Mešana cistična fibroza pri otrocih. Zapleti v notranjih organih. Kaj je

Drugi organi prebavila tudi podvrženi patološkim spremembam, vendar v manjši meri. V nekaterih primerih se lahko pojavijo poškodbe jeter, žolčnika in žlez slinavk.

Simptomi cistične fibroze

Klinični simptomi cistične fibroze so odvisno od: starosti, pojava prvih simptomov in trajanja poteka bolezni zelo različni. Toda v prevelikem številu primerov simptome bolezni določa poraz bronha pljučni sistem in prebavil. Tako se zgodi, da bronhopulmonalni sistem ali prebavila vplivajo izolirano.

Simptomi cistične fibroze s poškodbo bronhijev in pljuč

Značilen je postopen začetek bolezni, katerega simptomi se sčasoma povečujejo in bolezen dobi kronično dolgotrajno obliko. Otrok ob rojstvu še ni popolnoma razvil kihanja in kašeljnih refleksov. Zato se sputum kopiči v velikih količinah v zgornjih dihalih in bronhijih.

Kljub temu se bolezen začne prvič občutiti šele po prvi polovici življenja. To dejstvo je razloženo z dejstvom, da ga doječe matere, od šestega meseca otrokovega življenja, prenesejo na mešano hranjenje, količina materinega mleka pa se zmanjšuje v količini.

Materino mleko vsebuje veliko koristnih hranil, vključno s prenosom imunskih celic, ki otroka ščitijo pred učinki patogenih bakterij. Pomanjkanje materinega mleka ima takojšen vpliv na imunski status dojenčka. V povezavi z dejstvom, da bo stagnacija viskoznega sputuma zagotovo povzročila okužbo sluznice sapnika in bronhijev, je enostavno uganiti, zakaj se prav od šestega meseca naprej simptomi poškodb bronhijev in pljuč začnejo pojavljati prvič.

Torej, prvi simptomi poškodbe bronhijev so:

1. Kašelj, z redkim, strogim izkašljevanjem. Značilnost kašlja je njegova obstojnost. Kašelj izčrpa otroka, moti spanec, splošno stanje. Ko kašljate, se barva kože spremeni, roza odtenek spremeni se v cianotično (cianotično), pojavi se zasoplost.
2. Temperatura je lahko v mejah normale ali rahlo povišana.
3. Ni simptomov akutne intoksikacije.

Pomanjkanje kisika v vdihanem zraku vodi do dejstva, da se celoten telesni razvoj upočasni:

• Otrok pridobiva malo teže. Običajno na leto s telesno težo približno 10,5 kg otroci, ki trpijo zaradi cistične fibroze, znatno izgubijo kilograme v potrebnih kilogramih.
• Letargija, bledica in letargija so značilne lastnosti zamude v razvoju

Ko se okužba pridruži in se patološki proces širi globlje v pljučno tkivo, se razvije huda pljučnica s številnimi značilnimi simptomi v obliki:

1. Povišanje telesne temperature za 38-39 stopinj
2. Nasilni kašelj, z odvajanjem debelega, gnojnega izkašljevanja.
3. Zasoplost, slabša zaradi kašlja.
4. Hudi simptomi zastrupitve telesa, kot so glavobol, slabost, bruhanje, oslabljena zavest, omotica in drugo.

Periodična poslabšanja pljučnice postopoma uničijo pljučno tkivo in vodijo do zapletov v obliki bolezni, kot so bronhiektazija, emfizem. Če pacientovi konci prstov spremenijo obliko in postanejo v obliki bobnastih prstov, nohti pa so zaobljeni v obliki očala, potem to pomeni, da obstaja kronična pljučna bolezen.

Drugi značilni simptomi so:

• Oblika prsni koš postane v obliki sode.
• Koža je suha in izgubi čvrstost in elastičnost.
• Lasje izgubijo sijaj, postanejo krhki, izpadajo.
• Stalna zasoplost, še slabša z naporom.
• Cianotična barva (modrikasto) in vsi kožni predmeti. Razloži se s pomanjkanjem pretoka kisika v tkiva.

Srčno-žilna insuficienca s cistično fibrozo

Kronične pljučne bolezni, ki uničujejo bronhialno ogrodje, motijo \u200b\u200bizmenjavo plinov in pretok kisika v tkiva, neizogibno vodijo do zapletov s srčno-žilnim sistemom. Srce ne more potisniti krvi skozi obolela pljuča. Postopoma se srčna mišica poveča kompenzacijsko, vendar do določene meje, nad katero se pojavi srčno popuščanje. Hkrati izmenjava plina, ki je že motena, še bolj oslabi. Ogljikov dioksid se nabira v krvi in \u200b\u200bza to je potrebnega zelo malo kisika normalno delo vsi organi in sistemi.

Simptomi srčno-žilne odpovedi so odvisni od kompenzacijskih sposobnosti telesa, resnosti osnovne bolezni in vsakega bolnika posebej. Glavni simptomi so določeni s povečanjem hipoksije (pomanjkanje kisika v krvi).

Med njimi so glavne:

• Kratko sapo v mirovanju, ki se povečuje s povečanjem telesne aktivnosti.
• Cianoza kože najprej na konicah prstov, konice nosu vratu, ustnic - kar imenujemo akrocijanoza. Ko bolezen napreduje, se cianoza kopiči po telesu.
• Srce začne hitreje utripati, da bi nekako kompenziralo nezadostno prekrvavitev. Ta pojav imenujemo tahikardija.
• Bolniki s cistično fibrozo znatno zaostajajo v telesnem razvoju, premajhni in premajhni.
• Edem se prikaže spodnje okončine, predvsem zvečer.

Simptomi cistične fibroze z lezijami prebavil

Ko so prizadete zunanje žleze trebušne slinavke, se pojavijo simptomi kroničnega pankreatitisa.
Pankreatitis je akutno ali kronično vnetje trebušne slinavke oz. razlikovalna lastnost ki so izrazite motnje prebavnega sistema. Kdaj akutni pankreatitis encimi trebušne slinavke se aktivirajo znotraj kanalov žlez in jih uničijo in pustijo v krvi.

Kdaj kronična oblika bolezni žleze zunanjega izločanja s cistično fibrozo že zgodaj prestanejo patološke spremembe in jih nadomestijo vezivno tkivo. V tem primeru encimi trebušne slinavke niso dovolj. To določa klinično sliko bolezni.

Glavni simptomi kroničnega pankreatitisa:

1. Napihnjenost (napihnjenost). Nezadostna prebava vodi do povečane proizvodnje plina.
2. Občutek teže in nelagodja v trebuhu.
3. Stegle bolečine, še posebej po obilen sprejem mastna, ocvrta hrana.
4. Pogosta driska (driska). Ni dovolj encima trebušne slinavke - lipaze, ki pretvori maščobo. Debelo črevo nabira veliko maščob, ki pritegnejo vodo v črevesni lumen. Posledično postane blato tanko, smrdeče in ima tudi značilen sijaj (steatorreja).

Kronični pankreatitis v kombinaciji z motnjami v prebavilih vodi v malabsorpcijo hranilnih snovi, vitamini in minerali iz vnosa hrane. Otroci s cistično fibrozo so slabo razviti, zamujajo ne samo fizične, ampak tudi splošni razvoj... Imunski sistem oslabi, bolnik je še bolj dovzeten za okužbe.

V manjši meri so prizadeta jetra in žolčni trakt. Hudi simptomi okvare jeter in žolčnika se pojavijo veliko kasneje v primerjavi z drugimi manifestacijami bolezni. Običajno lahko v kasnejših fazah bolezni odkrijemo povečanje jeter, nekaj rumenosti kože, povezano s stagnacijo žolča.

Motnje delovanja genitourinarnih organov se kažejo v zapoznelem spolnem razvoju. Večinoma pri dečkih, v mladostništvo, je zaznana popolna sterilnost. Dekleta tudi manj verjetno zanosijo.

Cistična fibroza neizogibno vodi do tragičnih posledic. Skupnost naraščajočih simptomov vodi do bolnikove invalidnosti, nezmožnosti samooskrbe. Nenehna poslabšanja bronhopulmonalnega, kardiovaskularnega sistema bolnika izčrpavajo, ustvarjajo stresne situacije, segrejte že tako napeto situacijo. Pravilna oskrba, skladnost z vsemi higienskimi pravili, preventivno zdravljenje v bolnišnici in drugi potrebni ukrepi - podaljšajo življenje bolnika. Po različnih virih bolniki s cistično fibrozo živijo do približno 20-30 let.

Diagnoza cistične fibroze

Diagnoza cistične fibroze je sestavljena iz več stopenj. Genetsko testiranje bodočih mater in predvidenih očetov je idealno. Če se v genetskem zapisu najdejo kakršne koli patološke spremembe, jih je treba nemudoma sporočiti bodočim staršem in se z njimi posvetovati o pričakovanem možnem tveganju in posledicah, povezanih z njim.

Na današnji stopnji medicinske prakse ni vedno mogoče izvesti dragih genetskih raziskav. torej glavna naloga pediater je zgodnje odkrivanje simptomov, ki nakazujejo na morebitno prisotnost bolezni, kot je cistična fibroza. Zgodnja diagnoza bo preprečila zaplete bolezni, pa tudi sprejela preventivne ukrepe za izboljšanje življenjskih razmer otroka.
Sodobna diagnoza cistične fibroze temelji predvsem na simptomih kroničnega vnetnega procesa v bronhijih in pljučih. In s poškodbo prebavil - ustreznimi simptomi.

Laboratorijska diagnostika

Leta 1959 so razvili poseben test znoj, ki do danes ni izgubil ustreznosti. Ta laboratorijska analiza temelji na izračunu količine klorovih ionov v pacientovem znoju po predhodni uvedbi zdravila v telo pilokarpina v telo. Z vnosom pilokarpina se poveča izločanje sluzi iz slinavk, solznih žlez, pa tudi znoj s kožnimi znojnimi žlezami.

Diagnostično merilo, ki potrjuje diagnozo, je povečana vsebnost klorida v pacientovem znoju. Vsebnost klora pri takih bolnikih presega 60 mmol / l. Preizkus se ponovi trikrat v določenem časovnem intervalu. Obvezen kriterij je prisotnost ustreznih simptomov lezij bronhopulmonalnega sistema in prebavil.

Pri novorojenčkih je odsotnost primarnega blata (mekonija) ali daljša driska sumljiva na cistično fibrozo.

Dodatni laboratorijski testi, ki razkrijejo značilne patološke spremembe pri delu organov in sistemov.

• Popolna krvna slika kaže zmanjšanje števila eritrocitov in hemoglobina. To stanje imenujemo anemija. Norma eritrocitov je 3,5-5,5 milijona Norma hemoglobina je 120-150 g / l.
• Analiza blata - koprogram. Poraz prebavil in trebušne slinavke spremlja povečana vsebnost maščobe v izmetah (steatorreja), prebavljena prehranske vlaknine.
• Analiza sputuma. Sputum je najpogosteje okužen s katerim koli patogenim mikroorganizmom. Poleg njih se v sputumu nahaja ogromno število imunskih celic (nevtrofilcev, makrofagov, levkocitov). Pri pregledu sputuma se ugotovi občutljivost bakterij, ki jih vsebuje, na antibiotike.

Antropometrični podatki

Antropometrične raziskave vključujejo merjenje teže, višine, obsega glave, prsnega koša in vse to glede na starost. Obstajajo posebne tabele, ki so jih razvili pediatri za lažji odgovor na vprašanje - ali se otrok normalno razvija glede na svojo starost?

Rentgen prsnega koša

Med instrumentalnimi raziskovalnimi metodami se najpogosteje zatečejo k običajnim rentgenskim slikam prsnega koša.
Jasne rentgenske slike s cistično fibrozo ni. Vse je odvisno od razširjenosti patološkega procesa v pljučih in bronhijih, prisotnosti poslabšanj in drugih zapletov, povezanih s kroničnim nalezljivim procesom.

Postopek ultrazvoka

Izvaja se s pomembnimi lezijami srčne mišice, jeter in žolčnika. In tudi v profilaktične namene, da preprečimo zaplete.

Zdravljenje in preprečevanje pojava cistične fibroze

Zdravljenje cistične fibroze je dolgo in težko prizadevanje. Glavni poudarek zdravnikovih sil je preprečevanje hitrega napredovanja bolezni. Z drugimi besedami, zdravljenje cistične fibroze je zgolj simptomatsko. Poleg tega v obdobjih remisije ni mogoče izključiti vpliva dejavnikov tveganja, ki prispevajo k razvoju bolezni. Samo aktivno zdravljenje bolnikovih akutnih stanj, skupaj s profilakso skozi celo življenje, lahko v največji možni meri podaljša otrokovo življenje.
Za zdravljenje cistične fibroze je treba sprejeti več osnovnih korakov.

1. Občasno očistite bronhije iz debele sluzi.
2. Preprečuje razmnoževanje in širjenje patogenih bakterij skozi bronhije.
3. Nenehno ohranjajte imuniteto za visoka stopnja, z upoštevanjem prehrane in uživanjem hrane, bogate z vsemi koristnimi hranili.
4. Boj proti stresu, ki izhaja iz stalnega izčrpavajočega stanja in ob sočasnem zdravljenju in preventivnih postopkih.

Sodobne metode zdravljenja predvidevajo več splošnih načel: postopke zdravljenja med napadi poslabšanja bolezni in med začasnim zatišjem. Vendar se zdravila pri zdravljenju remisije uporabljajo tudi pri poslabšanjih.

Za akutne in kronične vnetne procese uporabljamo naslednje:

1. Antibiotiki širok spekter dejanja. To pomeni, da se izvaja ciljno ukrepanje proti širokemu spektru mikroorganizmov. Antibiotiki se jemljejo peroralno v obliki tablet, intramuskularno ali intravensko, odvisno od bolnikovega stanja. Količino zaužitega zdravila in režim odmerjanja predpiše lečeči zdravnik. Najpogostejši antibiotiki, ki se uporabljajo za cistično fibrozo, vključujejo: klaritromicin, ceftriakson, cefamandol.

1. Glukokortikosteroidi. To je skupina zdravil hormonskega izvora. Glukokortikosteroidi so se dobro izkazali pri akutnih vnetnih in nalezljivih procesih v telesu. Najpogostejši in pogosto uporabljeni glukokortikosteroid je prednizon. Uporaba hormonskih zdravil je omejena, saj povzročajo veliko stranskih učinkov, kot so osteoporoza, nastanek čir na želodcu in dvanajstniku, motnje elektrolitov v telesu in številne druge. Vendar, če ni učinka na zdravila drugih skupin, se uporabljajo glukokortikosteroidi.

Prednizolon se predpisuje v najtežjih primerih, z zamašitvijo dihalnih poti, da ublaži spazem gladkih mišic bronhijev, poveča njihov lumen in zmanjša moč vnetnih reakcij. Po presoji lečečega zdravnika se sprejem opravi v kratkih tečajih v enem tednu, ali veliki odmerki v 1-2 dneh (pulzna terapija).

1. Terapija s kisikom. Izvaja se tako v akutnih pogojih kot dlje časa v celotnem otrokovem življenju. Za imenovanje kisikove terapije jih vodijo kazalci nasičenosti krvi s kisikom. V ta namen se izvaja pulzna oksimetrija. Na konici prsta je nameščen poseben prtiček, ki se poveže z napravo - pulznim oksimetrom. V eni minuti se podatki preberejo z enega od prstov roke in se prikažejo na zaslonu monitorja. Podatki pulzne oksimetrije se izračunajo kot odstotek. Nasičenost kisika v krvi je običajno vsaj 96%. S cistično fibrozo so te številke precej podcenjene, zato je potrebna uporaba inhalacij s kisikom.

1. Fizioterapija v povezavi z vdihavanjem. Kot fizikalna terapija se uporablja ogrevanje predelka prsnega koša. Hkrati se pljuča razširijo krvnih žil in bronhijev. Izboljša prevodnost zraka in izmenjavo plinov v pljučih. Skupaj z uporabo inhalacijskih zdravil se izboljšuje čiščenje pljučnega tkiva in bronhijev iz viskozne sluzi, ki v njih stoji.

Zdravila za vdihavanje vključujejo:

• 5% raztopina acetilcisteina - razgradi močne vezi sluzi in gnojnega sputuma ter tako prispeva k hitremu odvajanju izločkov.
• Slani natrijev klorid (0,9%) pomaga tudi pri redčenju debelih sluzi.
• Natrijev kromoglikat. Zdravilo skupaj z glukokortikoidi za inhalacijo (flutikazon, beklometazon) zmanjšuje moč vnetne reakcije v bronhijih in ima tudi antialergeno delovanje, širi dihalne poti.

1. Popravek prebavnih motenj. Izvaja se z namenom izboljšanja prebavljivosti hrane, ki jo jedo uravnotežena prehrana z dodatkom visokokalorične hrane (kisla smetana, sir, mesni izdelki, jajca). Takšnim bolnikom za izboljšanje predelave in asimilacije vnosa hrane dodajajo encimske pripravke (Creon, Panzinorm, Festal in drugi).
2. Za otroke, mlajše od enega leta, ki so na umetnem hranjenju, posebno prehranska dopolnila vrste: "Dietta Plus" "Dietta Extra" - narejena na Finskem, "Portagen" - v ZDA in "Humana Heilnahrung" - izdelana v Nemčiji.
3. V primeru kršitev jeter jemljejo zdravila, ki izboljšujejo njegovo presnovo, ščitijo pred uničevalnimi učinki toksinov in drugih škodljivih snovi motenega metabolizma. Ta zdravila vključujejo: Heptral (ademetionin), Essentiale, Phosphogliv. V primeru patoloških sprememb v žolčniku in kršitve odtoka žolča je predpisana ursodeoksiholična kislina.
4. Zdravljenje kroničnih žarišč okužbe je obvezno. Otroci, v preventivne namene, pregledajo otolaringologi glede morebitne prisotnosti rinitisa, sinusitisa, tonzilitisa, adenoidov in drugih nalezljivih in vnetnih bolezni zgornjih dihal.
5. Najpomembnejši preventivni ukrepi vključujejo prenatalno diagnozo nosečnic in ploda zaradi napak v genu za cistično fibrozo. V ta namen se izvedejo posebni testi DNK z uporabo verižne reakcije polimeraze.

Skrbno varstvo otrok, preprečevanje vpliva škodljivih okoljskih dejavnikov, dobra hrana, zmerna telesna aktivnost in higiena - bodo okrepili otrokovo imunost in podaljšali njegovo življenje v čim bolj udobnih pogojih.

Kakšna je napoved za cistično fibrozo?

Na današnji stopnji razvoja medicine lahko ljudje s cistično fibrozo živijo dolgo in izpolnjujoče življenje, pod pogojem pravočasnega, ustreznega in stalnega zdravljenja. Različni zapleti, ki izhajajo iz neupoštevanja zdravnikovih receptov ali kot posledica prekinitve postopka zdravljenja, lahko povzročijo napredovanje bolezni in razvoj nepovratnih sprememb v različnih organih in sistemih, kar običajno vodi v smrt bolnikov.

Za cistično fibrozo je značilna proizvodnja debele in viskozne sluzi v vseh žlezah telesa, ki zamaši izločevalne kanale žlez in se kopiči v prizadetih organih, kar vodi v kršitev njihove funkcije.

• Pljučni sistem. Viskozna sluz zamaši lumen bronhijev, kar preprečuje normalno izmenjavo plinov. Zmanjšana je zaščitna funkcija sluzi, ki je sestavljena iz nevtralizacije in odstranjevanja prašnih delcev in patogenih mikroorganizmov, ki prodrejo v pljuča iz okolja. To vodi do razvoja nalezljivih zapletov - pljučnice ( pljučnica), bronhitis ( vnetje bronhijev), bronhiektazije ( patološka ekspanzija bronhijev, ki jo spremlja uničenje normalnega pljučnega tkiva) in kronično odpovedjo dihanja. V končni fazi bolezni se število funkcionalnih alveolov zmanjšuje ( anatomske strukture, ki neposredno zagotavljajo izmenjavo plinov med krvjo in zrakom) in krvni tlak v pljučnih žilah narašča ( razvije se pljučna hipertenzija).
• Trebušna slinavka.V njej običajno nastajajo prebavni encimi. Ko se sprostijo v črevesje, se aktivirajo in sodelujejo pri predelavi hrane. S cistično fibrozo se v kanalih žleze zatakne viskozna skrivnost, zaradi česar pride do aktivacije encimov v samem organu. Kot posledica uničenja trebušne slinavke nastanejo ciste ( votline, napolnjene z mrtvim organskim tkivom). Vnetni proces, značilen za to stanje, vodi do širjenja vezivnega ( kicatricialni) tkivo, ki nadomešča normalne celice žleze. Konec koncev primanjkuje ne le encimskih, ampak tudi hormonskih funkcij organa ( običajno se v trebušni slinavki proizvajajo inzulin, glukagon in drugi hormoni).
• Jetra.Žolčna zastoja in razvoj vnetni procesi vodi v zaraščanje vezivnega tkiva v jetrih. Hepatociti ( normalne jetrne celice) se uničijo, zaradi česar se funkcionalna aktivnost organa zmanjša. V končni fazi se razvije ciroza jeter, ki je pogosto vzrok smrti bolnikov.
• Črevesje.Črevesne žleze običajno izločajo veliko količino sluzi. S cistično fibrozo pride do blokade izločnih vodov teh žlez, kar vodi v poškodbe črevesne sluznice in moteno absorpcijo hrane. Poleg tega lahko kopičenje goste sluzi moti prepustnost zalege skozi črevesje, zaradi česar se lahko razvije črevesna obstrukcija.
• Srce.Srce pri cistični fibrozi prizadene sekundarno zaradi patologije pljuč. Zaradi povečanja tlaka v pljučnih žilah se znatno poveča obremenitev srčne mišice, ki jo je treba skrčiti z večjo silo. Kompenzacijske reakcije ( povečanje velikosti srčne mišice) se sčasoma izkažejo za neučinkovite, zaradi česar se lahko razvije srčno popuščanje, za katero je značilno, da srce ne more črpati krvi v telesu.
• Reproduktivni sistem.Večina moških s cistično fibrozo je neplodnih. To je posledica prirojene odsotnosti ali zamašitve sluzi spermatična vrvica (ki vsebujejo posode in živce testisa, pa tudi vas deferens). Pri ženskah je povečana viskoznost sluzi, ki jo izločajo žleze materničnega vratu. Zaradi tega sperma otežuje prenos ( moške zarodne celice) skozi kanal materničnega vratu, kar takim ženskam otežuje zanositev.

Zgoraj opisane spremembe v različnih organih lahko povzročijo motnje v telesnem razvoju bolnega otroka. Hkrati je treba opozoriti, da duševne sposobnosti otrok s cistično fibrozo niso oslabljene. Z ustrezno podporno terapijo lahko obiskujejo šolo, se izpopolnjujejo v različnih znanstvenih prizadevanjih in živijo izpolnjujoče življenje več let.

Kakšni so zapleti cistične fibroze?

Zapleti cistične fibroze se običajno pojavijo kot posledica nepravilno izvedenega ali pogosto prekinjenega zdravljenja, kar vodi v poslabšanje splošnega stanja pacienta in motenje delovanja vitalnih organov in sistemov.

Za cistično fibrozo je značilna kršitev procesa proizvodnje sluzi v vseh žlezah telesa. Nastala sluz vsebuje malo vode, je preveč viskozna in gosta in se je ne more normalno izločiti. Posledično nastanejo sluzasti čepi, ki zamašijo lumen izločnih kanalov žlez ( sluz se nabira v tkivu žleze in jo poškoduje). Kršitev izločanja sluzi vodi do poškodbe celotnega organa, v katerem se nahajajo žleze, ki proizvajajo sluz, kar povzroča klinični potek bolezni.

Cistična fibroza prizadene:

• Pljučni sistem. Viskozna sluz zamaši lumen bronhijev, kar moti dihalni proces in zmanjšuje zaščitne lastnosti pljuč.
• Srčno-žilni sistem.Disfunkcijo srca povzročajo organske poškodbe pljuč.
• Prebavni sistem.Moteno je izločanje prebavnih encimov trebušne slinavke, pa tudi poškodbe črevesja in jeter.
• Reproduktivni sistem.Ženske s cistično fibrozo imajo povečano viskoznost cervikalne sluzi, kar preprečuje vstop spermijev ( moške zarodne celice) v maternično votlino in moti proces oploditve. Za večino bolnih moških je značilna azoospermija ( pomanjkanje sperme v ejakulatu).

Poškodbe pljučnega sistema lahko zapletejo:

• Pljučnica ( pljučnica). Zastoj sluzi v bronhialnem drevesu ustvarja ugodne pogoje za rast in razmnoževanje patogenih mikroorganizmov ( pseudomonas aeruginosa, pnevmokoki in drugi). Napredovanje vnetnega procesa spremlja motena izmenjava plinov in selitev velikega števila zaščitnih celic ( levkociti) v pljučno tkivo, kar brez ustreznega zdravljenja lahko privede do nepopravljivih sprememb v pljučih.
• Bronhitis. Ta izraz se nanaša na vnetje bronhialnih sten. Bronhitis je običajno bakterijske narave, za katerega je značilen dolg, kroničen potek in odpornost na zdravljenje. Kot posledica razvoja vnetnega procesa se uniči sluznica bronhijev, kar prispeva tudi k razvoju nalezljivih zapletov in še poslabša potek bolezni.
• Bronhiektazija.Bronhiektazija je patološka ekspanzija majhnih in srednjih bronhijev, ki so posledica poškodbe njihovih sten. Pri cistični fibrozi ta proces olajša tudi blokada bronhijev s sluzi. V nastalih votlinah se nabira sluz ( kar prispeva tudi k razvoju okužbe) in se sprošča med kašljem v velike količinevčasih progaste s krvjo. V končni fazi spremembe bronhijev postanejo nepovratne, zaradi česar lahko zunanje dihanje moti, pojavi se zasoplost ( občutek pomanjkanja sape), pogosto se pojavi pljučnica.
• Atelektaza.Ta izraz se nanaša na kolaps enega ali več reženj pljuč. V normalnih pogojih, tudi z najglobljim izdihom v alveolih ( posebne anatomske strukture, v katerih poteka izmenjava plina) vedno je majhna količina zraka, kar preprečuje, da bi padli in se zlepili. Ko lumen bronha blokira sluznični čep, se zrak v alveolih, ki je bolj od mesta blokade, postopoma raztopi, zaradi česar se alveoli zrušijo.
• Pnevmotoraks. Za pnevmotoraks je značilen prodor zraka v plevralno votlino kot posledica kršitve njegove celovitosti. Plevralna votlina je zapečaten prostor, ki ga tvorita dva lista serozna membrana pljuča - notranja, sosednja neposredno do pljučnega tkiva in zunanja, pritrjena na notranjo površino prsnega koša. Med vdihom se prsni koš razširi in plevralna votlina nastane negativen tlak, zaradi česar zrak iz atmosfere prehaja v pljuča. Vzrok pnevmotoraksa pri cistični fibrozi je lahko ruptura bronhiektazije, poškodba pleure z gnojnim nalezljivim procesom in tako naprej. Zrak, ki se nabira v plevralni votlini, stisne prizadeto pljuč od zunaj, zaradi česar se lahko popolnoma izklopi iz akta dihanja. Ta pogoj pogosto predstavlja nevarnost za bolnikovo življenje in zahteva nujno zdravniško pomoč.
• Pnevmoskleroza. Ta izraz označuje širjenje vlaknastih ( kicatricialni) tkiva v pljučih. Običajno to povzročajo pogoste pljučnice in bronhitisi. Razširjajoče se vlaknato tkivo izpodrine funkcionalno tkivo pljuč, za katerega je značilno postopno poslabšanje procesa izmenjave plinov, povečanje kratke sape in razvoj dihalne odpovedi.
• Odpoved dihanja. Je končna manifestacija različnih patoloških procesov, značilna pa je, da pljuča ne morejo zagotoviti zadostne oskrbe s kisikom v krvi, pa tudi odstraniti ogljikov dioksid ( stranski produkt celičnega dihanja) iz telesa. Običajno se ta zaplet razvije z nepravilnim ali nedoslednim zdravljenjem cistične fibroze in za njega je značilna izjemno slaba prognoza - več kot polovica bolnikov s hudimi oblikami dihalne odpovedi umre v prvem letu po diagnozi.

Poškodba srčno-žilnega sistema lahko privede do razvoja:

• Pljučno srce. Ta izraz se nanaša na patološko spremembo desnega srca, ki normalno izčrpava kri iz žil telesa v pljuča. Spremembe žil pljuč nastanejo zaradi motene dostave kisika v njihove stene, kar je povezano z blokado posameznih bronhijev, atelektazo in vnetnimi procesi ( pljučnica, bronhitis). Rezultat je fibroza žilnih sten in zadebelitev njihove mišične membrane. Posode postanejo manj elastične, zaradi česar se mora srce bolj potruditi, da jih napolni s krvjo. V začetni fazi to vodi v hipertrofijo miokarda ( povečanje srčne mišice v volumnu), vendar se z napredovanjem bolezni ta kompenzacijska reakcija izkaže za neučinkovito in srčno ( desnega prekata) neuspeh. Ker srce ne more črpati krvi v pljuča, se nabira v žilah, kar vodi v razvoj edema ( kot posledica povečanja venskega krvnega tlaka in sproščanja tekočega dela krvi iz žilne postelje) in kršitev splošnega stanja pacienta ( zaradi pomanjkanja kisika v telesu).
• Odpoved srca.Povečanje volumna srčne mišice bistveno moti njeno oskrbo s krvjo. To olajša tudi kršitev izmenjave plinov, ki se razvije z različnimi zapleti s strani dihalni sistem... Rezultat teh procesov je sprememba strukture mišične celice srca, njihovo redčenje, rast brazgotin v srčni mišici ( fibroza). Končna stopnja teh sprememb je razvoj srčnega popuščanja, kar je pogost razlog smrt bolnikov s cistično fibrozo.

Poškodbe prebavnega sistema lahko zapletejo:

• Uničevanje trebušne slinavke. Običajno celice v trebušni slinavki proizvajajo prebavne encime, ki se izločajo v črevesje. Pri cistični fibrozi je ta proces moten zaradi blokade izločnih vodov organa, zaradi česar se encimi, ki se nabirajo v žlezi, aktivirajo in začnejo uničiti ( prebaviti) žleza od znotraj. Posledica tega je nekroza ( smrt organskih celic) in nastanek cist ( votline, napolnjene z nekrotičnimi masami). Takšne spremembe običajno odkrijemo takoj po rojstvu ali v prvih mesecih otrokovega življenja s cistično fibrozo.
• Sladkorna bolezen. Določene celice trebušne slinavke proizvajajo hormon inzulin, ki omogoča, da celice v telesu pravilno absorbirajo glukozo. Z nekrozo in tvorbo cist se te celice uničijo, zaradi česar se količina proizvedenega inzulina zmanjšuje in nastane diabetes mellitus.
• Črevesna obstrukcija. Motnje prehoda zalege skozi črevesje so posledica slabe predelave hrane ( kar je povezano s pomanjkanjem prebavnih encimov), pa tudi izločanje debele in viskozne sluzi s črevesnimi žlezami. To stanje je še posebej nevarno pri novorojenčkih in dojenčkih.
• Ciroza jeter. Patološke spremembe v jetrih povzročajo stagnacija žolča ( kanal, ki prenaša žolč iz jeter v črevesje in prehaja skozi trebušno slinavko), kar vodi v razvoj vnetnega procesa in širjenje vezivnega tkiva ( fibroza). Končna stopnja opisanih sprememb je ciroza jeter, za katero je značilna nepovratna nadomestitev jetrnih celic z brazgotinami in okvaro vseh funkcij organa.
• Zaostajanje v telesnem razvoju. Brez ustreznega zdravljenja otroci s cistično fibrozo znatno zaostajajo v telesnem razvoju. To je posledica nezadostne količine kisika v krvi, zmanjšanja absorpcije hranil v črevesju, pogostih nalezljivih bolezni in kršitve zaščitnih funkcij telesa ( zaradi poškodbe jeter).

Ali obstaja prenatalna diagnoza cistične fibroze?

Prenatal ( preden se otrok rodi) diagnoza cistične fibroze omogoča potrditev ali izključitev prisotnosti ta bolezen pri plodu. Cistično fibrozo ploda lahko zaznamo s zgodnji zmenki nosečnost, ki vam omogoča, da postavite vprašanje odpovedi.

Cistična fibroza je genetska motnja, ki jo otrok podeduje od bolnih staršev. Ta bolezen se prenaša na avtosomno recesivni osnovi, torej, da se otrok lahko boli, mora podedovati okvarjene gene od obeh staršev. Če obstaja takšna verjetnost ( če sta oba starša bolna s cistično fibrozo, če so se v družini že rodili otroci s to boleznijo ipd), obstaja potreba po prenatalni diagnozi.

Prenatalna diagnoza cistične fibroze vključuje:

• biokemijske raziskave amnijska tekočina.

Verižna reakcija polimeraze
PCR - sodobna metoda študije za natančno določitev, ali ima plod okvarjen gen ( s cistično fibrozo se nahaja na kromosomu 7). Gradivo za raziskovanje je lahko katero koli tkivo ali tekočina, ki vsebuje DNK ( deoksiribonukleinska kislina - osnova človeškega genetskega aparata).

Izvor fetalne DNK je lahko:

• Biopsija ( kos krpe) horion. Chorion je plodna membrana, ki zagotavlja razvoj zarodka. Odstranitev majhnega območja le-tega praktično ne škoduje plodu. Ta metoda se uporablja v zgodnji nosečnosti ( od 9 do 14 tednov).
• Amnijska tekočina. Tekočina, ki obdaja plod, v celotnem obdobju intrauterinega razvoja vsebuje določeno število plodovih celic. Do zbiranja amnijske tekočine ( amniocenteza) zatekajo v poznejših fazah nosečnosti od 16 do 21 tednov).
• Fetalna kri.Ta metoda apliciramo po 21 tednih nosečnosti. Pod nadzorom ultrazvočne naprave se v posodo popkovine vstavi posebna igla, po kateri se odvzame 3-5 ml krvi.

Biokemijska študija amnijske tekočine
Od 17. do 18. tedna nosečnosti se določeni encimi iz fetalnega prebavil izločajo v amnijsko tekočino, ki nastane v njegovem telesu ( aminopeptidaze, črevesna oblika alkalne fosfataze in druge). S cistično fibrozo je njihova koncentracija precej nižja od običajne, saj sluznični čepi zamašijo črevesni lumen in tako preprečijo izpust njegove vsebine v amnijsko tekočino.

Je cistična fibroza nalezljiva?

Cistična fibroza ni nalezljiva, saj gre za genetsko bolezen. Le nalezljive bolezni se lahko prenašajo z ene osebe na drugo na tak ali drugačen način, saj obstaja določen povzročitelj, tj. povzročajo bolezni... V primeru cistične fibroze takega povzročitelja ne obstaja.

Ta bolezen se razvije zaradi okvare gena, ki kodira sintezo posebnega regulatorja transmembranske prevodnosti proteina - cistične fibroze. Ta gen se nahaja na dolgi roki sedmega kromosoma. Obstaja približno tisoč različnih različic njegove mutacije, ki vodijo do ene ali druge variante razvoja bolezni, pa tudi do različne resnosti njenih simptomov.

Okvara tega proteina zmanjšuje prodorno sposobnost posebnih transmembranskih celičnih črpalk za klorove ione. Tako so klorovi ioni skoncentrirani v celici zunanjih žlez. Po negativno nabitih klorovih ioni pozitivno nabiti natrijevi ioni hitvijo, da v celici ohranijo nevtralen naboj. Po natrijevih ionih voda vstopi v celico. Tako se voda skoncentrira znotraj celic zunanjih žlez. Območje okoli celic postane dehidrirano, kar vodi do zgostitve izločanja teh žlez.

Kot smo že omenili, se ta bolezen prenaša izključno genetsko. Prenos z ene osebe na drugo je možen le navpično, torej s staršev na otroke. Pomembno je omeniti dejstvo, da pri vseh 100 odstotkih otrok cistična fibroza ne razvije, če je bil eden od staršev bolan.

Prenos te bolezni je avtosomno recesiven, to je, da morata biti vsaj dva verjetna, da ima bolnega otroka, oba starša nosilca tega okvarjenega gena. V tem primeru je verjetnost 25%. Verjetnost, da bo otrok zdrav prenašalec bolezni, je 50%, verjetnost, da bo otrok zdrav in da gen bolezni ne bo prenesen nanj, je 25%.

Verjetnost, da bi imeli bolne, zdrave nosilce in preprosto zdrave otroke, bi bilo mogoče izračunati pri parih, pri katerih ima eden ali oba partnerja cistično fibrozo, vendar je to praktično nesmiselno. V tem primeru je narava poskrbela, da se bolezen ni razširila. Teoretično lahko ženska s cistično fibrozo zanosi, tako kot si lahko zamisli moški s to boleznijo, vendar je praktična verjetnost tega zanemarljiva.

Ali je presaditev pljuč učinkovita za cistično fibrozo?

Presaditev ( presaditev) pljuča s cistično fibrozo lahko izboljšajo bolnikovo stanje le, če poškodba drugih organov in sistemov ni postala nepopravljiva. V nasprotnem primeru bo operacija nesmiselna, saj bo odpravila le en vidik bolezni.

S cistično fibrozo se v vseh žlezah telesa tvori gosta, viskozna sluz. Prva in glavna manifestacija bolezni je poškodba pljuč, ki je povezana s tvorbo sluzničnih čepov v bronhijih, odpovedjo dihanja, razvojem nalezljivih in distrofičnih sprememb v njih. Če se ne zdravi, se razvije dihalna odpoved, kar vodi v poškodbe drugih organov in sistemov - prizadene srce, zaradi pomanjkanja kisika je delo osrednjega živčnega sistema moteno in prihaja do zastoja v telesnem razvoju. Fibroza in skleroza pljuč ( torej nadomestitev pljučnega tkiva s brazgotino) je nepopravljiv postopek, pri katerem je presaditev pljuč lahko edina učinkovita možnost zdravljenja.

Načelo metode
S cistično fibrozo pride do hkratne dvostranske poškodbe pljučnega tkiva, zato je priporočljivo presaditi obe pljuči. Poleg tega pri presajanju samo enega pljuč nalezljivi procesi iz drugega ( bolan) pljuča se bo razširila na zdravo, kar bo povzročilo njegovo poškodbo in ponovno nastanek dihalne odpovedi.

Pljuča običajno odvzamejo mrtvemu darovalcu. Pljuča darovalca so telesu prejemnika vedno "tuja" ( tistega, ki mu je presajeno), zato mora bolnik pred operacijo, pa tudi v celotnem obdobju življenja po presaditvi, jemati zdravila, ki zavirajo aktivnost imunskega sistema ( sicer bo prišlo do reakcije zavrnitve presadka). Poleg tega presaditev pljuč ne bo pozdravila cistične fibroze, temveč bo le odpravila njegove pljučne manifestacije, zato bo treba zdravljenje osnovne bolezni izvajati tudi do konca življenja.

Operacija presaditve pljuč se izvaja pod splošno anestezijo in traja od 6 do 12 ur. Med operacijo je bolnik priključen na napravo umetna cirkulacija, ki nasiči kri s kisikom, odstrani ogljikov dioksid in kroži kri v telesu.

Presaditev pljuč je lahko zapletena z:

• Smrt bolnika med operacijo.
• Zavrnitev presaditve - ta zaplet se pojavlja precej pogosto, kljub skrbnemu izbiranju darovalca, izvajanju testov za združljivost in stalni terapiji z imunosupresivi ( zdravila, ki zavirajo delovanje imunskega sistema).
• Nalezljive bolezni -razvijajo se kot posledica zatiranja aktivnosti imunskega sistema.
• Neželeni učinki imunosupresivov - presnovne motnje v telesu, poškodbe genitourinarni sistem, razvoj maligni tumorji itd.

Presaditve pljuč za cistično fibrozo ne izvajamo:

• s cirozo jeter;
• z nepopravljivo poškodbo trebušne slinavke;
• s srčnim popuščanjem;
• bolniki z virusnim hepatitisom ( C ali B);
• narkomani in alkoholiki;
• v prisotnosti malignih tumorjev;
• bolniki z aidsom ( sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti).

Kako se širi cistična fibroza?

Cistična fibroza je genetska bolezen, ki se deduje od bolnih staršev do otrok.

Človeški genetski aparat predstavlja 23 parov kromosomov. Vsak kromosom je kompaktno pakirana molekula DNK ( deoksiribonukleinska kislina), ki vsebuje ogromno genov. Selektivna aktivacija določenih genov v posamezni celici določa njene fizikalne in kemijske lastnosti, kar na koncu določa delovanje tkiv, organov in celotnega organizma kot celote.

Med spočetjem se spoji 23 moških in 23 ženskih kromosomov, zaradi česar nastane polnovredna celica, kar povzroči razvoj zarodka. Tako otrok pri oblikovanju nabora genov deduje genetske informacije od obeh staršev.

Za cistično fibrozo je značilna mutacija samo enega gena, ki se nahaja na kromosomu 7. Kot posledica te okvare začnejo epitelne celice, ki obložijo izločevalne kanale žlez, nabirati veliko klora, potem ko klor, natrij in voda preidejo vanj. Zaradi pomanjkanja vode nastali sluzasti izloček postane gost in viskozen. "Zatakne se" v lumnu izločnih kanalov žlez različna telesa (bronhijev, trebušne slinavke in drugih), ki določa klinične manifestacije bolezni.

Cistična fibroza se deduje na avtosomno recesivni način. To pomeni, da bo otrok bolan samo, če bo od obeh staršev podedoval mutantne gene. V primeru dedovanja samo 1 mutantnega gena ne bo kliničnih manifestacij bolezni, kljub temu pa bo otrok asimptomatski nosilec bolezni, zaradi česar ostane tveganje za rojstvo bolnih potomcev.

Za prepoznavanje okvarjenega gena in oceno tveganja, da bi imeli bolnega otroka, izvedemo molekularno genetsko študijo bodočih staršev.

V visoko tvegano skupino spadajo:

• Pari, v katerih ima eden ali oba zakonca cistično fibrozo.
• Ljudje, katerih starši ali ožja družina ( stari starši, sestri) trpela zaradi cistične fibroze.
• Poročeni pari, ki so prej imeli otroka s cistično fibrozo.

Gensko testiranje staršev lahko razkrije:

• Da sta oba starša bolna. V tem primeru je verjetnost, da bi imeli bolnega otroka, stoodstotna, saj imata oče in mati oba gena na 7. paru mutantov kromosomov.
• Da je eden od staršev bolan, drugi pa zdrav.Otrok takega para bo asimptomatski nosilec gena za cistično fibrozo, saj bo od enega od staršev podedoval 1 okvarjen gen in 1 normalni gen od drugega.
• Da je eden od staršev bolan, drugi pa asimptomatski nosilec.V tem primeru bo otrok bodisi bolan bodisi asimptomatski nosilec bolezni.
• Da sta oba starša asimptomatska prenašalca gena za cistično fibrozo.Verjetnost, da bi imeli bolnega otroka, je v tem primeru 25%, medtem ko je verjetnost, da imate asimptomatski nosilec, 50%.

Glede na rezultate genetskih raziskav se izračuna verjetnost, da bo imel bolnega otroka. Če takšna možnost obstaja, v zgodnji nosečnosti ( od 9 do 16 tednov) priporočljivo je opraviti prenatalno diagnozo cistične fibroze ( majhen del fetalne membrane se vzame s posebno iglo, katere celice se pregledajo na genetske mutacije). Če se pri plodu odkrije bolezen, se postavlja vprašanje prekinitve nosečnosti.

Ali je zdravljenje cistične fibroze z ljudskimi zdravili učinkovito?

Zdravljenje cistične fibroze ljudska pravna sredstva je sprejemljiv in lahko bistveno izboljša bolnikovo stanje, vendar je treba dodati, da se lahko uporablja le v povezavi s tradicionalnim zdravljenjem z zdravili.

Tradicionalna medicina je dokaj močno orožje v boju proti skoraj kateri koli bolezni, če pametno uporabljate njene nasvete. Cistično fibrozo lahko zdravimo le z zdravili iz naravne lekarne le v začetni fazi, ko so manifestacije bolezni minimalne. V težjih fazah bolezni je potreben poseg tradicionalne medicine s sintetičnimi in prečiščenimi zdravili, ki po naravi nimajo analogov. V nasprotnem primeru bo bolezen ušla izpod nadzora in bolnik lahko umre.

Pri cistični fibrozi so najbolj razširjeni naravni mukolitiki - sredstva, ki tanjšajo sluz. Uporabljajo se tako znotraj kot z vdihavanjem.

Skupina naravnih mukolitikov vključuje:

• termopsa;
• timijan;
• koren sladice;
• močvirska korenina in drugi.

Uporabite lahko tudi naravne antispazmodike - zdravila, ki sproščajo gladke mišice... Pri tej bolezni je koristno sprostiti mišice bronhijev in okrepiti njihovo drenažo. Vendar je treba te decokcije in infuzije jemati zelo previdno zaradi spremenljivosti odmerka. Spremembe odmerka zdravil, ki širijo lumen bronhijev, so nevarne, ker pospešujejo napredovanje kroničnega bronhitisa in prinašajo pnevmofibrozo - nadomeščanje pljučnega tkiva s vezivnim tkivom. Naravni antispazmodiki se uporabljajo interno in z vdihavanjem.

Skupina naravnih antispazmodikov vključuje:

• belladonna;
• ljubica;
• kamilica;
• kalendula;
• meta;
• origano in drugi.

Naravni antiseptiki lahko prinesejo tudi nekaj koristi, vendar ne smete pričakovati, da bodo zelo učinkoviti. Njihova glavna naloga je lahko preprečevanje okužb prebavil po celotni dolžini. Te infuzije in decokcije se lahko uporabljajo znotraj in za izpiranje ust.

Skupina naravnih antiseptikov vključuje:

• borova lubja;
• klinčki;
• brusnica;
• lingonberry;
• timijan;
• evkaliptus;
• bazilika in drugi.

Kakšna je razvrstitev cistične fibroze?

Obstaja več oblik cistične fibroze, ki se določijo glede na prevladujočo lezijo določenih organov. Omeniti velja, da je takšna delitev zelo samovoljna, saj s to boleznijo v določeni meri prizadenejo vse organe in sisteme telesa.

Glede na prevladujoče klinične manifestacije jih razlikujemo:

• pljučna oblika;
• črevesna oblika;
• mešana oblika;
• izbrisane oblike;
• mekonij ileus.

Pljučna oblika
Pojavi se pri 15 - 20% bolnikov in zaznamuje ga primarni poraz pljuča. Bolezen se običajno pojavi od prvih let otrokovega življenja. Viskozna sluz se zatakne v majhnih in srednje velikih bronhih. Zmanjšanje prezračevanja pljuč vodi do zmanjšanja koncentracije kisika v krvi, zaradi česar pride do motenj v delovanju vseh notranjih organov ( predvsem centralnega živčnega sistema). Prav tako je oslabljena zaščitna funkcija pljuč ( običajno se mikro delci prahu, virusov, bakterij in drugih strupenih snovi, ki pri dihanju vstopijo v pljuča, odstranijo s sluzom). Nastali nalezljivi zapleti ( pljučnica, bronhitis) povzroči poškodbo pljučnega tkiva in razvoj fibroze ( zaraščanje vlaknatega, brazgotin v pljučih), kar še poslabša respiratorno odpoved.

Črevesna oblika
Kot prva manifestacija cistične fibroze se pojavi pri 10% bolnikov. Prvi simptomi bolezni se pojavijo 6 mesecev po rojstvu, ko otrok preide na umetno hranjenje ( hranila in zaščitne snovi, ki jih vsebuje materino mleko, začasno zaustavijo razvoj bolezni). Poraz trebušne slinavke vodi v pomanjkanje prebavnih encimov, zaradi česar se hrana ne prebavi, gnojni procesi pa prevladujejo v črevesju. Motena absorpcija hranil vodi do hipovitaminoze, zaviranja v telesnem razvoju oz. distrofične spremembe v različnih organih in tako naprej.

Mešana oblika
Pojavi se v več kot 70% primerov. Zanj je značilna hkratna prisotnost simptomov poškodbe dihal in prebavnega sistema.

Izbrisani obrazci
Nastanejo kot posledica različnih mutacij gena, odgovornega za razvoj cistične fibroze. V tem primeru klasične klinične slike bolezni ne opazimo, vendar prevladuje poraz enega ali več organov.

Izbrisane oblike cistične fibroze se lahko manifestirajo:

• Sinusitis - vnetje sinusov, ki se razvije kot posledica kršitve odtoka sluzi iz njih, kar ustvarja ugodne pogoje za razmnoževanje patogenih mikroorganizmov.
• Ponavljajoči bronhitis - razvijajo se tudi, kadar je moten odtok sluzi, vendar so klinične manifestacije šibke, pljučno tkivo je manj prizadeto in bolezen napreduje zelo počasi, kar otežuje diagnozo.
• Moška neplodnost - se razvije kot posledica nerazvitosti semenčic ali kršitve prehodnosti vasnih žlez.
• Ženska neplodnost – opaženo s povečano viskoznostjo sluzi v kanalu materničnega vratu, kar ima za posledico spermo ( moške reproduktivne celice) ne more prodreti v maternično votlino in oploditi jajčece ( ženska reproduktivna celica).
• Ciroza jeter - kot izolirana oblika cistične fibroze je izjemno redka, zato se bolniki dolgo zdravijo zaradi virusnega hepatitisa in drugih bolezni, ki dejansko ne obstajajo.

Mekonijev ileus
Ta izraz se nanaša na črevesno obstrukcijo, ki jo povzroči blokada končnega ileuma z mekonijem ( prvi izmet novorojenčka, ki so celice očiščenega črevesnega epitelija, amnijske tekočine, sluzi in vode). Pojavi se pri približno 10% novorojenčkov. Po 1 - 2 dneh po rojstvu otrokov trebuh nabrekne, bruhanje žolča, tesnoba, ki jo nato nadomestijo letargija, zmanjšana aktivnost in splošna zastrupitev ( povišana telesna temperatura, palpitacije srca, spremembe splošne krvne slike).

Brez nujnega zdravljenja lahko pride do rupture črevesja in razvoja peritonitisa ( vnetje peritoneuma - serozne membrane, ki pokriva notranje organe), ki se pogosto konča s smrtjo otroka.

Ali kineziterapija pomaga pri cistični fibrozi?

Izraz "kineziterapija" vključuje niz postopkov in vaj, ki jih morajo izvajati vsi bolniki s cistično fibrozo. Ta tehnika pospešuje sproščanje sluzi iz bronhialnega drevesa, kar izboljša prezračevanje pljuč in zmanjšuje tveganje za razvoj številnih nevarnih zapletov.

Kineziterapija vključuje:

• posturalna drenaža;
• vibracijska masaža;
• aktivni dihalni cikel;
• pozitiven pritisk med izdihom.

Posturalna drenaža
Bistvo te metode je dati bolnikovemu telesu poseben položaj, v katerem se odvajanje sluzi od bronhijev zgodi čim intenzivneje. Pred začetkom postopka je priporočljivo jemati zdravila, ki tanjšajo sputum ( mukolitiki). Po 15 - 20 minutah mora bolnik ležati na postelji, tako da je glava nekoliko nižja od prsnega koša. Po tem se začne prevračati z ene strani na drugo, od hrbta do želodca in tako naprej. Sputum, ki se hkrati odvaja, stimulira receptorje za kašelj v velikih bronhih in se izloči iz pljuč skupaj s kašljem.

Vibracijska masaža
Načelo metode temelji na tapkanju po bolnikovih prsih ( ročno ali z uporabo posebne naprave). Ustvarjene vibracije prispevajo k odvajanju sluzi iz bronhijev in izločanju s kašljem. Vibracijsko masažo je treba izvajati 2-krat na dan. Pogostost pomivanja naj bo 30-60 utripov na minuto. V samo 1 seji je priporočljivo opraviti 3 - 5 ciklov po 1 minuto, med katerimi mora biti dvominutni odmor.

Aktivni cikel dihanja
Ta vaja vključuje izmenjavo različnih dihalnih tehnik, kar v kombinaciji prispeva k sproščanju flegma iz bronhijev.

Aktivni dihalni cikel vključuje:

• Nadzor diha. Dihati morate umirjeno, počasi, ne da bi obremenjevali trebušne mišice. Ta vaja se uporablja med odmori med drugimi vrstami dihanja.
• Vaje za razširitev prsnega koša. Na tej stopnji morate vzeti najglobji in najhitrejši možni vdih, zadržite dih 2 - 3 sekunde in šele nato izdihnite. Ta tehnika spodbuja prehod zraka v bronhije, ki jih blokira sluz in vodi do njegovega odvajanja in odstranjevanja. To vajo je treba izvesti 2-3 krat, nato pa nadaljevati s prisilnim izdihom.
• Prisilni izdih Zanj je značilen oster, maksimalno popoln in hiter izdih po globokem vdihu. To olajša prehod sluzi v večje bronhije, od koder se lažje odstrani s kašljem. Po 2 - 3 prisilnih izdihih je priporočljivo 1 - 2 minuti izvajati tehniko "nadzora dihanja", po kateri se lahko celoten kompleks ponovi.

Upoštevati je treba, da lahko priporočljivost in varnost takšne metode določi samo specialist, zato se pred uporabo opisane tehnike priporočamo, da se posvetujete s svojim zdravnikom.

Pozitiven pritisk med izdihom
Ta metoda vzdržuje majhne bronhije v odprtem stanju med izdihom, kar olajša odvajanje sputuma in obnovo lumena bronhijev. V ta namen so bile razvite posebne naprave, ki so dihalne maske, opremljene z ventili za povečanje tlaka in manometrom ( naprava za merjenje tlaka). Takšne maske je priporočljivo uporabljati 2 - 3 krat na dan 10 - 20 minut na sejo. Ne priporočamo zvišanja tlaka v sredini izdiha za več kot 1-2 milimetra živega srebra, saj lahko to privede do poškodbe pljuč ( zlasti pri otrocih).

Kakšna je življenjska doba ljudi s cistično fibrozo?

Pričakovana življenjska doba pri cistični fibrozi se lahko znatno razlikuje glede na obliko bolezni in disciplino pacienta. Statistično gledano v povprečju bolnik s to genetsko boleznijo živi od 20 do 30 let. Vendar so bila zaznana odstopanja od zgornjih številk, tako v eno kot v drugo smer. Najnižja življenjska doba novorojenčka s hudo cistično fibrozo je bila nekaj ur. Najdaljša pričakovana življenjska doba te patologije je bila nekaj več kot 40 let.

Glavne klinične oblike cistične fibroze so:

• pljučna;
• črevesna;
• mešano.

Pljučna cistična fibroza
Za to obliko bolezni je značilna prevladujoča lezija pljučnega sistema. Iz zgodnja starost serozne žleze bronhijev in bronhiole izločajo debelejšo skrivnost kot običajno pri zdravih ljudeh. To vodi v dejstvo, da je njihov lumen znatno zožen, kar otežuje kroženje zraka. Poleg tega je sluz odlična vzreja mikrobov, ki povzročajo vnetje v pljučnem tkivu. Skrivnost alveolocitov ( celice, ki obložijo površino dihalnih alveolov) se tudi zgosti, kar poslabša izmenjavo plinov med atmosferskim zrakom in krvjo.

Ko se starajo, tak bolnik pogosto trpi za pljučnico, za katero je značilen izjemno hud potek. To vodi k nadomestitvi bronhialne sluznice in okoliškega mišičnega tkiva z nefunkcionalnim vezivnim tkivom, kar bronhije še dodatno zoži in poslabša kroženje zraka v njih. Po 5 do 10 letih se večina pljučnega tkiva spremeni v vezivno tkivo. Ta proces se imenuje pljučna fibroza. Vzporedno s tem postane krvni obtok skozi pljuča otežen, kar prisili srce, da ga aktivneje potisne. Kot rezultat, desno srce postane hipertrofirano ( povečanje velikosti), da bi ohranili zadostno črpalno funkcijo v pljučnem obtoku. Vendar obstaja vse omejitev, srčna mišica pa se lahko poveča tudi do določene meje. Nad to mejo se kompenzacijske sposobnosti srčne mišice izsušijo, kar se kaže s srčnim popuščanjem. Razvoj srčnega popuščanja ob ozadju obstoječe pljučne insuficience hitro napreduje, kar znatno poslabša bolnikovo stanje.

V skladu s patogenezo bolezni je bilo razvitih več stopenj poteka cistične fibroze. Zanje so značilne določene strukturne spremembe v pljučih in srcu, ki določajo trajanje posamezne stopnje v mesecih ali letih.

Klinične faze pljučne cistične fibroze so:

• Stadij nestalnih funkcionalnih sprememb ( traja do 10 let). Zanj je značilen občasni suh kašelj, zasoplost med hudimi fizičnimi napori, piskanje v pljučih.
• Stadij kroničnega bronhitisa ( od 2 do 15 let). Zanj je značilen kašelj z gnojnicami, zasoplost z zmernim fizičnim naporom, bledica kože. Nalezljivi zapleti se pogosto ponovijo ( pljučnica, bronhitis in tako naprej). Za to stopnjo je značilen tudi pojav prvih znakov zaostajanja v telesnem razvoju.
• Stadij kroničnega bronhitisa, povezanega z zapleti ( od 3 do 5 let). Zanj je značilna zasoplost z najmanjšimi fizičnimi napori, bledica ali cianoza kože in sluznic, izrazit zaostanek v telesnem razvoju. Vedno obstajajo nalezljivi zapleti - pljučnica, pljučni absces ( tvorba v pljučnem tkivu votline, napolnjene s gnojom) itd.
• Stopnja hude kardiopulmonalne odpovedi ( več mesecev, redkeje šest mesecev). Zasoplost se pojavi tudi v mirovanju, edem nog in spodnji napredek telesa. Obstaja izrazita šibkost, vse do nezmožnosti pacienta za samooskrbo.

Z najugodnejšim potekom pljučno obliko cistične fibroze odkrijemo v starosti nad 5 let, prehaja skozi vse faze po vrsti in sčasoma vodi v smrt bolnika v starosti 30 - 35 let.

Z neugodnim potekom pljučne oblike cistične fibroze se otrok rodi takoj z drugo ali tretjo stopnjo bolezni, kar mu v najboljšem primeru pusti več let življenja. V tem primeru je otrok prisiljen nenehno v bolnišnico zaradi podpornega zdravljenja.

Črevesna oblika cistične fibroze
Ta oblika se kaže s prevladujočo lezijo žlez zunanjega izločanja prebavil. Govorimo o žlez slinavk, eksokrinih ( eksokrin) deli trebušne slinavke in črevesnih žlez.

Prvi znak črevesne oblike cistične fibroze pri novorojenčku je lahko obstrukcija mekonija. Mekonij je prvi stolček novorojenčka, ki vsebuje večinoma piling črevesnih celic in amnijsko tekočino. Z drugimi besedami, običajno je mekonij razmeroma mehak in se brez težav izloči. Pri zdravem otroku mekonij zapusti prvi, redkeje drugi dan življenja. S cistično fibrozo se mekonij ne izide več dolgo časain v hudih primerih povzroči črevesno obstrukcijo z vsemi posledičnimi zapleti.

Razlog za nastanek mekonijevega čepa je odsotnost ali močno pomanjkanje tripsina, glavnega encima trebušne slinavke. Zaradi tega in tudi zaradi nastanka gostega izločanja črevesnih žlez se na ileocekalni zaklopki nabira sluz - kraj prehoda tankega črevesa v velik. Ko se sluz nabira, preprečuje, da bi hrana in plini prehajali v debelo črevo, kar povzroča akutno črevesno obstrukcijo, ki brez nujnega kirurškega zdravljenja vodi do smrti otroka.

V starejši starosti črevesna oblika cistične fibroze pridobi značilno klinično sliko. Zaradi dejstva, da žleze slinavke izločajo gosto slino, je težko žvečiti hrano in tvoriti grudo hrane. Pri takšnih bolnikih čir na želodcu praktično ni, saj ga gosta sluz, ki pokriva njegovo steno, ščiti še učinkoviteje kot pri zdravih ljudeh. Vendar pa so erozije in razjede dvanajstnika pogoste, ker črevesne žleze in trebušna slinavka ne izločajo dovolj bikarbonatov, da bi nevtralizirali kisli želodčni sok. Posledično tako draži dvanajstnično sluznico, da povzroči škodo.

Skrivnost trebušne slinavke je preveč debela in zaradi tega se počasi sprošča v črevesni lumen. Ta lastnost vodi do dveh negativnih točk. Prva je, da se encimi trebušne slinavke aktivirajo v njenih notranjih kanalih, ne v črevesju ( kot u zdrava oseba ). Posledično ti encimi prebavijo trebušno slinavko od znotraj, kar povzroči kronični ponavljajoči se pankreatitis, ki še bolj deformira kanale in poveča verjetnost za ponovitev pankreatitisa.

Druga negativna točka je kakovostno in količinsko pomanjkanje encimov trebušne slinavke, kar vodi v nezadostno prebavo hrane. Prebavljena hrana se ne more absorbirati v črevesju in se izloči v blatu skoraj nespremenjeno. Telo trpi, saj mu od rojstva primanjkuje hranil. To vodi v zaostanek v telesnem razvoju, oslabitev imunosti ( obrambni sistem telesa) in druge zaplete.

Ta klinična oblika cistične fibroze je za pacienta najugodnejša, če se pojavi osamljeno ( brez pljučnih manifestacij). Ker so zapleti črevesne oblike cistične fibroze manj nevarni za življenje in je nenadna smrt zaradi njih redka, lahko življenjska doba takšnih bolnikov doseže 30 ali več let.

Mešana oblika cistične fibroze
Najbolj nevaren je, ker združuje kliniko pljučne in črevesne oblike. Izražene motnje dihal in prebavnega sistema ne omogočajo telesu, da ustvari zdravo rezervo, hkrati pa jo izčrpava. Življenjska doba takšnih bolnikov z dobra nega in pravilno izbrano zdravljenje redko doseže 20 let.

Za zaključek je treba opozoriti, da je trajanje in kakovost življenja bolnika s cistično fibrozo v veliki meri odvisna od discipline samega pacienta in skrbi za njegove bližnje. Takšni bolniki potrebujejo vsakodnevne postopke in zdravila... Bolj ko pacient in njegova družina skrbno spremljajo njegovo zdravje, dlje bo živel.

Ali cistična fibroza vpliva na nosečnost?

Ženskam s cistično fibrozo je izjemno težko zanositi, vendar je mogoče. Toda med samo nosečnostjo se lahko razvijejo številni zapleti, ki predstavljajo nevarnost za zdravje in življenje matere in ploda.

V normalnih pogojih žleze cervikalnega kanala izločajo sluz. Je precej gosta in viskozna, ima zaščitno funkcijo in je običajno nepropustna za bakterije, viruse ali druge mikroorganizme, vključno s spermo ( moške zarodne celice). Sredi menstrualnega cikla se pod vplivom hormonskih sprememb izloči sluz materničnega vratu, zaradi česar lahko sperma skozi njo prodre v maternično votlino, doseže jajčece in ga oplodi, torej bo prišlo do nosečnosti. S cistično fibrozo se sluz ne utekočini. Poleg tega se njegova viskoznost še bolj poveča, kar močno oteži postopek gnojenja.

Nosečnost s cistično fibrozo lahko povzroči:

• Sladkorna bolezen. Nosečnost sama po sebi nasprotuje razvoju te bolezni, ki je posledica prestrukturiranja metabolizma v žensko telo... Ker je ena od stalnih manifestacij cistične fibroze poškodba trebušne slinavke ( katerih celice običajno izločajo hormon inzulin, ki je odgovoren za uporabo glukoze v telesu) postane jasno, zakaj se diabetes mellitus pri nosečnicah s cistično fibrozo pojavlja veliko pogosteje kot pri preostalem prebivalstvu.
• Odpoved dihanja. Glavna manifestacija cistične fibroze je poškodba pljučnega tkiva, ki je sestavljena iz blokade bronhijev z viskozno sluzjo in pogosto nalezljive bolezni... Rezultat dolgotrajnih progresivnih patoloških procesov je pljučna fibroza ( torej nadomestitev normalnega tkiva s brazgotinami, vezivnim tkivom), kar vodi k občutnemu zmanjšanju dihalne površine pljuč. Stiskanje pljuč z rastočim plodom lahko poslabša potek bolezni in ob prisotnosti širokega vlaknastega procesa privede do razvoja odpovedi dihanja.
• Odpoved srca.Poraz srca pri cistični fibrozi je posledica patologije pljuč. Zaradi fibroze pljučnega tkiva se mora srce povečati, da se kri potisne v pljučne žile, v katerih se poveča tlak. Med povečanjem teže ploda se obremenitev srca še poveča ( saj je prisiljen delati "v dvoje"), med porodom pa se večkrat poveča, kar lahko privede do akutnega srčnega popuščanja in smrti matere in ploda. Zato ženskam s cistično fibrozo priporočamo, da jih ves čas nosečnosti redno opazuje ginekolog, pa tudi dajejo prednost umetnemu porodu ( carski rez).
• Plodna nerazvitost in splav. Kronično dihalno in / ali srčno popuščanje med nosečnostjo povzroči nezadostno oskrbo s plodom kisika. Poleg tega oslabljena absorpcija hranilnih snovi v črevesju bolne matere vpliva tudi na prehrano rastočega zarodka. Rezultat opisanih procesov so lahko intrauterina smrt ploda in splav, splošna nerazvitost ploda, nepravilnosti v razvoju različnih organov in sistemov itd.

Cistična fibroza je genetska bolezen, ki jo povzroči mutacija v genu za transmembranski regulator cistične fibroze.

Zanj je značilno moteno izločanje izločevalnih žlez vitalnih organov s poškodbami predvsem dihal in prebavil, hudim potekom in slabo prognozo.

Prvo izoliral leta 1936 dunajski pediater Guido Fanconi.

Simptomi cistične fibroze

Pogosti znaki cistične fibroze:

• zaostajanje v telesnem razvoju,
• ponavljajoče se kronične dihalne bolezni,
• trdovratni kronični sinusitis,
• ponavljajoči pankreatitis,
• odpoved dihanja.

Manifestacije cistične fibroze so povezane s pomanjkanjem sinteze beljakovin, ki deluje kot kloridni kanal, ki sodeluje pri vodno-elektrolitni presnovi celic v dihalih, prebavilih, trebušni slinavki, jetrih in reproduktivnem sistemu. Kot rezultat, se izločanje večine žlez zunanjega izločanja zgosti, njegovo izločanje postane težko, spremembe se pojavijo v organih, najbolj resne - v bronhopulmonalnem sistemu.

V stenah bronhialnega drevesa se razvije kronično vnetje različne resnosti, poruši se vezivno tkivo in nastanejo bronhiolo- in bronhiektazije. V pogojih nenehne blokade viskoznega sputuma postane bronhiektazija razširjena, hipoksija se poveča, razvije se pljučna hipertenzija in tako imenovani cor pulmonale.

Na sliki bolezni prevladujejo bronhopulmonalne spremembe in določajo prognozo pri 95% bolnikov.

Pri 1/3 bolnikov opazimo rektalni prolaps, vendar z imenovanjem ustreznega odmerka sodobnih prebavnih encimov ta zaplet odide sam po sebi v 1,5-2 mesecih.

V bolnih šolska doba prve manifestacije cistične fibroze so lahko " črevesne kolike"Ki povzročajo napihnjenost, ponavljajoče bruhanje, zaprtje.

Po imenovanju encimov se črevesne manifestacije preusmerijo v ozadje, kar daje pot pljučnim manifestacijam. Kronični bronhitis se običajno razvije postopoma. Že v obdobju novorojenčka in dojenčka se pojavlja kašelj, napadi zadušitve, zasoplost in včasih bruhanje. Občasno se pojavlja boleč močan kašelj, zlasti ponoči. Maščoba je viskozna, včasih gnojna.

Ker so prizadeti vsi organi, ki vsebujejo žleze, ki tvorijo sluz, so značilni sindrom kolitisa, kronični holecistitis, sinusitis.

Diagnostika

• Znojni test: iontoforeza s pilokarpinom. Povečanje kloridov več kot 60 mmol / l je verjetno diagnoza; koncentracija klorida\u003e 100 mmol / l je zanesljiva diagnoza. Poleg tega razlika v koncentraciji klora in natrija ne sme presegati 8-10 mmol / l. Za dokončno diagnozo mora biti znojni test vsaj trikrat pozitiven. Vsak otrok s kroničnim kašljem je treba opraviti znojni test.
• Himotripsin v blatu: vzorec ni standardiziran - smernice se razvijejo v posebnem laboratoriju.
• Opredelitev maščobne kisline Blatu: Običajno manj kot 20 mmol / dan. Mejne vrednosti so 20-25 mmol / dan. Test je pozitiven, če se delovanje trebušne slinavke zmanjša za vsaj 75%.
• DNK diagnostika je najbolj občutljiva in specifična. Lažni rezultati so dobljeni v 0,5-3% primerov. V Rusiji je razmeroma drag.
• Prenatalna diagnostika DNA: preučevanje črevesja črevesne alkalne fosfataze iz amnijske tekočine je mogoče od 18 do 20 tednov nosečnosti. Lažno pozitivne in lažno negativne vrednosti dobimo v 4% primerov.

Zdravljenje cistične fibroze

Zdravljenje cistične fibroze zahteva celostni pristop. Še enkrat je treba poudariti, da se mora izvajati v specializiranih centrih in pod njihovim nadzorom. Obiski zdravnikov bi morali biti vsaj enkrat na 3 mesece.

Ocenjujejo se antropometrični podatki, delovanje dihal, splošni krvni in urinski testi, analiza zalege, analiza sputuma za rastlinstvo in občutljivost na antibiotike. Po indikacijah se opravi rentgen prsnega koša, ehografija jeter in srca ter pregleda imunski status.

Najprej se popravi režim zdravljenja in rehabilitacije. Potrebno je učinkovito očistiti bronhialno drevo iz viskoznega sputuma, boriti se proti okužbi in zagotoviti bolnikov dober telesni razvoj.

Kinezoterapija vključuje pozicijsko drenažo, Klopf masažo, vibracije, posebne dihalne vaje, aktivne dihalne cikle, tehnike prisilnega dihanja in avtogeno drenažo.

Obvezna je uporaba bronhodilatatorjev, mukolitikov, če je mogoče - amilorida (zaviralec natrija) in / ali "pulmocima" (DNaza).

S poškodbami pljuč - pogosta uporaba antibiotikov. Dodeliti jih je treba kdaj zgodnji znaki vnetje s tečaji, ki trajajo do 2-3 tedne.

Mukolitiki (zdravila, ki tanjšajo sputum) so nepogrešljiv atribut zdravljenja cistične fibroze. Dodelite interno in z inhalacijo: N-acetilcistein 300-1200 mg / dan. Učinkovit način endoskopskega dajanja zdravil je bronhoskopska uporaba mukolitikov, ki ji sledi odvzem izločka in antibiotikov na koncu postopka izpiranja bronhijev.

V primerih bronhospastičnega sindroma - vdihavanje beta mimetikov, pa tudi kortikosteroidov (pri vdihavanju), da bi zmanjšali vnetje v pljučih, nesteroidna protivnetna zdravila.

Ti povzročitelji zmanjšujejo vnetne reakcije bronhialnega drevesa, ki včasih naredijo več škode kot povzročitelj okužbe. S tega vidika je uporaba alfa-enega-antitripsina, zaviralca proteaze v serumu, upravičena.

V državah Severna Amerika v Evropi izvajajo presaditev pljuč ali srca in pljuč ter razvijajo pristope genskega inženiringa za popravljanje funkcije mutirnega gena z uporabo pnevmotropnih virusov z vgrajenimi genetskimi konstrukti. Leta 1998 se je v Rusiji začel program genske terapije za cistično fibrozo.

Če je poškodba trebušne slinavke potrebna stalna encimska terapija.

Pankreatin, mezim-forte, panzitrat, kreon so učinkoviti (postopno). Odmerek je individualen. Običajno se začnejo z 2-6 tisoč enotami. lipaze na kg telesne teže / dan. Postopoma naraščajte na podlagi značilnosti blata, kazalcev otrokove teže. Preseganje odmerka vodi v draženje črevesne sluznice, vnetje.

Dober učinek na poškodbe jeter (holestaza, precirhoza, ciroza) zagotavlja imenovanje ursozana v kombinaciji s tavrinom, ki spodbuja izločanje žolčnih kislin, ki olajšajo prebavo maščob.

Prehrana bi morala za 10-15% preseči starostno specifične kalorične norme, vnos multivitaminov in mikroelementov je obvezen. Proteinska prehrana brez omejitev maščob, vendar z ustrezno nadomestno terapijo s sodobnimi encimi. Izguba teže ali ravna krivulja teže kažeta na slabo preskrbo z encimi ali poslabšanje kronične bronhopulmonalne bolezni.

Bakteriološki pregled sputuma z antibiotikogramom ali brisom iz grla enkrat na 6 mesecev in po poslabšanju bronhopulmonalnega procesa ali ko se spremeni barva sputuma ( zelena barva, primesi krvi).

Pregled glikiranega hemoglobina - pri otrocih, starejših od 8 let, 1-2 krat na leto. Z zmanjšano toleranco za glukozo - pogosteje.

Rentgen prsnega koša je treba narediti v primeru poslabšanja bronhopulmonalnega procesa, zlasti če obstaja sum pljučnice. Kot kontrola - enkrat letno.

Ehokardiogram (zlasti desnih oddelkov, pljučna arterija) vsaj enkrat letno.

EKG: 1-2 krat na leto, pogosteje, če je naveden.

Funkcionalni testi pljuč: dihalna funkcija (običajno od 6. leta) in krvni plini - enkrat na mesec in po poslabšanju bronhopulmonalnega procesa.

Bodyplethysmography: od 8 let - 1-2 krat na leto, glede na indikacije - pogosteje.

Če obstaja sum na cirozo jeter - ultrazvočni pregledi, jetrne funkcije, protrombin, manj pogosto - biopsija.

Zapleti cistične fibroze in njihova terapija

• Polipi nosu. Steroidi z inhalacijo ali v obliki mazil. Kirurško zdravljenje je nepraktično (verjetnost ponovitve je velika).
• Pnevmotoraks. Razvija se pri starejših otrocih in odraslih. Verjetnost ponovitve je velika. Počitek je potreben, z obsegom manj kot 10% pljuč - najmanj manipulacij. Z napetostnim pnevmotoraksom - drenažo, plevralno punkcijo.
• Atelektaza. Potrebna je bronhoskopija z bronhoalveolarnim izpiranjem in uporaba mukolitikov, antibiotikov in dihalnih vaj.
• Pljučnica. Splošna načela terapija. Ukrepi za odvodnjavanje so bistveni.
• Hemoptiza. Izgleda kot primesi krvi s sputumom, najpogosteje zaradi poškodbe bronhialne sluznice. V primeru pljučne krvavitve (300 ml ali več hkrati ali več kot 100 ml v 3 dneh) - angiografska embolizacija ali okluzija krvaveče posode. V primeru odpovedi ligacije posode ali resekcije segmenta (režnja).
• Pljučno srce. Z ustrezno terapijo se razvije le pri odraslih. Zanje so značilne tudi motnje srčnega ritma. Zaželena je uporaba korinfara, nifedipina.
• Aspergiloza. Povezano s hormonsko terapijo. Če se aspergillus najde v sputumu po naključju in se ne manifestira klinično, potem zdravljenje ni potrebno. Terapija je predpisana za razširjene bronhiektazije, dilatacijo bronhijev, povečanje pljučnih simptomov, zlasti z znaki obstrukcije torpidov, povečanje skupnega imunoglobulina E (IgE skupaj) in specifičnega imunoglobulina E.
• Alergije in astma. Kombinacija cistične fibroze in astme je opažena pri 25-48% bolnikov.
• Dehidracija pomanjkanja soli. Lahko ni samo pri novorojenčkih, ampak tudi pri otrocih različnih starosti in pri odraslih, še posebej v vroči sezoni. Preprečevanje - pitje veliko tekočine in zadosten vnos soli (3-8 g / dan).
• Sladkorna bolezen. Razvija se zelo počasi, postopoma. Opažajo ga pri 2% otrok in pri 15% odraslih s cistično fibrozo.
• Krvavitev želodca in krčne žile požiralnika (s cirozo jeter). Izvajajo se endoskopska skleroterapija krčnih žil, delna resekcija vranice, ranžirne operacije.
• Delna črevesna obstrukcija, z debelim, viskoznim blatu. Za blokade, ki ne zahtevajo kirurški poseg, - izpiranje z gastrografinom, hipakomom, N-acetilcisteinom. Če učinka ni - kirurški poseg.
• Pnevatozo črevesne stene lahko odkrijemo po naključju in ne potrebuje samega posredovanja.
• Rektalni prolaps je zelo redek z ustreznim nadomestnim zdravljenjem z encimi.
• Pljučna osteoartropatija. Skupaj z deformacijami terminalnih falang se lahko pojavijo bolečine v dolgih cevastih kosteh. Za lajšanje stanja so predpisana nesteroidna protivnetna zdravila (ibuprofen, diklofenak itd.).

Deformacije prsnega koša se razvijejo kot posledica poškodbe pljuč.

Napoved

Bolniki z dobrim telesnim razvojem imajo boljše napovedi za cistično fibrozo. So bolj aktivni, bolje prenašajo telesno aktivnost, imajo boljše kazalce delovanja zunanjega dihanja in imunosti.

Cistična fibroza je huda dedna kronična bolezen, ki je posledica mutacije beljakovine, ki sodeluje pri gibanju kloridnih ionov po celični membrani, zaradi česar vplivajo zunanje žleze, ki proizvajajo znoj in sluz. Vloge sluzi v človeškem telesu ni mogoče podcenjevati: vlaži in ščiti organe pred izsušitvijo in okužbo s patogenimi bakterijami. Tako motnje v proizvodnji sluzi odvzamejo človeku eno najpomembnejših mehanskih ovir. Cistična fibroza je neozdravljiva in neizogibno vodi v resno motnjo delovanja notranjih organov.

Kaj pomeni sam izraz "cistična fibroza", če ga seciramo na njegove sestavne dele? "Mukus" je sluz, "viscidus" je viskozen, kar je stoodstotno skladno z bistvom bolezni. Viskozna lepljiva sluz se nabira v trebušni slinavki in bronhih, dobesedno jih "zlepi", zamaši jih. Zastojna sluz je ugodno okolje za rast patogenih bakterij. Prizadeti so tudi prebavni trakt, paranazalni sinusi, ledvice in celoten urogenitalni trakt.

Vzroki in mehanizem razvoja cistične fibroze

Cistična fibroza je genetska bolezen, ki jo povzroči mutacija v kromosomu 7. Ta kromosom je odgovoren za sintezo proteina, ki nadzoruje gibanje klorovih ionov po membrani. Zaradi bolezni klor ne zapusti celice, saj se v njej kopiči v velikih količinah. In potem - kot v pravljici: "babica za dedka, dedek za repo ...". Samo ta pravljica - "z nesrečnim koncem" (c). Klor privlači natrijeve ione in voda po njih teče v celico. Ta voda je katastrofalna in ni dovolj sluzi, da bi ji dali potrebno konsistenco. Izgubi lastnosti in ne more več opravljati funkcij, ki jih je narava obdarila.

Nadaljnji mehanizem razvoja bolezni je naslednji. Sluz, ki stagnira v bronhialnem drevesu, ga ne očisti več onesnaževal iz okolja (prah, dim, škodljivi plini). Na istem mestu se v bronhijih zadrži vsak mikrobni "riffraff", ki povzroča okužbe in vnetne reakcije.

Vnetju sledi kršitev strukture bronhialnega cililiranega epitelija, ki mu je zaupana glavna funkcija "kanalizacije". Količina zaščitnih beljakovin-imunoglobulinov, ki se izločajo v lumen bronhijev po istem epiteliju, se zmanjšuje. Mikroorganizmi sčasoma "spodkopavajo" elastični okvir bronhijev, v povezavi s katerim se bronhi razpadajo in zožijo, kar še prispeva k stagnaciji sluzi in razmnoževanju bakterij.

In kaj se medtem dogaja v prebavnem traktu? Pankreasa izloča tudi gosto sluz, ki zamaši lumen svojih kanalov. Encimi ne vstopijo v črevesje, kar povzroči moteno absorpcijo hrane. Otrokov telesni razvoj upočasni, intelektualne sposobnosti upadajo.

Simptomi cistične fibroze

Bolezen se začne postopoma. Sčasoma simptomi rastejo kot plaz, patološki proces pa postane kroničen.

Prve znake cistične fibroze lahko opazimo, ko otrok dopolni šest mesecev. Do te starosti materino mleko preneha biti edini vir prehrane za dojenčka in tiste imunske celice, ki so se prenašale z materinim mlekom, prenehajo zaščititi otroka pred patogenimi mikroorganizmi. Stagnacija sluzi skupaj z bakterijsko okužbo povzroči prve simptome:

• neproduktiven, izčrpavajoč kašelj s sproščanjem omejene količine viskoznega sputuma;
• dispneja;
• modra sprememba barve kože;
• možno je rahlo zvišanje temperature;

Sčasoma hipoksija povzroči zamudo pri telesnem razvoju otroka, telesna teža počasneje narašča, otrok je letargičen, apatičen.

Širjenje okužbe v pljučih (v resnici -) daje klinični sliki nove barve:

• vročinska temperatura;
• hud kašelj s obilen izcedek sputum, nasičen s gnojom;
• simptomi zastrupitve (glavobol, omotica, slabost, bruhanje)

Obstaja zadebelitev končnih falang prstov kot "bobni"

Potrditev kroničnih patoloških procesov v pljučih je tvorba prstov, kot so "bobniči" (z zaobljenimi konicami), nohti pa postanejo konveksni, spominjajo na očala. Hipoksija, ki je nepogrešljiv atribut kroničnih pljučnih bolezni, neizogibno vodi v motnje srčno-žilnega sistema. Srcu primanjkuje moči, da bi organiziral normalen pretok krvi v patološko spremenjenih pljučih. Razvijajo se simptomi srčnega popuščanja.

Poraz trebušne slinavke poteka v obliki kroničnega pankreatitisa in vseh spremljajočih simptomov.

Omeniti je treba tudi druge simptome cistične fibroze:

• nastanek prsnega koša;
• suha koža, izguba elastičnosti;
• krhkost in izpadanje las.

Diagnoza cistične fibroze

Diagnoza cistične fibroze se začne že od samih korenin: zbirajo se informacije o vseh družinske bolezni, ali so imeli sorodniki simptome cistične fibroze, za kaj so bili značilni, v kolikšni meri so se manifestirali. Opravlja se genetska študija DNK (v idealnem primeru pri bodočih materah) na prisotnost ali odsotnost okvarjenega gena. Če obstaja, mora biti bodoče starše gotovo opozoriti na možne posledice.

Za cistično fibrozo so razvili poseben znojni test, ki je sestavljen iz določitve vsebnosti natrijevih in kloridnih ionov v pacientovem znoju po predhodni uporabi pilokarpina. Slednje spodbuja proizvodnjo sluzi in znoja s pomočjo žlez zunanjega izločanja. Prisotnost cistične fibroze je mogoče domnevati, ko je koncentracija klora v pacientovem znoju nad 60 mmol / l.

Po preskusu znoj se opravijo laboratorijski testi sputuma, izmeta, krvi, endoskopski pregled bronhijev, spirografski pregled oz. dvanajstnika intubacija odvzem izločanja trebušne slinavke in nadaljnji pregled na prisotnost aktivnih encimov.

Zdravljenje cistične fibroze

Zdravljenje cistične fibroze najprej ni namenjeno odpravljanju same bolezni (to je nerealno), temveč ublažitvi njenega poteka. Hkrati se aktivni terapevtski ukrepi (v akutni fazi bolezni) nenehno izmenjujejo s preventivnimi (v fazi remisije). Ta taktika omogoča bolniku, da živi dlje.

Zdravljenje cistične fibroze ima naslednje cilje:

• občasno čiščenje bronhijev iz nakopičene goste sluzi;
• saniranje bronhijev od patogenih bakterij;
• krepitev imunitete.

Sluz iz bronhijev se odstrani z uporabo psihične vaje (šport, ples, dihalne vaje) in farmakološka zdravila (jemanje mukolitikov).

Za boj proti okužbam se uporabljajo antibiotiki, katerih delovanje sega v široko protimikrobno območje (cefalosporini, makrolidi, dihalni fluorokinoloni).

Za zmanjšanje otekline dihalnih poti, ki jih povzroča kronična okužba, inhalacijski kortikosteroidi ( beklametazon, flutikazon).

V hudih primerih se zdravljenje s kisikom izvaja s kisikom v maski.

Prenos zraka in izmenjava plinov v pljučih se lahko izboljšata s fizioterapijo (ogrevanje prsnega koša).

Kot smo že omenili, bolezen negativno vpliva na prebavljivost hrane. Za optimizacijo funkcije prebave se v prehrano dodajo bolj kalorična živila (meso, jajca, kisla smetana, sir), poleg tega pa se dodatno vnesejo encimski pripravki ( creon, festalus in itd.).

Za konec bi rad dodal še nekaj zdravega optimizma: kljub očitno neugodni napovedi za izid bolezni, s pravočasnim začetkom zdravljenja in natančnim upoštevanjem vseh zdravniških priporočil je pacient s cistično fibrozo povsem realno živeti do 45-50 let. Nekaj \u200b\u200bupanja daje tudi zadnja leta kirurško zdravljenje cistične fibroze, ki je sestavljena iz presaditve pljuč (oba režnja). In letos so v Rusiji opravili tudi operacijo presaditve pljuč bolniku s cistično fibrozo, kar je bil resnično resničen dogodek leta.

Vsak človek je vesel in zadovoljen, ko njegovo telo pravilno deluje, v notranjih organih ni bolečih občutkov in zdravstveno stanje ne pušča ničesar zaželenega.

Vendar vpliv različnih dejavnikov, od genetske nagnjenosti do negativnega vpliva naravnega okolja, vodi do pojava patologij, ki se kažejo v obliki številnih zunanjih znakov.

Cistična fibroza, katere simptomi so zelo raznoliki, upravičeno velja za eno najresnejših dednih bolezni. Povezan je z genetskimi nepravilnostmi v človeških celicah in ga ni mogoče pozdraviti. Prizadenejo predvsem dihalne organe, prebavni trakt in nekateri drugi sistemi. Cistična fibroza pri otrocih je nenavadno akutna.

Oglejmo si vprašanje, ki je bilo postavljeno podrobneje.

Osnovni pojmi

Cistična fibroza, o znamenjih katere bomo razmišljali nekoliko kasneje, ima tudi drugo ime - cistična fibroza trebušna slinavka. Ta izraz se v medicini pogosto uporablja v državah Novega sveta (ZDA, Kanada) in Avstraliji. V Evropi, tako kot pri nas, opisano patologijo običajno imenujemo cistična fibroza. Zdravljenje seveda ni odvisno od terminologije, ampak temelji na podatkih, pridobljenih med pregledom.

Ne mislite, da je ta bolezen redka. Cistična fibroza pri otrocih se diagnosticira pri najmanj štirih primerih na vsakih 10.000 dojenčkov. Prizadene tako moške kot ženske dojenčke.

Patologija je, kot že omenjeno, dedna, torej se je z njo nemogoče okužiti. Še zdaleč ni vedno mogoče takoj po rojstvu ugotoviti, da ima novorojenček cistično fibrozo. Simptomi bolezni se lahko pojavijo že dolgo časa.

Medicina pozna primere, ko je bila kršitev diagnosticirana pri bolnikih, ki so dosegli odraslo dobo. Vendar v veliki večini primerov govorimo o prvih mesecih ali letih življenja, to je, da se cistična fibroza najpogosteje nahaja pri novorojenčkih.

Značilnosti mehanizma prenosa bolezni

Genetsko motnjo lahko dobite le, če je otrok podedoval spremenjeni gen od matere in očeta. V nasprotnem primeru bolnik velja le za prenašalca bolezni. Testiranje na cistično fibrozo ne bo dalo pozitivnih rezultatov.

Dejstvo je, da je genetska struktura vsake osebe seznanjena, to pomeni, da dojenček prejme en gen od vsakega od staršev. Nekateri pridobljeni geni zaradi neke škode ne morejo normalno delovati.

Toda za cistično fibrozo pri otrocih, ki so prejeli spremenjene gene, da bi se lahko v celoti razvili, sta potrebna oba. Mimogrede, ta mehanizem je v veliki večini genetskih patologij.

Če imata oba starša prevoznika, ima otrok 25-odstotno možnost, da zboli.

Vse oblike cistične fibroze se pojavijo pri dojenčkih, preden dopolnijo 2 leti. Le v 30% primerov zunanji znaki dlje časa ostanejo skriti. Vendar se v zadnjih letih vse bolj širijo najnovejše diagnostične metode, ki na primer vključujejo neonatalni presek. Omogoča vam, da prepoznate znake bolezni v zelo zgodnji starosti.

Tečaj patologije

Patogeneze bolezni ni v celoti določil noben zdravstveni specialist. Cistična fibroza pri odraslih in otrocih se začne s sproščanjem nekaterih notranje žleze organizem posebne snovi, ki ima zelo visoko gostoto in viskoznost.

Ta notranja skrivnost, zahvaljujoč se fizične lastnosti, zamaši večino kanalov v sluznici notranjih organov. Kot rezultat obravnavanega postopka obstajajo:

• cistična fibroza sluznic in drugih podobnih organov.

Razvoj bolezni vodi do pojava sekundarnih procesov v pljučih, jetrih, trebušni slinavki in prebavilih. To je predvsem posledica motenj v procesu sproščanja encimov, pa tudi pojava žarišč vnetja, kar negativno vpliva na pravilno delovanje zadevnih organov.

Cistična fibroza, katere simptomi se lahko pojavijo, kot smo že omenili, v mnogih žlezah telesa, vodi v pomanjkanje fosforja, kalija in natrija v telesu. Mimogrede, mnogi strokovnjaki verjamejo, da je zaradi tega izločene skrivnosti visoka viskoznost.

Zapleti v notranjih organih

V telesu osebe, ki ji je diagnosticirana cistična fibroza, se izloča gosta sekretorna tekočina. Kot posledica obstrukcije kanalov v nekaterih organih in sistemih telesa se začne proces nastanka majhnih tumorjev (tako imenovane ciste).

Sluz, ki ostane znotraj človeka, v naprednih fazah poteka bolezni povzroči atrofijo tkiv endokrinih žlez, pa tudi razvija fibrozo. Slednje zlasti vodi do postopne zamenjave normalnih tkiv endokrinih organov s vezivnimi celicami.

Zgodnje sklerotične spremembe organov pogosto spremljajo tudi cistično fibrozo. Diagnozo takšnih sprememb zaplete dejstvo, da postopek spremlja začetek in rast gnojnega vnetja.

Disfunkcije v pljučih

Bolezen vodi do dejstva, da bronhialni sistem v pljučih preneha pravilno delovati ne zaradi težav v procesu odvajanja sluznice sputuma (zaradi povečane viskoznosti izločka), temveč zaradi kroničnih vnetnih procesov, ki se pojavljajo v tem organu.

Disfunkcija dihal, zlasti pljuč, se začne s pojavom obstrukcije bronhiolov v bronhijih. Prisotnost mukopurulentne mase v teh notranjih organih vodi v njihovo povečanje velikosti in posledično blokado vrzeli med bronhiji. Na koncu bolnik s cistično fibrozo začne težko dihati zaradi popolne blokade velikih predelov pljuč, to je obstrukcije.

Sputum, ki se nabira v pljučih, poleg težav z dihanjem povzroči kršitev dovoda krvi v organ. Navzven se to manifestira v obliki močnega in bolečega kašlja, ki vedno spremlja cistično fibrozo, o simptomih katere zdaj razmišljamo.

Poslabšanje imunskega sistema vodi do dejstva, da je človeški dihalni sistem izpostavljen okužbi s številnimi drugimi mikroorganizmi, na primer stafilokokom ali pseudomonas aeruginosa. To je posledica:

• znižanje ravni interferona;
• zmanjšanje števila protiteles;
• zmanjšanje aktivnosti fagocitov.

Vnetni povzročitelji nadaljujejo destruktivno delovanje v bolnikovem telesu, kar uniči notranjo epitelijsko plast bronhijev.

Sočasne bolezni dihal

Cistična fibroza pri otrocih in odraslih vodi do številnih patologij, ki na prvi pogled niso povezane z zadevno genetsko boleznijo.

Zlasti pride do pljučnice in bronhitisa. Poleg tega so ponavljajoče se narave in se pojavljajo pri bolnikih, začenši od prvih tednov življenja.

Razvoj okužbe v pljučih vodi do še večjega povečanja vsebnosti sluznice v bronhijih, pa tudi do povečanja viskoznosti sputuma, kar prinaša pomembno tveganje za bolnika, zlasti v prvih letih življenja. V posebej težkih primerih je mogoče diagnosticirati dihalno odpoved, ki je pogosto smrtna.

Da bi bolje razumeli stanje, ki ga doživljajo ljudje s cistično fibrozo, si predstavljajte, da ste ves čas v plinski maski. Hkrati se dovodni filter te naprave vse bolj zamaši in postopoma prehaja manj kisika, ki ga telo mora dihati.

Enako se zgodi z zadevno gensko boleznijo. Pri večini bolnikov pljuča opravljajo svoje funkcije največ za četrtino.

Oblike cistične fibroze

Navzven se lahko bolezen manifestira v obliki številnih simptomov in znakov. Odvisno je od narave in resnosti negativnih sprememb v telesu, prisotnosti ali odsotnosti kakršnih koli zapletov, pa tudi od pacientove starosti.

Skupno ločimo več oblik patologije:

• pljučne (dihalne ali bronhialne);
• črevesna;
• mešano (prizadeta so tako pljuča kot prebavila);
• blokada rektuma mekonij;
• atipičen;
• izbrisan.

Treba je opozoriti, da je zgornja razvrstitev le približna in okvirna. To je posledica dejstva, da cistična fibroza, ki prizadene nekatere organe, negativno vpliva na pravilno delovanje drugih. Na primer, blokado sluzi bronhialnih kanalov v pljučih lahko spremljajo črevesne poškodbe, patologije v prebavnem sistemu pa hkrati vplivajo na dihala.

Vsak posamezen primer diagnosticiranja cistične fibroze ima lahko drugačno klinično sliko od drugih. Najpogosteje pa so prizadeti naslednji organi:

• črevesje;
• pljuča;
• trebušna slinavka;
• jetra.

Hkrati pa v nobenem primeru ni zabeležen negativni vpliv cistične fibroze na pacientove duševne sposobnosti.

Atipična ali počasna oblika genetska motnja ponavadi diagnosticiran po naključju med rutinskimi zdravniškimi pregledi. Na primer v zrela starost je mogoče pri pregledu reproduktivnega sistema ugotoviti znake mikoviscioze in ugotoviti razloge moška neplodnost... V tem primeru je nezmožnost imeti otrok le sočasna kršitev. In glavni razlog je treba obravnavati ravno cistično fibrozo.

Ta genetska bolezen povzroča tako imenovano azoospermijo pri moških, torej popolno odsotnost moških zarodnih celic v izločenem semenu. Cistična fibroza, kot se je izkazalo med medicinskimi raziskavami, prizadene vasre deferens, zmanjša njegovo velikost in poškoduje okoliško tkivo.

Mimogrede, težave s spolno funkcijo so lahko včasih prisotne pri bolnikih, ki so le prenašalci mutiranega gena.

Pri ženskah v reproduktivni starosti patologija povzroči zmanjšanje sposobnosti rojevanja otrok, kar je posledica povečanja viskoznosti sluzi v kanalu materničnega vratu. To preprečuje, da bi sperma vdrla v votlino glavnega ženskega organa in tam oplodila jajčece.

Simptomi pljučne cistične fibroze

Podrobneje razmislimo o dihalni obliki patologije.

Sprva bolnik s parnim genom za cistično fibrozo občuti splošno šibkost in apatijo, koža pa postane bleda. Pacient začne hitro izgubljati kilograme, kljub veliki količini zaužite hrane.

S hudo obliko bolezni že od prvih dni po rojstvu začne človek trpeti majhen kašelj, katerega narava sčasoma narašča. Ti simptomi so po videzu podobni hudomušnemu kašlju.

Potem se pojavi sputum, ki ima zelo gosto konsistenco. V primeru pojava dodatne patogene mikroflore (na primer stafilokok, ki je bil omenjen v prejšnjih oddelkih), sluz postane gnojna.

Intrapulmonalni izloček, ki ga izločajo bronhi, pridobi večjo viskozno kot potrebno konsistenco, postane vzrok za zamašitev dihalnih poti. V posebej hudih primerih je možen kolaps katerega koli dela pljuč, to je pojav tako imenovane atelektaze.

Potek pljučne cistične fibroze pri dojenčkih lahko označimo s poškodbami alveolarnih zračnih vrečk, ki zagotavljajo izmenjavo molekul kisika in ogljikovega dioksida med pljuči in zrakom.

Pljučnica s cistično fibrozo

Bolezen pogosto vodi do pojava najtežje oblike pljučnice, med katero se pogosto pojavlja gnojno vnetje notranje pljučno tkivo in tvorba gnojnih votlin v tem organu. Pljučnica, ki jo povzroča cistična fibroza, je le dvostranska.

Pri določenem številu bolnikov se včasih pojavijo znaki toksikoze. To boleče stanje povzroča izpostavljenost notranjih organov človeka različnim strupom in drugim zunanjim dejavnikom. Upoštevana klinična slika v nekaterih primerih vodi v šok stanje.

Pljučno cistično fibrozo spremljajo motnje naslednjih telesnih sistemov:

• živčen;
• dihalne;
• krvni obtok;
• presnovni procesi.

Pljučnica, ki je posledica opisane genetske motnje, postane kronična in se spremeni v tako imenovano pnevmosklerozo. Ta izraz pomeni patološki proces, med katerim pride do nenormalne rasti vezivnega tkiva v pljučih, kar povzroči izgubo elastičnosti epitelijske plasti in kršitev postopka izmenjave plinov.

Poleg pnevmoskleroze je mogoče diagnosticirati bronhiektazo, to je povečanje velikosti bronhijev, ki ga spremlja sprememba njihove celične strukture in zgostitev sten.

Občasno pride do sindroma "pljučnega srca", to je povečanja desnega srca zaradi zvišanja krvnega tlaka v pljučnem obtoku, ki ga je povzročila dolgotrajna pljučnica in patologije, ki spremljajo ta proces.

Zunanji simptomi cistične fibrozne pljučnice so naslednji. Bolnikova koža postane rjava. Vidne sluznice telesa in konice prstov na zgornjih in spodnjih okončinah postanejo modrikasto.

Bolnik trpi zaradi kratke sape, tudi v mirovanju prsni koš postane kot sod. Zadnje falange prstov se širijo značilno, kar jasno kaže na cistično fibrozo. Fotografije tako imenovanih "prstov Hipokrata", ki jih lahko najdete v medicinske referenčne knjige... Človek se začne nekoliko gibati, medtem ko njegova telesna teža hitro upada, kljub veliki količini zaužite hrane.

Simptomi črevesne cistične fibroze

Bolezen povzroča motnje v pravilnem delovanju prebavil v človeškem telesu zaradi motenj delovanja endokrinih žlez.

Zelo pogosto se ta oblika cistične fibroze diagnosticira, ko se novorojenček prenese na delno ali popolno umetno hranjenje. Disfunkcija želodca in črevesja vodi v dejstvo, da se hrana, ki vstopi v telo, ne razgradi na njene sestavne dele (beljakovine, maščobe, ogljikovi hidrati) in se zato ne absorbirajo v obtočni sistem.

Prisotnost velike količine neprebavljene hrane v črevesju prispeva k pojavu procesov propadanja. To posledično povzroča tvorbo toksinov:

• vodikov sulfid;
• amoniak;
• primarni in sekundarni amini.

Poleg tega se zaradi kopičenja velike količine notranjih plinov v prebavilih veliko bolnikov s cistično fibrozo pritožuje nad napihnjenostjo.

Opisani negativni procesi zahtevajo pogostejše obiske stranišča. Včasih lahko celo govorimo o polifekalnih snoveh - torej o nenormalno pogostem obisku stranišča zaradi defekacije. Včasih se ta potreba pojavi 4 ali celo 8-krat pogosteje kot običajna zdrava oseba.

Obravnavana patologija lahko privede tudi do rektalnega prolapsa. Ta motnja se pojavi pri približno 20% bolnikov s črevesno cistično fibrozo.

Zdravljenje

Trenutno ni zdravil za simptome cistične fibroze. Običajno zdravniki uporabljajo tako imenovano simptomatsko terapijo.

Zdravila se lahko na primer uporabljajo za ponovno vzpostavitev pravilnega delovanja prebavil ali dihal. V posebej težkih primerih se uporabljajo resnejši terapevtski ukrepi.

Motnje v delovanju prebavnih organov zahtevajo, da bolnik sledi dieti, kar pomaga preprečiti rektalni prolaps. Poleg tega morate skrbno spremljati pravilno ravnovesje beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov v hrani.

Treba je opozoriti, da je zastava uspešno zdravljenje simptomi cistične fibroze je njegova pravočasna diagnoza. V nasprotnem primeru je lahko usodno. Zlasti za bolnike, mlajše od 1 leta.

Zaključek

Cistična fibroza je genetska bolezen, ki se pri novorojenčku pojavi šele, ko je slednji od staršev prejel dva mutirana gena.

Ta patologija povzroča negativne procese v mnogih organih in zahteva stalno pozornost in različne ukrepe, usmerjene v zdravljenje simptomov, ki se pojavijo. Na primer, pljučna cistična fibroza zahteva terapija z zdravili, namenjen boju proti nastali pljučnici. In odkrivanje prebavil - prehrana in nadzor trajne mikroflore.

V nasprotnem primeru so možni zelo resni zapleti in včasih smrt.

Ne bi smeli zanemarjati svojega zdravja.

Cistična fibroza (cistična fibroza) je dedna bolezen, ki jo povzroči mutacija v genu za transmembranski regulator cistične fibroze. Manifestira se v sistemski leziji žlez zunanjega izločanja in jo spremlja huda disfunkcija prebavil, dihalnih organov in številnih drugih organov in sistemov.

ICD-10	E84
ICD-9	277.0
BolezniDB	3347
MedlinePlus	000107
eMedicina	ped / 535
OMIM	219700
Mreža	D003550

Splošne informacije

Prva omemba bolezni sega v leto 1905 - takrat je avstrijski zdravnik Karl Landsteiner ob opisu cističnih sprememb trebušne slinavke z mekonialno obstrukcijo pri dveh otrocih izrazil predstavo o razmerju med temi pojavi.

Bolezen je bila podrobno opisana, prepoznana je kot neodvisna nozološka enota, njeno dedno naravo pa je leta 1938 dokazala ameriška patologinja Dorothy Anderson.

Ime "cistična fibroza" (iz latinsko mucus - sluz, viscus - viskozno) je leta 1946 predlagal ameriški pediater Sidney Farber.

Pogostost razširjanja se med različnimi etničnimi skupinami zelo razlikuje. Najpogostejša cistična fibroza se pojavi v Evropi (v povprečju 1: 2000 - 1: 2500), vendar je bolezen registrirana pri predstavnikih vseh ras. Incidenca cistične fibroze pri avtohtonem prebivalstvu Afrike in Japonske je 1: 100.000. V Rusiji je povprečna razširjenost bolezni 1: 10.000.

Spol otroka ne vpliva na pojav bolezni.

Dedovanje se pojavi na avtosomno recesivni način. Nosilci enega okvarjenega gena (alela) ne razvijejo cistične fibroze. Če sta oba starša nosilca mutiranega gena, je tveganje, da bi imeli otroka s cistično fibrozo, 25%.

V Evropi je vsak 30. prebivalec nosilec okvarjenega gena.

Obrazci

Cistična fibroza je glede na lokacijo lezije razdeljena na:

• Pljučna (respiratorna) oblika bolezni (15-20% vseh primerov). Manifestira se kot znaki poškodbe dihal zaradi kopičenja velike količine viskoznega, težko ločenega sputuma v majhnih in srednjih bronhih.
• Črevesna oblika (5% vseh primerov). Manifestira se s kršitvijo prebave in asimilacije hrane, povečano žejo.
• Mešana oblika (pljučno-črevesna, ki predstavlja 75-80% primerov). Ker se ta oblika združuje klinični znaki dihalne in črevesne oblike cistične fibroze, zaznamuje jo težji potek bolezni in spremenljivost njegovih manifestacij.

Mekonijska obstrukcija je izolirana ločeno, pri čemer zaradi zmanjšane aktivnosti encimov trebušne slinavke in nezadostne proizvodnje tekočega dela izločka s celicami črevesni epitelij mekonij (prvotni izmet), ki se oprime črevesne stene, zamaši lumen in povzroči črevesno obstrukcijo.

Obstajajo tudi vrste mutacij genov CFTR:

• atipične oblike, ki se manifestirajo v izoliranih lezijah endokrinih žlez (cirotične, edematozne - anemične);
• izbrisane oblike, ki jih običajno odkrijemo po naključju, saj potekajo podobno kot pri drugih boleznih in se diagnosticirajo kot ciroza jeter, sinusitis, kronična obstruktivna pljučna bolezen, ponavljajoči se bronhitis in moška neplodnost.

Razlogi za razvoj

Cistično fibrozo povzročajo mutacije v genu CFTR, ki se nahaja na dolgi roki 7. kromosoma. Ta gen najdemo pri mnogih živalih (krave, miši itd.). Vsebuje približno 250.000 baznih parov in je sestavljen iz 27 eksonov.

Protein, ki ga kodira ta gen in je odgovoren za transport kloridnih in natrijevih ionov po celični membrani, se nahaja predvsem v epitelijskih celicah dihal, črevesja, trebušne slinavke, slinavkah in znojnih žlezah.

Sam gen CFTR je bil identificiran leta 1989, do danes pa so odkrili približno 2000 različic njegovih mutacij in 200 polimorfizmov (variabilnih regij v zaporedju DNK).
V evropski dirki je najpogostejša mutacija F508del. Največje število primerov te mutacije je bilo registrirano v Veliki Britaniji in na Danskem (85%), najmanj pa med prebivalstvom Bližnjega vzhoda (do 30%).

Nekatere mutacije so pogoste med pripadniki določenih etničnih skupin:

• v Nemčiji - mutacija 2143delT;
• na Islandiji mutacija Y122X;
• aškenazi Judje imajo W1282X.

V Rusiji je 52% mutacij, ki povzročajo cistično fibrozo, posledica mutacije F508del, 6,3% mutacije CFTRdele2,3 (21 kb), 2,7% mutacije W1282X. Obstajajo tudi vrste mutacij, kot so N1303K, 2143delT, G542X, 2184insA, 3849 + 10kbC-T, R334W in S1196X, vendar njihova frekvenca ne presega 2,4%.

Resnost bolezni je odvisna od vrste mutacije, njene lokalizacije v določenem območju in posebnosti njegovega vpliva na funkcijo in strukturo kodiranega proteina. Mutacije F508del, CFTRdele2,3 (21 kb), W1282X, N1303K in G542X se med seboj razlikujejo po hudem poteku bolezni in prisotnosti sočasnih zapletov in zunajbolne pankreasne insuficience.

Hudi primeri cistične fibroze vključujejo tudi bolezen, ki jo povzročajo mutacije DF508, G551D, R553X, 1677delTA, 621 + 1G-A in 1717-1G-A.

V več blaga oblika pojavi se cistična fibroza, ki jo povzročajo mutacije R117H, 3849 + 10kbC-T, R 374P, T338I, G551S.

Pri mutacijah G85E, R334W in 5T se resnost poteka bolezni razlikuje.

Mutacije, ki blokirajo sintezo beljakovin, vključujejo mutacije G542X, W1282X, R553X, 621 + 1G-T, 2143delT, 1677delTA.

Mutacije, ki motijo \u200b\u200bposttralacijsko modifikacijo proteinov in njihovo pretvorbo v zrelo RNA (predelavo), vključujejo mutacije DelF508, dI507, S549I, S549R, N1303K.

Ugotovljene so bile tudi mutacije:

• motena regulacija beljakovin (G551D, G1244E, S1255P);
• zmanjšanje prevodnosti klorovih ionov (R334W, R347P, R117H);
• znižanje ravni beljakovin ali normalne RNA (3849 + 10kbC-T, A455E, 5T, 1811 + 1,6kbA-G).

Zaradi mutacije se motajo struktura in funkcije beljakovine CFTR, zato izločanje endokrinih žlez (znoj, sluz, slina) postane gosto in viskozno. Vsebnost beljakovin in elektrolitov v izločku se poveča, poveča se koncentracija natrija, kalcija in klora, evakuacija izločka iz izločnih kanalov pa postane mnogo težja.

Kot posledica zamude debelega izločka se kanali razširijo in nastanejo majhne ciste.

Stalna stagnacija sluzi (mukostaza) povzroči atrofijo žleznega tkiva in njegovo postopno nadomeščanje z vezivnim tkivom (fibroza), razvijejo se zgodnje sklerotične spremembe organov. S sekundarno okužbo je bolezen zapletena z gnojnim vnetjem.

Patogeneza

Cistična fibroza nastane zaradi nezmožnosti pomanjkljivega proteina, da bi v celoti opravljal svoje funkcije.
Zaradi motenj beljakovin v celicah se postopoma kopiči povečana količina klorovih ionov in električni potencial celice se spreminja.

Sprememba električnega potenciala povzroči, da v celico vstopijo natrijevi ioni. Presežek natrijevih ionov izzove povečano absorpcijo vode iz medceličnega prostora, pomanjkanje vode v pericelarnem prostoru pa povzroči zgostitev izločanja zunanjih žlez.

S težko evakuacijo debelih izločkov prizadenejo predvsem bronhopulmonalni in prebavni sistem.

Kršitev prehodnosti majhnih bronhijev in bronhiolov vodi do razvoja kroničnega vnetja in uničenja okvira vezivnega tkiva. Nadaljnji razvoj bolezni spremlja tvorba sakularnih, valjastih in "kapljičastih" bronhiektaz (dilatacija bronhijev) in emfizematoznih (oteklih) predelov pljuč.

Bronhiektazija se pojavlja z enako pogostostjo v zgornjem in spodnjem predelu pljuč. V večini primerov jih ne odkrijejo pri otrocih v prvem mesecu življenja, vendar jih do 6. meseca opazimo v 58% primerov, po šestih mesecih pa - v 100% primerov. V tej starosti se v bronhijih nahajajo različne spremembe (kataralni ali difuzni bronhitis, endobronhitis).

Ponekod se pojavi bronhialni epitelij, opazimo žarišča hiperplazije peščenih celic in ploščatocelične metaplazije.

S popolno zamašitvijo bronhialnega sputuma se oblikujejo cone upadanja režnja pljuč (atelektaza), pa tudi sklerotične spremembe pljučnega tkiva (razvije se razpršena pnevmoskleroza). V vseh plasteh sten bronhusa je infiltracija z limfociti, nevtrofilci in plazemskimi celicami.

Usti sluznice bronhialnih žlez se razširijo, razkrijejo gnojni čepi, v lumnih bronhiektazije pa je velika količina fibrina, razpadajočih levkocitov, nekrotičnega bronhialnega epitelija in kakijevih kolonij. Mišična plast je atrofirana, stene bronhiektazije pa se stanjšajo.

V primeru dodajanja bakterijske okužbe na ozadju oslabljene imunosti se začne tvorba abscesa in razvijejo se destruktivne spremembe (Pseudomonas aeruginosa sejemo v 30% primerov). Z nabiranjem penastih celic in eozinofilnih mas z vključitvijo lipidov zaradi kršitve homeostaze se razvije sekundarna lipoproteonoza.

Do 24. leta starosti se v 82% primerov odkrije pljučnica.

Pričakovana življenjska doba pri cistični fibrozi je odvisna od stanja bronhopulmonalnega sistema, saj bolnik zaradi progresivnih sprememb v posodah pljučnega obtoka postopoma zmanjšuje količino kisika v krvi ter povečuje in širi desno srce (razvija se cor pulmonale).

Na srčnem predelu so tudi druge spremembe. Bolniki razkrijejo:

• miokardna distrofija (kršitev presnove srčne mišice) z intersticijsko sklerozo;
• žarišča miokardne mikomatoze;
• redčenje mišičnih vlaken;
• pomanjkanje križnega striženja na mestih;
• sklerotična žarišča (intersticijska skleroza) na žilnem območju;
• zmerno otekanje žilnega endotelija;
• kardiodistrofija, izražena v različnih stopnjah.

Možen je valvularni in parietalni endokarditis.

Ko se izločanje trebušne slinavke zgosti, se blokada njegovih kanalov pogosto pojavi celo med intrauterinim razvojem. V takih primerih encimi trebušne slinavke, ki jih proizvaja ta žleza v normalnih količinah, ne morejo doseči dvanajstnika, zato se kopičijo in povzročijo razpad tkiva v sami žlezi. Do konca prvega meseca življenja trebušna slinavka takšnih bolnikov nabira vlaknasto tkivo in ciste.

Cista nastane kot posledica širitve interlobularnih in intralobularnih kanalov ter sploščenja in atrofije epitela. Znotraj lobul in med njimi je razraščanje vezivnega tkiva in njegova infiltracija z nevtrofilci in limfohtiotiocitnimi elementi. Razvijajo se tudi hiperplazija otoškega aparata, atrofija parenhima žleze in degeneracija maščobnega tkiva.

Črevesni epitelij postane sploščen in vključuje povečano število peščenih celic, v kriptovalutah se nabira sluz. Sluzna membrana je infiltrirana z limfoidnimi celicami z vključitvijo nevtrofilcev.

Mutacije, ki jih spremlja zmanjšanje prevodnosti klorovih ionov ali ravni beljakovin ali normalne RNA, povzročajo počasen razvoj kroničnega pankreatitisa z relativno dolgo ohranjanjem delovanja trebušne slinavke.

Cistična fibroza pri novorojenčkih v 20% primerov vodi do blokade distalnega tankega črevesa z gostim mekonijem.

V nekaterih primerih bolezen spremlja dolgotrajna neonatalna zlatenica, ki jo povzroči viskoznost žolča in povečana proizvodnja bilirubina.

Skoraj vsi bolniki imajo zadebelitev vezivnega tkiva in cicatricialne spremembe v jetrih (fibroza). V 5-10% primerov patologija napreduje in povzroči biliarno cirozo in portalno hipertenzijo.

Tudi v jetrih je prisotnost:

• žariščna ali razpršena maščobna in beljakovinska degeneracija celic;
• stagnacija žolča v medlobularnih žolčnih kanalih;
• limfohistiocitni infiltrati v interlobularnih plasteh.

Cistično fibrozo spremlja nepravilnost v delovanju znojnih žlez - koncentracija natrija in klora v izločku se poveča, količina soli pa presega normo za približno 5-krat. To patologijo opazimo skozi celotno življenje bolnika, zato je vroče podnebje kontraindicirano za ljudi, ki trpijo zaradi cistične fibroze (tveganje za vročinski udarec se poveča, konvulzije so možne zaradi razvoja presnovne alkaloze).

Simptomi

Cistična fibroza se v večini primerov manifestira pred enim letom starosti.

V 10% primerov simptome bolezni (mekonijska črevesna obstrukcija ali mekonijev ileus) odkrijemo, ko ultrazvočni pregled tudi v obdobju intrauterinega razvoja v 2-3 trimesečju.

Pri nekaterih otrocih najdemo črevesno obstrukcijo v prvih dneh življenja. Znaki mekonijevega ileusa so:

• pomanjkanje fiziološkega sproščanja mekonija;
• napihnjenost;
• anksioznost;
• regurgitacija;
• bruhanje, pri katerem v bruhanju najdemo prisotnost žolča.

V dveh dneh se stanje otroka poslabša - pojavijo se bledica in suhost kože, zmanjša se turgor tkiva, pojavijo se letargija in šibkost. Dehidracija se razvije in zastrupitev se poveča. V nekaterih primerih se lahko razvijejo zapleti (črevesna perforacija in peritonitis).

Črevesna cistična fibroza se pojavi v večini primerov po vnosu dopolnilnih živil oz umetno hranjenje zaradi pomanjkanja encimov trebušne slinavke. Simptomi te oblike bolezni so:

• napihnjenost;
• pogosti gibi črevesja
• znatno povečano izločanje blata;
• smrad in lahka barva iztrebkov, prisotnost znatne količine maščobe v njem.

Prolaps rektuma je možen, če ga posadimo na lonec (opazimo pri 10-20% bolnikov).

Pogosto se pojavi občutek suhih ust, ki izvira iz viskoznosti sline, zato je uživanje suhe hrane težko, v procesu prehranjevanja pacienti pa so prisiljeni zaužiti velike količine tekočine.

Apetit v začetnih fazah se lahko poveča ali ustreza normi, vendar se zaradi prebavnih motenj pozneje razvije hipovitaminoza in podhranjenost. Med razvojem bolezni se dodajo znaki ciroze in holestatskega hepatitisa (povečana utrujenost, hujšanje, zlatenica, potemnitev urina, motnje v vedenju in zavesti, bolečine v trebuhu itd.).

Cistična fibroza pljuč zaradi hiperprodukcije viskoznega sekreta v bronhopulmonalnem sistemu povzroči obstruktivni sindrom, ki se kaže:

• podaljševanje izdiha;
• videz hripavega hrupnega dihanja;
• napadi zadušitve;
• sodelovanje pri dihalnem aktu pomožnih mišic.

Možen je neproduktiven kašelj.

Nalezljiv in vnetni proces je kronično ponavljajoče se narave. Obstajajo zapleti v obliki gnojno-obstruktivnega bronhitisa in hude pljučnice s težnjo k nastanku abscesa.

Simptomi pljučne oblike bolezni so:

• bledo zemeljski ton kože;
• modrikasto razbarvanje kože, ki ga povzroča nezadostna oskrba s krvjo;
• kratka sapa v mirovanju;
• {!LANG-9820d95ed0ca18625a8342eb5c1471f0!}
• {!LANG-b9f61f955aae56f4613f55c57745a798!}
• {!LANG-1b2212b53d25b4f80de7e2196eeb07c9!}
• {!LANG-431cc6795ebacaf3a4ea39a08cf4206d!}
• {!LANG-5d67ff38347b89dba9b7822b565c4757!}

{!LANG-f56ab594264120765bf082c9f64d2786!}

{!LANG-c1bd6ac3d8a9cfdf8f76676baf340979!} {!LANG-c5318292e6638e784a5e7c28d132da6c!}{!LANG-1562e2c99be61b5b62ceb1e525df7b89!}

{!LANG-bffb52ea9d4ec3bb133a2b3113b68be6!}

{!LANG-16d1488f7ae0d428db76c2b765a2cd04!}
{!LANG-1b6538ab01907b39e10c4619ab270615!}

{!LANG-0a0a86f6a2bf1e88f282761677d68747!} {!LANG-0533e7e671a3aed5523dc540afca0c5c!}{!LANG-6d3afd7d03d636be04d11de4012f5f79!}

{!LANG-ab03dc3076fb9ccd49619894c13064b5!}

{!LANG-e251b0d723f5da665fe50bc5f1e13975!}

• {!LANG-386ce341c5d23c80e9d4f63b6b5fb474!}
• {!LANG-2a5ba476d4c770df56a104bebd3440b7!}
• {!LANG-e7fe7f29fcff5de132bce27eb661b0c0!}
• {!LANG-c293250d8c5d1bcb4db8e91d603032e5!}

Diagnostika

{!LANG-11c811a1b541eb1a1491976ba69c72ea!}

• {!LANG-ba05708cab1346d21488411a7e350bf4!} {!LANG-bc5fece609a9fd1a9bc98830a42acdc6!}{!LANG-e0d1a3da0a08d77eaa51bddb3d63942b!}
• {!LANG-315204176955e48439679256f7f086f9!}
• {!LANG-3639fb17c2e982dc21552a4f78e255b8!}

{!LANG-a9e9d824b472302ef965f96401298214!}

• {!LANG-6d0975012f822af58ac355cf0507d4ef!}
• {!LANG-028b80d672e28dc55e3e504a5c8ee5f5!}
• {!LANG-8e5b020d6d28c2363f4c543f226e9a7e!}

{!LANG-112d720fd58e7abd2fbe2d79f6a25e72!}

• {!LANG-9e6051157ce4c5777a30cbdc87c0b060!}
• {!LANG-219188f4c84fd3e3cde07bfd2db3c253!}
• {!LANG-b202f056b8e9dd579a19ad7d85b003ff!}

{!LANG-dd515f7bb572638824d58a1d0a7030ba!}

• {!LANG-28deee33cd595666bef5287b99ee8231!}
• {!LANG-7c64c5b8a193e3f22f5f70eef0407d30!}

{!LANG-6b41352c5f65e181b970ce083fcd3906!}

{!LANG-81058217a4bac77b4b4580ac8e81d0e2!}

• {!LANG-f3c3b294b292ddeb3d9b605464b4d073!}
• {!LANG-12e5054f61127d97a67fe50d4a173753!}
• {!LANG-1cb114169ee3fd03b6dd41ed11dd2b6d!}
• {!LANG-6c0ff5f244674b00e4b30d516b073d89!}
• {!LANG-1b3bfc614bdd439e9a15582518354f5c!}

{!LANG-723314b4e1ff146b9ca95481b6ef8e9c!}

{!LANG-d60d620397bc0a345673a361b08e4f36!}

{!LANG-32a09b8fc9a2ae495fb5b247d77f9974!}

{!LANG-e35e64f77816395d66ad33403dedef57!}

{!LANG-d78970b66a16ae08f5cf77008444892e!}

Zdravljenje

{!LANG-95f43e3fe3bc9f0f0a36cbb5e18dd28c!}

{!LANG-acbace3080342d66fb1c2ee9a1912141!}

• {!LANG-14b1246888c5e9222943f3aff8c02076!}
• {!LANG-b8d7319f51860313310834c856c2c851!}
• {!LANG-ef4ab0ba0fef410d139babd1437ae031!}
• {!LANG-afae9a4580e66d57cba6772b52e4042a!}
• {!LANG-6cc9e1eb0e16c64398cd6313e7d5d9a9!}
• {!LANG-2919f1c9f555ff2d76791098da835d3e!}
• {!LANG-265569e5290eef17ea5c0f794c844fe6!}

{!LANG-e1d3bea2e8d2c0ea1319f27967805c55!}

{!LANG-dd950333c55b599d300803238fa170f2!}

{!LANG-7ad3e643f998c41368ac81d2a6874660!}

• {!LANG-18b360063c52ce42e261944fd1206e14!} {!LANG-fe6044a96a69c77c6aeaed4c65062b73!}{!LANG-4a2753729c5df9637c014ca377ae5758!}
• {!LANG-e96ef70c2940749b5e901e4f2f95a846!}
• {!LANG-f4bd9e9e2aeec896fc34626552b633bf!}

{!LANG-7f23f84210bd6699b6472b6f7390dde2!}
{!LANG-53281b017228c27e2e3c091d25390095!}

{!LANG-e7b5baa46523d1fd430f115d1616effb!}

{!LANG-a8588f3adf9e88fd34624246c09b41f7!}

{!LANG-884678859bd291abece1461098b8c0bb!}

{!LANG-ded949edaaea99e428202c11729d7a20!}

{!LANG-c2a996982d36c2e63995ff6a6479e3a4!}

• {!LANG-56a5d9c0c0bed1b7a3ddae0264877975!}
• {!LANG-0379c4488436b80d55b7c9853e63dd6e!}