Strangulacijska črevesna obstrukcija. Črevesna obstrukcija

Pogostnost patologije, kot je zadavljenje, je skoraj polovica vseh primerov akutne obstrukcije. Bolezen je sestavljena iz zvijanja črevesja skupaj z mezenterijem glede na vzdolžno os. Obstajajo situacije s podobno patologijo za slepo, sigmoidno kolon ali tanko črevo.

Razvrstitev črevesne obstrukcije

Kliknite na sliko za povečavo

Ker je črevesje sestavljeno iz dveh delov, so primeri patologije v njem razdeljeni na dve možnosti. Pojavi se:

• visoka črevesna obstrukcija (tanko črevo);
• nizka črevesna obstrukcija (debelo črevo).

Po naravi se obstrukcija zgodi:

• mehanska črevesna obstrukcija in njena podvrsta - obstruktivna črevesna obstrukcija;
• davljenje;
• mešano;
• dinamična črevesna obstrukcija in njene podvrste - paralitična črevesna obstrukcija ali spastična črevesna obstrukcija.

Po izvoru obstaja prirojena črevesna obstrukcija ali pridobljena. Poleg tega prirojena črevesna obstrukcija zahteva nujno operacijo novorojenčka.

Če preučujete vrste poteka črevesne obstrukcije, potem obstaja akutna ali kronična črevesna obstrukcija. Paralitični ileus se nanaša na akutno obliko patologije, vendar obstruktivni ileus pogosto postane kroničen. To je posledica dejstva, da se obstruktivna črevesna obstrukcija razvije zaradi delnega prekrivanja črevesnega lumna zaradi različnih pridobljenih ali prirojenih dejavnikov.

Ker nas zanima strangulacijska vrsta črevesne obstrukcije, bomo nadalje obravnavali le to.

Razlogi

Kliknite na sliko za povečavo

Med vzroki patologije ločimo dejavnike, ki povzročajo ali predispozicijo.

Zadnji razlogi vključujejo:

• predolg mezenterij, nepopoln obrat znotraj črevesja;
• adhezije, adhezije in brazgotine med zankami prirojene ali pridobljene vrste;
• drastična izguba teže.

Vzroki za nastanek so:

• močno povečanje tlaka v peritoneumu, ki povzroča premikanje zank;
• neredni obroki, dolgotrajno postenje, po katerem se oseba prenajeda z grobo hrano.

pri vivočrevesne zanke izvajajo pomembne gibe, pogosto se obrnejo tudi za 90 ° in to ne povzroči patološke motnje. Ko se črevo odvije za več kot 180 °, je lumen v njem blokiran, mezenterične žile so stisnjene. Pogosteje se ta pojav pojavi, če je v črevesju visoka obstrukcija.

Glavni vzrok te patologije so hematomi, tumorji, vnetni infiltrati. Te anomalije se zaradi peristaltičnih kontrakcij začnejo premikati naprej in s seboj vlečejo črevesno steno. Takšno invaginacijo pri črevesni obstrukciji povzroči trdovraten spazem, po katerem se prizadeti del črevesa s peristaltičnimi kontrakcijami vnese v drug del črevesa.

simptomi

Kliknite na sliko za povečavo

Zvijanje, kot provokatorji črevesne obstrukcije, se začne akutno. Za patogenezo črevesne obstrukcije te vrste je značilna prisotnost hudih kliničnih manifestacij. Na začetku se takšna črevesna obstrukcija kaže s stalno bolečino, ki ima obliko kontrakcij, za katere je značilna naraščajoča intenzivnost in postane preprosto neznosna. Bolniki jočejo napadi bolečine, postanejo nemirni, zavzamejo prisilno držo s stisnjenimi nogami na peritoneum.

Patogeneza se razvije na naslednji način: najprej se pojavi pogosto bruhanje, ki pa ne olajša. Po izbruhu želodčne vsebine in nato žolča bruhanje pridobi fekaloidni značaj. Obstaja zamuda pri sproščanju plinov in blata - možno je enkratno odvajanje blata, ki izprazni spodnji del črevesja, kar ne povzroči olajšanja.

Upoštevajte simptome, ki so značilni za obstrukcijo v razne delečrevesje.

sigmoidno kolon

To vrsto črevesne obstrukcije pogosteje opazimo pri starejših ljudeh, za katere je značilno pogosto zaprtje. Poleg znatne dolžine mezenterija prispeva k volvulusu tudi njegovo cicatricialno gubanje pri mezosigmoiditisu.

Zaradi te patologije se izhodni in zbiralni črevesni deli, ki se nahajajo skoraj vzporedno, približajo drug drugemu (možnost, ki jo strokovnjaki imenujejo "dvocevna puška"). Ko se peristaltične kontrakcije povečajo ali se črevesje prepolni s plinasto in gosto vsebino. Pride do zvijanja črevesja vzdolž vzdolžne osi. To je tisto, kar povzroča obstrukcijo davljenja. Simptomi so opaženi na naslednji način:

1. Bolečine se pojavijo nenadoma, postanejo intenzivne, občutijo se v križnici in spodnjem delu trebuha, spremlja jih bruhanje.
2. Pri paralitični obstrukciji in peritonitisu pride do fekaloidnega bruhanja.
3. Najbolj značilen simptom, ki določa volvulus tega dela črevesja, je zadrževanje plinov in zaprtje.
4. Peritoneum se močno izboči.
5. Trebuh je asimetričen - zgoraj desno se izboči zaradi premikanja sigmoidnega kolona v tej smeri. Peritoneum pridobi značilen, nekoliko "nagnjen" videz.
6. Zaradi močnega otekanja črevesja se diafragma in drugi notranji organi potisnejo navzgor. To stanje povzroča težave z dihanjem, vodi do motenj srčne aktivnosti.

Rentgensko razkriva debelo črevo, ki je močno napihnjeno s plini in zavzema skoraj celotno peritonealno votlino.

Cecum

Patologija je možna, če ima cekum skupni mezenterij s tankim črevesom ali lastno. Za strangulacijsko obstrukcijo tega oddelka so značilni isti simptomi, ki so značilni za volvulus Tanko črevo. Bolečina je lokalizirana na desni v peritoneju in v bližini popka. Obstaja bruhanje, pride do zamude pri sproščanju plinov in blata.

Pri pregledu bolnika zdravnik opazi asimetrijo peritoneja, izraženo z oteklino v bližini popka. Istočasno se iliakalna regija desne strani peritoneja potopi. Palpacija trebuha lahko razkrije občutek nekaj praznine na desni strani iliakalne regije, pa tudi togost mišic, ki sestavljajo trebušno steno. Avskultacija trebuha razkriva značilne peristaltične zvoke. Ko se peritonitis začne razvijati, nekoliko oslabijo.

Pri izvajanju pregledne radiografije se v obliki krogle razkrije otekel cekum, ki se nahaja desno od popka. Lahko se premakne tudi navzgor in v peritoneum.

Diagnostika

Kliknite na sliko za povečavo

Pri pregledu peritoneuma specialist opazi vizualno vidno peristaltiko. Pri palpaciji je trebuh mehak, vendar z globoko vdolbino lahko najdemo bolečo cilindrično neaktivno tvorbo, ki se nahaja na desni v iliakalni regiji, nad popkom ali v desnem hipohondriju.

Rektalni pregled odkrije prazno in razširjeno rektalno ampulo, pri otrocih z globoko invaginacijo včasih zatipamo glavico invagina, ki se je spustila neposredno v danko. Običajno se v lumnu rektuma odkrije krvav izcedek.

Diagnoza invaginacije temelji na značilnih znakih, ki spremljajo strangulacijsko obstrukcijo:

• krčne bolečine;
• cilindrična tvorba na desni v peritoneju;
• krvave težave.

Zdravljenje

Kliknite na sliko za povečavo

Samo kirurški poseg pomaga rešiti pred takšno patologijo, kot je nastanek vozla. Sestavljen je iz sprostitve nodularne tvorbe in odstranitve črevesne vsebine s posebno nazointestinalno sondo. Kadar sposobnost preživetja črevesja ni dvomljiva, se kirurg med operacijo omeji na detorzijo. Če se odkrije nekroza črevesja, se izvede izrez nesposobne zanke, ki namesto odstranjenega dela črevesja opremi anastomozo. Linija presečišča se nahaja nad vozliščem za 40 cm in pod njim za 10 cm.

Zdravljenje sigmoidnega kolona

V primeru težav s sigmoidnim kolonom se poleg kirurške metode uporablja tudi konzervativno zdravljenje. Operacija je sestavljena iz dejstva, da kirurg poravna vse zavite črevesne zanke in izprazni črevesno vsebino. Če se odkrije nekroza črevesja, je potrebna resekcija tega območja v skladu s pravili, ki veljajo za kirurško zdravljenje črevesne obstrukcije. Za preprečitev morebitne ponovitve bolezni se izvaja mezosigmoplikacija s Hagen-Thornovo tehniko. Da bi to naredili, je več vzporednih šivov nameščenih na zadnji in sprednji mezenterični listi od črevesja do njegove korenine. Ko so zategnjeni, se mezenterij skrajša. To zmanjša tveganje za ponovitev. Včasih kirurgi raje pritrdijo sigmoidno debelo črevo z več šivi na zadnjo ali sprednjo steno peritoneja.

Zdravljenje invaginacije

Zahteva nujno operacijo. Zelo redko je konzervativno zdravljenje te vrste patologije učinkovito. Sestavljen je iz imenovanja antispazmodikov, vnosa plina v debelo črevo, izvajanja sifonskih klistir.

Med operacijo, če je opravljena pravočasno, je mogoče organizirati dezinvaginacijo z nežnim in zelo previdnim iztiskanjem črevesne vsebine. Po tem, da bi zmanjšali nenaravno mobilnost črevesja in preprečili morebitno ponovitev patologije, se izvede cekopeksija. Bistvo te tehnike je fiksacija terminalnega segmenta v ileumu in cekumu s samostojnimi prekinjenimi šivi na zadnjo stran parietalnega peritoneja.

V primeru, da intususceptuma ni mogoče na noben način poravnati ali je dezinvaginirano črevo popolnoma nesposobno za preživetje, se izvede ekscizija črevesnih zank.

Napoved preživetja

Glede prognoze preživetja pri bolnikih je mogoče poudariti naslednje - vse je odvisno samo od pravočasna diagnoza in nujnost organizacije kirurški poseg. Prisotnost sočasnih bolezni, kot tudi starost bolnika, ima relativno neugoden značaj za prognozo preživetja. Povprečna umrljivost po operacijah z obstrukcijo davljenja doseže več kot 20%. To je posledica pozne pritožbe osebe k specialistom, pozne diagnoze. Zaradi tega je izgubljen dragoceni čas, ko je operacija lahko ugodnejša.

Strangulacijska črevesna obstrukcija je vrsta motnje gastrointestinalnega trakta, ki se kaže ne le z zoženjem črevesnega lumna, temveč tudi s stiskanjem krvnih žil, živčnih končičev mezenterija. Akutna stopnja patološkega procesa je hitro zapletena zaradi kršitve cirkulacijskega procesa, pojavijo se tudi simptomi nekroze ločenega področja prizadetega črevesja. Najpogosteje se strangulacijska obstrukcija pojavi pri starejših bolnikih in majhnih otrocih. Osnova njene terapije je kirurško zdravljenje.

Značilnosti patološkega procesa

Strangulacijska (akutna) obstrukcija je ena najhujših vrst motenj črevesne prehodnosti. V tem primeru ne trpi samo črevesna stena, ampak tudi mezenterij debelega črevesa. Kakšna je posebnost patološkega procesa? Vse črevesni sistem ima precej veliko dolžino. Za kompaktno namestitev v trebušno votlino je črevesna cev položena z zankami z določenim kotom vrtenja. Običajno ne presega 120 stopinj.

Simptomi razvoja obstrukcije stragulacije se začnejo pojavljati, ko ta kot, ne glede na vzrok, preseže 180 stopinj. V tem primeru akutni stadij za bolezen je značilno močno zoženje lumna črevesja, poleg tega pa pride do stiskanja mezenterija s kršitvijo njegovega krvnega pretoka in inervacije. V najhujših primerih je strangulacijska obstrukcija posledica kršitve ne ene, ampak več zank prebavnega trakta.

Zakaj se bolezen razvije?

Vse vzroke za razvoj strangulacijske obstrukcije pri otrocih in odraslih lahko razdelimo na predispozicijske in produktivne. Predispozicijski vzroki ne vodijo vedno do bolezni, temveč le ustvarijo priložnost za njen nastanek. Ti vključujejo naslednje:

1. Črevesni mezenterij je daljši od anatomske norme. Lahko je prirojeno fiziološka lastnost pri otrocih ali če je bil bolnik neuspešno kirurško zdravljen v predelu trebuha.
2. Nastanek adhezivnega procesa v črevesju. To je lahko prirojena patologija pri otrocih ali posledica operacije pri odraslih bolnikih.
3. Nenadna izguba teže. Strangulacijska obstrukcija v tem primeru se lahko oblikuje zaradi izginotja maščobnega tkiva, ki bi moralo običajno ločevati ločene dele mezenterija.

Če upoštevamo proizvodne vzroke, to je tiste, ki neposredno povzročajo obstrukcijo davljenja, potem vključujejo naslednje:

• Oster dvig intraabdominalni tlak. Razlogi ta pojav niso vedno jasni, vendar to vodi do kršitve pravilne razporeditve črevesnih zank.
• Tudi povečana črevesna peristaltika pogosto postane spodbuda za gibanje črevesja.
• Napake v prehrani - dolgotrajno stradanje ali preobremenitev črevesja s težko hrano.

Manifestacije

Praviloma se strangulacijska obstrukcija začne akutno. Ne glede na to, kateri deli črevesja so prizadeti, se pri bolniku pojavijo naslednji simptomi:

1. Ostra ostra bolečina. Bolnik jo označuje kot stalno, rezanje. Vendar pa lahko na njegovem ozadju pride do napadov krčevite narave. Simptomi bolečine so lahko lokalizirani na različnih mestih v trebuhu, kar bo kazalo na območje, kjer je prizadeta črevesna stena. Za otroke je značilna tesnoba. Pogosto kričijo od bolečine.
2. Za diagnostične lastnosti velja tudi prisilna drža pacienta. Leži na boku z nogami, povlečenimi do trebuha.
3. Simptome algije dopolnjuje bruhanje. Sprva je refleksna, vendar vodena simptomatsko zdravljenje ne nudi olajšanja. Bruhanje vsebuje predvsem neprebavljena hrana in dele žolča. Diagnoza bo lažja, če se v izbljuvku pojavijo fekalne nečistoče.
4. Akt defekacije ne sme biti kršen. Kljub temu so simptomi zadrževanja blata še vedno prisotni.

Kako se postavi diagnoza?

Diagnoza patologije praviloma zahteva hitro odločitev. Zdravljenje je treba začeti takoj, saj ima akutna strangulacijska obstrukcija fulminantni potek, ki lahko povzroči smrt v enem dnevu. Zdravnik lahko sumi na obstrukcijo zadavljenja, če obstaja značilni simptomi opisano zgoraj. Nadalje se diagnoza nadaljuje s pomočjo vizualnega pregleda bolnika, palpacije in avskultatornega pregleda. Pri pregledu se odkrijejo naslednji simptomi:

• Trebuh je neenakomerno otekel in močno boleč.
• Palpacija je določena s togostjo mišic v predelu trebuha. Pri otrocih je palpacijski pregled otežen zaradi hude bolečine v trebuhu.
• Lahko se pojavijo simptomi oslabljenega dihanja in delovanja srca. To pomeni, da je treba zdravljenje izvajati na ravni debelega črevesa.
• Diagnoza med avskultacijo razkriva ostre in glasne peristaltične zvoke na prizadetem območju. Če se ti simptomi začnejo umirjati, se takoj izvede kirurško zdravljenje bolnika. Navsezadnje diagnoza kaže vse znake razvoja peritonitisa.
• Diagnozo patologije po potrebi potrdimo z rentgenskim slikanjem. V tem primeru se strangulacijska obstrukcija kaže z veliko oteklino na območju črevesne poškodbe. Na rentgensko slikanje strangulacijska obstrukcija se kaže z jasno vidno voluminozno belo liso.

Terapija

Zdravljenje bolnikov, dostavljenih na kliniko s simptomi strangulacijske črevesne obstrukcije, je samo kirurško. Strangulacijske obstrukcije ne odpravimo konzervativno, le v prvih nekaj urah lahko bolniku dajemo antispazmodike. Pri operaciji, ki je odprta laparotomija, kirurški tim opravi predvsem dezinvaginacijo (odstranitev invazijskega dela enega črevesja iz drugega) in ekscizijo oziroma odstranitev zarastlin. Nato kirurgi za zmanjšanje gibljivosti črevesja in zmanjšanje tveganja ponovitve izvedejo cekopeksijo (fiksacija črevesja s posebnimi šivi). Na zadnji stopnji zdravljenje vključuje sprostitev črevesja iz plinov in blata.

Če se odkrije mesto nekrotičnega črevesa, kirurško zdravljenje vključuje njegovo ekscizijo in odstranitev. V posebej hudih primerih, ko ni mogoče poravnati ovitega črevesa, kirurgi naredijo resekcijo zank debelega in tankega črevesa. Kirurško zdravljenje izvajajo v splošni anesteziji. Ugodna napoved okrevanja je odvisna od pravočasnega obiska zdravnika in pravilne diagnoze. Zgodnja diagnoza patologija in pravočasna operacija bosta preprečila razvoj resnih posledic, vključno s smrtjo.

Strangulacijski ileus (ali SCI) se odkrije pri približno 40-50% bolnikov in je označen ne le s stiskanjem lumna tega dela črevesja, temveč tudi s stiskanjem živcev in žil mezenterija. V tem primeru se črevo zvije skupaj z mezenterijem vzdolž vzdolžne osi. Zaradi tega lahko hitro razvijajoča se motnja krvnega obtoka povzroči tako nepovraten proces, kot je nekroza črevesnega območja. Strokovnjaki identificirajo več vrst tega patološkega stanja, v tem članku jih bomo obravnavali in opisali vzroke za razvoj, simptome, načela diagnoze in zdravljenja SCI.

Razlogi

Nenadna izguba teže poveča tveganje za nastanek strangulacijskega ileusa.

Včasih ima SKN kronični potek, saj jo izzove delna torzija črevesne lumne, ki nastane zaradi različnih pridobljenih ali prirojenih razlogov. V drugih primerih je akutna.

Vsi dejavniki, ki lahko privedejo do razvoja te patologije, so razdeljeni na predispozicijske ali proizvajajoče.

Proizvajalci vključujejo:

• močno povečanje intraabdominalnega tlaka;
• uporaba veliko število groba hrana po postu ali neredni obroki.

Predispozicijski vključujejo:

• nenadna izguba teže;
• kršitev kile;
• invaginacija;
• volvulus;
• pridobljene ali prirojene adhezije in brazgotine med črevesnimi zankami;
• nenormalna dolžina mezenterija, prirojena nepopolna rotacija črevesa.

Razvrstitev

Klinične manifestacije SCI so odvisne od lokacije in vrste patološkega procesa.

Razlikujejo se naslednje vrste:

• inverzija;
• kršitev;
• vozlanje.

Ta vrsta obstrukcije, kot je nodulacija, je še posebej težavna. Opazimo ga pri približno 3-4 % vseh bolnikov z akutnim VCI. Zaradi takšnega patološkega procesa pride do hudih motenj krvnega obtoka v posodah mezenterija. Posledično nastane nekrotizacija impresivnega območja tankega in debelega črevesa.

Naslednji deli črevesja so lahko izpostavljeni volvulusu in strangulaciji:

• tanek;
• slepi;
• sigmoidno kolon.

Pogosti simptomi pri različnih oblikah SCI

Med akutnim SCI obstajajo tri faze.

V prvi fazi, ki jo imenujemo tudi "ileusni jok", ima bolnik naslednje simptome:

• , kar lahko povzroči razvoj šok stanja;
• bruhanje (gastroduodenalna vsebina z žolčnimi nečistočami);
• (v 60-70% primerov);
• eno blato z obstrukcijo tankega črevesa;
• prehajanje plinov;
• napenjanje.

V drugi fazi se pri bolniku poveča zastrupitev in pojavijo se naslednji simptomi:

• bolečine pridobijo enako intenzivnost;
• napredovanje napenjanja;
• fekalno bruhanje;
• suh jezik;
• hiter utrip.

V tretji fazi se pri bolniku razvije difuzna oblika s simptomi, značilnimi za to stanje.

Čas začetka in poteka faz pri SCI je pogojen, saj sta določena z naravo lezije črevesnih sten in lokacijo patološkega procesa. Odkrito pri pregledu bolnika značilne lastnosti Ta patologija ima naslednje simptome:

• otekel trebuh s peristaltiko, opazno na oko (Shlangejev simptom);
• otipljivo stisnjeno območje črevesja ali črevesnega vozla;
• "šum brizganja" pri palpaciji;
• ojačanje zvokov med avskultacijo v ileusu in njihovo prenehanje (simptom "smrtne tišine") v kasnejših fazah;
• otopelost zvoka pri udarjanju po trebuhu po mestu davljenja.

Simptomi SCI v tankem črevesu

Bolečine v trebuhu pri tej obliki SIO se pojavijo nenadoma in takoj postanejo trajne. V njegovem ozadju se občasno pojavljajo naraščajoče krčne bolečine z naraščajočo intenzivnostjo. Vrhunec takšnih izbruhov bolečine se pojavi sočasno s črevesno gibljivostjo.

Sindrom bolečine povzroča neznosno trpljenje. Zaradi tega ima pacient znake tesnobe, potegne noge k trebuhu in zavzame prisilni položaj v postelji, ki prinaša nekaj olajšanja, lahko kriči zaradi intenzivnih bolečin.

Pri pregledu in pregledu bolnika zdravnik razkrije naslednje znake:

• ponavljajoče se in ne povzroča olajšanja bruhanje želodčne vsebine z žolčem, nato pa s primesmi iztrebkov;
• zastrupitev: šibkost, slabost, bruhanje, zvišana telesna temperatura;
• motnje presnove ogljikovih hidratov in beljakovin;
• zmanjšanje diureze;
• motnje mikrocirkulacije in hemodinamike;
• na rentgenski sliki se 1-2 uri po napadu odkrijejo Kloiberjeve skodelice - deli črevesja, napolnjeni s plinom.

Simptomi SCI v cekumu

Strangulacija tega dela črevesja se pojavi v primerih, ko ima cekum skupni mezenterij s skupnim ali ločen mezenterij s tankim črevesom. Z VCI v tem delu črevesja so manifestacije bolezni tako izrazite kot pri poškodbi tankega črevesa.

• Bolečina s takšno lokalizacijo se pojavi v bližini popka in na desni strani trebuha. Bruhanje opazimo pri skoraj vseh bolnikih, pri večini pa pride do zastajanja plinov.
• Pri sondiranju trebuha opazimo simptom Shimans-Dans, ki se izraža v togosti mišic in občutku "praznine" v desnem iliakalnem predelu.
• Pri pregledu zdravnik ugotovi asimetrijo sprednje trebušne stene, ki se kaže v obliki retrakcije desnega iliakalne regije in otekanja popkovničnega predela.
• Poslušanje s strangulacijsko obstrukcijo daje značilne kovinsko zveneče zvoke črevesne peristaltike, ki oslabijo z razvojem peritonitisa.

Simptomi VCI sigmoidnega kolona

Ta vrsta zadavljenja je pogostejša pri starejših. Pri bolniku zaradi dolgega mezenterija in brazgotine v sigmi debelo črevo adukcijski in abdukcijski deli črevesja se običajno nahajajo skoraj v vzporedni ravnini. S prekomerno močnimi kontrakcijami črevesnih sten, ki nastanejo med njegovo peristaltiko, ali prisotnostjo plinov, preobremenjenostjo črevesnega lumna, se črevo zlahka zasuka vzdolž svoje osi.

• Bolečina s takim zasukom je intenzivna in se pogosteje nahaja v spodnjem delu trebuha in križnice. Na njihovem ozadju pride do enega ali dveh bruhanja.
• Z razvojem peritonitisa ali paralitične obstrukcije so blato prisotne v bruhanju.
• Pri pregledu ugotovimo otekel trebuh in značilno distorzijo v obliki izbočenja zgornjih delov desne polovice trebušne stene.
• Anketiranje pacienta daje priložnost, da se seznanite s simptomi, značilnimi za to vrsto SCI, kot so zadrževanje blata in.
• Zaradi izrazite asimetrije trebuha proti diafragmi se dvigne, kar vodi do težav pri delovanju srca in dihanja.
• Na rentgensko slikanje zdravnik razkrije debelo črevo, napihnjeno od plinov (prečno, naraščajoče, padajoče), ki zaradi tega začne zasedati skoraj celotno trebušno votlino. Na ozadju te vizualizacije sta 1-2 Kloiberjevi skledi.

Simptomi SCI z nodulacijo

Ta oblika davljenja se pojavi s sodelovanjem vsaj dveh črevesnih zank. Hkrati je ena od njih videti kot "dvocevna pištola" in ima svoj mezenterij. Tvori os, okoli katere druga zanka (prav tako skupaj z mezenterijem) tvori enega ali več zavojev in s tem ne le stisne prvo, ampak je tudi sama zadavljena. V tem primeru je črevesni lumen blokiran na vsaj dveh območjih.

Simptomi invaginacije

Ta oblika SCI nastane zaradi prodiranja sten enega črevesja v drugega. Zaradi tega se oblikuje intususceptum, ki po svoji obliki predstavlja valj 3 cevi, ki prehajajo ena v drugo. Včasih je taka tvorba sestavljena iz 5-7 plasti. Vnos črevesja v črevo, to je invaginacija, se lahko pojavi na različnih globinah, in če tak proces spremlja popolno zaprtje črevesnega lumena, potem kirurgi govorijo o pojavu obstruktivne ovire.

Pri invaginaciji prodre tudi mezenterij črevesa v svetlino črevesa, kar povzroči motnje krvnega obtoka in nekrozo srednjega in notranjega invagina. Hkrati njegova zunanja plast pogosto ni izpostavljena nekrozi.

Razlog za nastanek invaginacijskega cilindra, ki povzroči obturacijo in nato obstrukcijo zadavljenja, običajno postane:

• otekanje na nogi;
• vnetna tesnila;
• hematomi;
• druga izobraževanja.

S črevesno peristaltiko se pomaknejo navzdol in potegnejo del črevesne stene, ki je na vrhu. Spodbuda za nastanek takšne invaginacije je lahko vztrajna črevesni spazem, ki izzovejo vnos enega dela črevesja v drugega.

Diagnostika

Navadna rentgenska slika črevesja bo pomagala potrditi diagnozo.

Za identifikacijo SCI zdravnik pregleda trebuh in vizualizira peristaltiko, opazno na sprednji trebušni steni. S palpacijo se določijo mehka tkiva, z globokim sondiranjem pa je običajno mogoče razkriti tvorbo valjaste oblike.

• Za potrditev diagnoze se izvede tudi postopek, ki določa vodoravne nivoje tekočine (tako imenovani "črevesni loki"), znake penacije (to je prečno progasto črevesje) in Kloiberjevo skodelico (v oblika kupolastih razsvetljenj nad tekočino). V primeru težav pri diagnozi je bolniku prikazan rentgenski pregled z uporabo kontrasta.
• Če je potrebno, se pacientov načrt pregleda dopolni z ultrazvokom trebušnih organov.
• Vsi bolniki so podvrženi EKG kot predoperativno pripravo, saj je patologijo mogoče zdraviti le kirurško.
• Po potrebi se lahko za diagnozo uporabijo metode, kot sta in .

Pri pregledu bolnika s sumom na akutno črevesno obstrukcijo je obvezno opraviti diferencialna diagnoza da bi izključili napačno diagnozo. Če želite to narediti, prisotnost naslednje bolezni s podobnimi simptomi:

• ledvična kolika;
• zunajmaternična nosečnost.

Zdravljenje

Taktika odprave SCI je samo kirurška - takšna diagnoza je vedno indikacija za nujno operacijo. Predoperativna priprava v takih primerih ne sme trajati več kot 2 uri, saj je s to diagnozo verjetnost nadaljnjega poslabšanja črevesnih sten in razvoja zapletov izjemno visoka.

Med predoperativno pripravo zdravnik izvaja naslednje postopke:

• higienska priprava kože;
• praznjenje z zgornjo dekompresijo prebavni trakt skozi sondo, ki jo vstavimo v želodec (cevko vedno pustimo v želodcu do konca posega);
• praznjenje mehurja;
• profilaktično dajanje pol ure pred začetkom intervencije protibakterijskih sredstev: cefalosporini III generacija, aminoglikozidi II-III generacije v kombinaciji z metronidazolom.

Če se odkrije izrazit sindrom zastrupitve, se bolniku dajejo raztopine reamberina, glukoze, kristaloidov in citoflavina.

Konzervativni posegi, ki lahko včasih zagotovijo želeni terapevtski učinek pri SCI, vključujejo naslednje:

1. Dvostranska sakrospinalna blokada na ravni vretenc Th5-Th7.
2. Vstavitev nazogastrične ali EGD sonde in dekompresija zgornjega GI trakta.
3. Uvedba antispazmodikov ali sredstev, ki povzročajo peristaltiko (izbira zdravil je odvisna od indikacij).
4. Izvajanje sifonskega klistiranja.
5. V primeru obstrukcije zaradi tumorjev se opravi urgentna fibrokolonoskopija ali sigmoidoskopija.

Če vse zgoraj navedene konzervativne metode ne zagotovijo pričakovane odprave obstrukcije v 12 urah, je bolnik podvržen kirurškemu posegu. Izvajati ga mora le izkušen kirurg, ki je odgovoren za izid operacije, sestavljen iz celotne operativne ekipe treh zdravnikov.

Na katerem koli območju lokalizacije strangulacije se izvede mediana laparotomija. Če se pojavi potreba, kirurg opravi ekscizijo adhezij in brazgotin.

Namen kirurškega posega je namenjen reševanju takšnih težav:

• določitev stopnje SKN;
• odprava ovire;
• ocena sposobnosti preživetja črevesne stene;
• določitev indikacij za odstranitev dela črevesja;
• postavljanje meja za izbris;
• določitev indikacij za drenažo črevesja;
• določitev načina odvodnjavanja in njegova izvedba;
• izvajanje sanitarij pri razvoju peritonitisa.

Med posegom se kirurg vedno trudi odpraviti oviro na čim manj travmatičen način. In če je potrebna resekcija črevesja, mora zdravnik natančno preučiti takšne kazalnike, kot so njegova barva, prisotnost krvavitev, otekanje pulzacije, napolnjenost krvnih žil in peristaltika. Po tem se v mezenterij črevesja injicira topla raztopina anestetika in preuči dinamika sprememb istih znakov. Če med takšnim spremljanjem obstajajo dvomi o sposobnosti preživetja črevesne stene, se lahko operacija odloži za 12 ur.

Po tem se lahko izvede tako relaparotomija (ponovno odpiranje trebušne stene) kot laparoskopija. Po operaciji je bolniku prikazana enteralna prehrana, ki jo začnemo uvajati skozi sondo po ponovni vzpostavitvi peristaltike.

• Odstranitev sonde se izvede šele po popolni obnovi peristaltike in blata. Praviloma se to zgodi po 3-4 dneh.
• Po 4-6 dneh lahko cevko, vstavljeno v tanko črevo, odstranimo.
• Sondo, vneseno v adhezivnih oblikah, odstranimo po enem tednu.

Da bi preprečili morebitne ishemične procese, se infuzijska terapija izvaja z raztopinami:

• kristaloidi;
• citoflavin;
• Reamberina;
• Trental;
• askorbinska kislina;
• Kontrykala;
• natrijev klorid.

Da bi preprečili nalezljive zaplete, je predpisana antibiotična terapija v kombinaciji z metronidazolom.

• Po operaciji za odpravo strangulacijske obstrukcije je bolniku prikazano jemanje antisekretornih sredstev, ki so potrebna za preprečevanje verjetnega pojava razjed v prebavnem traktu.
• Poleg tega kompleksna terapija nujno vključuje heparin ali njegove analoge z nizko molekulsko maso, ki so potrebni za preprečevanje tromboze in motenj mikrocirkulacije.

Pred odpustom bolniku damo laboratorijske preiskave. Običajno, če bolnik nima zapletov po operaciji, se odpust opravi po 10-12 dneh, in prisotnost umetnega in delujočega pooperativnega želodca oz. črevesna fistula ni kontraindikacija za pošiljanje bolnika domov na ambulantno spremljanje. V takšnih primerih je bolnik po potrebnem obdobju ponovno hospitaliziran in se izvede operacija za odstranitev takšne fistule.

Ko se odkrije med operacijo maligni tumor bolnik lahko opravi adjuvantno kemoterapijo 4 tedne po posegu.

Na katerega zdravnika se obrniti

Kdaj ostre bolečine v trebuhu, ki ne blaži bruhanja z žolčem oz blato, napenjanje posvetujte s kirurgom ali abdominalnim kirurgom. Po izvedbi vseh potrebnih študij (pregled, palpacija, radiografija trebuha itd.) Bo zdravnik izvedel številne konzervativne metode zdravljenja in se odločil, ali je operacija potrebna.

Črevesna strangulacijska obstrukcija je vedno življenje in zdravje nevarno stanje in zahteva takojšnjo zdravniško pomoč. Le tak pristop bo bolniku pomagal preprečiti razvoj morebitnih resnih zapletov. V večini primerov je bolnik indiciran za kirurški poseg, in konzervativne metode pomagajo odpraviti strangulacijo in volvulus črevesnih zank le v nekaterih primerih.

Popolna ali delna zapora hrane prebavila, nevarno za življenje bolnika, je strangulacijska črevesna obstrukcija. Patologija vpliva na delovanje celotnega organizma in se pojavi pri približno vsakih 3-5 bolnikih. Številni dejavniki izzovejo razvoj bolezni, simptomi pa so podobni številnim drugim črevesnim boleznim, zaradi česar se je treba takoj posvetovati z zdravnikom, saj se le v prvih urah patologija odpravi brez operacije.

Splošne informacije in vrste

Značilnost motenj črevesne prehodnosti strangulacijske narave je, da ni stisnjen samo prehranjevalni kanal, težava se razširi na žile in živčne končiče v mezenteriju, kar povzroča težave s krvjo in povzroči nekrozo mesta organa. Ta vrsta motenj prehodnosti vključuje 3 patološka stanja:

• volvulus;
• ščipanje;
• vozlanje.

Volvulus

Volvulus se običajno pojavi na območjih lokalizacije mezenterija. Volvulus je pogostejši v iliakalni regiji organa. Običajno je vzrok patologije brazgotine ali podobne patologije v trebušni votlini, prenajedanje po dolgem postu, povečana peristaltika organa. Torzijo delimo na tiste, ki nastanejo vzdolž osi črevesa in vzdolž osi mezenterija. Patologija se takoj razvije v akutni obliki in jo spremljajo močne bolečine v obliki kontrakcij, ki se čutijo v predelu popka ali od zgoraj v trebušni votlini. Skozi trebušno steno je mogoče vizualizirati črevesno gibljivost. Drugi simptomi se pojavijo hitro. Po tretjini dneva se simptomi rahlo umaknejo, kar pa ne pomeni izboljšanja.

Glede na lokalizacijo patologije jih delimo na torzijo:

• v cekumu;
• v ileocekalnem kotu (vzdolž svoje osi, vzdolž osi mezenterija, pregib okoli prečne osi);
• v prečnem kolonu;
• v sigmoidnem kolonu (pogosteje kot drugi).

Nodulacija je patologija, iz katere se začne zgodnja nekroza tankega in debelega črevesa.

Strangulacijske motnje prehodnosti vključujejo nodulacijo črevesja. Z razvojem patologije se pojavijo težave z oskrbo organa s krvjo, kar povzroči zgodnjo nekrozo tankega in debelega črevesa. Patologija se pojavi pri 3-4 ljudeh od 100, ki trpijo zaradi črevesne obstrukcije. To je izjemno huda oblika bolezni, ki povzroči smrt v manj kot enem dnevu od nastanka vozla. Smrtnost doseže polovico primerov, ne glede na kirurški poseg. Patologija običajno prizadene tanko in sigmoidno debelo črevo. Nodulacija se pojavi, ko eno črevo oblikuje os, drugo pa se "vije" okoli in stisne prvo. Posledično pride do dvojne blokade črevesja.

Ščipanje

Ščipanje se pojavi v katerem koli črevesju. Razvija se v ozadju volvulusa ali nodulacije ali pa ga izzovejo drugi vzroki, ki so običajni za strangulacijsko obstrukcijo (na primer prenajedanje po dolgotrajnem postu), vključno z mehansko blokado lumena organa, na primer s tumorjem, kilo, adhezije itd.

Dejavniki in vzroki

Dve skupini dejavnikov lahko izzoveta razvoj strangulacijskih motenj prehodnosti:

• predispozicija;
• proizvajajo.

Predispozicijski dejavniki za nastanek težave:

• prekomerna dolžina mezenterija;
• nepopolna rotacija tankega črevesa;
• hude brazgotine;
• močno zmanjšanje indeksa telesne mase;
• spoj;
• prirojene anomalije;
• postopek adhezije.

Vzroki za nastanek so:

• oster premik v zankah organa;
• skoki tlaka v peritoneju;
• prehranski razlogi (prenajedanje po dolgotrajnem postu, zaužitje velike količine vlaknin itd.).

simptomi

Razlikujemo lahko naslednje simptome črevesne obstrukcije:

• nelagodje v trebušni votlini, zlasti okoli popka;
• omotica;
• močna rast bolečine v peritoneju;
• indikatorji povišane temperature;
• zaprtje ali driska;
• splošno poslabšanje dobrega počutja;
• hudo dolgotrajno bruhanje itd.

Diagnoza strangulacijske črevesne obstrukcije

Sigmoidoskopija je diagnostični postopek za določanje patologije.

Ob stiku s specialistom bo najprej opravil anamnezo, vizualni pregled. Nato zdravnik pretipa trebušno votlino (globoka palpacija). Po tem lahko ugotovi prisotnost črevesne blokade, vendar je za potrditev diagnoze in ugotovitev vzroka razvoja potrebno izvesti številne diagnostične postopke:

• splošna analiza krvi in ​​urina;
• biokemija krvi;
• Pregledna rentgenoskopija trebušne votline;
• avskultacija trebuha;
• rektalni pregled;
• ultrazvok itd.

Zdravljenje patološkega stanja

Težavo zdravimo konzervativno in kirurške metode. Konzervativno zdravljenje se uporablja le v prvih urah razvoja bolezni. Pacientu se lahko predpiše klistir, postopki rehidracije in zdravljenje z zdravili kot je jemanje antispazmodikov. Ker se bolniki redko takoj obrnejo na zdravnika, se patologija odkrije pozneje, kot je konzervativno zdravljenje lahko učinkovito, zato skoraj vsi primeri strangulacijske črevesne obstrukcije zahtevajo takojšnje kirurško zdravljenje.

Kirurški poseg se izvaja z odprto laparotomijo. Najprej zdravnik odstrani "zmedeno" črevo, izreže adhezije in brazgotinsko tkivo. Po tem kirurg fiksira črevo in omeji njegovo gibljivost (izvaja cekopeksijo). To bo pomagalo preprečiti, da bi se težava ponovila. Če je bolezen v napredovalem stanju in črevesja ni mogoče razvozlati, zdravnik opravi resekcijo zanke. Odprta operacija se lahko izvaja samo v splošni anesteziji. Učinkovitost zdravljenja in napoved za okrevanje bolnika sta odvisna od usposobljenosti specialista. Natančnost diagnoze in pravilnost zdravljenja določata ne le kakovost življenja in verjetnost ponovitve bolezni, temveč tudi verjetnost preživetja bolnika. Kljub prizadevanjem zdravnikov je smrtnost 20-40% primerov, še posebej, če bolnik ni takoj zaprosil za zdravstvena oskrba.

Značilnost te oblike obstrukcije je vpletenost mezenterija tankega črevesa v njegov morfološki substrat. Ta mehanizem razvoja AIO je povezan z zgodnjo vključitvijo ishemične komponente, ki v veliki meri določa dinamiko patomorfoloških sprememb in kliničnih manifestacij bolezni.
Najpogosteje se strangulacija črevesja razvije z strangulirano kilo. Opazovali smo 584 bolnikov s prizadetostjo tankega črevesa. Pri 157 bolnikih je bila ta kršitev posledica adhezivnega procesa v trebušni votlini, pri preostalih bolnikih pa zunanje kile trebušne stene (pri 182 - dimeljske kile, 75 - femoralna, 84 - popkovna in 86 - pooperativna ventralna kila).
Sama po sebi poškodba segmenta tankega črevesa skupaj z mezenterijem v veliki večini primerov ustvarja dokaj svetlo, akutno patološko stanje, v katerem že od samega začetka vodilno mesto zavzema izrazit sindrom bolečine. Zaradi nenadnosti bolezni in resnosti sindroma bolečine bolniki vztrajno iščejo zdravniško pomoč v zgodnjih fazah. Po naših podatkih je bilo v prvih 6 urah od začetka bolezni sprejetih 236 bolnikov s prizadetostjo tankega črevesa.
Resnost kliničnih manifestacij prisili tudi kirurge v bolnišnici, da hitreje rešijo vprašanje nujne intervencije in zmanjšajo količino predoperativnega posega. diagnostični pregled in zmanjšanje predoperativne priprave na najnujnejše ukrepe. Po naših podatkih je bilo 516 vseh bolnikov, ki so imeli naknadno zaprtje tankega črevesa, operiranih v prvih 2-4 urah po sprejemu. Vendar je bila prav pri tej skupini bolnikov opravljena velika večina resekcij tankega črevesa. Tako je od 157 bolnikov z intraperitonealno adhezivno kršitvijo resekcija tankega črevesa zahtevala 112 (71,4%), v primeru zaprtja črevesja v zunanji kili trebušne stene pa 175 (40,9%).
Tako pomembna razlika v pogostosti resekcij tankega črevesa pri bolnikih z zunanjo in notranjo poškodbo je povsem razumljiva. Pri poškodbah zunanjih kil so v večini primerov precej izraziti zunanji znaki in značilni anamnestični podatki, ki odpravljajo dvome o diagnozi že v prvih minutah pregleda. Z intraperitonealno kršitvijo, kljub resnosti klinična slika, se diagnostično obdobje včasih po nepotrebnem odloži. V določeni meri to olajšajo včasih ugotovljena priporočila o potrebi po začetku zdravljenja katere koli oblike AIO s konzervativnimi ukrepi. V zvezi s strangulacijsko obstrukcijo tankega črevesa, ki jo povzroči zaprtje črevesja, se zdijo takšna priporočila neustrezna. Izguba časa tukaj lahko še posebej negativno vpliva na rezultat.

Treba je opozoriti, da se v nekaterih primerih, tudi pri obstrukciji, ki jo povzroča črevesna poškodba, klinična slika ne razvije tako hitro, zato se bolniki samozdravijo in pozno poiščejo zdravniško pomoč. Možno je, da v takih primerih pogovarjamo se o tako imenovani fekalni motnji, ko je črevesna zanka, pritrjena v intraperitonealnem "oknu", kršena šele po prepolni vsebini.
Razvoj strangulacijske AIO kot posledica poškodbe tankega črevesa v zunanja kila lažje zgodnje prepoznavanje zaradi prisotnosti zunanjih znakov. Vendar pa se v odsotnosti jasnih pritožb in značilne anamneze tu srečamo tudi z neljubimi napakami, ki povzročijo zamudo pri potrebni operativni pomoči. Za ilustracijo navajamo naslednje opažanje.
Bolnik B., star 82 let, je bil sprejet na kliniko 22.10.amp;2 g 76 ur po začetku bolezni v izjemno resnem stanju. Močno zavrta, šibka, pritožuje se zaradi bolečine v trebuhu. Po besedah ​​sorodnikov se je od 19.10 začela pritoževati o bolečinah v spodnji polovici trebuha, istočasno je prišlo do enkratnega bruhanja. Zdravljenje z domačimi zdravili ni prineslo olajšanja. 20.10 pregled pri lokalnem zdravniku. znaki akutna bolezen ni najdeno. Predpisani so bili antispazmodiki, priporočljivo je, da pridejo na kliniko na pregled v 2 dneh. V naslednjih dneh pa se je stanje začelo slabšati, napihnjenost se je povečala, bruhanje večkrat. Poklicani zdravnik reševalnega vozila je bolnika poslal v bolnišnico z diagnozo akutne črevesne obstrukcije (?). Ob sprejemu v bolnišnico so bili v klinični sliki vodilni znaki hude endotoksikoze, peritonitisa. Srčni utrip 104 v 1 min, atrijska fibrilacija, krvni tlak 60/40 mm Hg. Umetnost. Število levkocitov je 5,6-109 / l. Telesna temperatura je normalna.
Pri pregledu je trebuh zmerno otekel, na celotni površini se določi timpanitis. Zaščitna napetost trebušnih mišic v vseh oddelkih. Simptom Shchetkin-Blumberg je jasno izražen. Ni bilo črevesnih zvokov. Glede na očitno klinično sliko difuznega peritonitisa in nedvomne indikacije za nujno operacijo nadaljnji pregled bolnika za določitev etiološke diagnoze ni bil opravljen. Po opravljenem EKG, pregledu pri terapevtu in kratki predoperativni pripravi je bil bolnik 1 uro 30 minut po sprejemu odpeljan v operacijsko dvorano. Operacija je pokazala parietalno inkriminacijo tankega črevesa na desni femoralna kila, razlito gnojni peritonitis. Proizvedena resekcija 2,5 m tankega črevesa z anastomozo tipa stran na stran. Po operaciji se je pridružila dvostranska konfluentna pljučnica, ki je povzročila smrt 24.10.82.
AT ta primer visoka starost in nejasne klinične manifestacije bolezni so povzročile diagnostično napako, ki je povzročila taktično napako in prepozno hospitalizacijo. V zvezi s to ugotovitvijo je treba še enkrat omeniti potrebo po skrbnem ciljnem pregledu tipičnih izstopnih mest kile trebušne stene, katerih kršitev, zlasti pri starejših in senilnih ljudeh, morda ne spremljajo značilne klinične manifestacije. Še bolj moteče je, ko se takšne diagnostične napake delajo v bolnišnici.
Druga oblika zunanjih kil, pri kateri utesnitev črevesa in s tem povezana akutna obstrukcija tankega črevesa predstavljata pomembne diagnostične in taktične težave, so velike večkomorne pooperativne ventralne kile. Prisotnost takšnih kil kirurgom pogosto onemogoča elektivne posege zaradi zapletenosti njihove radikalne odstranitve in navidezne varnosti v zvezi s poškodbo. Tak videz varnosti ustvarja obsežnost splošne okvare trebušne stene. Vendar pa prisotnost več komor v kili, odsotnost jasno opredeljene hernialne vrečke ustvarja nevarnost fiksacije in celo kršitve ločene črevesne zanke v eni od teh komor. Hkrati v preostali dolžini hernialna izboklina ohrani mehkobo, prožnost in se razmeroma enostavno vstavi v trebušno votlino. To varljivo dobro počutje je pogost vzrok za napake pri prepoznavanju AIO zaradi obsežnih ventralnih kil.
Posebej zanimive so prirojene kile s fiksacijo črevesnih zank v vrečkah in žepih peritoneja. V teh primerih se kršitve nadaljujejo glede na vrsto strangulacijske obstrukcije z izrazito klinično sliko. Opazovali smo 9 takih bolnikov. Dve od teh ugotovitev sta omembe vredni.
Ena ugotovitev se nanaša na redko obliko retroperitonealne paraduodenalne kile, ki jo je leta 1857 prvič opisal W. Treitz in kasneje po njem poimenoval. Glavna klinična manifestacija takšnih kil je razvoj akutne črevesne obstrukcije v primeru poškodbe hernialne odprtine različnih delov črevesja. Paraduodenalne kile (Treitzove hernije) so pogosto kombinirane z drugimi razvojnimi nepravilnostmi in so pogostejše pri mladih (mlajših od 25 let). Anamnestični podatki pri teh bolnikih so značilni: večkratna napotitev v kirurške bolnišnice za "akutni abdomen", dolgotrajne in različne motnje črevesne funkcije [Andreev A. L. et al., 1970; Agorazova A. A., 1975; Borukhovski A. Sh., 1975; Dzagoev N. G., 1975, itd.]. V vseh opazovanjih predstavljenih avtorjev je bilo tanko črevo prizadeto v hernialnem ustju. Zdravljenje je obsegalo prerez stranguliranega obroča, sprostitev stranguliranega črevesja in

šivanje hernialnega obroča. Obseg resekcije tankega črevesa je bil odvisen od resnosti in razširjenosti njegove ishemične lezije. Avtorji opozarjajo na temeljito revizijo trebušne votline pred šivanjem, da se izključijo druge anomalije. Predstavljamo naše opažanje.
Bolnik M., star 52 let, je bil hospitaliziran v nujnih primerih 6. aprila 1984, 3 ure po začetku bolezni, s pritožbami zaradi bolečine v levem ledvenem delu, ki seva v dimeljsko regijo in pogostega uriniranja. V anamnezi ni podatkov o prejšnjih boleznih prebavnega aparata in sečil.
Bolnikovo stanje je zmerno. Zavzela je prisilni položaj na levem boku. Koža je bleda, bezgavke niso povečane. Utrip 80 v 1 min, krvni tlak 120/70 mm Hg. Umetnost. Pri avskultaciji so srčni toni čisti, ritmični, vezikularno dihanje v pljučih. Suh jezik. Trebuh je pravilne oblike, sodeluje pri dihanju, mehak na palpacijo. V njeni zgornji polovici na levi je bila palpirana boleča, gosto elastična, nepremaknjena tvorba. Nad tumorjem je bil blag simptom Shetkin-Blumberga. Jetra in vranica niso povečani. Pri tapkanju ledvenega predela na levi zmerna bolečina. Diagnoza: volvulus sigmoidnega kolona (?).
V endotrahealni anesteziji je bila opravljena zgornja mediana laparotomija. V trebušni votlini so našli manjšo količino seroznega izliva. V levi polovici trebuha so našli tumor, skozi prosojno steno katerega so bile vidne zanke tankega črevesa. Na medialni strani tumorja, ki meji na hrbtenico, je bila najdena luknja, v katero je bilo prizadeto začetno mesto. jejunum in iliakalno zanko, 50 cm stran od ileocekalne zaklopke. V luknjo težko pride prst. Na sprednjem robu zadrževalnega obroča ni posod. Ugotovljena je bila strangulirana para-duodenalna kila. Zadrževalni obroč je bil razrezan, črevo je bilo odstranjeno iz hernialne vrečke, ki je bila izrezana. Strangulirano območje ileuma je cianotično, s šibkim utripanjem žil. V mezenterij črevesja smo uvedli 60 ml tople 0,25% raztopine novokaina. S pomočjo vizualne angiotenzometrije je bilo ugotovljeno, da je intraparietalni črevesni pretok krvi ustrezen. Med revizijo trebušne votline patološke spremembe drugih organov niso našli. trebušno steno tesno zašiti v plasteh.
Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov. Bolnica je bila odpuščena 15 dni po operaciji. Pregledano po 6 mesecih. Pritožb ni.
Drugo opažanje se nanaša na mezenterične parietalne nočne (mezenteriko-parietalne) kile, ki jih je prvi opisal N. W. Waldeyer leta 1874. Običajno je hernialna vreča žepek v peritoneju, ki nastane na dnu mezenterija tankega črevesa neposredno pod zgornjim mezenterična arterija. V našem kliničnem opazovanju se je podoben žep oblikoval na začetku spodnje mezenterične arterije.
Bolnik S., star 25 let, je bil dostavljen na kliniko 12.01.78 z diagnozo perforiranega želodčnega ulkusa. Bolnikovo stanje je zmerno. Zastokal je zaradi bolečin v trebuhu. Koža je bleda. Bezgavke niso povečane. Utrip 92 na minuto, ritmičen. Avskultacija pljuč je pokazala vezikularno dihanje. Jezik je moker. Trebuh je pravilne oblike, napet, ni sodeloval pri dihanju. Pri palpaciji trebuha se je pojavila ostra bolečina zgornji del in leva polovica. Tu je bil določen tudi simptom Shchetkin-Blumberg. Peristaltični šumi niso bili slišani. Pri perkusiji je bila jetrna otopelost ohranjena. Telesna temperatura 36,7 ° C. Število levkocitov v krvi je 10,8-109 / l. Diagnoza difuznega peritonitisa.
Izvedena je bila zgornja mediana laparotomija. V trebušni votlini ni izliva. Zanke tankega črevesa so bile najdene v vrečki, ki je nastala zaradi podvajanja peritoneuma v predelu korena mezenterija tankega črevesa levo od hrbtenice. Spodnja mezenterična arterija je potekala vzdolž roba peritonealne vreče. Stisnila je območje ileuma, ki izhaja iz hernialne vrečke. Izrezano avaskularno območje hernialne vrečke. Skozi to okno se vsebina hernialne vrečke vnese v trebušno votlino. Tanko črevo je zmerno raztegnjeno. Spodnja mezenterična arterija je šla skozi terminalni ileum. Črevo in mezenterij so razrezali, arterijo premaknili za črevo za zadnja stena trebušno votlino in fiksiran na parietalni peritonej. Črevesna kontinuiteta je bila obnovljena z anastomozo od konca do konca. Trebušna stena je po plasteh tesno zašita. Postoperativna diagnoza: levostranska mezenterično-parietalna kila.
Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov. Bolnica je bila odpuščena 10 dni po operaciji, pregledana po 3 mesecih. Pritožb ni. Dela v svoji specialnosti.
Tako pri bolnikih s strangulacijsko obstrukcijo tankega črevesa opazimo izrazite motnje homeostaze. To prispeva hiter razvojčrevesna nekroza in endotoksikoza. V zvezi s tem v pooperativno obdobje ustrezno infuzijsko terapijo, razstrupljanje telesa, antibiotična terapija.
GLASNOST
V ozadju splošnega zmanjšanja pogostnosti strangulacijskih oblik obstrukcije tankega črevesa (razen adhezij) je še posebej opazno zmanjšanje volvulusa tankega črevesa. Če je bila prej ta oblika obstrukcije 20-28%, se je v zadnjem času njena pogostnost zmanjšala na 2-2,5% [Shabanov AN, 1956; Khorev G. N. et al., 1976; Valle M. et al., 1986]. Med vzroki za nastanek volvulusa so najpomembnejše prirojene anomalije, dolg mezenterij tankega črevesa in adhezije. Slednjemu dejavniku nekateri avtorji pripisujejo poseben pomen. Torej, G. N. Khorev et al. (1976) med bolniki, operiranimi zaradi akutne črevesne obstrukcije, so volvulus tankega črevesa opazili pri 2,2 %, med operiranimi zaradi

zgodnja pooperativna obstrukcija - v 18,4%. R. Abrahamson (1969) je verjel, da se pri bolnikih, operiranih zaradi adhezivne črevesne obstrukcije, volvulus tankega črevesa pojavlja veliko pogosteje, kot je zabeleženo. Med povzročitelji so najpomembnejši povečan intraabdominalni tlak med težkim fiziološkim delom in prenajedanjem. Teorija S. I. Spasokukotskega (1948) o razvoju volvulusa tankega črevesa po zaužitju velike količine hrane pri ljudeh, dolgo časa stradanje, logično pojasni mehanizem obstrukcije v nekaterih primerih. Zmanjšanje pogostosti volvulusa tankega črevesa v zadnjih letih je očitno mogoče pojasniti s povečanjem življenjskega standarda in izboljšano prehrano. Vendar pa je izzivalen pomen prenajedanje in težka fizično deloše vedno priznavajo nekateri kirurgi [Fedorovich D. II, 1954; Chukhrienko D. II, 1960; Tiwari V. et al., 1982]. Ta bolezen je pogostejša pri moških in v najbolj delovno sposobni starosti. Volvulus tankega črevesa je lahko popoln, ko je ovito celotno tanko črevo, in delni, ko je ovit njegov ločen del.
Redko opazimo popolno inverzijo. V zadnjih letih je volvulus enega ileuma vse pogostejši. Črevo je praviloma ovito v smeri urinega kazalca.
Opisani so primeri kombinacije cistične pnevmatoze tankega črevesa in njegovega volvulusa ter domneve o soodvisnosti teh bolezni [Chkheidze M. Ya., 1952; Nalivaiko V. F. et al., 1986]. N. V. Denisenko et al. (1987) so opazili bolnika z volvulusom tankega črevesa in njegovo kršitvijo pri prirojeni odprtini mezenterija.
Med našimi 872 opažanji akutne obstrukcije tankega črevesa se je volvulus tankega črevesa v diagnozi pojavil 67-krat. En bolnik je bil med eno hospitalizacijo dvakrat operiran zaradi volvulusa tankega črevesa. V 5 primerih se je razvil volvulus tankega črevesa za 180 ° v prisotnosti izrazitega adhezivnega procesa.
Pri vseh 5 bolnikih je bila diagnoza AIO potrjena z izrazito razliko v premeru adduktorja in eferentne črevesne zanke, vendar v coni obstrukcije niso opazili znakov motenj organske cirkulacije v črevesnih zankah. V vseh primerih je bila odprava obstrukcije dosežena z disekcijo adhezij brez resekcije črevesa. Ti bolniki so bili razvrščeni v skupino z adhezivno obstrukcijo tankega črevesa.
Od 61 bolnikov je bilo ugotovljeno približno enako število moških in žensk (32 oziroma 29), približno polovica (28 bolnikov) je bila v najbolj aktivni delovni dobi - od 17 do 40 let. Pri 14 bolnikih te skupine je bila starost nad 60 let, štirje pa so bili starejši od 75 let.
Pri večini bolnikov v obravnavani skupini lahko domnevamo določeno vlogo adhezivnega procesa v trebušni votlini v genezi nastanka pogojev za volvulus tankega črevesa: 48 jih je bilo podvrženih različnim kirurškim posegom. v preteklosti, 4 pa so bili predhodno operirani zaradi črevesne obstrukcije, od tega dva - zaradi volvulusa tankega črevesa.
Klinični potek volvulusa tankega črevesa je še posebej hud in odvisen od števila zavitih zank. Totalni volvulus se začne s šokom, a tudi z delnim volvulusom akutno nenadna bolečina, ponavljajoče se bruhanje, zadrževanje blata in plinov. Sprva ostane trebuh mehak, enakomerno boleč, opazimo lokalno oteklino in druge znake Valovega simptoma. Na tej stopnji se pogosto določi Thevenardov simptom - ostra bolečina 2 cm nad popkom v srednji črti. V prihodnosti se znaki peritonitisa povečajo, napihnjenost se razširi na celoten trebuh, peristaltika se sploh ne sliši. Obstajajo simptomi draženja peritoneuma.
Pri delnem volvulusu distalnega tankega črevesa bodo vsi simptomi obstrukcije manj izraziti. V tem primeru je lahko celo stol, v nekaterih primerih pa je pogost in tekoč. Takšni bolniki končajo v infekcijskih bolnišnicah z diagnozami: akutna dizenterija, zastrupitev s hrano. G. M. Anto-nenkov et al. (1980) so na infekcijski kliniki operirali 556 bolnikov z znaki črevesne obstrukcije, od tega jih je imelo 76 (13,67%) volvulus tankega črevesa. Enako zamegljeno klinično sliko opazimo pri bolnikih z volvulusom tankega črevesa, ki se je razvil v zgodnjem pooperativnem obdobju [Khorev G. N. et al., 1976].
Intenzivnost sindroma bolečine spodbuja bolnike, da poiščejo zdravniško pomoč v zgodnji fazi, kar v veliki meri določa čas hospitalizacije. Po naših opažanjih je bilo 45 bolnikov hospitaliziranih v enem dnevu od pojava pritožb, od tega 12 - v prvih 6 urah.

Zaradi akutnosti razvoja in resnosti klinične slike diagnoza akutne črevesne obstrukcije, ki jo povzroča volvulus tankega črevesa, v večini primerov ne povzroča težav. Kadar pa je v proces vključeno proksimalno tanko črevo diferencialna diagnoza se lahko izkaže za težko.
Od 12 bolnikov, ki so jim med operacijo diagnosticirali volvulus jejunuma, črevesne obstrukcije pri 8 niso prepoznali ob sprejemu in so bili hospitalizirani zaradi akutni pankreatitis, holecistopankreatitis, poslabšanje peptičnega ulkusa, perforacija gastroduodenalnih razjed. Pri 6 bolnikih je napačna diagnoza povzročila zamudo pri kirurški pomoči za različna obdobja, kar je vplivalo na rezultate: 3 bolniki iz tega trupla so umrli v zgodnjem pooperativnem obdobju.
Skupaj z blagimi kliničnimi manifestacijami pomemben razlog diagnostične težave so nezadostno popoln primarni pregled, relativno pozno izvajanje radiografije trebuha, pri kateri je mogoče odkriti znake visoke mehanske obstrukcije tankega črevesa.
Kljub hitremu sprejemu bolnikov v bolnišnico, v nekaterih primerih že opazimo nekrozo ovite zanke. To je olajšano z dolgim ​​občutljivim mezenterijem tankega črevesa, ki ima redko brazgotinski oklep, ki ščiti mezenterične žile, v nasprotju z mezenterijem sigmoidnega kolona. D.P. Chu-khrienko (1960) je opazil črevesno nekrozo v 16,5% primerov, G. Welch et al. (1986) - v 47,17%.
Po S. I. Spasokukotsky (1948) se črevesna nekroza razvije tudi pri zasuku 180 °. D. P. Fedorovich (1954) je verjel, da zavoji črevesja za 90 ° ne povzročajo opaznih patoloških sprememb, pri volvulusu 180 ° ne pride do obturacije črevesja in le pri volvulusu 270 ° ali več pride do popolne obturacije črevesja. razvijejo se lumen in mezenterične žile.
Hitra zastrupitev vodi v resno stanje, zaradi česar so nekateri kirurgi zavrnili operacijo [Fedorovich D.P., 1954]. Po mnenju I. S. Bely et al. (1977) v eksperimentalnih pogojih je bila pričakovana življenjska doba živali z volvulusom tankega črevesa najkrajša in se je gibala od 36 ur do 2 dni 16 ur, pri volvulusu ileocekalnega kota pa je bilo to obdobje 3 dni - 3 dni 20 ur, in z volvulusom sigmoidnega kolona - 2 dni - 4 dni 6 ur
Sodobne metode konzervativno zdravljenje in razumna predoperativna priprava trenutno omogočata operacijo vseh bolnikov z diagnozo volvulusa tankega črevesa.
Znak kirurški poseg odvisno od sprememb, ki jih najdemo v trebušni votlini. V primeru gangrene ovite zanke ali če obstaja dvom o njeni sposobnosti preživetja, je treba opraviti resekcijo znotraj zdravih segmentov črevesja. Odstranitev nekrotičnega dela črevesa brez resekcije je trenutno treba obravnavati kot napako. Pri volvulusu tankega črevesa z njegovo nekrozo je še posebej potrebno izpolniti zahtevo po odstranitvi 30-40 cm makroskopsko nespremenjenega črevesa v proksimalni smeri in 15-20 cm v distalni smeri.Po odstranitvi spremenjenega dela črevesa črevesju je treba prehodnost obnoviti z uporabo anastomoze od konca do konca. Le prisotnost hudega peritonitisa zaradi perforacije ovitega črevesa s črevesno parezo in hudo splošno stanje bolnika je lahko razlog za zavrnitev oblikovanja anastomoze. Toda tudi v teh pogojih se je treba vzdržati nalaganja visoke fistule (eunostoma), ki praviloma vodi v smrt. V zvezi s tem je mogoče zavrniti obnovitev prehodnosti tankega črevesa le v primerih, ko je mogoče odstraniti ileostomo.
Če je zavito črevo sposobno preživeti, se lahko operacija zaključi z ravnanjem volvulusa in disekcijo adhezij, adhezij, brazgotin v mezenteriju črevesja. Ni priporočljivo popraviti te črevesne zanke.
Po mnenju G.Welcha in sod. (1986) je bilo od 49 operiranih zaradi volvulusa tankega črevesa 34 podvrženih resekciji in 15 detorzija črevesa.
Po naših podatkih je bilo pri 47 od 62 bolnikov mogoče obnoviti prehodnost črevesne cevi z odpravo volvulusa in disekcijo adhezij. Upoštevajoč strangulacijsko naravo obstrukcije je bila takšna količina posega možna pri tistih bolnikih, pri katerih prepoznavanje AIO ni povzročalo posebnih težav in operativni poseg ni bil odložen. Pri 15 bolnikih je bila zaradi ireverzibilnih ishemičnih sprememb potrebna resekcija tankega črevesa. Pri 2 bolnikih je obseg resekcije presegel 2/3 celotne dolžine tankega črevesa, tj. bil je obsežen. Pri 33 bolnikih se je operacija volvulusa tankega črevesa končala z drenažo črevesne tubuse. Pri 19 bolnikih je bila opravljena drenaža z

namenom dekompresije preraztegnjenih zaradi obstrukcije adduktorskih delov črevesja, pri 2 bolnikih je intubacija črevesne tubusa sledila cilju ustvarjanja ogrodja v pogojih nevarnosti pooperativnih adhezij, pri 12 bolnikih pa namen intubacije je bila dekompresijska in okvirna funkcija.
Smrtnost po operacijah volvulusa tankega črevesa ostaja visoka - 25-50% [Chukhrienko D.P., 1960; Askerkhanov R. P. et al., 1982; Tiwari V. et al., 1982]. Po L. Ya. Alperinu (1963) je bila smrtnost po ravnanju volvulusa 16%, po resekciji črevesja - 25,7%. Od 25 bolnikov z gangreno ovite zanke tankega črevesa jih je po operaciji umrlo 12 (48%), z živim črevesom so umrli 3 (11%) od 28.
Resnost obravnavane oblike OKN potrjujejo tudi naši podatki. Po operaciji je 9 bolnikov umrlo v obdobju od 1 do 28 dni. Vzroki smrti bolnikov so bili: 1) progresivna tromboza mezenteričnih žil po odstranitvi volvulusa jejunuma (1); 2) zgodnja endotoksikoza po eliminaciji volvulusa celotnega tankega črevesa za 360° (1); 3) nekonsistentnost interintestinalnih anastomoz po resekciji črevesa (3); 4) drenažna pljučnica (1); 5) progresivni peritonitis (1); B) kasneje gnojni zapleti (2).
Vzroki pooperativne umrljivosti pri volvulusu tankega črevesa prepričljivo potrjujejo odvisnost takojšnjih rezultatov od časa prepoznavanja bolezni in kirurškega posega ter od ustreznosti obsega in tehnične dovršenosti kirurškega priročnika.