Гнойна язва на стомаха. Лечение на перфорирана язва. Признаци на перфорирана стомашна и дуоденална язва

Перфорирана язваи перфорирана язва са синоними на едно и също понятие в медицината. Перфорирана (перфорирана) стомашна язва и дванадесетопръстникане е отделен вид язвена болест. Така наречена опасно усложнениехарактеризиращ се с образуването на проходна дупка на мястото на локализация на язвата, през която хранителните маси от стомаха или дванадесетопръстника 12 се вливат в коремната кухина.

В случай на перфорация е много важно незабавно да се потърси медицинска помощ. Изтичането на гастро-дуоденално съдържимо в коремната кухина причинява възпаление на вътрешните органи и тъкани (перитонит).

Това явление е много опасно за своите последици, висока скорост на тяхното развитие. Поради това е важно пациентите от тази рискова група да познават признаците и симптомите на перфорация на язви.

Тази статия разглежда причините, симптомите, класификацията на перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника. Диагностиката и лечението на перфорирани язви, както и храненето след операция на перфорирана язва, съответно, са описани в следните статии:

• « » ;
• « » ;
• « » .

Улцерозните дефекти на стомашно-чревния тракт, под една или друга форма, се срещат при около 10% от общото възрастно население на планетата. В 70-80% от случаите заболяването се развива на възраст между 20-50 години. Заболяването е по-често при мъжете, отколкото при жените. По-специално, жените са защитени от половите хормони естрогени, които могат да намалят киселинността на стомаха.

Перфорирана или перфорирана язва е опасно усложнение на язва на стомаха или дванадесетопръстника, когато на мястото на язвения дефект се образува отвор, през който стомашно-дуоденалното съдържимо (хранителни частици, микроорганизми, стомашен сок, жлъчка) се влива в коремната кухина. кухина. Обикновено перфорацията изглежда като кръгъл отвор с гладки ръбове с диаметър до 5 мм.

Отделянето от стомаха или дванадесетопръстника причинява химическо изгаряне на вътрешните органи, придружено от силна болка. Възможна е инфекция. В резултат на това се развива перитонит и за отстраняване на последствията от който и самата перфорация е необходима незабавна медицинска помощ.

В хранопровода, тънките и дебелите черва това явление се среща много рядко. Перфорираните язви са характерни за стомаха и дванадесетопръстника 12. Следователно с тях се свързва понятието "перфорирана (перфорирана) язва".

Има ясно изразена връзка между локализацията на перфорираната язва и възрастта на пациента:

• В 80% от случаите се наблюдава перфорация в дванадесетопръстника при мъже на възраст 20-40 години. В този случай може бързо да се развие улцерозен дефект и перфорацията му често улавя нищо неподозиращ човек.
• Случаите на перфорация на стомашни язви са по-характерни за лица над 50-годишна възраст. В тези случаи хроничните язви често са перфорирани.

Според различни източници перфорация се наблюдава при 3-35% от пациентите със стомашно-чревни язви. Този показател зависи от различни фактори: от климатичните условия на страната на пребиваване, нивото на развитие на медицината, хранителните традиции и завършвайки с индивидуалните хранителни предпочитания и лошите навици. За пациентите в постсъветското пространство, според някои данни, тази цифра е приблизително 8%.

Видео: как изглежда перфорирана язва

Причини за заболяването

В повечето случаи перфорацията е причинена от усложнение на хронична или остра язва. Тоест, перфорация (перфорация) възниква, когато хроничната язва се доведе до такова състояние, когато всички слоеве на стената на органа са корозирали през и през. Или довеждане на остра язва до подобно състояние.

Често причината за довеждане на болестта до критично състояниевъзниква поради самия пациент, неговото недостатъчно сериозно отношение към лечението. Пренебрегване на препоръките на лекаря: диета, диета, лоши навици... Това, например, когато пациентът продължава да пие алкохол, дори след откриване на образуване на язви.

Важна роля играят сезонните екзацербации. Така че обострянето на язвената болест през пролетта и есента, съответно, води до увеличаване на честотата на перфорация на язви през тези периоди.

В до 20% от случаите причината за перфорацията на язвата е асимптоматичното развитие на заболяването или без явни симптоми. При този ход на заболяването язвата може да бъде открита още при факта на перфорация.

Следните негативни фактори могат да провокират перфорация:

• Повишена агресия към образуване на язви от стомашния сок (повишена киселинност).
• Внезапно повишаване на вътрематочното налягане.
• Недиетичен прием: хранене вредна хранаи напитки.
• Пиене на алкохол, пушене.
• Дефектна диета.
• Химично отравяне.
• Нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, ибупрофен, кетонал и др.), някои лекарства за химиотерапия, кортикостероиди, антикоагуланти.
• Силен емоционален стрес.
• Обостряне на основното заболяване.
• Наследствена склонност към заболяване.
• Инфекция с бактерията Helicobacter pylori.
• Преяждане при наличие на язва.
• Активен физически упражненияпо време на обостряне пептична язва... И също така значителна физическа активност веднага след хранене.

Разрушителният ефект може да бъде или пряк – прякото физическо или химично въздействие на храна, напитки и други вещества върху стомашно-чревната лигавица. И косвено, когато нарушенията в производството на хормони и други вещества в организма водят до отслабване на защитата на стените на стомаха и дванадесетопръстника.

Има фактори, които комбинират няколко вредни ефекти... Това е пушенето, например. Директното увреждане на лигавицата се причинява от поглъщане на слюнка с разтворена в нея вредни веществадим и частично навлизане на самия дим в стомаха. И вредното въздействие на димните елементи, навлизащи в тялото през белите дробове в кръвта.

Същите негативни фактори са основните причини за дефекти в лигавиците на стомашно-чревния тракт. Това е описано подробно в статията "". Различните негативни фактори, описани в него, също могат да провокират перфорация на съществуващи язви.

Класификация на перфорирани язви

Язвите, причиняващи перфорация, се отличават със следните параметри.

По естеството на язвите, причиняващи перфорация:

• Перфорация на остри язви.
• Перфорация на хронични язви.

Според клиничното развитие на заболяването:

• Типична форма на развитие е навлизането на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника 12 в коремната кухина. В този случай има 3 периода на развитие на заболяването:
  1. Силен болезнен шок.
  2. Въображаемо благополучие.
  3. Развитие на остър дифузен перитонит.
• Атипична форма на развитие:
  • Покрита перфорация (дупката е закрита от уплътнение или съседен орган).
  • Съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника се влива в коремното пространство, кухината на малкия или големия оментум, адхезивните зони и други места (с изключение на директно проникване в свободната коремна кухина).
  • Перфорация с кървене в коремната кухина или стомашно-чревната кухина.

Поради тези различия по-нататъшният ход на заболяването след перфорация, неговите симптоми и последици могат да варират значително. Така че, ако изтичането от перфорирана язва навлезе в коремната област, тогава ходът на заболяването и симптомите стават изключително нетипични. При покрити перфорации болката може или да изчезне, или да приеме форма, характерна за друго заболяване.

По локализация на перфорираната язва:

• стомаха.
• дванадесетопръстника.
• Пилородуоденална зона (зона на преход на стомаха в дванадесетопръстника 12).
• Локализация на язвата в стомаха и дванадесетопръстника едновременно (комбинирана язва)

В 85% от случаите предната стена на дуоденалната луковица е перфорирана. На този фон стомашната перфорация се появява много по-рядко. В същото време при младите хора е по-честа перфорация на язви на дванадесетопръстника (дванадесетопръстника), а при възрастните хора преобладава перфорацията на стомашни язви.

Симптоми и описание на развитието на заболяването

За типично се счита развитието на заболяването с перфорация с изтичане на гастро-дуоденално съдържимо в свободната коремна кухина. В този случай има 3 периода на развитие на заболяването, всеки от тях е придружен от свои собствени симптоми.

Въпреки това, при атипично развитие на заболяването, симптомите са много различни. Но случаите на атипично развитие на заболяването са редки, представляващи около 5% от общата сумаслучаи на перфорация на язви.

Симптоми в типичното развитие на заболяването

Първият период - болезнен шок (химичен перитонит)

В зависимост от интензивността на потока на стомашно-дуоденалното съдържимо в коремната кухина, първият период може да продължи от 3 до 6 часа. Зависи от диаметъра и местоположението на перфорацията, степента на запълване на стомашно-чревния тракт с храна.

Така че обикновено перитонитът се развива по-бързо с перфорация на предната стена на стомаха. В някои случаи на перфорация на дванадесетопръстника може да се развие обширен перитонит със значително закъснение.

На първия етап след перфорацията се развива комплекс от симптоми " остър корем„Поради сериозно увреждане на вътрешните органи.

Първият очевиден симптом на перфорация е най-силната болка в епигастралната област (симптом на Dielafoy). Болката възниква поради химическо изгаряне на вътрешни органи и тъкани със солна киселина на храносмилателния сок. Самите пациенти го наричат ​​непоносимо.

В началото болката се усеща в областта на стомаха. След това се спуска от дясната или по-рядко от лявата страна и след това улавя целия обем на корема.

Непоносимата болка се увеличава при всяко движение. Поради това пациентът се опитва да не се движи. Обикновено лежи настрани, по-често отдясно, и със сила притиска свитите в коленете крака към гърдите.

Възниква характерен симптомизразен "дъсковиден" корем - силно постоянно напрежение на мускулите на предната коремна стена. Коремът е леко издърпан, пациентът се опитва да не го използва при дишане и не позволява на лекарите да го докосват.

При перфорация на дуоденални язви може да се появи симптом на болка около пъпа и десния хипохондриум. Болката може да излъчва (излъчва) към други органи и части на тялото. Така че болката с пилородуоденални перфорации може да се усети в дясната лопатка и ключицата или в лявата - при перфорация на тялото на стомаха (симптом на Елекер).

Ясен симптом на перфорация на язвата е наличието на газ в коремната кухина, който влиза в нея, подобно на хранителни маси, през образуваната дупка. За наличието на газ се съди по изчезването на чернодробната тъпота, която се определя чрез перкусия (потупване по повърхността на корема) по характерния звук. Газът по-често се концентрира под десния купол на диафрагмата и в зависимост от положението на тялото може да се локализира и на други места на свободната коремна кухина.

Перфорацията е придружена от следните симптоми:

• забавяне на пулса непосредствено след перфорация (симптом на Греков);
• плитко, бързо, прекъсващо дишане;
• лицето е постоянно напрегнато, хлътнали очи;
• бледност, студена пот, студени крайници;
• кръвното налягане се понижава.

Повръщането по време на перфорация не е типично. При 20% обаче се получава еднократно повръщане непосредствено преди перфорацията.

Характерен симптом остър перитониткогато перфорацията е симптом на Shchetkin-Blumberg, определен чрез палпация. За да направите това, лекарят леко притиска пръстите си върху стомаха си и след няколко секунди рязко отдръпва ръката си. При наличие на перитонит подобни действия ще увеличат драстично болката.

Симптом Shchetkin-Blumberg с очевидно напрежение на корема не може да бъде проверен. Но при възрастни хора, хора с наднормено тегло, както и тези, които са в нетрезво състояние, такъв признак на перфорирана язва като стрес коремни мускулиможе да липсва или е слаб. В този случай симптомът Shchetkin-Blumberg става важен показател за диагнозата на пациента.

Втори период - въображаемо благополучие

Периодът на фалшиво благополучие се характеризира с отслабване остри симптоми, продължава около 8-12 часа. Името идва от фалшивото усещане на пациента, че болестта е отстъпила.

Този период се характеризира със следните признаци:

• Болките намаляват или изчезват напълно.
• Напрежението на коремните мускули отслабва, дишането се възстановява с участието на корема.
• В поведението на пациента се проследява състояние на еуфория - характерно състояниеслед претърпяна силна физическа болка.

Болката изчезва в резултат на неутрализиране на солна киселинастомашен сок коремен ексудат (течност, секретирана в коремната кухина от малки кръвоносни съдовес възпаление) и отслабване на чувствителността на нервните окончания. Пациентите оценяват това като подобрение на състоянието си.

Приемането на болкоуспокояващи прави периода на фалшиво благополучие по-изразен.

Състоянието обаче продължава да се влошава. Следните симптоми показват продължаване на развитието на интоксикация:

• повишаване на температурата;
• сухота в устата, сиво покритие на езика;
• бързо увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта;
• повишен сърдечен ритъм, вероятно развитие на аритмия;
• признаците на газове в коремната кухина стават по-изразени;
• появата на течност в коремната кухина;
• развитието на метеоризъм (натрупване на газове в червата) поради развитието на чревна пареза (частично или пълно спиране на движението на храната в червата).

Въпреки значителното намаляване на болката, се наблюдава неволно напрежение на коремните мускули и остава положителен симптом на Shchetkin-Blumberg.

Така през периода на фалшиво благополучие заболяването продължава да се развива бързо, но с временно отслабване или изчезване на болката, което подвежда пациента.

Трети период - рязко влошаване (развитие на остър перитонит)

След втория, латентен период на хода на заболяването настъпва рязко влошаванезаявява:

• Гадене, силно повръщане е първият признак.
• Дехидратация на тялото: кожата и лигавиците стават сухи.
• Диурезата (обемът на произведената урина) е значително намален, до анурия (прекратяване на потока на урина в пикочния мехур).
• Напрежението на корема остава.
• Дишането отново става повърхностно, често.
• Обемът на корема се увеличава поради натрупаните газове и течност.
• Температурата се повишава рязко до 38-40 ° C с по-нататъшен спад до 36,6 ° C и по-ниско.
• Пулсът се увеличава до 100-120 удара, кръвно наляганенамалява значително.
• Устната кухина е много суха, върху езика има плака под формата на напукана коричка.
• Пациентът става потиснат, летаргичен, неспокоен.

Характерен признак на дифузен перитонит и изтощение на "Лицето на Хипократ":

• празен израз;
• увиснала долна челюст;
• замъглени, хлътнали очи;
• хлътнали бузи, заострен нос;
• хлътнали слепоочия, чело изпънато сухо;
• кожата е бледосива, покрита с фина студена пот.

Проявява се синдром на системна възпалителна реакция. Подуването на корема възниква поради прогресираща чревна пареза. Левкоцитозата прогресира. В кръвта, съдържанието на хемоглобин и червено кръвни клетки... Развива се хиперкалиемия (увеличаване на калия в кръвта, която играе важна роляпри свиване на мускулите на тялото, включително сърцето). И други нарушения на тялото.

Както отбеляза Н. Н. не без основание. Самарин (1952), "... и диагнозата и хирургичната помощ в този период обикновено са вече закъснели."

Покрита перфорация: симптоми и развитие на заболяването

Покритата форма се среща според различни източници в 2-12% от всички случаи на перфорация на язви. Появява се, когато перфорацията е затворена от съседен орган или оментум (перитонеална гънка). Това явление е възможно при следните условия:

• малък диаметър на перфорирания отвор;
• малко количество хранителни маси в стомаха по време на перфорация;
• непосредствена близост до черния дроб, червата, оментума, жлъчния мехур.

Клиничното развитие на покритата перфорация е подобно на типичен случай на перфорация на язва. Разделен на 3 етапа:

• перфорация на язвата, с появата на болка;
• тъпота на симптомите;
• развитие на перитонит.

Първи етап... Поради изтичането на стомашно-дуоденално съдържимо в коремната кухина, внезапно се появява силна болка в епигастралната област. Това е придружено от:

• внезапна слабост, студени крайници;
• понижено кръвно налягане, лошо кръвоснабдяване на органите;
• бледа кожа, студена пот.

Коремът е напрегнат, обикновено локално в огнището на болката. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е положителен.

Втора фаза. Симптоми на болказапочват да отслабват след покриване на перфорацията, в резултат на което изтичането на хранителни маси се спира, а също и поради неутрализиране на солна киселина с ексудат. Това обикновено се случва 30-60 минути след перфорацията.

Наличието на заболяването се показва от симптоми като:

• повишаване на температурата;
• развитие на левкоцитоза;
• наличието на малко количество газ под диафрагмата;
• признаци на перитонеално дразнене и др.

Ако перфорацията е покрита достатъчно надеждно и обемът на изтеклата маса от стомаха или дванадесетопръстника е незначителен, тогава при подходящо лечение е възможно възстановяване. Но често покритието е временно.

Трети етапхарактеризиращ се с развитие на усложнения. Това са ограничени абсцеси (гнойно възпаление на тъканите) в областта на перфорацията. В случай на интензивно отделяне на гастро-дуоденално съдържимо се развива дифузен (дифузионен) перитонит.

Понякога симптомите на покрита перфорация погрешно се разглеждат като често срещано обостряне на заболяването.

Симптомите се появяват по-бавно, ако перфорацията е запушена от малък оментум. В този случай пациентът изпитва силна болка. Има признаци за образуване на абсцес на малкия оментум. С помощта на ултразвук се разкрива ограничена област на възпалителен инфилтрат (натрупване на клетъчни елементи с примес на кръв и лимфа).

Атипично развитие на заболяването

Атипичното развитие е рядко, около 5% от случаите. Този ход не се дължи на директното навлизане на гастро-дуоденалното съдържимо в коремната кухина през перфорирания отвор, а в затворени пространства.

Атипичното развитие на заболяването протича с перфорация на язви:

• сърдечен стомах;
• задна стенастомаха, когато хранителните маси навлизат в кухината на оментума;
• задната стена на дванадесетопръстника и др.

Той също така прави заболяването леко изтичане на перфорирания отвор в затворените зони, образувани от адхезивни процеси. И в някои други случаи.

Атипичното протичане на заболяването се характеризира с липсата на изразени симптоми на типична перфорация: липса на болки "кама", "дъска" корем, бързо развитие на перитонит.

Пациентите могат да усетят болезнена болкабез ясна локализация. Телесната температура се повишава, усеща се слабост.

Ако симптомите на атипична перфорация не бъдат открити навреме, тогава заболяването ще се усложни от гнойно възпаление на пространството за натрупване на стомашно-дуоденално съдържание: кухина на оментума, коремно пространство и др. В случай на пробив на натрупаните маси в свободната коремна кухина ще се развие перитонит.

Трудно е да се диагностицира заболяването навреме. Разкриване нетипична формаразвитието на перфорация може да бъде възпрепятствано от следното:

• чернодробната тъпота остава нормална;
• липса на свободна течност и газ в коремната кухина.

Перфорацията на сърдечния стомах може да причини подкожен емфизем (натрупване на газове) на лявата супраклавикуларна област (симптом на Подлаг), а перфорацията на задната стена на дванадесетопръстника може да причини емфизем в пъпа (симптом Вигиацо).

Изтичането на гастро-дуоденално съдържимо в коремната тъкан причинява остри болки в епигастралната област, излъчващи се към гърба. Освен това болката отшумява. В рамките на 48 часа се развива флегмон (остро дифузно гнойно възпаление), което провокира треска, втрисане. Вдясно, на нивото на гръдните прешлени, се появява оток, при палпация на който се появява характерен хрупкав звук (крепитус). Рентгеновото изследване разкрива газове - най-важният симптом, показващ перфорация.

Около 12% от случаите на перфорация на язвата са придружени от кървене, понякога интензивно. Това се дължи на перфорация на дванадесетопръстника в областта на главата на панкреаса. При наличие на рефлукс (изпускане на съдържанието на дванадесетопръстника обратно в стомаха) е възможно повръщане на кръв. Кървенето затруднява диагностицирането. Болката, симптомите на перитонит, коремното напрежение са слаби или липсват. Това също става причина за ненавременното откриване на болестта.

При неявни симптоми може да се установи само наличието на перфорация цялостен преглед: Ултразвук, рентгеново изследване, FGDS процедура. В съмнителни случаи се използва лапаротомия.

Перфорацията е едно от най-опасните и чести усложнения на язвената болест. На 4-то място след остър апендицит, удушени херниии остра чревна непроходимост. Перфорацията усложнява хода на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, според различни автори, в 6-20% от случаите липсата на анамнеза за язви се среща при 5-10% от пациентите ранна възраст... Сред пациентите с перфорирана язва мъжете са 95%. По-често се среща при хора на възраст 20-50 години (80%), над 60 - при 4,2%.

Перфорация може да се появи на всяка възраст, дори при новородени. Перфорацията на язвата се появява по всяко време на годината, но по-често през пролетта и зимата. Възможно е тази сезонност да е свързана с хранителните навици.

Перфорация може да се появи по всяко време на деня.

Фактори, допринасящи за перфорацията на язвата:

Консумация на алкохол;

Обилна храна;

Физически стрес;

Нервно напрежение (стрес);

След стомашна интубация.

Клиника по перфорирана стомашна язва и язва на дванадесетопръстника

Според N.I. Neimark (1972), в клиничната картина на перфорирана гастродуоденална язва е препоръчително да се разграничат три периода.

I. Период на "остър корем" (шок или перфорация).Продължителност 6-8 ч. Този етап според Mondor е най-лесният за диагностициране и най-благоприятен за лечение при спешна операция.

Болката е внезапна, силна, мъчителна. Всеки пациент описва болката по свой начин, но по-често: „Удари в стомаха с нож“, „ужили е ужасно“, „нещо се спука“, „удар в стомаха с кама“. Често пациентите казват, че поради непоносима болка са припаднали и паднали.

Болката обикновено се локализира в епигастриума или десния хипохондриум, продължава 2-3 часа, ирадиира в рамото, лопатката, ключицата (симптом на Елекер, или "симптом на френикус").

Инспекция. Пациентът лежи по гръб или на дясната си страна с крака, прибрани към стомаха. Кожата е бледа, покрита със студена пот, изражението на лицето е уплашено.

Пациентът стене, пулсът е рядък в първите часове (вагусен пулс), до 50-60 удара в минута.

В края на фазата на шока брадикардията започва да отстъпва на ускоряване на сърдечната честота.

Кръвното налягане през първата фаза остава ниско, но след 1,5-2 часа може да се нормализира. Намаляването на налягането зависи от бързото развитие и тежестта на перитонита. Кръвното налягане е нестабилно при възрастни и стари пациенти.

Температурата е нормална.

Дишането в първата фаза се ускорява до 25-30 в минута. Опитът на пациента да вдиша по-дълбоко води до рязко увеличаване на коремната болка.

След перфорацията пациентът е жаден. Отпред коремна стенав началото на заболяването е неподвижен, не участва в дишането, привлечен е.

Палпация. Докосването на корема причинява значителна болка в епигастралната област, десния хипохондриум и по-близо до средната линия. Основният симптом е рязко напрежение на коремната стена, "мускулна защита".

Палпацията на напрегнат корем е болезнена. Напрежението на коремната стена и симптомът Shchetkin-Blumberg се отнасят до самия начален период, по-късно, когато се променя клинична картинакакто степента на напрежение, така и зоната на откриване на симптома на Shchetkin-Blumberg се променят.

При перкусия на корема се определя силна болка в епигастриума и десния хипохондриум. Много често е възможно да се установи изчезването на чернодробна тъпота, тимпанит, висок боксов звук над черния дроб.

Този симптом се причинява от факта, че по време на перфорацията на язвата през отвора в стомаха или дванадесетопръстника, не само течно съдържание, храна, но и въздух, който се втурва нагоре, отива в коремната кухина. Въздухът се намира под диафрагмата, над черния дроб.

Колкото повече въздух е навлязъл в коремната кухина, толкова по-изразен ще бъде този симптом. Но липсата на този симптом по никакъв начин не може да служи като основа за изключване на перфорация. В по-късен период с коремна перкусия се определя тъпота в наклонените части.

При изследване на ректума с пръст се определя болезнеността на ректалната везикуларна кухина при мъжете, ректално-маточната при жените (симптом на Kulenkampff).

II. Фаза на "въображаемо благополучие" (8-12 часа), подобрение... Именно в тази фаза са особено чести диагностичните грешки, поради които пациентът се хоспитализира късно. Тази фаза с право се нарича "предателска".

Най-острите, непоносими болки намаляха, станаха не толкова остри.

Пациентът сякаш идва на себе си, започва да му се струва, че още малко - и "всичко ще се получи". Свободно дишане, по-дълбоко. Лицето не изглежда бледо. Субективното подобрение е измамно. Процесът в коремната кухина продължава и се разпространява, за което свидетелстват много признаци. След 5-6 часа температурата се повишава до 37,5-38 ° C.

Колкото повече време е минало, толкова по-чест е пулсът, толкова по-забележимо е несъответствието между честотата на пулса и температурата („ножици“).

Кръвното налягане се понижава. Дишането е ускорено, езикът става сух.

Отбелязва се подуване на корема.

При палпация се забелязва ясно изразена ригидност, но вече не е дъсковиден корем. Напрежението е изразено в дясната илиачна област не по-малко, отколкото в горната част на корема. Положителен симптом на Shchetkin-Blumberg. При ректално изследване винаги се определя остра болка.

III. Третата фаза (перитонит) - 24 часа или повече... Състоянието на пациента е тежко: хлътнали очи, посиняване на устните, лицето, учестено и повърхностно дишане, жажда, продължителна болка в корема. Скоростта на развитие на перитонит зависи от количеството на стомашното съдържимо, неговата киселинност, вида на бактериите, размера на перфорираната дупка, локализацията, възрастта, съпътстващата патология.

Телесната температура - до 38-39 ° С, пулсът е чест, слабо пълнене. Кръвното налягане се понижава.

Раздут, напрегнат, болезнен корем. Положителни симптоми на перитонеално дразнене.

При някои пациенти е възможно да се идентифицират предперфорационни симптоми, предшестващи перфорацията, характеризиращи се със значително усилване на болката в стомаха и гадене и поява на повръщане. Посочените симптоми са доказателство за обостряне възпалителен процесв областта на язвата. Това обстоятелство предразполага към възникване на перфорация. Факторът, допринасящ за това усложнение, е повишаването на вътрестомашното налягане поради повръщане и физическо натоварване.

Известни са случаи на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника ("тиха" язва), проявяваща се първо с перфорация. Мнението за липсата на анамнеза за язви отразява не истинската честота на "тихите" язви, а честотата на неумело събраните данни.

В 3-4% от всички случаи има случаи на атипични перфорации (перфорация на язва, разположена екстраперитонеално, по задната стена на дванадесетопръстника, в сърдечната част на стомаха или по задната му стена).

Съдържанието на стомаха не навлиза в свободната коремна кухина, а ретроперитонеално или в оменталната бурса. Няма силна болка и рязко напрежение на коремната стена, както при типична форма. Само в случаите на абсцес или пробива му в коремната кухина са показания за операция.

Диагностичните грешки обикновено възникват при атипични покрити перфорации. Грешките са резултат от повърхностно събрана анамнеза, невнимателен преглед на пациента, невъзможност за съпоставяне на данните от анамнезата и симптомите.

Покрити перфорации на гастродуоденални язви се срещат в 5% от случаите.

Перфорационният отвор е покрит с бучка храна или поради слепване на съседни органи (черен дроб, жлъчен мехур, напречно дебело черво, оментум). Покриването е възможно при определени условия: малък перфориран отвор, намирането му на задната стена на стомаха или дванадесетопръстника, празен или леко пълен стомах.

Началото на заболяването не се различава от перфорираните язви в коремната кухина. Шоковата фаза продължава 15-30 минути, след което развитието на болестта се прекъсва. Отбелязва се само напрежението на коремната стена в ограничена област и болезненост.

В допълнение към възобновяването на заболяването (перфорация), в областта на покритата перфорация може да се образува абсцес, което може да доведе до дифузен перитонит.

Диагностика на перфорирана стомашна и дуоденална язва

Медицинска история (язва).

клиника.

Обикновена флуороскопия или рентгенография на коремната кухина в изправено положение на пациента или в позиция от лявата страна (латерография).

Рентгеновото изследване при 70% от пациентите разкрива наличие на свободен газ в коремната кухина, под десния купол на диафрагмата.

Пневмогастрография или въвеждане на контрастно вещество през тръба в стомаха, след което се извършва обикновена рентгенова снимка на коремната кухина. Рентгеновото откриване на газ под диафрагмата или контрастно вещество в свободната коремна кухина показва перфорация на язвата.

Фиброгастродуоденоскопия. При покрити перфорации интрагастралното инжектиране на въздух по време на фиброгастродуоденоскопия може да провокира появата на въздух под диафрагмата и също така да допринесе за идентифициране на язви. По време на изследването може да се появи силна коремна болка при изпомпване на въздух, това също е диагностичен симптом.

Лапароцентеза с помощта на техниката на топковия катетър за откриване на перитонит, излив в коремната кухина.

Диагностичен тест на Neimark (2-3 ml ексудат от коремната кухина и 4-5 капки 10% йодна тинктура).

Ако течността съдържа примес от стомашно съдържимо, тогава под въздействието на йодна тинктура тя придобива тъмно, мръсно синьо оцветяване (поради остатъка от нишесте).

Лапараскопия, която открива признаци на перитонит

От допълнителни методи на изследване за изключване на сърдечни заболявания, направете ЕКГ, преглед от терапевт.

Лечение на перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника

Методът на лечение на пациенти с перфорирани гастродуоденални язви е хирургичен.

Целта на оперативната интервенция е да се спре комуникацията на стомашната кухина с коремната кухина и да се санира последната.

В световната литература са описани около 40 метода и техните модификации за лечение на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Въпреки това, хирургичното лечение трябва да се подхожда по различен начин, тоест един подход към язва на дванадесетопръстника, друг към стомашна язва.

Важна роля играе интервалът от време от момента на перфорация до началото на хирургичната интервенция. Възрастта и състоянието на пациента също играят роля при избора на метода на операцията.

Определянето на степента на оперативен риск при пациент може да бъде повлияно от съпътстващата соматична патология и степента на нейната тежест; професионално обучение на хирург.

По време на операцията се отдава голямо значение на тежестта и разпространението на перитонита.

При перфорирани язви се използват 3 вида операции:

Резекция на язва;

Резекция на стомаха;

Органосъхраняващи операции в комбинация с ваготомия.

Показания за зашиване на язва

Млади хора с "прясна" язва без морфологични признаци на хронична и язвена стеноза.

С чести форми на перитонит.

С висока степен на оперативен риск (напреднала възраст, тежка съпътстваща патология).

Повече от 6 часа от момента на перфорация.

Поради факта, че след зашиване на перфорирана язва при повече от половината пациенти се наблюдава прогресия на язвената болест, се отбелязва значителен брой усложнения, по-добре радикална хирургия (антрулектомия или ексцизия на язва с пилоропластика и ваготомия ).

Показания за стомашна резекция с перфорирани язви

Периодът от момента на перфорация е не повече от 6 часа.

История на дълъг улцерозен процес.

Липса на тежка съпътстваща патология.

Подозрение за злокачествено заболяване, стеноза, кървене, пенетрация.

Показания за органосъхраняващи операции

Ранна възраст.

Липса на разпространение на перитонит.

Комбинация от перфорация и кървене.

Перфорация на предната стена на пилородуоденалния канал при липса на голям улцерозен инфилтрат, преминаващ към околните органи.

Ваготомия с ексцизия на язва и пилоропластика

С язва на дванадесетопръстника (предната стена) или пилорната част, която не е придружена от голяма инфилтрация, цикатрициална деформация.

С комбинация от перфорация и кървене, стеноза, пенетрация.

Дренажни операции: пиропластика; гастродуодепиропластика аностомия; гастродуоденостомия

Перфорираната стомашна язва е усложнение, което възниква след остра пептична язва или хронична язва... Тъй като перфорацията означава чрез повреда, характерна чертазаболяване е, че може да доведе до свързването на тези части на стомашно-чревния тракт с коремната кухина. На фона на излагане на химични и бактериологични стимули се образува и развива перитонит, което изисква спешна медицинска намеса. Ето защо такова разстройство може да носи сериозна заплахаза човешкото здраве. Такова усложнение от язвена болест се среща при всеки десети пациент.

Перфорация може да се появи на всяка възраст, дори при деца под десет години и при възрастни хора. Но в повечето случаи засяга хора на средна възраст от двадесет до четиридесет години. V международна класификациязаболявания (ICD-10), това заболяване има собствен код K25. Основните признаци, по които се определя заболяването, са значително повишаване на телесната температура, често повръщане и кардиопалмус.

Възможно е да се диагностицира заболяване с помощта на задълбочена хардуерен прегледоргани на коремната кухина. Лечението се извършва главно с помощта на хирургични операции, по-специално зашиване, допълнителен прием наркотиции внимателно спазване на специална диета през целия живот.

Етиология

Основният фактор за развитието на тази патология е наличието на остра или хронична язвена болест при човек. На второ място по честота на перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника е инфекцията на храносмилателния тракт с бактерии. По-редките фактори включват:

• нарушения на кръвообращението;
• тежки заболявания на дихателната система, които водят до циркулаторна недостатъчност в други вътрешни органи;
• нарушаване на режима на работа и сън. Отбелязва се, че перфорацията на язвата се наблюдава след чести случаипрекъснат сън, особено при работа на нощни смени;
• дългосрочен приемнякои медицински противовъзпалителни средства;
• лошо хранене. Именно поради тази причина се назначават пациенти специална диета;
• продължително излагане стресови ситуации;
• наличието на психични разстройства в човек;
• злоупотреба с алкохол и никотин в продължение на много години;
• генетично предразположение към нарушения на целостта на лигавицата на дванадесетопръстника и стомаха;
• намален имунитет на фона на възпалителен или инфекциозен процес;
• всяко хронично стомашно-чревно заболяване.

При стомашна язва перфорацията може да бъде причинена от няколко от следните причини:

• обостряне на основното разстройство;
• след консумация Голям бройхрана, която води до прекомерно пълнене на стомаха;
• неспазване на диетата, например при прием на пикантни или солени храни;
• повишена киселинност на стомашния сок;
• внезапно голямо физическо натоварване.

Сортове

За етиологични фактори перфорацията на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника възниква от:

• перфорация на фона на рецидив хронично заболяване;
• подобен процес, дължащ се на обостряне на язвена болест;
• наличност злокачествена неоплазмав тези тела;
• излагане на бактерии;
• нарушения на кръвообращението поради кръвен съсирек.

На мястото на локализация заболяването се разделя на:

• язва на стомаха - предна или задна стена, както и по тялото и кривината на стомаха;
• 12 дуоденална язва. Язвите могат да бъдат два вида - булбарни и постбулбарни.

Зависи от клинични проявления, и се случва:

• класически - пробивът настъпва в коремната кухина;
• атипичен - съдържанието се излива в ретроперитонеалното пространство или оментума;
• перфорация с кървене.

В допълнение, перфорацията на язвата протича на няколко етапа:

• светлина - продължителността му е не повече от шест часа след почивката. Тази фаза се характеризира с навлизане на стомашен сок в коремната кухина, което причинява нейното химическо увреждане. Външно това се проявява с такъв признак като внезапна и интензивна болка в корема;
• средно - времето на проявата му от шест до дванадесет часа след перфорация. Характеризира се с интензивно отделяне на ексудат, на фона на което болезнени усещанияспад;
• тежък - времето на неговото прогресиране отнема от дванадесет часа до един ден от перфорацията. На този етап започват да се образуват абсцеси. Ако не се свържете лечебно заведениеза лечение, резултатът може да бъде човешка смърт.

От своя страна перитонитът също се изразява в няколко форми:

• химическа - или първична шокова фаза;
• бактериална;
• възпалителен, външно може да се прояви като видимо намаляване на симптомите;
• гнойни.

Симптоми

Перфорираната язва на стомаха и дванадесетопръстника винаги се проявява с поява на внезапна и непоносима коремна болка. Докато преминавате от един стадий на заболяването към друг, започват да се развиват следните симптоми на перфорирана стомашна язва:

• постоянно гадене и често повръщане;
• бледност кожа;
• освобождаване на студена пот;
• кардиопалмус;
• диспнея;
• разпространение на болката в други части на корема и горните крайници;
• рязко и значително повишаване на телесната температура, до треска;
• напрежение на коремните мускули - най-малкото докосване до тази област причинява непоносима болка у човек.

При първите етапи на перфорация симптомите са доста силни, но човек може да ги потисне, като заеме определена поза. За да направите това, трябва да легнете на дясната си страна и да натиснете краката си, свити в коленете, възможно най-близо до вас. След проявата на първичните симптоми заболяването преминава в следващия етап, когато човекът става много по-лесен, усеща само лека болка в корема. Но след ден след перфорация състоянието на жертвата рязко се влошава, има остра проявавсички горепосочени признаци.

Диагностика

Диагностичните мерки за перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника представляват цял ​​набор от инструменти, които ще помогнат на специалист да предпише правилната тактика на лечение. Следователно диагнозата се състои от:

• събиране на клинични данни, което включва установяване на времето на проява на симптомите на перфорирана стомашна язва. Тактиката на лечение зависи от това колко бързо човек е поискал помощ;
• директен преглед от специалист и палпация на коремната кухина. Интензивност болкаще уведоми лекаря на какъв етап е заболяването;
• рентгенография - благодарение на която е възможно да се определи въздухът в храносмилателния тракт;
• ендоскопско изследване- извършва се в случаите, когато рентгенографията не е дала резултати, но лекарят все още подозира перфорация на стомашна язва или язва на 12-ти дванадесетопръстника. Позволява ви да намерите мястото на локализация на неоплазмата;
• ЕКГ - извършва се безотказно, за оценка на работата на сърцето и за откриване на нарушения сърдечен ритъм;
• Ултразвук - показва мястото на образуване на абсцеси след перфорация;
• диагностична лапароскопия - извършва се, когато симптомите на коремно дразнене са ясно изразени, за да се потвърди източникът. Има няколко противопоказания за такъв преглед - прекомерно високо телесно тегло, проблеми с коагулацията на кръвта, образуване на големи хернии, сериозно състояние на пациента;
• лабораторни изследваниякръвни изследвания за перитонит или бактерии.

След като получи всички резултати от изследването, специалистът предписва най-ефективните терапевтични тактики и прави щадяща диета.

Лечение

Основната цел на лечението при перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника е да се елиминира основното заболяване и да се спаси живота на пациента. Тъй като такова заболяване е спешно, спешната медицинска помощ за това заболяване може да се извърши по няколко начина:

• консервативни техники;
• хирургични операции;
• назначаване правилно хранене.

Първият метод на лечение се извършва, когато пациентът е невъзможно или не желае да извърши операцията. Условията за провеждане на такава терапия са - възрастта на пострадалия не трябва да е повече от седемдесет години, след перфорацията да минат не повече от дванадесет часа. Основата е назначаването на антибиотици и болкоуспокояващи, използването на антисекреторни лекарства, както и вещества, насочени към елиминиране на Helicobacter pylori.

Лечението с помощта на медицинска намеса в повечето случаи се извършва чрез няколко операции - зашиване, резекция на стомаха, ексцизия на перфорирана язва. Избирайки коя хирургическида помогне на пациента, зависи от такива показатели като: време на проява на симптомите, място на локализация, причини за възникване, наличие на перитонит, възрастова категория и общо състояниеболен.

Зашиването на перфорирана язва се извършва при наличие на перитонит. Времето след перфорацията трябва да бъде не повече от шест часа. Такава операция се извършва при хора на средна възраст с остра язвена болест. Техника хирургичен методлечението се състои в изрязване на язвата и зашиване на мускулната и серозната мембрана с надлъжен шев. В края се извършва контролен преглед на коремната кухина и инсталиране на временни дренажи. В някои случаи зашиването се извършва с помощта на лапароскопско оборудване.

Лечението с резекция на стомаха или дванадесетопръстника се извършва само когато пациентът е диагностициран с големи язви, има подозрение за онкология, възрастта на пациента не достига шестдесет и пет години, времето след перитонит е от шест до дванадесет часа. Тази тактика на лечение се усложнява от факта, че операцията може да доведе до инвалидност.

Ексцизия чрез минимално инвазивни методи за перфорация на язви на стомаха и дванадесетопръстника с помощта на лапароскопия и ендоскопия се предписва, когато неоплазмата е локализирана на предната стена на органа, с минимален възпалителен процес. В допълнение към премахването на язвата, по време на операцията се лигира блуждаещият нерв, който е отговорен за нервна възбудатози орган на стомашно-чревния тракт.

Освен лечение с оперативна интервенция се предписва и специални ястия... Диетата предвижда изключение от диетата:

• алкохолни и сладки газирани напитки;
• кофеин;
• твърде горещи, солени или пикантни храни;
• чесън, лук и репички;
• цитрусови плодове;
• пушени колбаси;
• чипс и бисквити;
• шоколад и сладолед;
• кисели краставички;
• бобови растения;
• богати хлебни изделия.

По време на диетата можете да използвате:

• варени яйца или омлети;
• бульони, приготвени от нискомаслени сортовемесо и риба;
• млечни продуктис нисък процент мазнини;
• зеленчуци, различни от забранените;
• овесени, елда и оризови крупи.

Пациентите трябва да се придържат към правилното хранене, за да се избегне рецидив на заболяването.

Единственото средство за предотвратяване на перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника е навременното лечение на основното заболяване и спазването на диетата.

Всичко в статията правилно ли е от медицинска гледна точка?

Отговорете само ако имате доказани медицински познания

Под улцерация на дванадесетопръстника е обичайно да се разбира хода на процес, характеризиращ се с нарушение на лигавиците. Проходна язва се образува в резултат на изострен хроничен процес. Придружава се от болезненост в епигастралната зона с откат вдясно, гадене, киселини. Основните причини за възникването: прекъсвания в хранителния процес, злоупотреба с алкохолни напитки. Лечението е дълго и сложно. Режимът и диетата се спазват постоянно, приемат се лекарства.

Проникваща травма на дванадесетопръстника се появява с обостряне на хронично заболяване.

Описание

Перфорирана или перфорирана язва на дванадесетопръстника е сериозно състояние с висока смъртност. При язва на дванадесетопръстника често се засяга стомаха. Това образува преминаване от органа към други части на стомашно-чревния тракт или перитонеума. Поради постоянното излагане на дразнители от химико-физичен и бактериален характер, които се намират в дуоденалното съдържание. На този фон се развива перитонит. Това последствие изисква най-строгата диетаи спешна хирургична интервенция.

Перфорация на язва често се появява в предната стена на луковичната част на дуоденалния процес... Такъв изход е еднакво характерен за острото протичане и за обострената хронична фаза на улцеративния процес. Размерът на раните е средно 3 мм, по-рядко до 100 мм.

Причини

Перфорацията на язвата е следствие от екзацербация хронична формазаболяване, гастрит. Процесът може да бъде иницииран от:

Защото улцерозна лезияна дванадесетопръстника е следствие от нарушения в кръвообращението и секрецията на компоненти на храносмилателната система в стомаха, причините за заболяването са:

• чест стрес;
• нередовност на храненето;
• злоупотреба с лекарства със салицилова киселина;
• алкохолизъм;
• фонови заболявания на стомашно-чревния тракт: камъни в жлъчката, холецистит, апендицит в хронична форма;
• инфекция на стомаха и дванадесетопръстника с хеликобактерии.

Симптоми

Има широка класификация на симптомите на перфорирана язва. Това се дължи на мястото на неговата локализация, етиологията и формата на патологията. Видове симптоми:

1. етиологични: ням хроничен; остра форма;
2. местоположение: булбар (разрушаване на предната или задната луковична стена); постбулбарна (извън луковичната част);
3. клиника: перфорация на задната част на червата; в перитонеума; множество съседни; огледално през.

Всички случаи се характеризират с постепенно развитие на симптомите.

Първи етап

На начална фазасе появяват заболявания силна болка

знаци:

1. болка - остра, внезапна, интензивна, остра, мъчителна;
2. състояние на шок - бледност на кожата, студена пот, рязко намаляване на налягането;
3. напрежение на мускулната тъкан на корема;
4. болка в дишането.

Развитието на клиничната картина с перфорация на дуоденална язва е бързо, развива се за 3 часа. Повръщане е възможно преди остра болка. За пациента става по-лесно от дясната страна в легнало положение с прибрани колене.

Втора фаза

знаци:

1. има въображаемо подобрение;
2. болката отшумява;
3. връща се нормалният цвят на кожата;
4. по-лесно дишане;
5. отпуснете коремните мускули.

Периодът продължава 6 часа. През това време възпалението прогресира в перитонеума и инфекцията се разпространява.

Трети етап

Прояви:

1. рязко влошаване на здравето;
2. силно повръщане;
3. изсушаване на кожата;
4. треска, треска;
5. влошаване на интоксикацията на тялото;
6. плитко дишане;
7. повишен сърдечен ритъм;
8. болезненост на целия корем;
9. изсушаване на езика, дебело покритие.

Състоянието характеризира развитието на дифузен перитонит.

Механизъм

Ако лечението на язвата е неефективно, възниква образуването на проходна дупка в червата

Перфорация на язва възниква, когато лечението е неефективно. Например, поради образуването на непоследователен белег, язвата не заздравява, а постепенно се перфорира с образуването на проходна рана. През образуваните дупки съдържанието на дванадесетопръстника навлиза в перитонеума. В отговор листовете на кухината започват да се възпаляват, защитавайки се от инфекция и екструдат. Фибринът се образува около раната на червата.

10% от всички улцерозни рани от край до край кървят. По-често се среща на предната луковична стена на червата.

По-рядко се наблюдава латентна перфорация. Има пробив на язвата в ограничено пространство, например в лигаментите, органите, подхепаталното пространство, перитонеалната ямка вдясно. Впоследствие се развива абсцес.

Типична перфорация

Раната се отваря в освободената коремна кухина. Наред със стандартните прояви, характерни за трите етапа на развитие на възпалението (болков шок, въображаемо спокойствие, перитонит), този вид перфорация може да бъде идентифициран и по други начини. симптоми:

• Силно напрежение на коремната стена, което е силно изразено. Поради мускулен спазъм коремът не участва в дихателния процес.
• Синдром на Shchetkin-Blumberg. При палпация с натискане на предната част на коремната стена и рязко отдръпване на ръката след 5 секунди, острата болка се усилва.
• Силно раздуване на корема над чернодробната област.
• Болезненост между краката на стерноклеидомастовидния мускул в супраклавикуларната област.
• Земеност на кожата, студени крайници.
• Рядък пулс, неравномерно дишане.

При фалшиво благополучие болката намалява, появява се еуфория с постоянен дискомфорт в перитонеума. Развива се паралитична чревна непроходимост, придружена от метеоризъм и намалена перисталтика. Устните и езикът изсъхват. Продължителността на периода достига 12 часа.

Силна жажда- един от признаците на възпаление в коремната кухина

Третият стадий на перитонеалното възпаление е особено труден. манифест:

• силна жажда;
• повръщане;
• загуба на съзнание;
• влага, лепкавост, земен тон на кожата;
• изостряне на чертите на лицето, хлътнали очи;
• намаляване на обема на урината, до прекратяване на уринирането;
• колапс.

Перфорация на червата отдолу, отзад

Дуоденалното съдържимо инфектира ретроперитонеалната тъкан. Основният симптом е неочаквана, остра болка в стомаха с връщане към гърба. С течение на времето болката намалява. Остро възпаление гноен процесв ретроперитонеалната тъкан на ретроперитонеума. Периодът се характеризира с развитие на треска с втрисане. В 10-12 торакален прешленобразува се оток, който боли при палпация.При слушане на района му можете да чуете характерно хрускане - крепитус. Рентгеновите лъчи показват повишено производство на газ на това място.

Покрита перфорация

Дуоденалното съдържание се изхвърля в перитонеума, но тази област е скрита от оментума, черния дроб или червата. Може да се идентифицира по следните характеристики:

• малък размер на проходната рана;
• пълнене на малки органи в момента на перфорация;
• близостта на проходната рана до черния дроб, оментума, червата, жлъчния мехур.

Процесът протича на три етапа:

1. Пробиване. Фазата се характеризира с остри болки в епигастриума или в горната част на корема. Възможен колапс.
2. затишие. Болката намалява, напрежението от мускулите се освобождава, няма свободен газ в перитонеума.
3. Усложнения - локално гнойно възпаление на перитонеалните тъкани, по-рядко - дифузен перитонит.

Този вид перфорация се развива бавно.

При диагностициране на перфорирана язва на дванадесетопръстника се извършва спешна операция. Ако пациентът откаже да приеме хирургични меркиназначен консервативна терапияс диета, която осигурява нисък процент на преживяемост поради наличието на голям брой последствия.

Консервативни мерки

Използва се, когато е невъзможно хирургично да се разреши проблемът. Методът на Тейлър се състои в назначаването на:

• въвеждане на трансназална тръба за парентерално хранене;
• нанасяне на студено върху стомаха;
• мощен инфузионна терапияза стабилизиране на киселинно-алкалния баланс;
• мерки за детоксикация;
• комбинирана антибиотична терапия за една седмица или повече;
• периодично рентгеново наблюдение на развитието на перфорация на дванадесетопръстника.

Наред с лекарствата се предписва строга диета.

Перфорирана стомашна язва често се развива при мъже в трудоспособна възраст или при възрастни хора. Има случаи на диагностициране на перфорирана язва при деца под 10-годишна възраст. Жените са по-малко предразположени към това състояние поради редовното производство на естроген - женски хормон, способен да нормализира дейността на секреторните жлези в стомаха. Перфорирана стомашна язва е записана в ICD-10 в групата на заболяванията K25.

Перфорирани язви - обща причиналетален изход при пациенти със стомашна язва. Причината за високата смъртност е отсъствието клинични признаци, в 70% от случаите перфорираните язви са „неми” и не са придружени от тревожни признаци до момента на перфорация.

Перфорирана язва като патология протича на няколко етапа:

• начален - характеризира се с продължителност до 6 часа от момента, в който киселият стомашен сок и съдържанието се изливат в перитонеума, причинявайки интензивно химическо увреждане на тъканите;
• вторият етап (12 часа след перфорация) е свързан с активния процес на производство на ексудат;
• третият етап (до 24 часа от момента на перфорация) е свързан с развитието гноен перитонит, образуване на междучревни абсцеси.

В гастроентерологията класификацията на перфорирана стомашна язва се основава на:

• етиологични особености (перфорация на остри или хронични язви; перфорация поради злокачествени тумори, излагане на патогенна флора или тромбоза поради бавно кръвообращение);
• локализация (наличие на перфорирани язви в тялото на стомаха, антрума, сърдечните области, в дъното или пилора; перфорирани дуоденални язви - булбарни и постбулбарни);
• етапи на перитонит (гноен, химичен, инфекциозен, дифузен).

Особено забележително е подразделението на патологията въз основа на клинични форми. От тази позиция се открояват:

• класическа перфорирана язва с пробив и изтичане на стомашно съдържимо в свободната перитонеална кухина;
• атипичен - пробив с излив се извършва в оментума, ретроперитонеалната тъкан, образувана и ограничена чрез образуване на кухина на сраствания;
• перфорация в комбинация с кървене (леко, умерено или масивно).

Рискови фактори

Причините, които увеличават риска от перфорирана стомашна язва, са свързани с наличието на остри и хронични патологии на органите, предимно язвена болест. Втората най-важна причина е инфекцията с Helicobacter pylori, при активното размножаване на бактериите в стомашната кухина се развива възпалителен процес, водещ до изтъняване на лигавицата и поява на дълбоки дефекти.

Други причини са по-малко значими, но могат да провокират развитието на болестта:

• забавяне на кръвообращението;
• продължително бавно възпаление около дефекти във вътрешния епителен слой на стомаха;
• системно съдово заболяване - атеросклероза;
• респираторни заболявания;
• неспазване на режима на труд и почивка;
• лошо хранене, включително преяждане, злоупотреба с мазни и пикантни храни, бързо хранене;
• продължително лечение с лекарства с агресивен ефект върху стомашно-чревната лигавица;
• редовно излагане на травматични ситуации, включително формирани психични разстройства;
• прием на алкохол и никотин за дълъг период от време;
• генетично предразположение към увреждане на стомашната лигавица и дванадесетопръстника;
• хронични патологии на стомашно-чревния тракт.

С анамнеза за стомашна язва, перфорацията на стените му може да бъде предизвикана от:

• рецидив на заболяването;
• неточности в храненето (приемане на пикантни, солени храни);
• преяждане (поради прекомерно разтягане на стомашната кухина);
• повишаване на нивото на киселинност на стомашната секреция;
• интензивна и внезапна физическа активност.

Клинични проявления

Признаците на перфорирана язва се появяват ярко. Преди перфорация (няколко дни) 20% от пациентите изпитват умерена болка в стомаха. Класическата форма на патология е придружена от пробив на улцерозни дефекти с навлизане на киселинни стомашни маси в коремната кухина.

Процесът е придружен от типични симптоми:

• болков синдром, чиято интензивност варира в зависимост от стадия на заболяването - в момента на перфорация и през следващите 4-6 часа, болката е остра, непоносима, излъчваща се към пъпа или дясната страна; след 6 часа болката намалява поради намаляване на концентрацията на солна киселина;
• предната коремна стена е рязко напрегната, има вид на дъска;
• кожата побледнява, пациентът се покрива с лепкава студена пот;
• понижаване кръвно наляганеразвива се постепенно;
• повишаване на температурата, до фебрилно състояние, е характерно за стадия на бактериален перитонит;
• повишен сърдечен ритъм;
• задух, парадоксално дишане;
• болезненост по цялата външна повърхност на перитонеума по време на дигитален преглед;
• гадене и обилно многократно повръщане;
• езикът е покрит със сивкав цвят;
• нарушение на процеса на уриниране - уринирането става рядко, в последните етапи спира напълно.

Специфична особеност е външен види поведението на пациента. Човек с перфорирана язва се стреми да приеме легнало положениеот дясната страна, като коленете са свити и краката са изведени възможно най-далеч до корема. Това прави болката по-малко. Изражението на лицето има изстрадал вид, човекът е летаргичен и затормозен. След 6 часа болката значително намалява и мнозина смятат, че състоянието им се е нормализирало, но това е погрешно схващане. След 12-24 часа здравословното състояние рязко се влошава, всички горепосочени симптоми се проявяват в максимална степен на фона на интоксикация и активен септичен процес.

Диагностика

Изследването за съмнение за перфорирана язва е сложно и трябва да се извършва колкото е възможно повече. кратко време... Специалисти, в чиято компетентност са диагностика на патологията гастроентеролог и хирург. Трудностите при диагностицирането са причинени от сходството на симптомите на перфорирана язва и други остри патологии на коремната кухина, поради което е важно да се разграничи от:

• атака на апендицит;
• холецистит в стадия на рецидив;
• пристъп на остра бъбречна, чернодробна колика;
• дисекция на аневризмата в перитонеалната аорта;
• панкреатит в острата фаза;
• инфаркт на миокарда;
• тромбоза;
• пневмония долни секциибели дробове;
• плеврит;
• пневмоторакс.

Ако имате анамнеза за язва на стомаха и дванадесетопръстника, задачата е опростена. Основната цел на изследването е да се установи наличието на течност и газове в перитонеума, да се идентифицират улцерозни дефекти и през перфорирани отвори. Набор от диагностични мерки, които трябва да се извършат:

• първоначален преглед с палпация на коремната стена;
• обща кръвна картина като индикатор за интензивността на възпалителния процес, с перфорация на язвата Показания за СУЕ, прободни неутрофили, левкоцити достигат абсолютен максимум над нормата;
• обикновена рентгенова снимка е необходима за откриване на наличието на свободен газ в коремната кухина; надеждността на метода е над 80%;
• CT сканирането на перитонеалните органи ви позволява визуално да установите не само натрупването на газове, но и наличието на течност, хипертрофия на стомашните връзки и самата язва; информационното съдържание на CT е повече от 98%;
• ендоскопско изследване е показано за изясняване на диагнозата, ако има съмнение, след други диагностични процедури; ендоскопията помага да се установи точната локализация на язвените дефекти;
• ехографията на перитонеалните органи, като точен и достъпен метод, ви позволява да откриете натрупването на газове, течности и хипертрофия на стомашните стени;
• езофагогастродуоденоскопията е показана за потвърждаване на диагнозата при липса на газ в перитонеалното пространство и невъзможност за рентгенография; EGDS визуализира местоположението и размера на перфорираните дефекти, наличието на кръвоизливи, помага за избора на оптимална тактика за последващо лечение;
• извършва се лапароскопия за качествен и количествен анализ на перитонеалния излив; но има много противопоказания - наднормено тегло, Наличност адхезивен процес, ниска коагулация на кръвта, обемна херния на предната стена на перитонеума, тежко състояние на пациента;
• ЕКГ е необходима за оценка на функционирането на сърдечно-съдовата система, идентифициране на дисфункции в ритъма.

терапия

Лечението на потвърдена перфорирана язва е хирургично. Основните цели на терапията са запазване живота на пациента, премахване на язвени дефекти и борба с перитонит. V по-нататъшно лечениее насочена към елиминиране на основното заболяване, довело до перфорация. Операцията при перфорирана язва се извършва след внимателна подготовка на пациента - прочистване (източване) на стомашната кухина от съдържанието, стабилизиране на кръвното налягане.

Преди операцията е наложително да се оцени:

• интервал от време от началото на заболяването;
• местоположението на язвата, обемът, основната причина за възникването;
• зоната на разпространение на перитонит;
• наличието на съпътстващи заболявания.

Перфорация на язва се счита за спешно състояние, оказване медицински грижипроизведен спешно от хирургия, лекарствена терапияи организация диетична храна... В гастроентерологичната практика има случаи, когато лечението на перфорирана язва се извършва по консервативен начин. Но отказът от хирургическа интервенция е възможен само ако пациентът има съпътстващи декомпенсирани соматични заболявания или неговият отказ от операция.

Медикаментозното лечение се извършва при условията - пациентът е на възраст не повече от 70 години, от перфорацията са минали по-малко от 12 часа, кръвната картина е относително стабилна. Медикаментозната терапия включва прием на:

• болкоуспокояващи за вътрешно приложение;
• антибиотици във високи дози интравенозно или интрамускулно;
• лекарства за потискане на секреторните процеси;
• лекарства срещу флората на Helicobacter pylori;
• продукти за детоксикация.

Лечението чрез хирургическа интервенция се извършва в няколко варианта - зашиване на перфорация, изрязване на дефект, резекция на орган. В хирургическата практика те се опитват да извършват операции от органосъхраняващ характер - зашиване или затваряне на язва. Радикалните методи са по-травматични и са свързани с труден възстановителен период след интервенцията.

Зашиването се извършва при наличие на усложнения под формата на перитонит и времето от момента на перфорация е не повече от 6 часа. Методът често се използва при хора на средна възраст с анамнеза за остра стомашна язва. Техниката на операцията се състои в отстраняване на дефекта и зашиване на дупката чрез налагане на надлъжни серозно-мускулни шевове. Монтажът на временни канали е задължителен.

Изрязването на язвения дефект се извършва при наличие на пилорна стеноза, масивно кървене, калозни язви (с незарастваща повърхност и ясни твърди контури), обемни области на перфорация. Злокачествена язва – прераждане в злокачествено образувание- е 100% индикация за нейното изрязване. Ексцизия може да се извърши с помощта на минимално инвазивни варианти (лапароскопия, ендоскопия) при наличие на малки перфорирани дефекти, локализирани в предната част. стомашна стена... Едновременно с отстраняването на язвата, блуждаещият нерв, който е отговорен за преминаването нервни импулсив стомаха.

Резекция като травматичен метод на интервенция се извършва при наличие на строги индикации - големи перфорирани язви (с диаметър на перфорацията повече от 20 mm), с мазни ръбове, подозрение за злокачествена трансформация, повтарящи се перфорации. Резекция не се извършва при пациенти в напреднала възраст (над 65 години) или със съпътстващи тежки заболявания (от страна на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система). Премахването на част от стомаха е деактивиращо.

Диета

В следоперативния период е важно пациентите да спазват диета, чиято цел е да предпази стомаха от повишено натоварване, ускоряване на процеса на възстановяване и възстановяване на стомашно-чревния мотилитет, предотвратяване на повторна поява на перфорация. Строга диета с перфорирана стомашна язва в следоперативния период може да продължи до шест месеца. Диетата се разширява много бавно.

Принципи на диетата:

• общият брой хранения на ден е най-малко 5-6, порциите са скромни по размер (200-250 g);
• консистенцията на ястията е полутечна, под формата на хомогенно пюре;
• най-добрите методи за готвене са варене във вода или пара;
• солта е рязко ограничена;
• приемът на въглехидратни храни и течности подлежи на ограничение.

В следоперативния период, след 48 часа, пациентът може да пие вода, неподсладено желе, леко подсладен чай. 72 часа след операцията в диетата се въвежда отвара от плодове от шипка, настъргани супи и лигави зърнени храни. След 1,5 седмици пациентът може да яде зеленчуково пюре от картофи и тиквички, месни парни котлети, рибно суфле. Когато се почувствате добре, започват да въвеждат млечни продукти - нискомаслена извара, кисели млека без добавки. Хлебни изделияразрешено за употреба след 1-1,5 месеца.

Лица, претърпели хирургияза перфорирана стомашна язва е необходимо да се спазват принципите за цял живот здравословно хранене... Забранено е да се консумира алкохол, пикантни храни и кисели краставички с оцет, храни, съдържащи оцветители и добавки (чипс, бързо хранене). Неправилното хранене може да доведе до рецидив на заболяването.

Прогноза

Прогнозата за възстановяване с перфорирана стомашна язва е пряко свързана с възрастовия фактор, наличието на съпътстващи патологии (онкология, имунодефицит, чернодробно заболяване). При лица над 65-70 години с големи перфорирани язви смъртността в следоперативния период достига над 40%. Наличието на пробни язви при стомашна язва води до смърт в 70% от случаите. Нелекуваната перфорация в 100% от случаите води до смърт на пациента в рамките на 5-7 дни. При лица на възраст 20-50 години с първична перфорация и навременно лечениесмъртността не надвишава 4%, прогнозата за излекуване е благоприятна.

Предпазни мерки специфичен характерс перфорирана язва липсват. Единственото, което може да намали риска от перфорация, е ранното откриване и адекватна терапия на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, плюс здравословен образживот.