястото на плацентата. В същото време изтича кръвта на майката (фиг. 24.3). Кървенето може да спре само след края на мускулната контракция, съдова тромбоза и прекратяване на отлепването на плацентата. Ако контракциите на матката се възобновят, отново се появява кървене.
Интензивността на кървенето може да бъде различна, зависи от броя и диаметъра на увредените съдове на матката.
Кръвта от съдовете на плацентарното място изтича през гениталния тракт, без да образува хематоми, така че матката остава безболезнена във всички части, тонусът й не се променя.
С началото на раждането един от факторите за появата на кървене при предлежание на плацентата е напрежението на мембраните в долния полюс на яйцеклетката, които задържат ръба на плацентата и не следва свиването на долния полюс на яйцеклетката. сегмент на матката. Разкъсването на мембраните помага да се премахне напрежението им, плацентата се движи с долния сегмент и кървенето може да спре. Допълнителен фактор за спиране на кървенето при непълно предлежание на плацентата може да бъде притискането й от главата на плода, спускаща се в таза. При пълно предлежание на плацентата спонтанното спиране на кървенето е невъзможно, тъй като плацентата по време на раждане продължава да се ексфолира от стената на матката, тъй като шийката на матката се изглажда.
Общото състояние на бременна жена с предлежание на плацентата се определя от размера на кръвозагубата. Необходимо е да се вземе предвид кръвта, която може да се натрупа във влагалището (до 500 ml).
Състоянието на плода зависи от тежестта на анемията или хеморагичния шок с кръвозагуба. В обилно кървенесе развива остра хипоксия.
Ходът на бременността.Когато е възможно предлежание на плацентата:
Заплахата от прекъсване на бременността;
Желязодефицитна анемия;
Неправилно положение и седалищно предлежание на плода поради запушване на вкарването на главичката до входа на малкия таз;
Хронична хипоксия и забавяне на растежа на плода в резултат на плацентация в долния сегмент и относително нисък кръвен поток в тази част на матката.
Диагностика.Основният метод за диагностициране както на предлежанието на плацентата, така и на неговия вариант е ултразвукът. Най-точният метод е трансвагинална ехография.
ДА СЕ клинични признаципредлежанието на плацентата включват:
Ярко алено кървенес безболезнена матка;
Високо положение на предлежалата част на плода;
Неправилно положение или седалищно предлежание на плода.
Вагинален преглед с предлежание на плацентата не се препоръчва, тъй като може да доведе до по-нататъшно отлепване на плацентата, увеличаване на кървенето. При липса на възможност за ултразвук, вагиналният преглед се извършва с изключително внимание. При преглед се палпира гъбеста тъкан между предлежалата част и пръстите на акушер-гинеколог. Вагиналният преглед се извършва с разширена операционна зала, която позволява спешно цезарово сечение при обилно кървене.
Управление на бременност и ражданес предлежание на плацентата се определя от продължителността на бременността, наличието на кървене и неговата интензивност.
ВIIтриместърбременност с предлежание на плацентата според резултатите от ултразвука и при липса на кървене, пациентката се наблюдава в предродилната клиника. Алгоритъмът за изследване не се различава от общоприетия стандарт, с изключение на допълнителното определяне на параметрите на хемостазата в кръвта. Изключение се препоръчва за бременна жена физическа дейност, пътуване, сексуален живот. Редовно (след 3-4 седмици) трябва да се прави ултразвук, за да се проследи миграцията на плацентата.
Когато се появи кървене, жената е хоспитализирана. По-нататъшната тактика се определя от размера на загубата на кръв и локализацията на плацентата. При масивна загуба на кръв се извършва малко цезарово сечение; с незначително кървене - терапия, насочена към поддържане на бременност под контрола на показателите за хемостаза. Лечението се състои в назначаване на почивка на легло, въвеждане на спазмолитици. В зависимост от показателите за хемостаза се извършва заместваща (прясно замразена плазма), дезагрегационна (курантил, трентална) терапия или използване на лекарства, насочени към активиране на хемостазата и подобряване на микроциркулацията (дицинон). В същото време се провежда антианемична терапия. Извършва се ултразвуково наблюдение на местоположението на плацентата.
VIIIтриместърбременност с предлежание на плацентата без кървене, въпросът за хоспитализация се решава индивидуално. Ако пациентката живее в близост до родилното и може да стигне до нея за 5-10 минути, тогава е възможно тя да бъде наблюдавана от лекарите в предродилната клиника до 32-33 седмици. Ако мястото на пребиваване на бременната жена е значително отстранено от лечебното заведение, тя трябва да бъде хоспитализирана по-рано.
При обилно изтичане на кръв е показано спешно раждане -
лакомия и цезарово сечение в долния маточен сегмент, независимо от гестационната възраст.
При липса на кървене бременността може да се удължи до 37-38 седмици, след което при всеки вариант на предлежание на плацентата, за да се предотврати масивно кървене, рутинно се извършва цезарово сечение. По време на цезарово сечение, особено когато плацентата е разположена на предната стена на матката, кървенето може да се увеличи до масивно, което се причинява от нарушение на контрактилитета на долния сегмент, където се намира плацентарното място. Причината за кървене може да бъде и плътното прикрепване или нарастване на плацентата, което често се наблюдава при тази патология.
Когато плацентата се намира на предната стена опитен лекарможе да извърши цезарово сечение в долния сегмент на матката. В този случай е необходимо да се направи разрез в матката и плацентата и да се продължи настрани, без да се ексфолира плацентата от стената на матката. Бързо извадете плода и впоследствие отделете плацентата от стената на матката на ръка.
Начинаещ лекар може да извърши телесно цезарово сечение, за да намали загубата на кръв.
Ако по време на цезарово сечение се появи масивно кървене, което не спира след зашиване на разреза в матката и въвеждане на утеротонични средства, е необходимо лигиране на илиачните артерии. При липса на ефект е необходимо да се прибегне до екстирпация на матката.
При наличие на ангиографски апарат се извършва емболизация на маточните артерии веднага след изваждането на плода с цел предотвратяване на масивно кървене. Особено полезен е за навременна ултразвукова диагностика на въртене на плацентата по време на бременност. Ако такова се открие на операционната маса, преди стомашно -чревна операция се извършва катетеризация на маточните артерии и след екстракция на плода -
емболизацията им. Емболизацията на маточните артерии дава възможност при истинско увеличение (врастване) на плацентата да се извърши органосъхраняваща операция: да се изрязва част от долния сегмент и да се зашие дефектът, като се запази матката. Ако съдовата емболизация е невъзможна, тогава по време на врастването, за да се намали загубата на кръв, матката трябва да се екстирпира, без да се отделя плацентата.
По време на оперативна доставкас апарат за интраоперативна реинфузия на автоложна кръв се взема кръв за последваща реинфузия.
При непълно предлежание на плацентата, без кървене с началото на раждането, е възможно раждането да се проведе през вагиналния родов канал, като мембраните се отварят навреме, което предотвратява по-нататъшно отлепване на плацентата. Същото се улеснява от спускането на главата в таза, което притиска откритата област на плацентарния участък към тъканите на матката. В резултат на това кървенето спира и по-нататъшното раждане протича без усложнения. При слаби контракции или с подвижна глава над входа на таза след амниотомия е препоръчително интравенозно приложениеокситоцин (5 U на 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид). Появата или повишеното кървене след отваряне на феталния мехур е индикация за оперативно раждане чрез цезарово сечение.
В случай на непълно предлежание, липса на кървене и преждевременно раждане, нежизнеспособни (малформации, несъвместими с живота) или мъртъв плод след амниотомия и глава, движеща се над входа на малкия таз, е възможно да се използва кожната на Иванов-Гаус форцепс. Ако те са неефективни, се прави цезарово сечение.
В миналото, за да се спре отлепването на плацентата, се е използвало въртенето на плода върху крака с непълно разкриване на шийката на матката (завъртане на Бракстън Хикс). Тази трудна и опасна за майката и плода операция е изчислена върху това, че след завъртане на плода на крака, седалището ще притисне плацентата към тъканите на матката, в резултат на което кървенето може Спри се.
При предлежание на плацентата в ранния следоперативен или следродилен период е възможно маточно кървенепоради:
Хипотония или атония на долния маточен сегмент;
Частично плътно закрепванеили израстване на плацентата;
Разкъсване на шийката на матката след раждане през вагиналния родов канал.
За предотвратяване на нарушения контрактилна способностматката в края на втория етап на раждането или по време на цезарово сечение след екстракция на плода, се прилагат утеротонични средства: окситоцин или простагландин (ензапрост) интравенозно за 3-4 часа.
След раждането през естествения родов канал е задължително да се изследва шийката на матката в огледалата, тъй като предлежанието на плацентата допринася за нейното разкъсване.
Независимо от начина на раждане е необходимо присъствието на неонатолог, тъй като плодът може да се роди в състояние на задушаване.
С оглед на значителния риск от развитие на гнойно-възпалителни заболявания в следоперативния период, на майката е показано интраоперативно (след затягане на връвта) профилактично приложение на широкоспектърни антибиотици, което продължава в следоперативния период (5-6 дни) .
ПРЕДВАРИТЕЛНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА НОРМАЛНО СЕДНАТА ПЛАЦЕНТА
Откъсването на нормално разположената плацента преди раждането на плода се счита за преждевременно: по време на бременност, в първия и втория етап на раждането.
Преждевременното отлепване на нормално разположена плацента често е придружено от значително вътрешно и/или външно кървене. Смъртността е 1,6-15,6%. Основната причина за смъртта на жената е хеморагичен шок и, като следствие, полиорганна недостатъчност.
Честотата на преждевременното отлепване сега се е увеличила поради честите белези в матката (цезарово сечение, миомектомия).
На ранни датиПри бременност откъсването на нормално разположена плацента често придружава аборт.
В зависимост от района на отделяне се разграничават частични и пълни.
При частично отлепване на плацентата част от нея се ексфолира от стената на матката, при пълно отлепване - цялата плацента. Частичното отлепване на нормално разположена плацента може да бъде маргинално, когато ръбът на плацентата е ексфолиран, или централно - съответно централната част. Частичното отлепване на плацентата може да бъде прогресивно и непрогресиращо. (фиг.24.4, а, б, в)
Етиологияпреждевременното отлепване на нормално разположената плацента не е окончателно установено. Отлепването на плацентата се счита за проява на системна, понякога латентна патология при бременни жени.
Има няколко етиологични фактора: съдови (васкулопатия), нарушена хемостаза (тромбофилия), механични. Васкулопатия и тромбофилия относително често (по-често, отколкото сред населението) се наблюдават при състояния като прееклампсия, артериална хипертония, гломерулонефрит, при който относително често се развива отлепване.
Промените в кръвоносните съдове с преждевременно отлепване на плацентата се състоят в поражение на ендотела, развитие на васкулит и васкулопатия с промяна в съдовата пропускливост и в крайна сметка нарушение на целостта на съдовата стена.
Промените в хемостазата могат да служат както като причина, така и като следствие от преждевременно отлепване на плацентата. Те придават голямо значение на антифосфолипиден синдром (APS), генетични дефекти в хемостазата (мутация на Leidena фактор V, дефицит на антитромбин III, дефицит на протеин С и др.), предразполагащи към тромбоза. Тромбофилията, която се развива при APS, генетични дефекти в хемостазата, допринася за дефектна трофобластна инвазия, дефекти на плацентата, отлепване на нормално разположена плацента.
Нарушенията на хемостазата могат да бъдат и следствие от преждевременно отлепване на плацентата. Развива се остра форма DIC синдром, който от своя страна допринася за масивно кървене. Особено често това се случва при централното отлепване, когато налягането се повишава в зоната на натрупване на кръв и се създават условия за проникване на клетките на плацентарната тъкан с тромбопластични свойства в кръвния поток на майката.
Възможно е преждевременно отлепване на нормално разположена плацента с рязко намаляване на обема на преразтегнатата матка, чести и интензивни контракции. Плацентата, неспособна да се свие, не може да се адаптира към изменения обем на матката, в резултат на което връзката между тях се нарушава.
По този начин, следните предразполагат към преждевременно отлепване на плацентата:
по време на бременност- съдова екстрагенитална патология (артериална хипертония, гломерулонефрит); ендокринопатии (захарен диабет); автоимунни състояния (APS, системен лупус еритематозус); алергични реакцииза декстрани, кръвопреливане; прееклампсия, особено на фона на гломерулонефрит;
по време на раждане- изливане на околоплодна течност при полихидрамнион; хиперстимулация на матката с окситоцин; раждането на първия плод с многоплодна бременност; къса пъпна връв; закъсняло разкъсване на феталния пикочен мехур.
Възможна е насилствена разкъсване на плацентата в резултат на падане и травма, външни акушерски завои, амниоцентеза.
Патогенеза.Съдово разкъсване и кървене започва през decidua базалис... Полученият хематом нарушава целостта на всички слоеве на децидуата и ексфолира плацентата от мускулния слой на матката.
В бъдеще е възможно непрогресивно и прогресивно откъсване. Ако отлепването на плацентата се случи на малка площ и не се разпространява по -нататък, тогава хематомът става по -плътен, частично се разтваря и в него се отлагат соли. Такова откъсване не се отразява на състоянието на плода, бременността напредва. Мястото на частично отлепване на нормално разположената плацента се открива при изследване на плацентата след раждане (фиг. 24.5).
При прогресивно отделяне може бързо да се увеличи. Това разтяга матката. Съдовете в зоната на отлепване не се притискат и изтичащата кръв може да продължи да ексфолира плацентата, а след това и мембраните и да изтича от гениталния тракт (фиг. 24.4). Ако кръвта не намери изход по време на продължаващото отлепване на плацентата, тогава тя се натрупва между стената на матката и плацентата, образувайки хематом (фиг. 24.4, б). Кръвта прониква както в плацентата, така и в дебелината на миометриума, което води до преразтягане и насищане на стените на матката, дразнене на рецепторите на миометриума. Разтягането на матката може да бъде толкова значително, че в стената на матката се образуват пукнатини, които се простират до серозната мембрана и дори до нея. Цялата стена на матката е напоена с кръв, тя може да проникне в околоматочната тъкан, а в някои случаи - през разкъсването на серозната мембрана и в коремната кухина. В същото време серозната покривка на матката има синкав цвят с петехии (или с петехиални кръвоизливи). Това патологично състояние се нарича утероплацентарна апоплексия... За първи път е описана от А. Кувелер (1911) и получава името "утробата на Кувелер". В матката на Кувелер, след раждането, контрактилитетът на миометриума често се нарушава, което води до хипотония, прогресиране на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация и масивно кървене.
Клинично представяне и диагноза.Преждевременното отлепване на нормално разположена плацента има характерни симптоми:
Кървене;
Болка в корема;
Хипертоничност на матката;
Остра фетална хипоксия.
Симптомите на преждевременно отлепване на плацентата и тяхната тежест се определят от размера и местоположението на отлепването.
Кървенепри преждевременно отлепване на плацентата може да бъде външно; вътрешни; смесени (вътрешни и външни) (фиг. 24.4).
Външно кървене често се появява с маргинално отлепване на плацентата. В същото време се отделя ярка кръв. Кръвта от хематом, разположен високо до фундуса на матката, обикновено е с тъмен цвят. Размерът на загубата на кръв зависи от площта на отделянето и нивото на хемостаза. При външно кървене общото състояние се определя от размера на кръвозагубата. При вътрешно кървене, което по правило протича с централно отделяне, кръвта не намира изход и, образувайки ретроплацентарен хематом, прониква в стената на матката. В този случай общото състояние се определя не само от вътрешната загуба на кръв, но и от болковия шок.
Болка в коремапоради попиване на маточната стена от кръв, разтягане и дразнене на перитонеума, който го покрива.
Синдромът на болката се наблюдава като правило при вътрешно кървене, когато има ретроплацентарен хематом. Болката може да бъде изключително интензивна. При преждевременно разкъсване на плацентата, разположено в задната част на матката, се отбелязва болка в лумбалната област. При голям ретроплацентарен хематом на предната повърхност на матката се определя рязко болезнен "локален оток".
Хипертонус на маткатанаблюдава се при вътрешно кървене и се причинява от ретроплацентарен хематом, попиване на кръвта и преразтягане на стената на матката. В отговор на постоянен стимул, стената на матката се свива и не се отпуска.
Остра фетална хипоксияе следствие от хипертонус на матката и нарушен маточно-плацентарен кръвоток, както и отлепване на плацентата. Плодът може да умре, ако се отдели 1/3 от повърхността или повече. При пълно отлепване настъпва незабавна смърт на плода. Понякога интранаталната смърт на плода става единственият симптом на разкъсване на плацентата.
от клиничен ходразграничаване на леко, умерено и тежко отлепване на плацентата.
За лекаХарактерни са отделяне на малка площ от плацентата и незначително отделяне от гениталния тракт. Общото състояние не страда. С ултразвук е възможно да се определи ретроплацентен хематом, но ако се отделя кръв от външните полови органи, тогава хематомът не се открива.
След раждането можете да намерите организиран съсирек върху плацентата.
При маргинално отлепване на 1 / 3-1 / 4 от повърхността на плацентата (с умерена тежест) от гениталния тракт се отделя значително количество кръв със съсиреци. При централно отлепване и образуване на ретроплацентарен хематом се появяват коремна болка, хипертонус на матката. Ако отлепването се случи по време на раждането, тогава матката не се отпуска между контракциите. При голям ретроплацентарен хематом матката може да има асиметрична форма и като правило е силно болезнена при палпация. Плодът изпитва остра хипоксия и умира без навременно раждане.
В същото време се развиват симптоми на шок, който основно съдържа симптоми както на хеморагичен, така и на болезнен.
Тежката степен включва отлепване на плацентата на 1/2 или повече от площта. Болка в корема се появява внезапно поради вътрешно кървене, понякога се наблюдава външно кървене. Симптомите на шок се развиват сравнително бързо. При преглед и палпация матката е напрегната, асиметрична, с изпъкналост в областта на ретроплацентарния хематом. Наблюдават се симптоми на остра хипоксия или смърт на плода.
Тежестта на състоянието, количеството на кръвозагубата допълнително се влошава от развитието на тромбохеморагичен синдром, поради проникване в кръвния поток на майката Голям бройактивни тромбопластини, образувани на мястото на отлепване на плацентата.
Диагностикапреждевременно отлепване на плацентата се основава на клинична картиназаболявания; данни от ултразвук и промени в хемостазата.
При диагностицирането трябва да се обърне внимание на следните важни симптоми на PONRP: кървене и коремна болка; хипертонус, болезненост на матката; липса на отпускане на матката в паузите между контракциите по време на раждане; остра фетална хипоксия или антенатална смърт; симптоми на хеморагичен шок.
В вагинален прегледпо време на бременност шийката на матката е запазена, външният фаринкс е затворен. В първия етап на раждането феталният пикочен мехур с разкъсване на плацентата обикновено е напрегнат, понякога има умерено количество кръвни изпускания в съсиреци от матката. При отваряне на феталния мехур понякога се излива околоплодна течност, смесена с кръв.
Ако се подозира преждевременно отлепване на плацентата, ултразвукът трябва да се направи възможно най-рано. Надлъжното и напречното сканиране ви позволява да определите мястото и площта на отлепване на плацентата, размера и структурата на ретроплацентарния хематом. Ако има леко разкъсване на плацентата по ръба и има външно кървене, т.е. кръвта изтича, след това с ултразвук отлепването може да не бъде открито.
Индексите на хемостазата показват развитието на DIC.
Диференциална диагнозаизвършено с хистопатична руптура на матката, предлежание на плацентата, разкъсване на съдове на пъпната връв.
Изключително трудно е да се разграничи преждевременното отлепване на нормално разположена плацента с хистопатична руптура на матката без ултразвук, тъй като техните симптоми са идентични: коремна болка, напрегната, неотпускаща маточна стена, остра фетална хипоксия. Ултразвуковото сканиране разкрива участък от ексфолирана плацента. Ако не, тогава диференциална диагностикатрудно. Медицинската тактика обаче не е по-различна, а именно, необходимо е спешно раждане.
Отлепването на предлежанието на плацентата се установява лесно, тъй като при наличие на изтичане на кръв от гениталния тракт липсват останалите характерни симптоми. С ултразвук не е трудно да се определи местоположението на плацентата.
Много е трудно да се подозира разкъсване на съдовете на пъпната връв по време на менингеалното им закрепване. Освобождава се яркочервена кръв, отбелязва се остра хипоксия и е възможна антенатална смърт на плода. Липсва локална болезненост и хипертонус.
Тактика на управлениепри преждевременно отлепване на плацентата се определя:
Размерът на откъсването;
Степента на загуба на кръв;
Състоянието на бременната жена и плода;
Срокът на бременността;
Състояние на хемостаза.
По време на бременностс изразена клинична картина на отлепване на нормално разположена плацента е показано спешно раждане чрез цезарово сечение, независимо от продължителността на бременността и състоянието на плода. По време на операцията се изследва матката за откриване на кръвоизлив в мускулната стена и под серозната мембрана (матката на Кувелер). При матката на Кувелер, според принципите на класическото акушерство, матката винаги е била екстирпирана преди това, тъй като хематомът в стената на матката намалява способността й да се свива и причинява масивно кървене. В момента във високоспециализиран болницикъдето е възможно да се осигури спешен случайс участието на съдов хирург, както и възможността за използване на устройството за интраоперативна реинфузия на автоложна кръв и събиране на кръвта на пациента, след раждането вътрешните илиачни артерии се лигират ( а. ilica interna). При липса на кървене операцията приключва там, матката се запазва. При продължително кървене е необходимо да се извърши екстирпация на матката.
Ако състоянието на бременната жена и плода не е значително нарушено, няма изразено външно или вътрешно кървене (малък непрогресиращ ретроплацентен хематом според ултразвук), анемия, с гестационна възраст до 34 седмици, тактика за очакване са възможни. Бременността се извършва под контрола на ултразвук, с постоянно наблюдение на състоянието на плода (доплерометрия, кардиотокография). Терапията включва почивка на леглои се състои във въведението спазмолитици, антитромбоцитни средства, мултивитамини, антианемични лекарства. Според показанията е разрешено преливане на прясно замразена плазма.
При ражданес преждевременно отлепване на плацентата и изразена клинична картина на заболяването се извършва цезарово сечение.
В лека формаотлепване, задоволително състояние на родилката и плода, нормален тонус на матката, раждането може да се извърши по естествения родов канал. Необходима е ранна амниотомия, тъй като разкъсването на околоплодната течност води до намаляване на кървенето, потока на тромбопластин в кръвта на майката и ускорява раждането, особено при доносен плод. Раждането трябва да се извършва при постоянно наблюдение на хемодинамиката на майката, контрактилна активностматката и сърдечния ритъм на плода. В централната вена се вкарва катетър и според показанията се извършва инфузионна терапия. При слабост на раждането след амниотомия може да се приложи утеротоник. Препоръчва се епидурална анестезия. В края на втория етап на раждането, след изригването на главата, се предписва окситоцин за засилване на контракциите на матката и намаляване на кървенето.
С прогресирането на отлепването или появата на изразени симптоми във втория етап на раждането, тактиката се определя от състоянието на родилката и плода, местоположението на представящата се част в малкия таз. С главата, разположена в широката част на тазовата кухина и по-горе, е показано цезарово сечение. Ако предлежащата част е разположена в тясна част на тазовата кухина и по-долу, тогава с главна предлежание се налага акушерски щипци, а при седалищно предлежание плодът се извлича от тазовия край.
В ранния следродилен периодслед отделяне на плацентата се извършва ръчно изследване на матката. За предотвратяване на кървене ензапрост се прилага в изотопен разтвор на натриев хлорид интравенозно за 2-3 часа.
Нарушаването на коагулацията в ранния или късния следродилен период е индикация за преливане на прясно замразена плазма, тромбоцитна маса, според показанията се извършва кръвопреливане. В редки ситуации с масивна кръвозагуба са възможни симптоми на хеморагичен шок, преливане на прясна донорска кръв. За да се спре кървенето в ранния следродилен период, е препоръчително да се лигират вътрешните илиачни артерии и, ако има подходящо оборудване,
емболизация на маточните артерии.
Резултат за плода.При преждевременно отлепване на плацентата плодът обикновено страда от остра хипоксия. Ако акушерските грижи се предоставят навреме и не достатъчно бързо, настъпва неговата пренатална смърт.
СХЕМА ЗА ПРЕГЛЕД НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ, КОИТО ИДАТ ПРИ НЕПАТЕНТИРАНИ ЖЕНИ С КРЪВНО ТЕЧЕНИЕ ПРИ КЪСНА БРЕМЕННОСТ
Пациентите, влизащи в акушерското заведение с кървене, се извършват: оценка на общото състояние; събиране на анамнеза; навън акушерски преглед; слушане на сърдечни тонове на плода; изследване на външните полови органи и определяне на естеството на изтичане на кръв. Показано е ултразвуково сканиране (при масивна загуба на кръв, то се извършва в операционната).
В момента, поради широкото навлизане на ултразвук в практиката на предродилни клиники, предлежанието на плацентата е известно предварително. При установено предлежание на плацентата и кървене след постъпване пациентката се прехвърля в операционната. В други ситуации, при масивно кървене, на първо място е необходимо да се изключи преждевременното отлепване на плацентата.
Ако по време на външен акушерски и ултразвуков преглед не се потвърди преждевременното отлепване, е необходимо да се изследват шийката на матката и вагиналните стени в огледалата, за да се изключи ерозия и рак на шийката на матката; полипи на шийката на матката; разкъсване на разширени вени; нараняване.
Ако се открие тази патология, се провежда подходящо лечение.
Вагиналният преглед по време на раждане се извършва за:
Определяне степента на цервикална дилатация;
Идентифициране на кръвни съсиреци във влагалището, в задния форникс, което помага да се определи истинската загуба на кръв;
Извършване на амниотомия при решаване на управлението на раждането през естествения родов канал.
Вагиналният преглед се извършва с разширена операционна зала, когато при повишено кървене е възможно спешно да се извърши коремно сечение и цезарово сечение.
Загубата на кръв се определя чрез претегляне на пелени, чаршафи и отчитане на кръвните съсиреци във влагалището.
Нови статии
- Гювеч от извара със заквасена сметана Гювеч от извара със заквасена сметана
- Доматен сос с пипер в бавна готварска печка за зимата Доматен сос в бавна готварска печка
- Компот от сливи за зимата - препоръки за технология на валцоване, рецепти
- Маслини в готвенето - какво да готвя от маслини
- Сос от сладко от ягоди
- Постен пилаф с леща
- Конфитюр от боровинки - готвене по рецепти на баба Конфитюр от боровинки с пектин рецепта
- Какво да готвя от фейхоа - вкусна рецепта за печене
- Нарязани котлети от пилешко филе в бавна готварска печка
- Patir (бутер тесто)
Популярни статии
- Месни таралежи с ориз във фурната
- Как изневерих на съпруга си Среща с приятеля на съпруга ми след секс
- Всичко в живота трябва да се плаща за всичко в този живот трябва да се плаща
- Трябва да плащате за всичко. Защо? Ние трябва да плащаме за всичко в този живот За всичко, за което плащаме в този живот
- Защо не мога да забременея?
- Как всичко се връща при човек?
- Аз съм с 10 години по-голям от нея. Неравен брак. Предимства и недостатъци. Защо мъжът избира жена, много по-възрастна от себе си
- Партньорите може просто да са несъвместими
- Връзки и разлика във възрастта
- История на философията. Кохановски В., Яковлев В.П. Прочетете историята на философията на кохановски яковлев