Črevesna fistula. Fistule v črevesju

Zdravljenje zunanjih črevesnih fistul je zahtevno. Ne obravnava le čisto kirurških vprašanj, temveč tudi vprašanja, povezana s parenteralno prehrano in korekcijo motenj homeostaze. Zdravljenje mora biti celovito in čisto individualno, odvisno od oblike in stopnje razvoja fistule.

Metode konzervativnega in kirurškega zdravljenja črevesnih fistul ne izključujejo, ampak se medsebojno dopolnjujejo in se lahko uporabljajo tako sočasno kot ločeno v ustreznih opazovanjih in v ustreznem obdobju. Splošna načela zdravljenja bolnikov z zunanjimi črevesnimi fistulami so sestavljena iz treh dejavnikov:

• 1) lokalno zdravljenje;
• 2) splošno zdravljenje;
• 3) operativne metode odprava črevesne fistule.

Lokalno zdravljenje . Trenutno se uporablja lokalno zdravljenje zunanjih črevesnih fistul, ki je sestavljeno iz: a) zdravljenja gnojne rane; b) zaščito tkiv, ki obdajajo fistulo, pred učinki črevesnega izcedka; c) zmanjšanje ali zaustavitev izgube črevesnih izločkov.

Načela zdravljenja gnojnih ran ob prisotnosti črevesne fistule so enaka kot pri zdravljenju okuženih ran. Odvisno od časa in stopnje procesa rane se uporabljajo obloge s hipertoničnimi raztopinami, antiseptiki in encimskimi pripravki, različnimi mazili in emulzijami.

V praktičnih zdravstvenih ustanovah je zdravljenje ran s črevesnimi fistulami z mazilnimi oblogami zelo razširjeno. V nekaterih primerih je to upravičeno: mazilo in balzam spodbujata rast granulacij, čistita rano in imata obstruktivni učinek pri majhnih fistulah. Vendar pa morate biti previdni pri uporabi mazila Višnevskega na izpostavljenih črevesnih zankah, saj lahko to povzroči dodatno uničenje črevesne stene. Mazilo Vishnevsky ne nevtralizira kemične in biološke aktivnosti črevesnega izcedka, kar je še posebej pomembno pri zdravljenju fistul tankega črevesa. Robčki s tem mazilom imajo higroskopske in celo hipertonične lastnosti, hitro se zmočijo in tako ustvarijo nekakšen "fekalni obkladek", zato je treba dati prednost sredstvom, ki nevtralizirajo učinek črevesnega izcedka.

Zaščita kože pred prebavnim delovanjem črevesnih izločkov je primarna naloga kirurga. Metode za preprečevanje in zdravljenje kožnih sprememb lahko razdelimo na fizikalne, biokemične in mehanske.

Fizični načini zaščite kože so zelo raznoliki. Sem sodi uporaba raznih mazil, past, praškov itd., ki preprečujejo stik kože s črevesnimi izločki in pospešujejo adsorpcijo prebavnih sokov. Najpogosteje se v ta namen uporabljajo pasta Lassara, lepilo BF-2, BF-6, polimerizacijski film in silikonske paste.

Biokemične metode zaščite kože so namenjene preprečevanju uničenja kože z nevtralizacijo encimov v črevesnih izločkih. Za to se uporabljajo različne snovi. Metoda biološke nevtralizacije prebavnih sokov z uporabo tamponov, izdatno navlaženih z jajčnim beljakom, je postala razširjena. Tak tampon nanesemo neposredno na fistulo, rano pa včasih napolnimo z mazilnimi tamponi. Čeprav se tak povoj hitro zmoči, ga v nekaterih primerih lahko uporabimo za majhne zevajoče fistule.

Mehanske metode zaščite kože so namenjene zmanjšanju ali ustavitvi sproščanja črevesne vsebine iz fistule. Za preprečevanje uhajanja in zagotavljanje normalnega prehoda črevesne vsebine obstajajo različne naprave: pelote, obturatorji, okluzivne zaklopke in povoji, posebne naprave itd.

Blokada fistule je lahko trajna ali začasna. Začasna obturacija fistule se izvaja za določen čas, ki je potreben za pripravo bolnika na radikalno operacijo. Trajno blokado fistule uporabljajo bolniki vse življenje, na primer s sigmostomo: obturator praviloma bolnik odstrani le, medtem ko se blato in plini odstranijo iz črevesja. Predlagana sredstva za obturacijo črevesnih fistul lahko razdelimo v več skupin:

• 1. Sredstva za zaprtje, ki se uporabljajo zunaj, ne da bi jih vnesli v črevesni lumen. Ti lahko vključujejo tudi sprejemnike za kolostomijo.
• 2. Obturatorji, vneseni v črevesni lumen skozi fistulo in zamašijo odprtino fistule od znotraj.
• 3. Različne naprave in aparati za aspiracijo črevesnih izločkov. njegov kasnejši vnos v eferentni segment črevesa, ki nosi fistulo.

Najboljši obturatorji so tisti, ki ne le zamašijo fistulo, ampak hkrati zagotavljajo normalno prehajanje črevesne vsebine. Nepogrešljiv pogoj za uporabo obturatorjev je prehodnost eferentnega dela črevesa.

Za obstrukcijo črevesnih fistul od zunaj se uporabljajo obturatorji iz različnih materialov, katerih velikost je večja od zunanje odprtine fistule. Najpogosteje so črevesne fistule prekrite s tamponi, namočenimi v prehrambene izdelke, ki inaktivirajo delovanje encimov (olje, beljakovine, mesna juha itd.). Na tampon se nanese tlačni povoj.

Pri preprečevanju dermatitisa, ki ga povzroča črevesni izcedek na koži, in neke vrste obstrukcija črevesne fistule, se uporabljajo mavčni povoji. Uporaba mavca pri zdravljenju zunanjih črevesnih fistul je bila še posebej razširjena med veliko domovinsko vojno 1941-1945.

Eden od načinov uporabe mavčnega odlitka tipa "krof", ki ga je predlagal N. M. Svet (1944), je naslednji: najprej se oblikuje "krof" iz bombažne gaze, katerega notranji premer je nekajkrat večji od premera fistule. S kleolom se "krof" utrdi na koži okoli fistule. Po tem se notranja votlina "krofa" napolni z mavčnim prahom do samih robov. Mavec se postopoma nasiči z vsebino črevesja in se strdi. Ko se mavec strdi, tak povoj dobro zamaši zunanjo odprtino fistule in preprečuje iztekanje črevesne tekočine iz njene vsebine.Ta metoda ni izgubila svoje vrednosti in se trenutno uporablja v kombinaciji z mesnimi tamponi. govejega mesa se je izkazalo za uspešno.Tampon za meso, vstavljen v fistulo, ne zagotovi le njene blokade, temveč tudi onemogoči prebavni učinek encimov v črevesni vsebini.

Kolostomske vrečke niso prilagojene toliko za zapiranje odprtine fistule, ampak za zbiranje črevesnega izcedka. Rezervoar za črevesni izcedek je lahko za enkratno ali večkratno uporabo in je izdelan iz drugačen material(steklo, guma, plastična folija itd.). Z uporabo povoja in gumijastega tesnila je rezervoar tesno pritrjen na želodec.

Splošno zdravljenje . Kompleks splošnega zdravljenja bolnikov z zunanjimi črevesnimi fistulami vključuje:

• 1) omejitev in odprava vnetnega procesa v trebušni votlini in sprednji trebušni steni;
• 2) Izvajanje uravnotežene prehrane;
• 3) popravek homeostaze in zmanjšanje zastrupitve;
• 4) stimulacija obrambe in regenerativnih procesov telesa. Za boj proti okužbam in zastrupitvam se uporablja antibakterijska in razstrupljevalna terapija.

Pomembna vloga Prehrana igra pomembno vlogo pri zdravljenju črevesnih fistul, saj bolezen posebej prizadene to posebno funkcijo telesa. Osnovno načelo razvoja prehrane za takšne bolnike, kot tudi vse zdravljenje, je individualni pristop v vsakem posameznem primeru. Opazovanja so pokazala, da ima ustrezna prehrana pomembno vlogo pri preprečevanju izgube vode in elektrolitov. Z merjenjem količine izločene črevesne vsebine je bilo ugotovljeno, da ima najmanjši učinek kogonin. beljakovinska hrana. Po zaužitju ogljikovih hidratov se znatna količina veliko številočrevesne vsebine, ob mastni prehrani pa se izločanje soka še poveča. Na teh načelih je N.K. Muller je razvil izvirno dietno terapijo za bolnike s črevesnimi fistulami, ki so jo uspešno uporabljali med veliko domovinsko vojno 1941-1945. [Bazhenova A.P., 1945]. Dieta, ki jo je predlagal N.K. Müllerja, je, da bolniki dobijo hrano z visoko vsebnostjo beljakovin in hrano kuhajo tako, da se popolnoma absorbira v tankem črevesju, pri tem pa tvori čim manj toksinov. Iz prehrane izločimo sadje in zelenjavo, ki sta bogata s toksini in pospešujeta peristaltiko in izločanje. Pri fistulah z veliko količino tekočega izcedka omejite vnos tekočine skozi usta na 400 - 500 ml/dan (metoda suhe prehrane). Priporočam orehi, arašidi, suhe marelice, rozine, ki vsebujejo kalijeve soli in elemente v sledovih.

V nekaterih državah so se razširile posebej ustvarjene, skoraj popolnoma prebavljive, brezcelične sintetične diete. Takšna hrana vsebuje vse beljakovine, ogljikove hidrate, vitamine, maščobe, soli, potrebne za ohranjanje življenja in se popolnoma absorbira, hkrati pa zavira izločanje prebavnih žlez.

Parenteralna prehrana za bolnike s črevesno fistulo mora biti intenzivna, visokokalorična in hranljiva. Da bi ohranili dušikovo ravnovesje, je treba uvesti beljakovinske pripravke, uravnotežene po količini in kakovosti (aminopeptid, kazein hidrolizat, beljakovine, niz aminokislin, albumin). Nepogrešljiv pogoj za asimilacijo beljakovin v telesu je sočasno dajanje koncentrirane raztopine glukoze, raztopin etilnega alkohola in maščobnih emulzij v količinah, ki so potrebne za zagotavljanje energije približno 30 cal/kg telesne teže. Dajanje velikih odmerkov glukoze z inzulinom ni le način za pokrivanje potreb po energiji, ampak, kot kažejo študije I.Yu. Yudaeva in L.M. Polyakova (1975), mešanica glukoze in insulina izboljša delovanje jeter.

Parenteralna prehrana ne more v celoti nadomestiti naravne prehrane in pri visokih črevesnih fistulah z obilnim iztekanjem črevesne vsebine ne sme biti predolga niti ob prisotnosti popolnih beljakovinsko-maščobnih pripravkov. Glede na to, da izguba vode, beljakovin, soli in encimov skozi zunanjo fistulo povzroči hitro zmanjšanje telesne teže, volumna cirkulirajoče krvi in ​​razvoj jetrno-ledvične odpovedi, je treba čim prej začeti intenzivno nadomestno infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje. čim bolj zagotavlja nadomestilo za izgube in odpravlja presnovne motnje. Količina potrebna zdravila je treba ustrezno izračunati dnevna potreba in pomanjkanje, določeno z laboratorijskimi parametri in obsegom izgub iz fistule.

Pri ocenjevanju stopnje popravka pomanjkanja tekočine in elektrolitov pomagajo tako podatki splošnega kliničnega stanja pacienta kot kazalniki hemodinamike in diureze, zlasti v akutnem začetnem obdobju nastajanja črevesne fistule, ko ni toliko kvalitativnih motenj vodno-elektrolitski metabolizem kot kvantitativne. Treba je paziti na začetne podatke - vrednost arterijskega in centralnega venskega tlaka, srčni utrip, količino krvi v obtoku in vsebnost njenih sestavin, hematokrit, pa tudi biokemične in gazometrične študije.

Za dolgotrajno parenteralno dajanje tekočin, beljakovin in elektrolitskih formulacij je potrebna dobro razvita mreža safenskih ven. Kjer vene safene niso dovolj izražene, je za kateterizacijo subklavialne vene priporočljiva Seldingerjeva tehnika, ki je pri tej skupini bolnikov najprimernejša.

Z velikimi izgubami črevesne vsebine in naraščajočo zastrupitvijo infuzijsko terapijo Ni vedno mogoče ustaviti progresivnega izčrpavanja telesa. Tehtanje bolnikov pogosto pokaže, da izgubijo do 500 g telesne teže dnevno, kljub dajanju velikih količin raztopin in beljakovinskih pripravkov. Zato je treba parenteralno prehrano čim prej nadomestiti ali dopolniti z enteralno, da bo obdobje zaustavitve prebave in absorpcije v črevesju minimalno.

Za bolnike s črevesnimi fistulami je zelo pomembno, da predpišejo niz ukrepov, namenjenih mobilizaciji obrambe telesa. V ta namen je indicirano dajanje sveže odvzete krvi, levkocitne mase in imunoaktivnih zdravil. Posebej je indicirana neposredna transfuzija krvi, ki deluje stimulativno, tonično in razstrupljevalno.

Za povečanje redoks procesov v tkivih je treba uporabiti velike odmerke vitaminov, zlasti vitamina C in skupine B, ki pospešujeta celjenje ran. Poleg tega je treba izvajati ustrezno simptomatsko kardiovaskularno terapijo ter predpisati pomirjevala in analgetike.

Kirurške metode zdravljenja črevesne fistule. Problem kirurškega zdravljenja črevesnih fistul se nanaša na vprašanja določanja indikacij, izbire optimalnega obdobja posega in njegove narave. Pri vsakem posameznem opazovanju je treba ta vprašanja reševati individualno. Indikacije za operacijo določajo stopnja razvoja in lokalizacija fistule, količina in narava črevesnega izcedka, učinkovitost konzervativna terapija, povezanih zapletov itd. Nastale fistule v obliki ustnic tankega in debelega črevesa se ne zacelijo same od sebe, zato je njihova prisotnost neposredna indikacija za kirurško zdravljenje. Največje težave pri določanju indikacij za kirurški poseg nastanejo pri neformiranih črevesnih fistulah, ki so v zgodnji fazi njihovega nastanka.

Pri visokih, obilno delujočih fistulah tankega črevesa, če vsi konservativni ukrepi za začasno zaprtje fistule ne uspejo, je treba bolnika čim prej operirati, saj takšne fistule povzročijo zelo hitro dehidracijo, elektrolitsko neravnovesje in izčrpanost bolnika. Nobena infuzijska korektivna terapija ne more nadomestiti izgub, ki nastanejo pri obilnem iztekanju vsebine iz višjih delov tankega črevesa. Čim dlje traja konzervativno zdravljenje obsežnega iztekanja črevesne vsebine, tem hujše je bolnikovo stanje in slabša je prognoza za kirurški poseg.

Če se fistula ne nahaja v zgornjem delu tankega črevesa, izcedek iz nje ni obilen. Glavno merilo za indikacije za operacijo v tem primeru je stanje rane. V prisotnosti velike okužene rane je kirurški dostop do fistule otežen, negativna prognoza za operacijo pa je v veliki meri vnaprej določena. Hkrati pa dolgotrajen obstoj črevesne fistule izčrpa in oslabi bolnika, včasih povzroči globoko presnovne motnje. V tem primeru je merilo za določitev časa kirurškega posega možnost popolne priprave bolnika s stalno delujočo črevesno fistulo.

Pri fistulah debelega črevesa je kirurška taktika bolj specifična. Indikacija za operacijo je prisotnost oblikovanih labiformnih in cicatricialno-tubularnih fistul, ki niso primerne za konzervativno zdravljenje. Čas kirurškega posega se določi ob upoštevanju stanja pacienta in rane ter splošnih kontraindikacij za operacijo. Najbolj ugoden lokalni pogoj za operacijo je popolno celjenje rane na ustju fistule.

Pri analizi klinične slike zunanjih črevesnih fistul smo poudarili raznolikost njihovega poteka tudi z isto vrsto lokalizacije, zato menimo, da ni potrebno ali mogoče določiti nobenega posebnega časa za operacijo. Vprašanje časa kirurškega zdravljenja je treba določiti med dinamičnim spremljanjem bolnikov. Če se rana s fistulo kljub delovanju fistule očisti, zmanjša in se bolnikovo splošno stanje ne poslabša, se obdobje predoperativne priprave lahko podaljša, dokler se rana ne zaceli in koža okoli fistule postane bolj zdrava. . Če izguba črevesne vsebine povzroči neposredno nevarnost za bolnikovo življenje in povzroči pomembne in težko ozdravljive motnje v homeostazi telesa, je treba predoperativno pripravo skrajšati na nekaj dni, saj podaljševanje tega obdobja še poveča tveganje za operacijo. V takih primerih se kljub neugodnim razmeram poseg opravi iz zdravstvenih razlogov.

Vse kirurške posege, ki se izvajajo za črevesne fistule, lahko razdelimo na predhodne, namenjene odpravljanju sočasnih gnojno-vnetnih procesov (odpiranje abscesov, gnojnih izcedkov) in glavne, katerih namen je izključiti ali odstraniti črevesno fistulo. Odstranitev črevesne fistule velja za paliativno operacijo. Namen operacije je odklop aferentne in eferentne zanke črevesa, ki nosijo fistulo, in vzpostavitev prehodnosti prebavnega trakta z interintestinalno anastomozo. Onemogočanje črevesne fistule je lahko popolno ali nepopolno. Do nepopolne zaustavitve fistule pride, ko se ustvari obvod z uporabo interintestinalne anastomoze med aferentnim in eferentnim delom črevesa. Pri črevesnih fistulah ileocekalne regije je možna enostranska nepopolna odklop. Nepopolna zaustavitev se ne izogne ​​vedno vsem negativnim manifestacijam fistule, zlasti s pomembnim sproščanjem črevesne vsebine. Zato večina kirurgov raje popolnoma odklopi fistulo. Da bi to naredili, je treba črevesne zanke, ki vodijo in oddajajo glede na sinus, prekrižati in zašiti konce, ki gredo do fistule, ter z interintestinalno anastomozo obnoviti kontinuiteto prebavnega trakta.

Med operacijami izrezovanja fistule je kirurški dostop zagotovljen iz reza, ki je oddaljen od ustja zunanje črevesne fistule, kar je bolj aseptično za interintestinalno anastomozo, čeprav z izrazitim adhezivnim procesom tak dostop otežuje iskanje zanke, ki nosi fistulo. In vendar je treba pri fistulah tankega črevesa, ko se operacija pogosto izvaja na nezaceljenih ranah, ta pristop šteti za prednostnejši. Za lažje iskanje črevesne zanke, ki nosi fistulo, je priporočljivo pred operacijo na obeh koncih vstaviti gumijaste katetre različnih premerov. Odstranjeni del črevesa skupaj s fistulo je mogoče odstraniti kirurškočez nekaj časa, ko gnojno-vnetni pojavi minejo in se splošno stanje bolnika izboljša.

Na podlagi zgoraj navedenega. Operacije za odstranitev črevesne fistule se lahko priporočajo v naslednjih primerih.

• 1) z neformiranimi fistulami tankega črevesa v zgodnji fazi nastajanja, ko prevladujejo pojavi akutnega gnojno-vnetnega procesa v okoliških tkivih, obilno delovanje fistule pa vodi do progresivne dehidracije, motenj v ravnovesju vode in elektrolitov. in prehrana;
• 2) z neformiranimi debelimi fistulami v zgodnji fazi nastajanja, ko prevladujejo pojavi akutnih gnojno-nekrotičnih procesov in ko obstaja velika rana, ki je nenehno onesnažena z blatom;
• 3) z večkratnimi, mešanimi in kompleksnimi fistulami, še posebej, če so bili bolniki že večkrat operirani, saj se sočasne operacije pri tej kategoriji bolnikov praviloma končajo neugodno;
• 4) kot prisilni izhod med radikalnimi operacijami, ko kirurg naleti na velike tehnične težave po predhodnem dolgotrajnem obstoju difuznega ali medeničnega peritonitisa.

Radikalne operacije za odpravo črevesne fistule so konceptualno zelo preproste, vendar jih ni vedno enostavno izvesti. Priporočljivo jih je izvajati šele, ko je črevesna fistula že oblikovana, akutni gnojno-vnetni proces se je umiril, bolnikovo stanje stabiliziralo in po možnosti odpravile tiste motnje, ki so bile posledica delovanja črevesne fistule.

Radikalne operacije v zgodnji datumi nastanek fistul debelega črevesa, ko so posledice akutnega gnojna okužba, je treba obravnavati kot taktično napako. Hkratni poskus odprave črevesne fistule in gnojnih zapletov poveča tveganje za kirurški poseg. Radikalno zapiranje fistul debelega črevesa je treba odložiti na poznejši datum. Kasneje kot je opravljena radikalna operacija, bolj je zagotovljen uspeh. Takšen poseg je priporočljivo opraviti 4-5 mesecev po odpravi gnojnih zapletov.

Radikalne operacije se lahko izvajajo tako z ekstraperitonealnim kot intraperitonealnim pristopom. Najboljša metoda je intraperitonealna operacija, med katero lahko temeljito pregledate trebušno votlino, prepoznate abscese, infiltrate itd. in tako pravilno izberete metodo kirurškega zapiranja fistule.

Parietalna resekcija črevesa skupaj s fistulo je indicirana pri nepopolno oblikovanih labiformnih fistulah. Najpogosteje je v debelem črevesu zaradi velikega premera možno izvesti operacijo stranskega šivanja fistule, včasih tudi z ekstraperitonealnim dostopom. IN v redkih primerih Pri nezapletenih fistulah tankega črevesa majhnega premera je možno stransko šivanje po osvežitvi robov fistule. Priporočljivo je tudi, da to operacijo izvedete intraperitonealno s potrebno revizijo sosednjih zank. Treba je opozoriti, da dolgotrajni obstoj fistule povzroči nastanek neke vrste črevesne razširitve v obliki bučke na tem območju, kar včasih omogoča uporabo stranskega šiva brez strahu pred zožitvijo črevesnega lumena.

Metoda izbire, kjer je možno, je krožna resekcija črevesa skupaj s fistulo. Kirurški dostop se izvede skozi rez, ki meji na fistulo ali laparotomijo stran od fistule. Če je fistula oblikovana in ima labiformno obliko brez gnojne rane okoli nje, je mejni pristop najprimernejši in vam omogoča hitro iskanje črevesne zanke, ki nosi fistulo. Pri velikih gnojnih ranah okoli fistule je priporočljiv kirurški dostop stran od fistule. Če imajo povezani segmenti različne premere in je črevesna stena spremenjena zaradi adhezij, potem je bolj indicirana stranska anastomoza. Široka anastomoza zagotavlja lažji potek pooperativne črevesne pareze, ki je tako pogosta pri tej kategoriji bolnikov. Med značilnostmi operacije je treba opozoriti na potrebo po hermetično zaprtem šivanju zunanje odprtine črevesne fistule pred odpiranjem trebušne votline, da se prepreči morebitna okužba. Pri kirurškem zdravljenju črevesnih fistul ileocekalne regije, predvsem cekuma, je treba najprej poskusiti s parietalno resekcijo cekuma (kar je pogosto izvedljivo), če poskus ne uspe, pa z desnostransko hemikolektomijo. Če je bil vzrok fistule maligna neoplazma, tuberkuloza, aktinomikoza ali je bila izvedena radioterapija, mora biti kirurški poseg obsežnejši. Obsevano tkivo ne ustvarja pogojev za samostojno zapiranje fistule.

Glavni razlog za negativne rezultate kirurškega zdravljenja črevesnih fistul je neuspeh šivov. Mnogi dejavniki povzročajo nagnjenost k temu, predvsem hipoproteinemija, oslabljena presnovni procesi, prisotnost okužbe. Pomembna povezava v patogenezi zapletov je pooperativna črevesna pareza. Pri bolnikih v resnem stanju, zlasti v ozadju omejenih abscesov ali infiltratov, lokaliziranih v trebušni votlini, se lahko priporoči resekcija črevesne zanke, ki nosi fistulo, čemur sledi ponovna vzpostavitev prehodnosti črevesnega trakta z uporabo konca do konca. bočna ali bočna interintestinalna anastomoza in hkratna tvorba izpustne enterostome na proksimalnem segmentu črevesa. V primeru hude črevesne pareze lahko taka enterostoma zaščiti črevesno anastomozo pred morebitno odpovedjo. Enterostoma se lahko kasneje sama zapre ali zašije.

Pooperativno vodenje bolnikov se ne razlikuje bistveno od tistega med črevesnimi operacijami nasploh, treba je le skrbno spremljati stanje pooperativna rana zaradi dokaj pogostih supuracij pri tej skupini bolnikov.

Črevesne fistule spadajo v kategorijo najhujših kirurških patologij, katerih število nenehno narašča zaradi povečanja skupnega števila črevesnih vnetnih bolezni, ki so najpogosteje odgovorne za nastanek nenaravnih komunikacij med organi.

Prvi kirurški poseg za odpravo zunanje fekalne fistule je leta 1828 izvedel švicarski kirurg Cesar Roux. Od takrat se tehnika izvajanja takšnih operacij nenehno izboljšuje, zdravniki pa razvijajo ekstraperitonealne metode kirurškega zdravljenja.

Danes je glavna pozornost namenjena pravočasnemu odkrivanju črevesnih fistul in njihovemu konzervativnemu zdravljenju.

Kaj je črevesna fistula?

Črevesna fistula je prisotnost nenaravne votle povezave (trakta fistule), ki povezuje lumen črevesne cevi z drugimi telesnimi votlinami, bližnjimi organi ali kožo. Notranja votlina trakta fistule je lahko obložena s plastjo lastnih epitelijskih celic ali zrnatih struktur vezivnega tkiva.

Črevesne fistule so lahko zunanje (povezujejo svetlino črevesja s površino telesa) in notranje (povezujejo en notranji organ z drugim). Pacient se zaveda prisotnosti notranjih fistul za dolgo časa morda ne bodo uganili, saj se pogosto nikakor ne izjavijo.

V prisotnosti zunanjih fistul lahko vsebina želodca ali črevesja (blato in plini) uhaja v notranjo votlino telesa ali ven skozi nenormalno odprtino v koži. V tem primeru opazimo maceracijo (otekanje in nasičenost tkiv z izločenimi tekočinami) kože, ki obdaja fistulo.

IN mednarodna klasifikacija bolezni desete različice (ICD-10), so črevesne fistule razvrščene v razred XI, ki združuje bolezni prebavil, pod šiframi:

• K31.6– gastrokolična fistula;
• K38.3– fistula slepiča;
• K60.4– popolna kožna fistula rektuma;
• K60.5- anorektalna fistula;
• K63.2- črevesna fistula.

Enterogenitalne (pri ženskah) in veziko-intestinalne fistule so razvrščene v razred XIV, ki združuje bolezni genitourinarnega sistema pod šiframi N82.2-N82.4 oziroma N32.1.

Vzroki

Razvrstitev

Glede na čas nastanka so lahko črevesne fistule prirojene ali pridobljene.

• Kot dokaj redek pojav (njihovo število ne presega 2,5% celotnega števila primerov) so prirojene fistule najpogosteje posledica nerazvitosti črevesne cevi ali nezaprtja popkovničnega kanala.
• Približno polovica primerov pridobljenih patologij je posledica črevesnih fistul, ki so nastale kot posledica pooperativnih zapletov. Posebna kategorija pridobljenih črevesnih fistul vključuje umetno ustvarjene odprtine za enteralno prehrano ali praznjenje črevesja bolnikov z obstrukcijo črevesja, peritonitisom in črevesnimi tumorji. Če govorimo o traktih fistul, katerih nastanek nima nobene zveze z izvajanjem kirurških posegov, je njihov pojav lahko posledica: napredovanja vnetnega žarišča; ruptura črevesne zanke med neuspešnim poskusom zmanjšanja strangulirane kile; spontano odpiranje trebušnega abscesa; progresivni tumorski proces, ki vodi do kalitve sprednje trebušne stene.

Morfološka razvrstitev črevesnih fistul lahko temelji na različnih načelih.

1. Odvisno od vrste komunikacije so črevesne fistule:

• Notranji, ki povezuje votlino črevesne cevi s katerim koli notranjim organom (mehur, sosednje črevo, maternica).
• Zunanji, ki komunicira s površino kože.
• Mešana, za katero je značilna prisotnost prehodov, ki komunicirajo z drugimi notranjimi organi in kožo.

2. Odvisno od etiologije pojava so lahko črevesne fistule:

• travmatično;
• uporablja se v medicinske namene;
• nastane kot posledica črevesnih bolezni.

3. Odvisno od stopnje nastanka so črevesne fistule:

• Nastane z jasno definiranim izoliranim fistularnim traktom, obloženim z granulacijsko brazgotino ali epitelijskim tkivom in komunicira z zunanjim okoljem. Takšne fistule se običajno imenujejo cevaste. Trakti cevastih fistul (nekatere imajo več zunanjih in notranjih odprtin), ki imajo različno obliko in velikost, so lahko ravne in zavite, imajo usta, katerih premer je bistveno ožji od premera labiformnih.
• Neoblikovan, odpira se bodisi v votlino, napolnjeno z gnojem, bodisi v granulacijsko rano na trebušni steni. Ta vrsta vključuje labiformne fistule, ki nimajo fistulnega trakta zaradi dejstva, da je črevesna sluznica vzdolž samega obrisa defekta v njeni steni zrasla na površino kože.

4.Število črevesnih fistul nam omogoča, da jih razdelimo na:

• Samski.
• Več (nahaja se tako na eni kot na različnih črevesnih zankah; včasih se črevesne fistule hkrati oblikujejo v različnih delih tankega in debelega črevesa).

5.Glede na napredovanje (pasažo) črevesne vsebine so fistule:

• Popoln, za katerega je značilno, da ga polnjenje črevesja popolnoma zapusti, ne da bi vstopilo v lumen eferentne zanke. Popolne fistule imajo pogosto tako imenovano črevesno špuro – pravo ali lažno. Pravo ostrogo razumemo kot prisotnost trajne neodstranljive izbokline črevesne stene, ki se nahaja na nasprotni strani fistule, v črevesno cev, ki blokira njen lumen. Lažna ostroga je premična izboklina črevesne stene, ki se neodvisno ali pod zunanjim vplivom zlahka umakne v trebušno votlino. Prisotnost pravih ostrogov najpogosteje vodi do nastanka polnih labiformnih fistul.
• Nepopolna. V prisotnosti te vrste fistule črevesna vsebina le delno zapusti črevesje.

6. Prisotnost zapletov omogoča razdelitev fistul na:

• Nezapleteno.
• Zapleteno. Zapleti lokalne narave so lahko flegmon trebušne stene, fekalne ali gnojne izcedke, abscesi. Poleg tega lahko nastanek fistul povzroči pojav krvavitve iz fistule, enteritisa, parastomalne kile in črevesnega prolapsa. Splošni zapleti lahko vključujejo tudi: insuficienco delovanja ledvic, hudo kaheksijo, vse vrste motenj presnove beljakovin in vode in soli.

7. Odvisno od stopnje lokalizacije so fistule:

• Visoka (ta kategorija vključuje fistule, ki prizadenejo jejunum in dvanajsternik).
• Nizka (ta skupina vključuje črevesne fistule, ki so izbrale ileum in debelo črevo).
• Mešano.

8. Glede na naravo izcedka so črevesne fistule:

• sluznica;
• blato;
• gnojni;
• kombinirano.

simptomi

Klinični simptomi, ki spremljajo prisotnost črevesnih fistul, so v veliki meri odvisni od časa njihovega nastanka, značilnosti lokalizacije in morfološke strukture:

• Najbolj ugoden potek in odsotnost hudih splošni simptomi značilne so oblikovane fistule, medtem ko neformirane fistule spremlja huda zastrupitev, ki je posledica vnetnega procesa, ki prizadene ustje kanala fistule.
• Obstoj notranjih medčrevesnih fistul lahko dolgo časa ostane asimptomatičen.
• Za črevesno-vezikalne in črevesno-maternične fistule je značilen pojav blata v urinu in sproščanje blata iz nožnice med uriniranjem ter prisotnost vnetnega procesa v medeničnih organih.
• Visoke anastomoze debelega in tankega črevesa spremljata vztrajna driska in postopno napredujoča izguba teže.
• Za zunanje črevesne fistule je značilna prisotnost nenormalnih lukenj na površini kože, iz katerih črevesna vsebina obilno teče. V prisotnosti visokih črevesnih zunanjih fistul je tekoča, peneča, zelenkasto rumene barve, ki vsebuje žolč, ostanke neprebavljenega himusa, trebušne slinavke in prebavnega soka. Na površini kože, ki obdaja odprtino fistule, se hitro razvije dermatitis in maceracija. Zaradi velike izgube tekočine z visoko črevesno fistulo se pojavi postopna dekompenzacija splošnega stanja in večorganska odpoved (hudo patološko stanje, za katero je značilno oslabljeno delovanje dveh ali več sistemov človeškega telesa). Pri izgubi 50 % telesne teže se pri bolnikih pojavijo klinični simptomi dehidracije in hude izčrpanosti, občutijo stalna žeja. Za kožo in sluznico bolnikov je značilna povečana suhost, njihov krvni tlak se zmanjša, njihov srčni utrip se poveča. Dnevno izločanje urina (diureza) se zmanjša.
• Pri bolnikih z dolgotrajno prisotnimi fistulami v tankem črevesu je pojav nevropsihiatrične motnje: psihoze zastrupitve, nespečnost, vznemirjenost ali depresija, razdražljivost, adinamija.
• Biokemični krvni test v prisotnosti fistul tankega črevesa kaže na povečanje: hematokritnega števila (tako imenovani indikator, ki označuje skupni volumen rdečih krvnih celic v krvi), vsebnosti bilirubina, sečnine in preostalega dušika ter nam omogoča tudi za ugotavljanje prisotnosti disproteinemije (motnje normalnega razmerja med različnimi frakcijami beljakovin v krvi).
• Potek nizko oblikovanih fistul debelega črevesa, ki ne vodijo do izgube pomembne količine tekočine, ni tako hud. Zaradi nastajanja blata v debelem črevesu izrazitega dermatitisa in maceracije kože običajno ne opazimo.
• Resnost kliničnih simptomov, ki spremljajo zunanje črevesne fistule, se poveča z: zavrnitvijo črevesja, ki ga fistula prizadene, iz trebušne stene s kasnejšim pojavom gnojnih izcedkov iztrebkov in peritonitisa; krvavitev iz fistule; evaginacija (evering) aferentne črevesne zanke skozi odprtino kanala fistule, polna njene zadavitve.

Diagnoza črevesnih fistul

Začetna faza diagnosticiranja črevesnih fistul je klinični pregled bolnika pri gastroenterologu in kirurgu.

Med prvim posvetovanjem zdravnik opravi:

• vizualni pregled nenormalne odprtine fistule in črevesnega izcedka;
• digitalni pregled (palpacija) kanala fistule.

S pomočjo zgornjih ukrepov dobi gastroenterolog začetno predstavo o lokaciji in morfoloških značilnostih črevesne fistule.

• Naslednji korak je izvedba klinično pomembnih testov z uporabo organskega barvila – metil modrega. Če zdravnik sumi na prisotnost fistule v tankem črevesu, se raztopina barvila injicira v bolnikovo telo peroralno (skozi usta). Če se fistula nahaja v debelem črevesu, se vodna raztopina metil modrega daje s klistirjem. Natančna lokacija fistule je odvisna od tega, kako hitro barva konča v črevesni tekočini. Na žalost ta tehnika nima visoka stopnja zanesljivost, saj je hitrost prehoda barvne raztopine odvisna od individualnih značilnosti pacientovega črevesja: njegove absorpcijske sposobnosti in stanja motorično-evakuacijske funkcije. Zelo pomembna je tudi prisotnost v njem lepilni procesi in naravo morfoloških sprememb.
• Lokacijo fistule je mogoče razjasniti z laboratorijsko preiskavo fistulnega izcedka, da se v njem identificirajo encimi trebušne slinavke, žolč in bilirubin.

Vodilno vlogo pri diagnozi črevesnih fistul igra metoda rentgenskega pregleda, vključno s postopki fistulografije in fluoroskopije črevesja in želodca.

• Pri izvajanju fistulografije za kontrast fistul se v bolnikovo telo injicira suspenzija barijevega sulfata in jodokontrastnega sredstva (najpogosteje se uporablja verografin ali jodolipol). Če je kanal fistule preozek, se za dajanje kontrastnega sredstva uporabi brizga z debelo iglo s topim koncem. Če se izkaže, da je lumen trakta fistule širok, se kontrastna sredstva dajejo s pomočjo katetra, katerega premer sovpada s premerom patološkega kanala. Po dajanju kontrastnega sredstva se naredi serija rentgenskih žarkov. S pomočjo fistulografije se določi natančna lokalizacija črevesne fistule, prav tako pa se ugotovi, ali obstajajo puščanja črevesnega izcedka in votline, ki komunicirajo s fistulo. Da bi ugotovili, ali fistula komunicira z organi, ki se nahajajo poleg nje, se v bolnikovo telo vnese suspenzija barija in spremlja njeno napredovanje skozi prebavni trakt. Ta študija pomaga določiti stopnjo prehodnosti distalnih črevesnih delov in hitrost prehajanja živilske kome skozi črevesje.
• Postopek irigoskopije - rentgenski kontrastni pregled debelega črevesa - se izvede po polnjenju s suspenzijo barijevega sulfata (s klistirjem).
• Postopek radiografije prehoda barija skozi odseke tankega črevesa izvedemo po peroralni uporabi barijeve suspenzije. Ob opazovanju napredovanja radiokontrastne snovi specialist naredi vrsto ciljnih radiografij (časovni interval med slikami je od 30 do 60 minut). Poseg je končan šele, ko so kontrastirani vsi deli tankega črevesa in je barijeva suspenzija v cekumu.

Da bi ocenili stanje notranjih organov in ugotovili prisotnost komunikacije s kanalom fistule, so podvrženi:

• ultrazvočni pregled;
• radiografija;
• večrezinska spiralna računalniška tomografija.

Za temeljit pregled stanja črevesne sluznice, ugotavljanje narave (prave ali lažne) izrastkov in pregled notranjega fistulnega ustja se uporabljajo endoskopske tehnike: ezofagogastroduodenoskopija in fibrokolonoskopija.

Zdravljenje

V prisotnosti visokih fistul tankega črevesa se bolniki zdravijo na oddelkih za kirurgijo in intenzivno nego.

Fotografija (slika) operacije črevesne fistule po Melnikovu

Bolniki s črevesnimi fistulami, ki jih ne spremlja huda klinični simptomi, lahko zdravimo ambulantno ali na gastroenteroloških oddelkih.

• V začetni fazi zdravljenja črevesnih fistul se vedno uporabljajo konzervativne metode zdravljenja.. Najprej se sprejmejo ukrepi za dopolnitev izgubljene tekočine in normalizacijo presnove vode in elektrolitov.
• V prisotnosti hudega dermatitisa, abscesov in gnojnih ran (na območju, ki meji na kanal fistule), se uporablja detoksikacijska terapija, katere cilj je uničenje žarišča okužbe.
• Pri izvajanju lokalne terapije se uporabljajo povoji, ki vključuje uporabo antiseptičnih mazil, past, encimov in hipertoničnih raztopin. Glavna naloga lokalne terapije je zaščititi kožo pred učinki črevesne vsebine z vsemi razpoložljivimi metodami. Ena izmed najbolj priljubljenih metod je metoda fizične zaščite, ki je sestavljena iz ustvarjanja pregrade med kožo in črevesno tekočino s pomočjo polimernih filmov, posebnih past in medicinskega lepila BF. Doma je zelo priljubljena biokemična metoda, ki se nanaša na oblaganje odprtine fistule s sterilnimi prtički, namočenimi v mlečno kislino, jajčne beljake in mleko. Ustvarjanje mehanske zaščite se izvaja z uporabo vseh vrst obturatorjev in aspiratorjev - posebnih naprav, ki preprečujejo sproščanje tekoče črevesne vsebine na površino kože. Za nevtralizacijo in nevtralizacijo trebušne slinavke in želodčnega soka se zatečejo k pomoči proteolitičnih encimov in blokatorjev histamina.
• Med konzervativno zdravljenje Veliko pozornosti je treba posvetiti organizaciji raznolike in hranljive prehrane: lahko je enteralna (v telo vstopi na fiziološko ustrezen način - skozi usta ali želodčno cev) ali parenteralna (dostavljena v telo ne skozi črevesno sluznico, ampak mimo njega - običajno mimo intravensko dajanje). Ustrezna konzervativna terapija lahko povzroči zaprtje oblikovanih tubularnih črevesnih fistul štiri do osem tednov po začetku zdravljenja.
• Indikacija za operacijo je prisotnost gobastih fistul, vendar se zgoraj opisane metode konzervativne terapije uporabljajo tudi zanje kot predoperativni ukrepi. Kirurško zdravljenje tubularnih fistul se uporablja, če konzervativno zdravljenje ni povzročilo spontanega zaprtja fistulnega kanala. Krivec nezadovoljivega celjenja tubularnih fistul je lahko: prisotnost črevesne obstrukcije, sočasne črevesne bolezni vnetne etiologije; prisotnost tujkov (drobci, brisi gaze) znotraj fistulnih traktov; nastanek visokih fistul, ki proizvajajo veliko količino tekočega črevesnega izcedka; maligna tumorska neoplazma v fazi razpada.
• Pred kirurškim posegom je bolnik podvržen temeljiti predoperativni pripravi.. Izjema so primeri visokih fistul tankega črevesa, ki so izzvali razvoj večorganske odpovedi: za predoperativno pripravo takih bolnikov je dodeljenih le nekaj ur. Med operacijo, ko je določil natančno lokacijo črevesne fistule, jo kirurg izloči (izreže se tudi prizadeto območje črevesja) in izvede medčrevesno anastomozo. V nekaterih primerih se zateče k ekstraperitonealnemu zaprtju fistulnih poti.

ČREVESNE FISTULE (fistule intestinales) - odprtine v črevesni steni, izolirane od trebušne votline, skozi katere črevesni lumen komunicira z okolju, ali z drugim votlim organom.

K. s. poznan že od antike, a do srede 19. stol. O njih je bilo v literaturi le malo poročil, kar je bilo povezano z majhnim številom posegov na trebušnih organih.

Razvrstitev

Najenostavnejša in najbolj priročna klasifikacija K. s., ki sta jo predlagala V. A. Oppel in N. I. Bobrikova (z nekaterimi dodatki P. D. Kolchenogov in B. A. Vitsyn, 1964, 1965). Po tej klasifikaciji je K. s. razdeljeni na naslednji način: glede na etiologijo - prirojene, pridobljene (terapevtske, travmatične, druge); glede na lokacijo odprtine fistule - zunanje in notranje; glede na strukturo odprtine fistule in kanala - labiformno, cevasto in prehodno; glede na število lukenj - enojne (enooralne, bioralne) in večkratne (sosednje, oddaljene); po lokalizaciji - fistule dvanajstniku, tanko črevo, debelo črevo, danka; glede na prehod črevesne vsebine - popolna, nepopolna; glede na iztrebke - blato, sluznice, gnojno-fekalne, gnojno-sluznične, druge; glede na prisotnost ali odsotnost zapletov - nezapleteno in zapleteno z lokalnimi (absces, fekalni flegmon, dermatitis, osteomielitis itd.) In splošnimi (izčrpanost, sepsa itd.) Zapleti.

Etiologija

Vzroki za nastanek K. s. raznolika. Med vojnami se pogostost K. s., zlasti strelnega izvora, znatno poveča. V miru so najpogostejši razlogi za nastanek K. s. so vnetni procesi, maligne neoplazme, zaprte in odprte poškodbe. V nekaterih primerih je K. s. uporabljajo kirurgi za razbremenitev prebavnega trakta ali vnos tekočine in hranila v njen lumen (glej Kolostoma, Enterostomija).

Patološka fiziologija

Patol, spremembe v telesu določajo predvsem lokalizacija in zapleti K. s. Višja kot je fistula, večji je njen negativni učinek na telo. V tem primeru popolne fistule ali nepopolne, vendar z znatnim izcedkom, hitro povzročijo izrazite motnje v telesu. Izločanje velikih količin tekočine, encimov, elektrolitov in neprebavljene hrane vodi do progresivnega izčrpavanja telesa. Največje spremembe, sestavljene iz progresivne distrofije, opazimo v jetrih in ledvicah.

Pri zunanji K., zlasti v tankem črevesu, se hitro pojavi hipoproteinemija z disproteinemijo, ki se kaže v hipoalbuminemiji, povečanju frakcij alfa in gama globulina. Odvisno od višine fistule, vodno-elektrolitno ravnovesje, še posebej hitro pride do hipokalemije in hipovolemije, ki posledično prispevata k elektrolitskemu neravnovesju. Te spremembe so manj izrazite pri fistulah spodnjega črevesa in fistulah kolona. Ko pa se slednjim pridružijo še gnojno-septični zapleti, se razvijejo pojavi toksemije, ki vodijo tudi v hude degenerativne spremembe z razvojem jetrno-ledvične odpovedi.

Klinična slika

Glavni simptom zunanje K. s. je izločanje himusa, plinov ali blata iz rane. Pri nizkih fistulah, zlasti leve polovice debelega črevesa, je izcedek občasen. Resnost klinične slike določa lokacija fistule, količina iztrebkov, ki se sproščajo iz nje, pa tudi prisotnost zapletov. Zapleti K. s. se pojavijo v obliki dermatitisa, maceracije kože, tvorbe gnojnih votlin, flegmona podkožnega in retroperitonealnega tkiva, osteomielitisa. Najhujši zaplet je septikopiemija in septikemija (glej Sepsa).

Diagnoza

Predhodna presoja o lokalizaciji K. s. se lahko sestavi na podlagi rezultatov rednega čistilnega klistirja. Na lokaciji K. s. v debelem črevesu se voda običajno izliva skozi odprtino fistule. Tega običajno ne opazimo, če fistula izvira iz tankega črevesa. Opazovanje bolnika po jedi daje tudi približno predstavo o lokaciji fistule. Izločanje nekoliko spremenjenih živilskih mas iz odprtine fistule v naslednji uri po jedi kaže na prisotnost fistule dvanajstnika ali visokega tankega črevesa. V dvomljivih primerih ga lahko bolniku daste peroralno. raztopina metilena modra, karbolen, kar omogoča lažje ugotavljanje njihovega sproščanja iz odprtine fistule. Radiografija igra pomembno vlogo pri diagnozi. študija. Pri visokih fistulah tankega črevesa je rentgenski pregled želodca in črevesja, pri fistulah debelega črevesa pa irigoskopija (glej) omogoča natančno določitev lokacije odprtine fistule. Z notranjim K. s. rentgenol, pregled črevesja vam omogoča, da jasno določite smer fistuloznega trakta in določite organ, s katerim je povezan Krim. Pomembno vlogo pri zunanjih K. s. igra fistulografijo (glej), ki omogoča ne le razjasnitev lokacije fistule, temveč tudi določitev stanja aferentnih in eferentnih delov črevesja. Študija stanja eferentnega dela črevesja je obvezna predvsem v primeru popolnih fistul, ker z dolgotrajnim obstojem K. s. Obstajajo primeri znatne atrofije in celo obliteracije abducensnega oddelka. Endoskopske metodeŠtudije, kot so gastroskopija (glej), duodenoskopija (glej), intestinoskopija (glej), kolonoskopija (glej), so pomembne predvsem za diagnozo notranjih fistul (npr. Gastrocolic), ker omogočajo razjasnitev lokacije fistule. odprtino, stanje črevesne stene in ugotoviti resnost vnetnega procesa ali prisotnost malignega tumorja.

Vrste črevesnih fistul

Prirojene črevesne fistule

Prirojene črevesne fistule nastanejo kot posledica motenj v procesih embriogeneze v zgodnje faze razvoj ploda.

Prirojene fistule tankega črevesa so povezane z okvaro obliteracije žuželčnega kanala (ductus omphaloentericus). Običajno se rumenjakovo-črevesni kanal izprazni do 3. meseca. intrauterino življenje. Če je njegova obliteracija kršena, se pojavijo popolne ali nepopolne fistule tankega črevesa ali popkovne fistule (sl. 1 in 2).

Popolna popkovna fistula nastane v primerih, ko rumenično-črevesni vod ostane nezaprt po vsej dolžini in lumen ileuma komunicira z okolico preko popkovničnega obroča. Videz K. s. precej značilen in ne predstavlja posebnih težav pri diagnozi. Po odpadu popkovine se popkovna rana ne zapre. V območju popkovnega obroča lahko najdete črevesno sluznico svetlo rdeče barve. Tkivo okoli fistule je infiltrirano. Pri napenjanju in kričanju otroka je možna evaginacija (everzija) sosednjega segmenta črevesa skozi fistulo, kar lahko privede do zapore črevesne prehodnosti. V dvomljivih primerih je fistulografija dragocena diagnostična tehnika. Kontrastno sredstvo vstopi v tanko črevo skozi fistulo. Stalno uhajanje črevesne vsebine vodi do maceracije kože sprednje trebušne stene in izčrpanosti. Otroci zaostajajo pri športni vzgoji. razvoj.

Zdravljenje popolnih popkovnih fistul je samo kirurško. Da bi se izognili zapletom (evaginacija, okužba sprednje trebušne stene, razjede in krvavitve), se operacija izvede takoj po diagnozi. Operacija je sestavljena iz izrezovanja trakta fistule po celotni dolžini. Na črevesni defekt se nanese enoredni šiv. Napoved je običajno ugodna.

Nepopolne fistule opazimo veliko pogosteje kot popolne in se pojavijo, ko je obliteracija distalnega dela vitelnega kanala motena.

Z nepopolnim K. s. Med redkimi granulacijami v predelu popkovne rane je mogoče zaznati natančno odprtino fistule z majhnim seroznim ali serozno-gnojnim izcedkom. Potek takšnih fistul je vedno dolg. Pogosto so pridruženi sekundarni vnetni pojavi. Za potrditev diagnoze se izvede sondiranje trakta fistule. Ponavadi je mogoče sondo vstaviti do globine 1-2 cm, v dvomljivih primerih pa je potrebno opraviti fistulografijo. To nam omogoča, da razjasnimo naravo fistule.

Zdravljenje nepopolnih popkovničnih fistul se mora začeti s konzervativnimi ukrepi. Priporočljivi so dnevni nastopi. kopeli s šibko raztopino kalijevega permanganata. Po toaleti in obdelavi z alkoholom se popkovna rana zažge s 5% alkoholno raztopino joda ali 10% raztopino srebrovega nitrata. Zaradi konzervativnega zdravljenja se v večini primerov nepopolne fistule zaprejo same. Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, je indiciran kirurški poseg, ki vključuje izrez fistulnega trakta. Operacijo je priporočljivo opraviti po 6. mesecu starosti. Napoved je običajno ugodna.

Prirojene fistule debelega črevesa so posledica razvojnih anomalij anorektalne regije (glej Anus, Rektum).

Pojav kongenitalnih fistul debelega črevesa je povezan z nepopolnim zaprtjem navpičnega kloakalnega septuma v zgodnjih fazah embrionalnega razvoja. Posledično ostane komunikacija med anorektalnim in urogenitalnim delom primarne kloake.

Te fistule opazimo pri normalno oblikovanem anusu, pa tudi pri atreziji le-tega in rektuma. Fistule se lahko odprejo v reproduktivni sistem (vagino, preddverje, maternico), v urinarni sistem (mehur, sečnica) in v perinealni predel.

Z normalno delujočim anusom pride do defekacije naravno, vendar hkrati blato delno teče skozi fistulo do organa, s katerim obstaja povezava s Krimom. Pri dečkih se fistula najpogosteje odpre v sečnico, pri deklicah - v preddverje nožnice. Če obstaja anastomoza med danko in mehurjem, moten urin nenehno uhaja zaradi njegovega mešanja z blatom. Hkrati plini uhajajo skozi sečnico. Takšne fistule so pogosto hude zaradi dodane ascendentne okužbe sečil. Pri rektovestibularni fistuli je običajno inkontinenca tekočega blata in plinov. Lokacija fistule se določi z zunanjim pregledom in opazovanjem uriniranja. Fistulografija dokončno potrdi diagnozo.

Izbira metode zdravljenja in njen čas sta odvisna od vrste fistule. Pri bolnikih s fistulo v sečnem sistemu je operacija indicirana takoj po rojstvu in diagnozi. Za fistule v reproduktivnem sistemu (pri dekletih) se vprašanje zdravljenja odloča posamično. Indikacije za zgodnjo operacijo (6-8 mesecev) so vztrajno zaprtje, ki ga spremlja zastrupitev in zaostajanje telesne aktivnosti. razvoj. V primeru fistule v nožnici ali sečnem sistemu je bolj priporočljivo narediti abdominoperinealno proktoplastiko.

Pridobljene črevesne fistule

Pridobljene črevesne fistule nastanejo kot posledica zapletenega poteka akutnih in kroničnih, vnetnih procesov v trebušni votlini oz. maligne neoplazme. Najpogostejši vzroki za nastanek fistule so akutni apendicitis, peritonitis, ulcerativni procesi v prebavnem traktu. trakt, ginekolog, bolezni, črevesna tuberkuloza, Crohnova bolezen. Fistule so lahko tudi posledica zapletov različnih kirurških posegov na trebušnih organih in retroperitonealnem prostoru. Pogosto poškodbe trebuha, zlasti prodorne rane, vodijo do nastanka K. s.

Pri labiformnih fistulah se črevesna sluznica zraste s kožo po celotnem obodu fistulne odprtine (slika 3). V labiformni fistuli se razlikujejo naslednji elementi: odprtina fistule, sprednja in zadnja stena, adduktor in eferentni deli črevesja, ki nosijo fistulo. Aferentni in eferentni deli črevesne cevi so pri večini bolnikov z labiformnimi fistulami ločeni drug od drugega s štrlečo zadnjo steno črevesja v obliki ti. ostroge (slika 4). Ostroga je lahko gibljiva (lažna) ali nepremična (prava). Prvi se ob pritisku s prstom v črevesni lumen prosto potopi. Včasih se to zgodi, ko se pacientov položaj spremeni. Pravi ostrog se ne premakne v trebušno votlino niti pri spremembi položaja pacienta niti ob pritisku s prstom zaradi njegove fiksacije z brazgotinami in adhezijami.

Odvisno od velikosti kota, pod katerim sta medsebojno pritrjena adducirajoča in abdukcijska kolena črevesa, ki nosijo fistulo, ločimo ostre in tope (ploščate) ostroge. Vrh ostroge je obrnjen proti odprtini fistule, osnova pa proti trebušni votlini. Vsaka črevesna stena lahko sodeluje pri nastanku ostroga. Oblikovana prava špura ne omogoča prehoda črevesne vsebine v distalni del, kar vodi do nastanka popolne K. s.

Pri velikih fistulah lahko opazimo protruzijo adducirajočega ali eferentnega segmenta črevesja, na mestu takšne fistule pa se pogosto oblikuje velika hernialna protruzija. Pri popolni labiformni fistuli pride do atrofičnih sprememb v abducensu kolena, za fistulo pa sta v teh primerih značilna kratek kanal in širok lumen. Labiformne fistule so enooralne (slika 5) in bioralne, bioralne fistule pa so vedno popolne (slika 6).

Cevasti K. s. (slika 7) je značilna prisotnost kanala, obloženega z brazgotino ali granulacijskim tkivom med zunanjo odprtino fistule in črevesno steno. V cevasti fistuli je poleg kanala še zunanja in notranja odprtina. Tubularne fistule so običajno nepopolne in se ponavadi zaprejo same od sebe.

Obstajajo tudi prehodne oblike fistul, ko se pojavijo znaki labiformnih in cevastih fistul. D. P. Chukhrienko opisuje t.i. piogene fistule, pri katerih je med notranjo in zunanjo odprtino tubularne fistule gnojna votlina.

Zdravljenje

Konzervativno zdravljenje

Konzervativno zdravljenje mora biti vedno celovito. Samo neučinkovitost in včasih očitna nesmiselnost konzervativnega zdravljenja prisili k uporabi operacije. Konzervativno zdravljenje tubularnih fistul mora biti še posebej vizualno in vztrajno.

Njegov kompleks vključuje predvsem ukrepe za zmanjšanje ali zaustavitev iztekanja črevesne vsebine, odpravo izčrpanosti, dehidracije, toksemije, preprečevanje in odpravo dražilnega učinka encimov na okoliška tkiva. Da bi zmanjšali ali preprečili izcedek iz labiformne fistule, so bile predlagane drenažne steklene in gumijaste cevi, več vrst obturatorjev in ventilov ter posebne naprave. Uporaba Paulovih drenažnih steklenih cevk (slika 8), gumijastih ventilov in transportnih pripomočkov je priporočljiva le pri visokih fistulah tankega črevesa, saj gosta črevesna vsebina hitro zapre lumen fistule. Obturatorji se lahko uporabljajo za labiformne fistule katere koli lokacije, če ni prave ostroge.

Pri fistulah tankega črevesa z dobro izraženo špuro se uporabljajo naprave, ki aspirirajo črevesno vsebino iz aferentnega segmenta in jo transportirajo v eferentni segment črevesa (McNaughtonov aparat, slika 9). I. M. Rokhkind je z gumijastimi drenažnimi cevkami zaprl lumen intestinalne fistule, ki je hkrati potisnila nazaj ostrogo in zaprla lumen fistule (slika 10). Khatskelevich (1938) je predlagal svoj model gumijastega blažilnika (slika 11). Obturator, ki ga je predlagal P. B. Kolchenogov, je preprost in enostaven za uporabo (slika 12). Avtorju je uspelo doseči popolno obturacijo pri 44,2% bolnikov z labiformno K. s.

Vendar pa različne vrste ventilov niso našle široke uporabe, saj pogosto stisnejo črevesno steno, kar povzroči motnje v njeni prehrani s kasnejšim razvojem zapletov.

Za boj proti maceraciji kože obstajajo metode, ki jih lahko razdelimo na sredstva za mehansko zaščito (obturacija fistule) in sredstva za biološko zaščito (različne puferske raztopine, mleko v prahu, acidofilna pasta, mesna juha, mesni sok, majhne plošče govejega mesa). meso, mazila itd.). Za mazila priporočamo Lassarjevo pasto, Lauensteinovo mazilo (dermatol 4 g, cinkov oksid 50 g, škrob 50 g, lanolin 60 g, laneno olje 36 g) in cinkovo ​​mazilo. Kot prah se uporabljajo tudi sadra, smukec, oglje in kaolin. Zaščitni film na koži je mogoče ustvariti iz gumijastega lepila, raztopljenega v bencinu, iz lepila BF-2, BF-6, VBK-14. Vodne kopeli in odprta metoda z uporabo okvirja z električnimi svetilkami se redko uporabljajo. Za lokalno zdravljenje tubularnega K. s. Uporabljamo Potterjevo metodo: v fistulo vstavimo tanek gumijast kateter in kapalno infundiramo 0,1 N. fiziološko raztopino; namesto tega se lahko uporabijo druge puferske raztopine.

Pri zdravljenju tubularnih fistul debelega črevesa je bolnikom predpisan počitek, zadrževanje blata z zdravili in stroga dieta. Hrana naj bo visoko kalorična, lahko prebavljiva in vsebuje čim manj vlaknin. Obroki morajo biti delni (5-6 krat na dan). Pri visokih fistulah je treba peroralni vnos tekočine omejiti na 500 ml. Uvajanje tekoče in goste hrane je strogo ločeno. del dnevni obrok vključuje mesne jedi, tekoča jajca, omleto z mlekom, pasirano skuto s kislo smetano, maslo 20-30 g, beli kruh, krekerje, suhe piškote, sladkor, trdo kuhano kašo (zdrob, riž), vermicelli, žele, pene, žele, vitamini. Ko se izcedek zmanjša in zgosti, dodamo vlaknine v obliki nežne zelenjave, pire krompirja, korenja in cvetače. Bolnik mora ležati pretežno na strani, ki je nasproti fistule. V tem položaju zadnja stenačrevesje se povesi in črevesje postane bolj prehodno za pline in blato.

V prisotnosti lokalnih vnetnih procesov (infiltracije, abscesi, gnojni izcedki) je potrebna njihova ustrezna drenaža. Poleg lokalnega zdravljenja je treba sprejeti ukrepe za preprečevanje izčrpanosti in dehidracije telesa. V ta namen se daje intravensko. zdravilne raztopine(5% raztopina glukoze 1-1,5 l, Ringerjeva raztopina 1-1,5 l itd.)« vitamini, beljakovinski pripravki, kot je kazein, aminopeptid, plazma (glej Parenteralna prehrana). Indicirana je tudi transfuzija krvi.

Nezapletene tubularne fistule se v velikem številu primerov pozdravijo pod vplivom obnovitvenega zdravljenja, ustrezne prehrane in lokalnega zdravljenja. Zato do kirurškega zdravljenja zunanje K. se morate zateči ne prej kot po 6-12 mesecih.

Kirurško zdravljenje

Obstajajo ekstraperitonealne in intraperitonealne operacije. V predaseptičnem obdobju je bilo zdravljenje črevesnih fistul večinoma konzervativno, redke operacije pa so bile izvedene z ekstraperitonealno metodo. Hkrati je bilo veliko pozornosti namenjene odpravi ostroge, ki je veljala za glavni razlog, ki moti celjenje fistul.

Leta 1815 je G. Dupuytren oblikoval instrument za drobljenje ostrog - enterotribe. Po uvedbi asepse in antisepse v kirurško prakso in izboljšanju tehnike črevesne kirurgije so se intraperitonealne metode razširile. Vendar pa se v sodobnem času občasno uporabljajo nekatere ekstraperitonealne metode. klin, praksa. Operacija Malgenya-Panas (slika 13) je indicirana za majhne fistule, ki imajo lažno ostrogo. Na meji sluznice se naredi kožni rez. Nato prodrejo v plast med serozno in mišično membrano. Za nanos šivov brez napetosti se od robov črevesne napake loči odsek 1,5-2 cm, nato pa se robovi odprtine fistule osvežijo. Skozi vse plasti črevesne stene se nanese katgutov prekinjen ali neprekinjen šiv, nato se nanese druga vrsta sivo-seroznih svilenih šivov. Trebušna stena ni zašita.

K. P. Sapozhkov je predlagal naslednjo metodo delovanja za majhne fistule, ki imajo lažno ostrogo (slika 14). Naredi se rez vzdolž roba sluznice fistule. Nato s prstom, vstavljenim v črevesni lumen, ločimo sluznico v obliki manšete, visoke 2 cm, na dno manšete namestimo mošnjičasti šiv, nato jo vstavimo v črevesni lumen in šiv je zategnjen. Druga vrsta šivov je nameščena na mišični plasti črevesja. Koža ni zašita.

Operacija Nelaton-Jannel-Rokitsky je indicirana za labiformne fistule, ki imajo široko ploščato ostrogo, pa tudi v primerih, ko se adduktor in abduktor kolena odpreta ločeno. Sestavljen je iz uporabe kožnih režnjev, ki se skupaj z povrhnjico zvijejo navznoter in zašijejo (slika 15). Črevesna prehodnost se obnovi s pomočjo cevke, ustvarjene iz kožnih zavihkov. Pod kožo se vstavi drenaža.

A. V. Melnikov je razvil operacijo (slika 16), ki je sestavljena iz izrezovanja dveh loput, kot sta krila metulja, na obeh straneh fistule iz kože in podkožja. Osnova zavihkov se nahaja prečno na črevesni lumen. Širina baze ustreza premeru fistule. Zavihki se potopijo globoko v fistulo, tako da pridejo v stik s svežimi površinami. Zaradi tega se labiformna fistula spremeni v cevasto in se zaceli.

Prisotnost prave špure in obstrukcije črevesja distalno od fistule je kontraindikacija za zapiranje fistule z ekstraperitonealno metodo.

Prehodna linija med ekstraperitonealno in transperitonealno metodo je operacija, ki jo je predlagal N. Braun. Črevesno zanko ločimo okoli fistule, če je mogoče, brez odpiranja trebušne votline. Addukcijski in eferentni segment zašijemo s sivo-seroznimi šivi, nato med temi šivi in ​​fistulo odrežemo obe koleni in naložimo drugo vrsto šivov. Šivanje prejetega tako. Široka anastomoza se konča z uporabo dvorednega sprednjega šiva. Zašito črevesno zanko spustimo v rano, trebušno steno pa po plasteh tesno zašijemo. Po P. T. Volkovu ekstraperitonealne operacije dajejo povprečno 3,7% takojšnje pooperativne smrtnosti. Po takšnih operacijah se pogosto pojavijo recidivi (35-40%), zaradi česar je potrebna ponovljene operacije. V zvezi s tem mnogi kirurgi dajejo prednost intraperitonealnim operacijam.

Intraperitonealne metode so razdeljene na operacije za izklop fistule in resekcijo črevesa, ki nosi fistulo.

Ko je črevesna zanka, ki nosi fistulo, izklopljena, se uporabi obvodna anastomoza (operacija Maisonneuve), da se trebušna votlina odpre stran od fistule, med aferentno in eferentno zanko pa se izvede stranska anastomoza. Operacija se redko uporablja, ker ne preprečuje vstopa črevesne vsebine v fistulo.

Sprememba te operacije je enostranska odstranitev fistule, ki sta jo leta 1871 predlagala Hacken in N. Senn. Trebušno votlino odpremo stran od fistule, križamo adduktor kolena in njegov proksimalni konec povežemo z abduktorjem kolena z anastomozo od konca na stran. Distalni segment aferentne zanke je tesno zašit. Po nekaterih poročilih se po tej operaciji v 11% primerov fistule ne zacelijo; poleg tega je negativna stran te operacije nastanek fekalni kamni v odklopljeni zanki.

Metodo obojestranske črevesne izločitve je prvi uporabil F. Trendelenburg leta 1875. Trebušno votlino odpremo stran od fistule, nato prekrižamo aferentno in eferentno zanko ter med njima naredimo anastomozo nad in pod fistulo. Konce odklopljenega predela obravnavamo na različne načine: po Thiriju en konec (bodisi) tesno zašijemo in spustimo v trebušno votlino, drugega zašijemo v rano trebušne stene (Thirijeva fistula); po Velli sta oba konca zašita v rano (Vellajeva fistula); po Halstead-Hermannu so konci odklopljenega črevesa zašiti v obroč; po Bernsteinu - oba konca sta tesno zašita in potopljena v trebušno votlino.

Pri slabem odtoku iz nepovezanega črevesa je možen preboj vsebine v trebušno votlino z razvojem peritonitisa. Zato je najboljša metoda metoda Vella kot prva stopnja zdravljenja K. s. Nato bodisi odstranimo odklopljeno zanko ali pa jo odstranimo po Sapozhkov u. Če je bolnikovo stanje zadovoljivo, se ti dve stopnji izvajata hkrati. Demukozacije (glej) se ne sme uporabljati v prisotnosti tumorjev in vnetnih infiltratov.

V. Hacker je leta 1888 predlagal operacijo dvostranskega odklopa črevesja z evaginacijo obeh koncev odklopljene zanke. To operacijo je prvi izvedel L. F. Lenevich (1889). Operacija Hacker-Lenevich se izvaja za mobilne črevesne zanke, ki imajo mezenterij, v odsotnosti masivnih adhezij v trebušni votlini in za posamezne fistule. V drugih primerih, ko je evaginacija nemogoča, izločene dele črevesa zašijemo v rano trebušne stene po Welleju in jih nato odstranimo.

Metode za robno resekcijo črevesa s fistulo so prav tako različne.

Operacija Polano je indicirana za majhne posamezne fistule. Fistula je obdana z ovalnim rezom, po katerem se prodre v trebušno votlino stran od nje. Celoten fistulozni trakt se izreže in dno fistuloznega trakta se loči z robno resekcijo črevesne stene. Luknjo v črevesju zašijemo v prečni smeri.

Med Melnikovo operacijo se trebušna votlina odpre z ovalnim rezom, ki fistulo osvobodi adhezij. Nato črevo odstranimo v rano in izrežemo zabrazgotinjene robove fistule. Napaka v črevesni steni se zašije v prečni smeri z uporabo t.i. anastomozo v 3/4 (slika 17). Po mnenju avtorja se ta metoda lahko uporablja za fistule katere koli velikosti. V tem primeru je nujno, da se na obeh straneh mezenterija ohrani vsaj 1,5-2 cm širok trak črevesne stene.

Metoda krožne hkratne resekcije črevesne zanke (slika 18), ki nosi fistulo, je leta 1888 predlagal T. Billroth. Z dvema polovalnima rezoma okoli fistule kožo razrežemo po plasteh in podkožnega tkiva. Ti zavihki so prišiti z začasnimi šivi čez fistulo. Nato se razreže aponevrozo in odpre trebušno votlino. Črevesno zanko, ki nosi fistulo, izpeljemo v rano, tako da lahko resekcijo izvedemo izven trebušne votline. Znotraj nespremenjenega črevesa se izvede resekcija in vzpostavi prehodnost z anastomozo od konca do konca. Kadar se fistula nahaja na črevesni zanki z mezenterijem, ta tehnika daje dobre rezultate.

Kerte (W. Korte) leta 1896, nato pa je sovjetski kirurg V. M. Mysh razvil krožno resekcijo črevesne zanke, ki nosi fistulo, s predhodno uporabo anastomoze od strani do strani (slika 19).

Glede na značilnosti debelega črevesa večina kirurgov, ki podpirajo intraperitonealne operacije, le-te izvajajo v dveh in včasih v treh trenutkih. Ustanovitelja metode postopnih operacij na debelem črevesu v Rusiji sta I. I. Grekov in A. A. Troyanov.

IN sodobne razmere Kljub znatnemu napredku v aseptiki, antisepsi in metodah lajšanja bolečin je treba enostopenjske operacije uporabljati le, če je bolnik v dobrem stanju in je potek fistule nezapleten. V vseh drugih primerih so bolj primerne etapne operacije.

Pooperativno zdravljenje bolnikov, operiranih zaradi K. s., poteka v skladu s splošnimi načeli kirurškega zdravljenja črevesnih bolezni (glej Črevesje, Črevesni šiv).

Bibliografija: Vitsyn B. A. Zunanje črevesne fistule, Novosibirsk, 1965, bibliogr.; Grekov I. I. O vprašanju zdravljenja fekalnih fistul, Nenavadna posledica popolne zaustavitve črevesja, Rus. zdravnik, letnik 2, številka 3, str. 92, 1903; Do-letsky S.Y., Gavryushov V.V. in Akopyan B.G. Kirurgija novorojenčkov, str. 161, 194, M., 1976; Kolche-n o v P. D. Zunanje črevesne fistule in njihovo zdravljenje, M., 1964, bibliogr.; Lenyushkin A. I. Proktologija otroštvo, z. 231, M., 1976, bibliogr.; Melnikov A.V. Klinika in preprečevanje fistul želodca in črevesja pri ranjenih v trebušni votlini, M., 1947; Tobik S. Zdravljenje zunanjih črevesnih fistul, prev. iz poljščine, M., 1977, bibliogr.; Chernyakhovsky M. G. Črevesne fistule in njihovo zdravljenje, Kijev, 1893; Chukhrienko D. P. in Bely I. S. Zunanje črevesne fistule, Kijev, 1975, bibliogr.; Seg a g N. J., Bacon H. E. a. Gennaro A.R. Kirurško zdravljenje enterokutanih fistul tankega in debelega črevesa, Dis. Colon Rect., v. 11, str. 69, 1968.

V. D. Fedorov; A. F. Dronov (otrok, kirurg).

V zadnjem času so postali pogostejši. Zato so nevarne kirurške patologije, kot so črevesne fistule ali fistule, vse pogostejše. Nastanejo zaradi nekroze ali poškodbe črevesne stene, zaradi česar njena vsebina vstopi v trebušno votlino ali ven. pri zgodnja diagnoza v 40% primerov je zdravljenje možno s konzervativnimi metodami, najpogosteje pa je potrebna operacija za odpravo patologije. Večino črevesnih fistul spremljajo različni zapleti, zato je potrebno pravočasno zdravljenje.

splošne značilnosti

Črevesna fistula je nenormalen prehod ali luknja v črevesni steni, ki komunicira z drugimi organi ali sega do površine telesa. Preko njih se sprošča vsebina črevesja. Ob tem telo izgublja velike količine vode, elektrolitov, beljakovin in encimov. Črevesna votlina se lahko odpira navzven na površino telesa ali v druge trebušne organe. To je lahko žolčnik ali mehur, ureterji, nožnica.

Vsebina prebavnega trakta lahko izteče iz fistule. Odvisno od tega, kje se je tak prehod oblikoval, je lahko žolč, želodčni sok, neprebavljena hrana, sluz ali blato. V primeru zapletov se lahko sprošča tudi gnoj ali kri.

Razvrstitev

Ta patologija se v medicini preučuje že zelo dolgo. Za pomoč pri natančnem diagnosticiranju in učinkovitejšem zdravljenju fistul je bil ustvarjen obsežen sistem razvrščanja. Navsezadnje je izbira terapevtskih metod v veliki meri odvisna od njihovih sort.

Pri diagnosticiranju se najprej določi etiologija patologije. Obstajajo prirojene, pridobljene in umetno ustvarjene črevesne fistule. Nekatere prirojene nepravilnosti črevesja lahko privedejo do odkritja fistule takoj po rojstvu otroka. To se zgodi v približno 2% primerov. V bistvu se patologija pridobi med življenjem. Polovica primerov je posledica zapletov po operaciji, ostalo je posledica nekroze črevesnih sten. Obstajajo tudi umetno ustvarjene fistule, ki so potrebne za odpravo črevesne obstrukcije ali za zagotavljanje prehrane bolnika po cevki.

Glede na lokacijo so fistule visoke, srednje in nizke. Nastanejo lahko kjerkoli v tankem ali debelem črevesu. Obstajajo tudi zunanje, notranje in mešane fistule. To je odvisno od tega, kje se črevesna votlina odpira - na kožo ali v druge organe.

Črevesne fistule so lahko popolne ali nepopolne. V drugem primeru se črevesna vsebina ne sprosti v celoti, zato pride do zapletov manj pogosto.

Poleg tega obstajajo tubularne fistule in gobaste fistule. Tubularne fistule so votla cev, obložena z brazgotinastim tkivom. Povezuje črevesno votlino z drugimi organi ali površino telesa. Skozi njih se običajno ne sprosti veliko črevesne vsebine, če pa je kanal ozek in dolg, gnojni zapleti.

Gobaste fistule so bolj nevarne, ker predstavljajo izboklino črevesnih sten navzven. Sluznica se zlije s kožo in tvori izboklino, ki spominja na ustnice. V tem primeru se včasih pojavi špura, ki preprečuje gibanje črevesne vsebine pod fistulo. Zato se razvijejo resni zapleti. Nastanejo vse te vrste fistul. Neformirane fistule se pojavijo po poškodbah ali operacijah. So luknja v steni črevesja.

Vzroki

Če je črevesna fistula prirojena, potem se pojavi zaradi nepravilnosti v razvoju notranjih organov. To je lahko nezapiranje žolčnega kanala, anomalije intestinalno-popkovnega kanala. Patologija se lahko pojavi tudi zaradi mehanske poškodbe črevesnih sten zaradi poškodbe ali operacije. Poleg tega je operacija tista, ki v polovici primerov povzroči črevesne fistule.

Travmatska poškodba črevesja se lahko pojavi pri ranah s šrapneli ali nožem ali udarcih v trebuh. A to se v mirnem času redko zgodi. Toda zapleti po operaciji so precej pogost pojav. To je lahko črevesna obstrukcija, nepravilno nameščeni šivi, pojav abscesov ali dolgotrajna neupravičena drenaža. Včasih je patologija posledica medicinskih napak, na primer zaradi nepravilne odstranitve slepiča, odpiranja abscesov ali intubacije tankega črevesa. Lahko tudi grobo tipanje ali puščanje gaznih brisov v trebušni votlini.

Vzrok fistule je lahko zdravniška napaka med operacijo na črevesju.

Črevesne fistule se lahko pojavijo tudi brez mehanskih poškodb zaradi nekroze črevesne stene. Razlog za to so lahko različni dejavniki:

• motnje oskrbe s krvjo;
• dolgotrajen vnetni proces;
• akutni apendicitis;
• pojav divertikulov v črevesju;
• prisotnost tujih teles;
• črevesna obstrukcija;
• peritonitis;
• strangulirana kila;
• črevesna tuberkuloza;
• aktinomikoza;
• rakavi tumorji.

simptomi

Manifestacije patologije so odvisne od lokacije fistule, stopnje njenega nastanka, oblike in vzroka njenega videza. Notranje črevesne fistule, nizko ležeče in dobro oblikovane cevaste, so skoraj asimptomatske. V takšnih primerih včasih zadošča pravočasna konzervativna terapija za njihovo zaprtje.

Vse druge vrste patologije se pojavljajo z različnimi zunanjimi oz notranji simptomi. Huda bolečina se običajno pojavi le pri pooperativnih fistulah, druge so skoraj neboleče.

Vendar jih spremljajo drugi simptomi:

• huda zastrupitev telesa;
• huda driska;
• zvišanje temperature;
• huda izčrpanost in izguba teže;
• dehidracija;
• odpoved ledvic;
• upad krvni pritisk;
• tahikardija;
• šibkost, zmanjšana učinkovitost;
• motnje spanja, depresija in razdražljivost;
• konvulzivne mišične kontrakcije.

Navzven lahko bolnika s hudo patologijo prepoznamo po hudi suhosti in bledici kože, njegovi udi so hladni, podkožne žile pa niso vidne. Pri nastanku zunanjih fistul, ko vsebina črevesja izteče na kožo, se lahko pojavijo dermatitis, maceracije in gnojni izcedki.

Zapleti

V nekaterih primerih lahko skozi fistulo izstopi do 10 litrov črevesne vsebine. Telo izgublja encime, beljakovine, minerale, vodo. Zaradi tega se razvijejo razni zapleti, katere resnost je odvisna od vrste patologije in njene lokacije. Najlažje prenašajo nizko ležeče fistule debelega črevesa. Običajno že oblikovani iztrebki prehajajo skozi njih, zato ne pride do resnih izgub mikroelementov.

V vseh drugih primerih se lahko razvijejo presnovne motnje, anemija, hipokalemija, črevesna disbioza in zmanjšana imunost. Ko nastanejo zunanje fistule, lahko na koži nastanejo abscesi, razjede ali flegmone. Dolgotrajen potek patologije negativno vpliva na bolnikovo psiho. Pogosto se razvije depresija, pojavi se razdražljivost ali apatija. V najhujših primerih je bolezen usodna zaradi dehidracije, hude izčrpanosti, gnojno vnetje ali odpoved več organov.

Najpogosteje se lokalni zapleti razvijejo na koži zaradi draženja črevesne vsebine.

Diagnostika

Tudi pri nastanku zunanjih fistul je nemogoče postaviti natančno diagnozo brez instrumentalne diagnostike. Po pogovoru s pacientom, da bi ugotovil vzrok patologije in pregledal trakt fistule, zdravnik predpiše pregled. Najprej se testirajo kri, urin in izcedek iz votline fistule. Določi se prisotnost bilirubina, žolčnih kislin in encimov trebušne slinavke.

Za določitev lokacije fistule v črevesju se izvajajo testi z metilen modrim barvilom. Daje se skozi usta, pri nizkih fistulah pa rektalno. Lokacija lokalizacije je določena s časom, po katerem barva izstopi.
Poleg tega se za razjasnitev diagnoze in izključitev drugih patologij izvaja radiografija trebuha s kontrastom, FEGDS in ultrazvok. Včasih so potrebne tudi tomografija, irigoskopija in fibrokolonoskopija.

Zdravljenje

Pri nezapletenih tubularnih fistulah je konzervativna terapija učinkovita v 40% primerov. Pravilna izbira metod zdravljenja vodi do zaprtja fistule in ponovne vzpostavitve črevesnih funkcij. V vseh drugih primerih se konzervativne metode uporabljajo kot simptomatska terapija in priprava na operacijo. Navsezadnje se je večine fistul mogoče znebiti le z njegovo pomočjo. Zato zapleteni primeri bolezni se zdravijo na oddelku za kirurgijo, v lažjih primerih je možna ambulantna obravnava pri gastroenterologu.

Konzervativne metode vključujejo normalizacijo prehrane, zapolnitev pomanjkanja hranil in tekočine, odpravo presnovnih motenj, izboljšanje obrambe telesa. Poleg tega je potrebno lokalno zdravljenje, ki je sestavljeno iz zmanjšanja izgube črevesne vsebine, zaustavitve vnetnega procesa in pospeševanja celjenja tkiva.

V mnogih primerih se fistul lahko znebite le s kirurškim posegom

Prehrana

Da bi preprečili izgubo hranilnih snovi, je zelo pomembno pravilno organizirati bolnikovo prehrano. Moralo bi biti bolj kalorično - od 8000 do 12000 kJ na dan. Toda s popolnimi fistulami tankega črevesa se hrana ne bo absorbirala, saj bo takoj prišla ven. Zato se pogosto uporablja enteralna in včasih parenteralna prehrana. V tem primeru se raztopina aminokislin in elektrolitov injicira v izhodni del tankega črevesa pod fistulo ali neposredno v kri.

V tem primeru se uporabljajo zdravila, ki zavirajo encimsko aktivnost trebušne slinavke. To so Atropinosulfat, Contrical, Trasylol. Včasih so predpisana tudi zdravila, ki izboljšajo črevesno gibljivost - Cerucal, Sorbitol, Proserin. Vsa zdravila se dajejo z injekcijo.

Obnova gastrointestinalnega trakta

Zdravljenje črevesnih fistul poleg dopolnjevanja potrebnih hranil vključuje odpravo vnetnega procesa, zmanjšanje zastrupitve telesa, odpravo presnovnih motenj in spodbujanje procesov regeneracije sluznice. Prav tako je potrebno normalizirati sekretorne in motorične funkcije gastrointestinalnega trakta ter obnoviti normalno prebavo.

Lokalno zdravljenje

del kompleksno zdravljenječrevesne fistule nujno vključujejo lokalno terapijo. Potreben je za zaustavitev vnetnega procesa in zaščito kože pred učinki črevesne vsebine. Še posebej resna poškodba kože se pojavi pri visokih fistulah tankega črevesa ali dvanajstnika. V tem primeru se sprošča žolč, želodčni ali pankreatični sok. To so zelo agresivne tekočine, ki povzročajo maceracijo in razjede kože.

Za zaščito kože se uporabljajo različne metode. Najpogosteje se uporabljajo fizikalna ali biokemična sredstva. To so lahko različna mazila, praški, druga zdravila oz ljudska pravna sredstva.

Mehanske metode vključujejo nanašanje različnih sredstev na kožo v predelu fistule, ki preprečujejo stik črevesne vsebine z njo. Za to je učinkovito medicinsko lepilo BF2 ali BF6, pasta Lassara in katera koli druga silikonska pasta.

Biokemične metode uporabljajo sredstva, ki nevtralizirajo dražilni učinek kisline na kožo. Da bi to naredili, rano namakamo z mešanico natrijevega klorida in mlečne kisline. Pri tem je učinkovita tudi uporaba tradicionalnih metod. Na rano na primer nanesemo tampone, namočene v jajčni beljak ali mleko.

Uporabljajo se tudi emulzija sintomicina, Vishnevsky mazilo, Lifuzol, Zerigel. Da bi preprečili gnojni proces na koži, se votlina rane namaka z različnimi antiseptične raztopine.

Obturacija

V večini primerov obturacija postane obvezna metoda zdravljenja črevesnih fistul, to je zapiranje odprtine fistule, da se prepreči sproščanje njene vsebine. To je mogoče le v odsotnosti črevesne obstrukcije.

Za to se uporabljajo različna sredstva:

• Različne pelote, zavihki ali povoji, ki pokrivajo odprtino fistule od zunaj.
• Intestinalni obturatorji se vstavijo v votlino fistule in zamašijo odprtino. To so drenažni povoji, gumijaste cevi, zračni valji.
• Različne naprave za aspiracijo črevesne vsebine. To so lahko kolostomske vrečke, največkrat pa se tekočina, ki se sprosti skozi odprtino fistule, vbrizga v eferentni del črevesa.

Delovanje

Pri zapletenih tubularnih fistulah, ki se s konzervativno terapijo ne zacelijo, in v vseh primerih ob prisotnosti spužvastih fistul je zdravljenje možno le kirurško. Za to se uporabljajo ekstraperitonealne, zunanje in intraperitonealne metode.

Za nepopolne gobaste fistule se lahko uporabljajo zunanje metode zapiranja votline majhna velikost. Črevesne stene izoliramo in rano zašijemo. Pri intraperitonealnih operacijah se najpogosteje izvaja resekcija poškodovanega dela črevesja. Včasih je potrebna popolna odstranitev področja, ki vsebuje fistulo. To se naredi po povezavi aferentne in eferentne zanke črevesja z anastomozo. Ta operacija se imenuje tudi izklop črevesne fistule. Po operaciji je treba zagotoviti, da se ohrani črevesna prehodnost.

Ta huda kirurška patologija je precej redka. Običajno se bolniki pravočasno posvetujejo z zdravnikom in začnejo zdravljenje. Navsezadnje je hitrost okrevanja in odsotnost zapletov odvisna od njegove pravočasnosti.

– nenaravna komunikacija med lumnom črevesne cevi in ​​drugimi organi ali kožo. Notranje fistule pogosto ostanejo tihe dolgo časa. Zunanje fistule odkrijemo po prisotnosti odprtine na koži, skozi katero se odvajajo blato in plini, ter maceracije kože okoli fistule. Opaziti je mogoče tudi progresivno hujšanje in naraščajočo odpoved več organov. Diagnoza se izvaja z uporabo radioloških, endoskopskih in laboratorijske raziskave, vzorci z barvili. Konzervativno zdravljenje se lahko uporablja v prisotnosti tubularnih fistul, pa tudi kot faza priprave na operacijo gobastih fistul.

ICD-10

K63.2

Splošne informacije

Črevesna fistula je huda kirurška patologija, katere pogostnost postopoma narašča, saj se povečuje skupno število vnetnih črevesnih bolezni, ki najpogosteje vodijo v nastanek nenaravnih komunikacij. Obstajajo prirojene, pridobljene in umetno ustvarjene oblike te bolezni (predvsem za enteralno prehrano ali dekompresijo črevesja). Prva operacija za odpravo črevesne fistule je bila izvedena leta 1828, v naslednjih letih pa se je tehnika kirurških posegov izboljšala in razvile ekstraperitonealne metode kirurškega zdravljenja. Danes je poudarek na pravočasnem odkrivanju in konzervativnem zdravljenju črevesnih fistul.

Vzroki črevesne fistule

Najpogostejši vzrok za nastanek fistule je nekroza črevesne stene zaradi lokalnih motenj krvnega obtoka. Vzrok za to so lahko vnetne bolezni (akutni apendicitis, Crohnova bolezen, črevesni divertikli, rak, aktinomikoza, tuberkuloza črevesne cevi) ter motnje krvnega obtoka in prehranjevanja črevesne stene (strangulirana kila, patologija mezenteričnih žil). Nastanek fistul se pogosto pojavi v ozadju prodorne in tope abdominalne travme. Zelo pogosti vzroki za zorenje trakta fistule (do 70% vseh primerov) so različni pooperativni zapleti: interloop abscesi, peritonitis, črevesna obstrukcija, neuspeh šivov na črevesni steni.

Redkejši vzrok za nastanek fistul so motnje embriogeneze (nezaprtost žuželčnega kanala, atrezija distalnih delov črevesja s pojavom enterouterinih, entero-vezikalnih in anorektalnih fistul). To je dokaj redka patologija. V vojnem času kot vzrok za nastanek črevesnih fistul prevladujejo prebojne strelne in šrapnelske rane trebušnih organov.

Nastajanje fistulnih traktov med črevesjem, drugimi organi in kožo vodi do hudih motenj v telesu. Glavni patogenetski mehanizmi za razvoj multiorganske odpovedi so povezani z izgubo hranilnega himusa, moteno absorpcijo hranil in zastrupitvijo zaradi vnetnega procesa v območju fistuloznega trakta. Prognostično najbolj nevarne so visoke fistule tankega črevesa: skozi tako fistulozno pot lahko čez dan odteče do 10 litrov vsebine, kar povzroči izgubo znatne količine tekočine, prebavnih sokov in encimov, elektrolitov. in hranila. Količina cirkulirajoče krvi se znatno zmanjša, pojavi se hemokoncentracija, kar se kaže v povečanju hematokritnega števila. Zaradi hude dehidracije se zmanjša količina krvi, ki kroži skozi ledvične tubule, in diureza trpi. Obstaja kompenzacijsko povečanje proizvodnje aldosterona, ki spodbuja intenzivno odstranjevanje kalija iz telesa.

Motena je tudi absorpcija hranil v črevesju. Pokrivanje telesnih potreb po energiji najprej poteka z razgradnjo glikogenskih zalog v jetrih in mišicah, nato pa se aktivirajo katabolni procesi z uporabo endogenih zalog beljakovin in maščob. Razpad celic zaradi prekomernega katabolizma vodi v kopičenje kalija v telesu, toksičnih presnovnih produktov, kar še dodatno poslabša ledvično odpoved, saj so ledvice tiste, ki so odgovorne za odstranjevanje katabolnih produktov iz telesa. Razvija se izčrpanost in večorganska odpoved, ki lahko v 40% primerov povzroči smrt bolnika.

Nizke črevesne in debele fistule redko vodijo do izrazitih distrofičnih sprememb v telesu. Večina hranil in tekočine se absorbira v zgornjem delu tankega črevesa, zato izguba črevesne vsebine na ravni distalnega prebavnega trakta ne vodi do izrazite dehidracije, pomanjkanja hranil in izčrpanosti. Največja težava pri fistulah nizkega črevesa je atrofija sluznice izhodne črevesne odprtine, kar poveča pojavnost pooperativnih zapletov v prihodnosti.

Razvrstitev črevesne fistule

Glede na etiologijo ločimo prirojene in pridobljene črevesne fistule. Prirojene oblike predstavljajo največ 2,5% vseh primerov, običajno povezane z nerazvitostjo črevesne cevi ali nezapiranjem enterovezikalnega kanala. Med pridobljenimi črevesnimi fistulami jih je približno 50 % postoperativnih. Posebna skupina pridobljene oblike bolezni so umetno nameščene luknje za enteralno prehrano, raztovarjanje črevesja med peritonitisom, črevesno obstrukcijo in črevesnimi tumorji. Neposredni vzrok za nastanek fistule je lahko: nastanek ali napredovanje destruktivnega vnetnega žarišča; spontano odpiranje trebušnega abscesa; ruptura črevesne zanke pri poskusu zmanjšanja strangulirane kile; napredovanje tumorskega procesa z invazijo na sprednjo trebušno steno.

Več jih je morfološke klasifikacije te patologije. Glede na vrsto komunikacije ločimo notranje, zunanje in mešane fistule. Notranji povezujejo črevesno votlino z drugimi notranjimi organi (maternica, mehur, drugi deli črevesja), zunanji se odpirajo na površino kože. Trakti mešane fistule imajo dostop do drugih organov in kože. Ločimo tudi oblikovane in neoblikovane vrste. Neformirane fistule so tiste, ki se odpirajo v rano trebušne stene ali gnojno votlino, ter tiste, ki nimajo fistulnega trakta zaradi priraščanja črevesne sluznice na kožo (labialna fistula). Za oblikovane fistule je značilna prisotnost jasno definiranega trakta fistule, obloženega z epitelijem (cevna fistula). Cevasto ima lahko prehode različne dolžine, širine in strukture (ravne ali zavite), vendar je premer ustja vedno manjši od premera gobastega. Tudi fistule so lahko enojne ali večkratne (na eni zanki črevesja, na različnih zankah, v različnih delih črevesja).

Glede na prehodnost črevesne vsebine so lahko fistule popolne (vsa vsebina se izlije iz črevesa brez vstopa v izhodno zanko) in nepopolne (črevesna vsebina le delno izteče). Za popolne fistule je pogosto značilna prisotnost črevesne špure. Ostrog je lahko resničen (stalna neodstranljiva izboklina črevesne stene nasproti fistule v votlino črevesne cevi, ki blokira njen lumen) in lažna (izboklina črevesne stene je gibljiva in odstranljiva). Pravi ostrogi najpogosteje vodijo v nastanek popolnih labialnih fistul.

Glede na naravo izcedka ločimo fekalne črevesne fistule, mukozne, gnojne in kombinirane. Razvrstitev upošteva tudi prisotnost zapletov: lokalni (vnetje, dermatitis, črevesna manifestacija), splošni (izčrpanost, depresija).

Simptomi črevesne fistule

Klinične manifestacije črevesnih fistul so v veliki meri odvisne od njihove lokacije, morfoloških značilnosti in časa nastanka. Oblikovane fistule imajo več ugoden tečaj običajno ne spremljajo hudi splošni simptomi. Neformirane fistule, tudi nizke, se pojavijo v ozadju zastrupitve zaradi vnetnega procesa v območju ustja fistulnega trakta.

Notranje medčrevesne fistule se morda ne manifestirajo na noben način dolgo časa. V prisotnosti črevesno-materničnih, črevesno-vezikalnih fistul je običajno izločanje blata iz nožnice, primesi blata v urinu med uriniranjem in vnetni proces medeničnih organov. Visoke enterično-količne fistule spremlja dokaj izrazita klinična slika: vztrajna driska, postopna, a pomembna izguba teže.

Svoje imajo tudi zunanje fistule klinične značilnosti, zaradi lokalizacije. Za zunanje fistule visokega črevesja je značilna prisotnost okvare kože, skozi katero se obilno sprošča rumena, penasta črevesna vsebina, ki vsebuje hranilni himus, želodčne in pankreasne sokove ter žolč. Okoli trakta fistule se hitro razvije maceracija in dermatitis. Izgube tekočine skozi visoko fistulo tankega črevesa so pomembne in vodijo v postopno dekompenzacijo splošnega stanja in razvoj večorganske odpovedi. Izguba teže lahko doseže 50%, postopoma se razvije klinika hude izčrpanosti in depresije. Nizke fistule debelega črevesa so lažje in jih ne spremljajo velike izgube tekočine. Glede na to, da je blato v debelem črevesu že oblikovano, tudi ne pride do izrazite maceracije kože in dermatitisa.

Do najbolj pogosti zapletiČrevesne fistule vključujejo izčrpanost, vodno-elektrolitsko neravnovesje, sepso, dermatitis, krvavitev, prolaps črevesne sluznice v trakt fistule.

Diagnoza črevesne fistule

Za vizualni pregled in digitalni pregled trakta fistule je potrebno posvetovanje z gastroenterologom in kirurgom. Med kliničnim pregledom se ugotovi prisotnost fistulnega trakta in njegove morfološke značilnosti. Pravilen pregled območja fistulnega trakta vam bo omogočil predpisovanje potrebnih študij za potrditev diagnoze. Za razjasnitev lokacije fistule bo morda treba analizirati izcedek za prisotnost bilirubina, žolčnih kislin in encimov trebušne slinavke. Velik klinični pomen imajo tudi testi z barvili. Če sumimo na fistulo tankega črevesa, damo piti metilensko modro, če je prisotna fistula debelega črevesa, ga damo kot klistir. Glede na čas pojava barvila v izcedku iz fistulnega trakta se določi natančna lokalizacija fistule.

Za oceno stanja notranjih organov in njihove povezanosti s fistularnim traktom so lahko potrebni ultrazvok trebušnih organov, večrezinska spiralna računalniška tomografija trebušnih organov in navadna radiografija trebušnih organov. Pogosto se uporabljajo tudi rentgenske kontrastne tehnike: prehodna radiografija z barijem Tanko črevo, irigoskopija, fistulografija (injiciranje kontrasta v fistulozni trakt).

Za izvedbo endoskopije in fibrokolonoskopije je potreben posvet z endoskopistom. Pri uporabi teh raziskovalnih metod ima zdravnik možnost pregledati notranjo ustje fistule, oceniti stanje črevesne sluznice in prepoznati pravo ali lažno ostrogo.

Zdravljenje črevesne fistule

Zdravljenje bolnikov z visokimi črevesnimi fistulami se izvaja na oddelkih za intenzivno nego in kirurgijo; bolniki s črevesnimi fistulami brez hujših simptomov se lahko zdravijo na gastroenterološkem oddelku ali ambulantno. Zdravljenje črevesnih fistul se vedno začne s konzervativnimi ukrepi. Pomanjkanje tekočine se napolni in ionsko-elektrolitno stanje se normalizira. Če pride do gnojne rane, abscesa ali hudega dermatitisa v predelu fistulnega trakta, se vir okužbe izkorenini, skupaj z detoksikacijsko terapijo.

Lokalna terapija vključuje uporabo oblog s hipertoničnimi in encimskimi raztopinami, antiseptičnih mazil in past. Koža je zaščitena pred črevesnim izcedkom z vsemi razpoložljivimi metodami. Fizična zaščita je sestavljena iz ustvarjanja pregrade med kožo in tekočo vsebino črevesja z uporabo paste, lepila (BF1, BF2), polimernih filmov itd. Biokemična metoda je obloga ustja fistule s prtički, namočenimi v jajčni beljak, mleko. , mlečna kislina. Za mehansko zaščito se uporabljajo različni aspiratorji in obturatorji, ki preprečujejo sproščanje črevesne vsebine navzven. Za nevtralizacijo želodčnega in trebušnega soka se uporabljajo zaviralci histamina in proteolitični encimi.

V obdobju konzervativnega zdravljenja je treba vzpostaviti popolno in raznoliko enteralno in po potrebi parenteralno prehrano. Konzervativni ukrepi lahko vodijo do zaprtja oblikovanih tubularnih fistul v enem do dveh mesecih. Gobaste fistule zahtevajo kirurško zdravljenje, vendar se našteta področja nekirurškega zdravljenja uporabljajo kot priprava na operacijo. Operacija je indicirana tudi za cevaste fistule, če konzervativni ukrepi ne vodijo do spontanega zaprtja fistulnega trakta. To se lahko zgodi, če obstaja obstrukcija črevesne cevi distalno od fistule; če je bil vzrok za nastanek fistule tuje telo; z nastankom zelo visokih fistul z veliko količino izcedka; s sočasnimi vnetnimi črevesnimi boleznimi; pri identifikaciji rakavi tumor v fazi propadanja.

Kirurško zdravljenje zahteva skrbno in dolgotrajno predoperativno pripravo. Izjema so visoke fistule tankega črevesa z nastankom večorganske odpovedi – če so prisotne, naj priprava ne traja več kot nekaj ur. Med operacijo se določi natančna lokacija fistule, izrežemo jo skupaj s prizadetim delom črevesja in izvedemo medčrevesno anastomozo. Pri nekaterih vrstah fistul je možno ekstraperitonealno zaprtje.

Prognoza in preprečevanje črevesne fistule

Smrtnost po kirurškem zdravljenju črevesnih fistul doseže 2-10% (odvisno od vrste fistule in bolnikovega stanja pred operacijo). Najpogostejša vzroka smrti pri takih bolnikih sta sepsa in odpoved ledvic. Če je trakt fistule odkrit pravočasno, je njegovo spontano zaprtje možno v ozadju konzervativne terapije v 40% primerov. Preprečevanje nastanka črevesnih fistul je sestavljeno iz pravočasnega prepoznavanja in zdravljenja osnovnih bolezni, ki vodijo v nastanek fistulnih traktov.

Koda ICD-10