Hnisavý žalúdočný vred. Liečba perforovaného vredu. Známky perforovaných žalúdočných a dvanástnikových vredov

Perforovaný vred a perforovaný vred sú synonymá pre rovnaký pojem v medicíne. Perforovaný (perforovaný) žalúdočný vred a dvanástnik nie je samostatným typom vredovej choroby žalúdka. Takzvané nebezpečná komplikácia charakterizované vytvorením priechodného otvoru v mieste lokalizácie vredu, cez ktorý prúdia potravinové hmoty zo žalúdka alebo dvanástnika 12 do brušnej dutiny.

V prípade perforácie je veľmi dôležité okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Únik gastroduodenálneho obsahu do brušnej dutiny spôsobuje zápal vnútorných orgánov a tkanív (peritonitídu).

Tento jav je veľmi nebezpečný pre svoje dôsledky, vysokú rýchlosť ich vývoja. Preto je dôležité, aby pacienti z tejto rizikovej skupiny poznali príznaky a symptómy perforácie vredov.

Tento článok pojednáva o príčinách, symptómoch, klasifikácii perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika. Diagnostika a liečba perforovaných vredov, ako aj výživa po operácii perforovaného vredu, sú popísané v nasledujúcich článkoch:

• « » ;
• « » ;
• « » .

Ulcerózne defekty gastrointestinálneho traktu, v tej či onej forme, sa nachádzajú asi u 10% celkovej dospelej populácie planéty. V 70-80% prípadov sa choroba rozvinie medzi 20-50 rokom života. Toto ochorenie je bežnejšie u mužov ako u žien. Najmä ženy sú chránené pohlavnými hormónmi estrogénmi, ktoré dokážu znížiť kyslosť žalúdka.

Prederavený alebo prederavený vred je nebezpečná komplikácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu, kedy sa v mieste vredu vytvorí otvor, ktorým gastrodvanástnikový obsah (častice potravy, mikroorganizmy, žalúdočná šťava, žlč) odteká do brušnej dutiny. . Zvyčajne perforácia vyzerá ako okrúhly otvor s hladkými okrajmi do priemeru 5 mm.

Výtok zo žalúdka alebo dvanástnika spôsobuje chemické popálenie vnútorných orgánov sprevádzané silnou bolesťou. Infekcia je možná. V dôsledku toho sa vyvíja zápal pobrušnice a na odstránenie následkov, ako aj samotnej perforácie, je potrebná okamžitá lekárska pomoc.

V pažeráku, tenkom a hrubom čreve sa tento jav vyskytuje veľmi zriedkavo. Perforované vredy sú charakteristické pre žalúdok a dvanástnik 12. Preto sa s nimi spája pojem "perforovaný (perforovaný) vred".

Existuje výrazná súvislosť medzi lokalizáciou perforovaného vredu a vekom pacienta:

• V 80% prípadov sa pozoruje perforácia v dvanástniku u mužov vo veku 20-40 rokov. V tomto prípade môže rýchlo vzniknúť ulcerózny defekt, ktorého perforácia často nič netušiaceho človeka zaskočí.
• Prípady perforácie žalúdočných vredov sú typickejšie pre osoby nad 50 rokov. V týchto prípadoch sú chronické vredy často perforované.

Podľa rôznych zdrojov sa perforácia pozoruje u 3-35% pacientov s gastrointestinálnymi vredmi. Tento ukazovateľ závisí od rôznych faktorov: od klimatických podmienok krajiny pobytu, úrovne rozvoja medicíny, potravinových tradícií až po individuálne preferencie potravín a zlé návyky. U pacientov v postsovietskom priestore je toto číslo podľa niektorých údajov približne 8 %.

Video: ako vyzerá perforovaný vred

Príčiny ochorenia

Vo väčšine prípadov je perforácia spôsobená komplikáciou chronického alebo akútneho vredu. To znamená, že perforácia (perforácia) nastáva, keď sa chronický vred dostane do takého stavu, keď sú všetky vrstvy steny orgánu skorodované. Alebo privedenie akútneho vredu do podobného stavu.

Často príčinou prinesenia choroby do kritický stav dochádza v dôsledku samotného pacienta, jeho nedostatočne seriózneho postoja k liečbe. Nerešpektovanie odporúčaní lekára: diéta, diéta, zlé návyky... To napríklad vtedy, keď pacient pokračuje v pití alkoholu, a to aj po zistení ulceróznej tvorby.

Dôležitú úlohu zohrávajú sezónne exacerbácie. Takže exacerbácia peptických vredových ochorení na jar a na jeseň vedie k zvýšeniu výskytu perforácie vredov počas týchto období.

Až v 20 % prípadov je príčinou perforácie vredu asymptomatický vývoj ochorenia alebo bez zjavných príznakov. Pri tomto priebehu ochorenia možno vred zistiť už pri perforácii.

Nasledujúce negatívne faktory môžu spôsobiť perforáciu:

• Zvýšená agresivita až ulcerózna tvorba zo žalúdočnej šťavy (zvýšená kyslosť).
• Náhle zvýšenie vnútromaternicového tlaku.
• Nediétny príjem: jedenie nezdravé jedlo a nápoje.
• Pitie alkoholu, fajčenie.
• Chybná strava.
• Chemická otrava.
• Nesteroidné protizápalové lieky (aspirín, ibuprofén, ketonal atď.), Niektoré lieky na chemoterapiu, kortikosteroidy, antikoagulanciá.
• Silný emocionálny stres.
• Exacerbácia základnej choroby.
• Dedičný sklon k chorobám.
• Infekcia baktériou Helicobacter pylori.
• Prejedanie v prítomnosti vredu.
• Aktívne fyzické cvičenie počas exacerbácie peptický vred... A tiež výrazná fyzická aktivita bezprostredne po jedle.

Deštruktívny účinok môže byť buď priamy - priamy fyzikálny alebo chemický účinok potravy, nápojov a iných látok na sliznicu tráviaceho traktu. A nepriamo, keď poruchy tvorby hormónov a iných látok v tele vedú k oslabeniu ochrany stien žalúdka a dvanástnika.

Sú faktory, ktoré spájajú viacero škodlivé účinky... Ide napríklad o fajčenie. Priame poškodenie sliznice je spôsobené požitím slín, ktoré sú v nich rozpustené škodlivé látky dym a čiastočné prenikanie samotného dymu do žalúdka. A škodlivé účinky prvkov dymu vstupujúcich do tela cez pľúca do krvi.

Rovnaké negatívne faktory sú primárnymi príčinami defektov na slizniciach gastrointestinálneho traktu. Toto je podrobne popísané v článku „“. Rôzne negatívne faktory v ňom opísané môžu tiež vyvolať perforáciu existujúcich vredov.

Klasifikácia perforovaných vredov

Vredy spôsobujúce perforáciu sa vyznačujú nasledujúcimi parametrami.

Podľa povahy vredov spôsobujúcich perforáciu:

• Perforácia akútnych vredov.
• Perforácia chronických vredov.

Podľa klinického vývoja ochorenia:

• Typickou formou vývoja je vniknutie obsahu žalúdka alebo dvanástnika 12 do brušnej dutiny. V tomto prípade existujú 3 obdobia vývoja ochorenia:
  1. Silný bolestivý šok.
  2. Imaginárna pohoda.
  3. Vývoj akútnej difúznej peritonitídy.
• Atypická forma vývoja:
  • Zakrytá perforácia (diera je zakrytá olejovým tesnením alebo priľahlým orgánom).
  • Obsah žalúdka alebo dvanástnika prúdi do brušnej dutiny, dutiny malého alebo veľkého omenta, adhezívnych zón a iných miest (okrem priameho vstupu do voľnej brušnej dutiny).
  • Perforácia s krvácaním do brušnej dutiny alebo do gastrointestinálnej dutiny.

Vzhľadom na tieto rozdiely sa ďalší priebeh ochorenia po perforácii, jej príznaky a následky môžu veľmi líšiť. Takže ak výtok z perforovaného vredu vstúpi do brušnej oblasti, potom sa priebeh ochorenia a symptómy stanú extrémne atypickými. Pri krytých perforáciách môže bolesť buď zmiznúť, alebo nadobudnúť formu charakteristickú pre iné ochorenie.

Podľa lokalizácie perforovaného vredu:

• Žalúdok.
• Dvanástnik.
• Pyloroduodenálna zóna (zóna prechodu žalúdka do dvanástnika 12).
• Súčasné umiestnenie vredu v žalúdku a dvanástniku (kombinovaný vred)

Až v 85 % prípadov je predná stena bulbu dvanástnika perforovaná. Na tomto pozadí sa perforácia žalúdka vyskytuje oveľa menej často. Zároveň u mladých ľudí je častejšia perforácia vredov duodenálnej zóny (dvanástnika) a u starších prevláda perforácia žalúdočných vredov.

Symptómy a popis vývoja ochorenia

Za typický sa považuje rozvoj ochorenia s perforáciou s únikom gastroduodenálneho obsahu do voľnej brušnej dutiny. V tomto prípade existujú 3 obdobia vývoja ochorenia, z ktorých každé je sprevádzané vlastnými príznakmi.

Avšak s atypickým vývojom ochorenia sú príznaky veľmi odlišné. Ale prípady atypického vývoja ochorenia sú zriedkavé, predstavujú asi 5%. celkom prípady perforácie vredov.

Symptómy v typickom vývoji ochorenia

Prvá menštruácia - bolestivý šok (chemická peritonitída)

V závislosti od intenzity toku gastroduodenálneho obsahu do brušnej dutiny môže prvá perióda trvať od 3 do 6 hodín. Závisí to od priemeru a umiestnenia perforácie, stupňa naplnenia gastrointestinálneho traktu jedlom.

Zvyčajne sa peritonitída vyvíja rýchlejšie s perforáciou prednej steny žalúdka. V niektorých prípadoch perforácie duodena sa rozsiahla peritonitída môže vyvinúť s výrazným oneskorením.

V prvom štádiu po perforácii vzniká komplex symptómov „ akútne brucho„Spôsobené vážnym poškodením vnútorných orgánov.

Prvým zjavným príznakom perforácie je najsilnejšia "dýková" bolesť v epigastrickej oblasti (Dielafoyov príznak). Bolesť nastáva v dôsledku chemického popálenia vnútorných orgánov a tkanív kyselinou chlorovodíkovou tráviacej šťavy. Samotní pacienti to označujú za neznesiteľné.

Spočiatku sa bolesť cíti v oblasti žalúdka. Potom klesá na pravú alebo menej často na ľavú stranu a potom zachytí celý objem brucha.

Neznesiteľná bolesť sa zvyšuje pri akomkoľvek pohybe. Preto sa pacient snaží nehýbať. Zvyčajne leží na boku, častejšie vpravo, a silou tlačí nohy ohnuté v kolenách k hrudníku.

Vyvstáva charakteristický príznak výrazné "doskové" brucho - silné konštantné napätie svalov prednej brušnej steny. Brucho je trochu vtiahnuté, pacient sa ho snaží nepoužívať pri dýchaní a nedovolí lekárom, aby sa ho dotýkali.

Pri perforácii duodenálnych vredov sa môže objaviť symptóm bolesti okolo pupka a pravého hypochondria. Bolesť môže vyžarovať (vyžarovať) do iných orgánov a častí tela. Takže bolesť s pyloroduodenálnymi perforáciami sa môže cítiť v pravej lopatke a kľúčnej kosti alebo vľavo - s perforáciou tela žalúdka (Eleckerov príznak).

Jasným príznakom perforácie vredu je prítomnosť plynov v brušnej dutine, ktoré do nej vstupujú, podobne ako potravinové hmoty, cez vytvorený otvor. Prítomnosť plynu sa posudzuje podľa vymiznutia tuposti pečene, ktorá sa určuje perkusiou (poklepaním na povrch brucha) podľa charakteristického zvuku. Plyn sa častejšie koncentruje pod pravou kupolou bránice a v závislosti od polohy tela môže byť lokalizovaný aj na iných miestach voľnej brušnej dutiny.

Perforácia je sprevádzaná nasledujúcimi príznakmi:

• spomalenie pulzu bezprostredne po perforácii (Grekovov príznak);
• plytké, rýchle, prerušované dýchanie;
• tvár je neustále napätá, vpadnuté oči;
• bledosť, studený pot, studené končatiny;
• krvný tlak je znížený.

Zvracanie pri perforácii nie je typické. U 20 % sa však bezprostredne pred perforáciou vyskytne jedno zvracanie.

Charakteristický príznak akútna peritonitída keď je perforácia príznakom Shchetkin-Blumberg, určená palpáciou. Za týmto účelom lekár jemne plytko zatlačí prsty na brucho a po niekoľkých sekundách ruku náhle stiahne. V prítomnosti peritonitídy takéto akcie dramaticky zvýšia bolesť.

Príznak Shchetkin-Blumberg so zjavným napätím brucha nie je možné skontrolovať. Ale u starších ľudí, ľudí s nadváhou, ako aj tých, ktorí sú intoxikovaní, je príznakom perforovaného vredu ako stres brušné svaly môže chýbať alebo je slabý. V tomto prípade sa symptóm Shchetkin-Blumberg stáva dôležitým ukazovateľom diagnózy pacienta.

Druhé obdobie – pomyselná pohoda

Obdobie falošnej pohody sa vyznačuje oslabením akútne príznaky, trvá cca 8-12 hodín. Názov pochádza z pacientovho falošného pocitu, že choroba ustúpila.

Toto obdobie je charakterizované nasledujúcimi znakmi:

• Bolesti sa zmiernia alebo úplne vymiznú.
• Oslabuje sa napätie brušných svalov, obnovuje sa dýchanie za účasti brucha.
• V správaní pacienta možno vysledovať stav eufórie - charakteristický stav po ťažkej fyzickej bolesti.

Bolesť zmizne v dôsledku neutralizácie kyseliny chlorovodíkovejžalúdočná šťava abdominálny exsudát (tekutina vylučovaná do brušnej dutiny z malých cievy so zápalom) a oslabením citlivosti nervových zakončení. Pacienti to považujú za zlepšenie svojho stavu.

Užívanie liekov proti bolesti zvýrazňuje obdobie falošnej pohody.

Stav sa však naďalej zhoršuje. Nasledujúce príznaky naznačujú pokračovanie vývoja intoxikácie:

• zvýšenie teploty;
• sucho v ústach, sivý povlak na jazyku;
• rýchle zvýšenie počtu leukocytov v krvi;
• zvýšená srdcová frekvencia, možno rozvoj arytmie;
• známky plynu v brušnej dutine sa stávajú výraznejšími;
• výskyt tekutiny v brušnej dutine;
• rozvoj plynatosti (hromadenie plynov v črevách) v dôsledku rozvoja črevnej parézy (čiastočné alebo úplné zastavenie pohybu potravy v črevách).

Napriek výraznému zníženiu bolesti sa pozoruje nedobrovoľné napätie brušných svalov a zostáva aj pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberga.

V období falošnej pohody sa teda choroba ďalej rýchlo rozvíja, no s prechodným oslabením alebo vymiznutím bolesti, čo pacienta zavádza.

Tretie obdobie - prudké zhoršenie (vývoj akútnej peritonitídy)

Po druhom, latentnom období priebehu ochorenia nastáva prudké zhoršenie uvádza:

• Nevoľnosť, silné zvracanie je prvým príznakom.
• Dehydratácia tela: pokožka a sliznice sa vysušia.
• Diuréza (objem vytvoreného moču) je výrazne znížená až po anúriu (zastavenie toku moču do močového mechúra).
• Napätie brucha zostáva.
• Dýchanie sa opäť stáva plytkým, častým.
• Objem brucha sa zväčšuje v dôsledku nahromadeného plynu a kvapaliny.
• Teplota prudko stúpa na 38-40 °C s ďalším poklesom na 36,6 °C a nižšie.
• Pulz sa zvýši na 100-120 úderov, krvný tlak výrazne klesá.
• Ústna dutina je veľmi suchá, na jazyku je plak vo forme prasknutej kôry.
• Pacient sa stáva inhibovaným, letargickým, nepokojným.

Charakteristickým znakom difúznej peritonitídy a vyčerpania "Hippokratovej tváre":

• prázdny výraz;
• ochabnutá spodná čeľusť;
• zakalené, zapadnuté oči;
• vpadnuté líca, špicatý nos;
• vpadnuté spánky, suché natiahnuté čelo;
• koža je bledosivá, pokrytá jemným studeným potom.

Prejavuje sa syndróm systémovej zápalovej odpovede. Nadúvanie sa vyskytuje v dôsledku progresívnej črevnej parézy. Leukocytóza postupuje. V krvi je obsah hemoglobínu a červenej krvné bunky... Vyvinie sa hyperkaliémia (zvýšenie draslíka v krvi, ktoré hrá dôležitá úloha pri kontrakcii svalov tela vrátane srdca). A ďalšie poruchy tela.

Ako poznamenal N. N. nie bez dôvodu. Samarin (1952), "... a diagnostika a chirurgická starostlivosť v tomto období sú zvyčajne už oneskorené."

Krytá perforácia: príznaky a vývoj ochorenia

Krytá forma sa nachádza podľa rôznych zdrojov v 2-12% všetkých prípadov perforácie vredov. Vyskytuje sa, keď je perforácia uzavretá priľahlým orgánom alebo omentom (peritoneálny záhyb). Tento jav je možný za nasledujúcich podmienok:

• malý priemer perforovaného otvoru;
• malé množstvo potravinových hmôt v žalúdku počas perforácie;
• tesnej blízkosti pečene, čriev, omenta, žlčníka.

Klinický vývoj krytej perforácie je podobný typickému prípadu perforácie vredu. Rozdelené do 3 etáp:

• perforácia vredu s nástupom bolesti;
• otupenosť symptómov;
• rozvoj peritonitídy.

Prvé štádium... V dôsledku úniku gastro-duodenálneho obsahu do brušnej dutiny sa náhle objaví silná bolesť v epigastrickej oblasti. Toto je sprevádzané:

• náhla slabosť, studené končatiny;
• znížený krvný tlak, zlý prísun krvi do orgánov;
• bledá pokožka, studený pot.

Brucho je napäté, zvyčajne lokálne v mieste zdroja bolesti. Symptóm Shchetkin-Blumberga je pozitívny.

Druhá fáza. Príznaky bolesti začnú slabnúť po zakrytí perforácie, v dôsledku čoho je pozastavený odtok potravinových hmôt a tiež v dôsledku neutralizácie kyseliny chlorovodíkovej exsudátom. K tomu zvyčajne dochádza 30-60 minút po perforácii.

Prítomnosť ochorenia je indikovaná príznakmi, ako sú:

• zvýšenie teploty;
• vývoj leukocytózy;
• prítomnosť malého množstva plynu pod membránou;
• príznaky peritoneálneho podráždenia a ďalšie.

Ak je perforácia dostatočne spoľahlivo prekrytá a objem vytečenej hmoty zo žalúdka alebo dvanástnika je zanedbateľný, potom je pri vhodnej liečbe možné zotavenie. Ale často je kryt dočasný.

Tretia etapa charakterizované vývojom komplikácií. Ide o obmedzené abscesy (hnisavý zápal tkaniva) v oblasti perforácie. V prípade intenzívneho uvoľňovania gastro-duodenálneho obsahu vzniká difúzna (difúzna) peritonitída.

Niekedy sa symptómy krytej perforácie mylne považujú za bežnú exacerbáciu ochorenia.

Symptómy sa objavujú pomalšie, ak je perforácia zablokovaná malým omentom. V tomto prípade pacient pociťuje intenzívnu bolesť. Existujú známky tvorby abscesu menšieho omenta. Pomocou ultrazvuku sa odhalí obmedzená oblasť zápalového infiltrátu (akumulácia bunkových elementov s prímesou krvi a lymfy).

Atypický vývoj ochorenia

Atypický vývoj je zriedkavý, asi 5% prípadov. Tento priebeh nie je spôsobený priamym vstupom gastro-duodenálneho obsahu do brušnej dutiny cez perforovaný otvor, ale do stiesnených priestorov.

Atypický vývoj ochorenia sa vyskytuje pri perforácii vredov:

• srdcový žalúdok;
• zadná stenažalúdok, keď potravinové hmoty vstupujú do dutiny omentum;
• zadná stena dvanástnika atď.

Tiež robí ochorenie miernym výtokom perforovaného otvoru do uzavretých oblastí vytvorených adhezívnymi procesmi. A v niektorých ďalších prípadoch.

Atypický priebeh ochorenia je charakterizovaný absenciou výrazných symptómov typickej perforácie: absencia „dýkových“ bolestí, „doskovité“ brucho, rýchly rozvoj peritonitídy.

Pacienti môžu cítiť boľavá bolesť bez jasnej lokalizácie. Teplota tela stúpa, cíti sa slabosť.

Ak sa príznaky atypickej perforácie nezistia včas, ochorenie bude komplikované hnisavým zápalom priestoru akumulácie gastro-duodenálneho obsahu: dutina omentum, brušný priestor atď. V prípade prieniku nahromadených hmôt do voľnej brušnej dutiny sa rozvinie zápal pobrušnice.

Je ťažké diagnostikovať ochorenie včas. Odhalenie atypická forma rozvoju perforácie môžu brániť:

• otupenosť pečene zostáva normálna;
• nedostatok voľnej tekutiny a plynu v brušnej dutine.

Perforácia srdcového žalúdka môže spôsobiť podkožný emfyzém (nahromadenie plynu) ľavej supraklavikulárnej oblasti (Podlagov príznak) a perforácia zadnej steny dvanástnika môže spôsobiť emfyzém v pupku (príznak Vigiatso).

Únik gastro-duodenálneho obsahu do brušného tkaniva spôsobuje ostré bolesti v epigastrickej oblasti, vyžarujúce do chrbta. Ďalej bolesť ustúpi. Do 48 hodín sa vyvinie flegmóna (akútny difúzny hnisavý zápal), ktorý vyvoláva horúčku, zimnicu. Vpravo na úrovni hrudných stavcov dochádza k opuchu, pri palpácii sa objavuje charakteristický chrumkavý zvuk (crepitus). Röntgenové vyšetrenie odhalí plynatosť - najdôležitejší príznak naznačujúci perforáciu.

Asi 12% prípadov perforácie vredu je sprevádzaných krvácaním, niekedy intenzívnym. Je to spôsobené perforáciou dvanástnika v oblasti hlavy pankreasu. V prítomnosti refluxu (uvoľnenie obsahu dvanástnika späť do žalúdka) je možné vracanie krvi. Krvácanie sťažuje diagnostiku. Bolesť, príznaky zápalu pobrušnice, napätie brucha sú slabé alebo chýbajú. To sa tiež stáva dôvodom na včasné odhalenie choroby.

S implicitnými príznakmi je možné zistiť iba prítomnosť perforácie komplexné vyšetrenie: Ultrazvuk, RTG vyšetrenie, procedúra FGDS. V pochybných prípadoch sa používa laparotómia.

Perforácia je jednou z najnebezpečnejších a najčastejších komplikácií peptického vredového ochorenia. na 4. mieste po akútnej apendicitíde, uškrtené hernie a akútna črevná obštrukcia. Perforácia komplikuje priebeh žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu, podľa rôznych autorov v 6-20% prípadov sa absencia vredov v anamnéze vyskytuje u 5-10% pacientov mladý vek... Medzi pacientmi s perforovaným vredom tvoria muži 95 %. Je častejšia u ľudí vo veku 20-50 rokov (80%), nad 60 rokov - v 4,2%.

Perforácia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, dokonca aj u novorodencov. Perforácia vredu sa vyskytuje kedykoľvek počas roka, ale častejšie na jar av zime. Je možné, že táto sezónnosť súvisí so stravovacími návykmi.

Perforácia môže nastať kedykoľvek počas dňa.

Faktory, ktoré prispievajú k perforácii vredu:

konzumácia alkoholu;

Bohaté jedlo;

Fyzický stres;

Nervové napätie (stres);

Po intubácii žalúdka.

Klinika perforovaného vredu žalúdka a dvanástnikového vredu

Podľa N.I.Neimarka (1972) je v klinickom obraze perforovaného gastroduodenálneho vredu vhodné rozlíšiť tri obdobia.

I. Obdobie "akútneho brucha" (šok alebo perforácia). Trvanie 6-8 hodín.Táto fáza je podľa Mondora najľahšie diagnostikovaná a najpriaznivejšia na liečbu v prípade urgentnej operácie.

Bolesť je náhla, silná, neznesiteľná. Každý pacient popisuje bolesť po svojom, ale častejšie: „Udrelo to nožom do žalúdka“, „strašne to štípalo“, „niečo prasklo“, „úder dýkou do žalúdka“. Pacienti často hovoria, že kvôli neznesiteľnej bolesti omdleli a spadli.

Bolesť je zvyčajne lokalizovaná v epigastriu alebo pravom hypochondriu, trvá 2-3 hodiny, vyžaruje do ramena, lopatky, kľúčnej kosti (Eleckerov symptóm, alebo „phrenicus symptóm“).

Inšpekcia. Pacient leží na chrbte alebo na pravej strane s nohami privedenými k žalúdku. Pokožka je bledá, pokrytá studeným potom, výraz tváre je vystrašený.

Pacient stoná, pulz je v prvých hodinách zriedkavý (vagusový pulz), až 50-60 úderov za minútu.

Na konci šokovej fázy začne bradykardia ustupovať zrýchleniu srdcovej frekvencie.

Krvný tlak počas prvej fázy zostáva nízky, ale po 1,5-2 hodinách sa môže vrátiť do normálu. Pokles tlaku závisí od rýchleho vývoja a závažnosti zápalu pobrušnice. U starších a starých pacientov je krvný tlak nestabilný.

Teplota je normálna.

Dýchanie sa v prvej fáze zrýchli na 25-30 za minútu. Pokus pacienta o hlbší nádych vedie k prudkému zvýšeniu bolesti brucha.

Po perforácii je pacient smädný. Predné brušnej steny na začiatku choroby je nehybný, nezúčastňuje sa dýchania, je vtiahnutý.

Palpácia. Dotyk brucha spôsobuje výraznú bolesť v epigastrickej oblasti, v pravom hypochondriu a bližšie k strednej čiare. Hlavným príznakom je ostré napätie brušnej steny, "ochrana svalov".

Palpácia napnutého brucha je bolestivá. Napätie brušnej steny a symptóm Shchetkin-Blumberg sa týkajú úplne počiatočného obdobia, neskôr sa mení klinický obraz ako stupeň napätia, tak aj zóna detekcie zmeny symptómu Shchetkin-Blumberg.

S brušným perkusiou sa určuje silná bolesť v epigastriu a pravom hypochondriu. Veľmi často je možné zistiť zmiznutie pečeňovej tuposti, tympanitídy, vysokého boxového zvuku nad pečeňou.

Tento príznak je spôsobený tým, že v čase prederavenia vredu cez otvor v žalúdku alebo dvanástniku sa do brušnej dutiny dostáva nielen tekutý obsah, potrava, ale aj vzduch prúdiaci nahor. Vzduch sa nachádza pod bránicou, nad pečeňou.

Čím viac vzduchu sa dostalo do brušnej dutiny, tým výraznejší bude tento príznak. Neprítomnosť tohto príznaku však v žiadnom prípade nemôže slúžiť ako základ na vylúčenie perforácie. V neskoršom období s brušným perkusiou sa určuje tuposť v šikmých častiach.

Pri vyšetrovaní konečníka prstom sa zisťuje bolestivosť rektálnej vezikulárnej dutiny u mužov, rektálno-maternicovej u žien (Kulenkampffov príznak).

II. Fáza "imaginárnej pohody" (8-12 hodín), zlepšenie... Práve v tejto fáze sú časté najmä diagnostické chyby, kvôli ktorým je pacient neskoro hospitalizovaný. Táto fáza sa právom nazýva „zradná“.

Najostrejšie, neznesiteľné bolesti sa zmenšili, stali sa menej ostrými.

Pacient sa akoby spamätal, začína sa mu zdať, že ešte trochu – a „všetko vyjde“. Voľné dýchanie, hlbšie. Tvár nevyzerá bledo. Subjektívne zlepšenie je klamanie. Proces v brušnej dutine pokračuje a šíri sa, o čom svedčia mnohé znaky. Po 5-6 hodinách sa teplota zvýši na 37,5-38 ° C.

Čím viac času uplynulo, čím častejší pulz, tým výraznejší je nesúlad medzi frekvenciou pulzu a teplotou („nožnice“).

Krvný tlak klesá. Dýchanie je rýchle, jazyk je suchý.

Zaznamenáva sa nadúvanie.

Pri palpácii je zreteľná tuhosť, ale už nie doskovité brucho. Napätie je vyjadrené v pravej iliačnej oblasti nie menej ako v hornej časti brucha. Pozitívny symptóm Shchetkin-Blumberg. Pri rektálnom vyšetrení sa vždy určí ostrá bolesť.

III. Tretia fáza (peritonitída) - 24 hodín alebo viac... Stav pacienta je vážny: vpadnuté oči, modrosť pier, tváre, zrýchlené a plytké dýchanie, smäd, nepretržitá bolesť brucha. Rýchlosť rozvoja zápalu pobrušnice závisí od množstva žalúdočného obsahu, jeho kyslosti, typu baktérií, veľkosti perforovaného otvoru, lokalizácie, veku, sprievodnej patológie.

Telesná teplota - do 38-39 ° С, pulz je častý, slabá náplň. Krvný tlak je znížený.

Natiahnuté, napäté, bolestivé brucho. Pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia.

U niektorých pacientov je možné identifikovať predperforačné symptómy pred perforáciou, charakterizované výrazným zvýšením bolesti žalúdka a nevoľnosťou a objavením sa zvracania. Uvedené symptómy sú dôkazom exacerbácie zápalový proces v oblasti vredu. Táto okolnosť predisponuje k výskytu perforácie. Faktor, ktorý prispieva k tejto komplikácii, je zvýšenie intragastrického tlaku v dôsledku zvracania a fyzickej námahy.

Sú známe prípady žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu ("tichý" vred), ktorý sa najprv prejavuje perforáciou. Názor na absenciu anamnézy vredov neodráža skutočnú frekvenciu „tichých“ vredov, ale frekvenciu nesprávne zhromaždených údajov.

V 3-4% všetkých prípadov sa vyskytujú prípady atypických perforácií (perforácia vredu lokalizovaného extraperitoneálne, na zadnej stene dvanástnika, v srdcovej časti žalúdka alebo na jeho zadnej stene).

Obsah žalúdka nevstupuje do voľnej brušnej dutiny, ale retroperitoneálne alebo do omentálnej burzy. Neexistuje žiadna silná bolesť a ostré napätie brušnej steny, ako v typickej forme. Iba v prípadoch abscesu alebo jeho prieniku do brušnej dutiny sú indikácie na operáciu.

Diagnostické chyby sa zvyčajne vyskytujú pri atypických krytých perforáciách. Chyby sú výsledkom povrchne zozbieranej anamnézy, neopatrného vyšetrenia pacienta, neschopnosti porovnať údaje anamnézy a symptómov.

Kryté perforácie gastroduodenálnych vredov sa vyskytujú v 5% prípadov.

Perforačný otvor je pokrytý hrudkou potravy alebo v dôsledku adhézie susedných orgánov (pečeň, žlčník, priečny tračník, omentum). Prekrytie je možné za určitých podmienok: malý perforovaný otvor, jeho umiestnenie na zadnej stene žalúdka alebo dvanástnika, prázdny alebo mierne plný žalúdok.

Nástup ochorenia sa nelíši od perforovaných vredov v brušnej dutine. Šoková fáza trvá 15-30 minút a potom sa vývoj ochorenia preruší. Zaznamenáva sa iba napätie brušnej steny v obmedzenej oblasti a bolestivosť.

Okrem obnovenia ochorenia (perforácie) sa môže v oblasti prekrytej perforácie vytvoriť absces, ktorý môže viesť k difúznej peritonitíde.

Diagnostika perforovaného žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu

Lekárska anamnéza (ulcerózna).

Poliklinika.

Obyčajná skiaskopia alebo rádiografia brušnej dutiny vo vzpriamenej polohe pacienta alebo v polohe na ľavej strane (laterografia).

Röntgenové vyšetrenie u 70% pacientov odhalí prítomnosť voľného plynu v brušnej dutine, pod pravou kupolou bránice.

Pneumogastrografia alebo zavedenie kontrastnej látky cez sondu do žalúdka, po ktorej sa vykoná obyčajný röntgen brušnej dutiny. Röntgenová detekcia plynu pod membránou alebo kontrastnej látky vo voľnej brušnej dutine indikuje perforáciu vredu.

Fibrogastroduodenoscopy. Pri krytých perforáciách môže intragastrická injekcia vzduchu počas fibrogastroduodenoscopy vyvolať výskyt vzduchu pod bránicou a tiež prispieť k identifikácii vredov. Počas štúdie sa môže objaviť silná bolesť brucha pri čerpaní vzduchu, to je tiež diagnostický príznak.

Laparocentéza technikou guľôčkového katétra na zistenie zápalu pobrušnice, výpotku v brušnej dutine.

Neimarkov diagnostický test (2-3 ml exsudátu z brušnej dutiny a 4-5 kvapiek 10% jódovej tinktúry).

Ak tekutina obsahuje prímes žalúdočného obsahu, tak vplyvom jódovej tinktúry získava tmavé, špinavo modré sfarbenie (kvôli zvyšku škrobu).

Laparoskopia, ktorá zisťuje príznaky zápalu pobrušnice

Z dodatočných výskumných metód na vylúčenie srdcových ochorení urobte EKG, vyšetrenie terapeutom.

Liečba perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika

Spôsob liečby pacientov s perforovanými gastroduodenálnymi vredmi je chirurgický.

Účelom chirurgického zákroku je zastaviť komunikáciu dutiny žalúdka s dutinou brušnou a dezinfikovať ju.

Svetová literatúra popisuje asi 40 metód a ich modifikácií na liečbu perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika. K chirurgickej liečbe však treba pristupovať diferencovane, teda jeden prístup k vredu dvanástnika, iný k vredu žalúdka.

Dôležitú úlohu zohráva časový interval od okamihu perforácie po začiatok chirurgického zákroku. Pri výbere spôsobu operácie zohráva úlohu aj vek a stav pacienta.

Stanovenie stupňa operačného rizika u pacienta môže byť ovplyvnené sprievodnou somatickou patológiou a stupňom jej závažnosti; odborná príprava chirurga.

Počas operácie sa veľký význam pripisuje závažnosti a prevalencii peritonitídy.

Pri perforovaných vredoch sa používajú 3 typy operácií:

Resekcia vredu;

Resekcia žalúdka;

Operácie na zachovanie orgánov v kombinácii s vagotómiou.

Indikácie na šitie vredu

Mladí ľudia s „čerstvým“ vredom bez morfologických príznakov chronickej a ulceróznej stenózy.

S bežnými formami peritonitídy.

S vysokým stupňom operačného rizika (pokročilý vek, ťažká sprievodná patológia).

Viac ako 6 hodín od momentu perforácie.

Vzhľadom na to, že po zašití perforovaného vredu je u viac ako polovice pacientov pozorovaná progresia vredovej choroby, je zaznamenaný značný počet komplikácií, výhodnejšie radikálna operácia (antrumlektómia, resp. excízia vredu s pyloroplastikou a vagotómiou ).

Indikácie na resekciu žalúdka pri perforovaných vredoch

Obdobie od okamihu perforácie nie je dlhšie ako 6 hodín.

História dlhého ulcerózneho procesu.

Neprítomnosť závažnej sprievodnej patológie.

Podozrenie na malignitu, stenózu, krvácanie, penetráciu.

Indikácie pre operácie na zachovanie orgánov

Mladý vek.

Nedostatok prevalencie peritonitídy.

Kombinácia perforácie a krvácania.

Perforácia prednej steny pyloroduodenálneho kanála pri absencii veľkého ulcerózneho infiltrátu prechádzajúceho do okolitých orgánov.

Vagotómia s excíziou vredu a pyloroplastikou

S vredom dvanástnika (predná stena) alebo pylorického úseku, ktorý nie je sprevádzaný veľkou infiltráciou, cikatrická deformita.

S kombináciou perforácie a krvácania, stenózy, penetrácie.

Drenážne operácie: pyroplastika; gastroduodepiroplastická anostómia; gastroduodenostómia

Prederavený žalúdočný vred je komplikácia, ktorá vzniká po akútnom peptickom vrede resp chronický vred... Keďže perforácia znamená poškodenie, charakteristický znak ochorenie spočíva v tom, že môže viesť k spojeniu týchto častí gastrointestinálneho traktu s brušnou dutinou. Na pozadí vystavenia chemickým a bakteriologickým stimulom sa vytvára a rozvíja peritonitída, ktorá si vyžaduje naliehavú lekársku intervenciu. To je dôvod, prečo takáto porucha môže niesť vážne ohrozenie pre ľudské zdravie. Takáto komplikácia peptického vredu sa vyskytuje u každého desiateho pacienta.

Perforácia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, dokonca aj u detí do desať rokov a u starších ľudí. No vo väčšine prípadov postihuje ľudí v strednom veku od dvadsať do štyridsať rokov. V medzinárodná klasifikácia ochorenia (MKCH-10), má táto porucha svoj vlastný kód K25. Hlavnými znakmi, ktorými sa choroba určuje, je výrazné zvýšenie telesnej teploty, časté vracanie a kardiopalmus.

Je možné diagnostikovať ochorenie pomocou dôkladného hardvérové ​​vyšetrenie orgány brušnej dutiny. Liečba sa vykonáva hlavne pomocou chirurgických operácií, najmä šitia, dodatočného príjmu drogy a starostlivé dodržiavanie špeciálnej stravy počas celého života.

Etiológia

Hlavným faktorom vo vývoji tejto patológie je prítomnosť akútneho alebo chronického peptického vredového ochorenia u osoby. Na druhom mieste z hľadiska výskytu perforovaných vredov žalúdka a dvanástnika je infekcia tráviaceho traktu baktériami. Zriedkavejšie faktory zahŕňajú:

• poruchy krvného obehu;
• závažné ochorenia dýchacieho systému, ktoré vedú k zlyhaniu obehu v iných vnútorných orgánoch;
• porušenie režimu práce a spánku. Je potrebné poznamenať, že perforácia vredu sa pozoruje po časté prípady prerušovaný spánok, najmä pri práci v nočných zmenách;
• dlhodobé prijatie niektoré liečivé protizápalové lieky;
• zlá výživa. Z tohto dôvodu sú pacienti priradení špeciálna diéta;
• dlhotrvajúce vystavenie stresové situácie;
• prítomnosť duševných porúch u osoby;
• zneužívanie alkoholu a nikotínu po mnoho rokov;
• genetická predispozícia k narušeniu integrity sliznice dvanástnika a žalúdka;
• znížená imunita na pozadí zápalového alebo infekčného procesu;
• akékoľvek chronické gastrointestinálne ochorenie.

Pri žalúdočnom vredu môže byť perforácia spôsobená niekoľkými nasledujúcimi dôvodmi:

• exacerbácia základnej poruchy;
• po konzumácii Vysoké číslo jedlo, ktoré vedie k nadmernému naplneniu žalúdka;
• nedodržiavanie stravy, napríklad pri užívaní korenistých alebo slaných jedál;
• zvýšená kyslosť žalúdočnej šťavy;
• náhla veľká fyzická námaha.

Odrody

Pre etiologické faktory dochádza k perforácii žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu z:

• perforácia na pozadí relapsu chronické ochorenie;
• podobný proces v dôsledku exacerbácie peptického vredového ochorenia;
• dostupnosť malígny novotvar v týchto orgánoch;
• vystavenie baktériám;
• poruchy krvného obehu v dôsledku krvnej zrazeniny.

V mieste lokalizácie sa choroba delí na:

• žalúdočný vred - predná alebo zadná stena, ako aj na tele a zakrivenie žalúdka;
• 12 dvanástnikový vred. Vredy môžu byť dvoch typov - bulbárne a postbulbárne.

Záležiac ​​na klinické prejavy a stane sa:

• klasický - prielom nastáva do brušnej dutiny;
• atypické - obsah sa naleje do retroperitoneálneho priestoru alebo omenta;
• perforácia s krvácaním.

Okrem toho perforácia vredu prebieha v niekoľkých fázach:

• svetlo - jeho trvanie nie je dlhšie ako šesť hodín po prestávke. Táto fáza je charakteristická prenikaním žalúdočnej šťavy do brušnej dutiny, čo spôsobuje jej chemické poškodenie. Navonok sa to prejavuje takým znakom, ako je náhla a intenzívna bolesť brucha;
• priemer - čas jeho prejavu od šiestich do dvanástich hodín po perforácii. Vyznačuje sa intenzívnym uvoľňovaním exsudátu, na pozadí ktorého bolestivé pocity pokles;
• ťažké - čas jeho progresie trvá od dvanástich hodín do jedného dňa od perforácie. V tomto štádiu sa začínajú vytvárať abscesy. Ak nekontaktujete liečebný ústav pri liečbe môže byť výsledkom ľudská smrť.

Na druhej strane sa peritonitída prejavuje v niekoľkých formách:

• chemická - alebo primárna šoková fáza;
• bakteriálne;
• zápalové, navonok sa môže prejaviť ako zjavný pokles symptómov;
• hnisavý.

Symptómy

Prederavený vred žalúdka a dvanástnika sa vždy prejaví výskytom náhlych a neznesiteľných bolestí brucha. Keď prechádzate z jedného štádia poruchy do druhého, začínajú sa rozvíjať nasledujúce príznaky perforovaného žalúdočného vredu:

• neustála nevoľnosť a časté vracanie;
• bledosť koža;
• uvoľnenie studeného potu;
• kardiopalmus;
• dyspnoe;
• šírenie bolesti do iných častí brucha a horných končatín;
• prudké a výrazné zvýšenie telesnej teploty až po horúčku;
• napätie brušných svalov – najmenší dotyk tejto oblasti spôsobuje človeku neznesiteľnú bolesť.

V prvých štádiách perforácie sú príznaky dosť silné, ale človek ich môže potlačiť zaujatím špecifického postoja. Aby ste to dosiahli, musíte si ľahnúť na pravú stranu a stlačiť nohy ohnuté v kolenách čo najbližšie k sebe. Po prejavení primárnych príznakov choroba prechádza do ďalšieho štádia, kedy sa človek stáva oveľa ľahším, pociťuje len slabú bolesť v bruchu. Ale po dni od perforácie sa stav obete prudko zhorší akútny prejav všetky vyššie uvedené znaky.

Diagnostika

Diagnostické opatrenia na perforáciu žalúdočných a dvanástnikových vredov predstavujú celý rad nástrojov, ktoré pomôžu odborníkovi predpísať správnu taktiku liečby. Diagnóza teda pozostáva z:

• zber klinických údajov, ktorý zahŕňa zistenie času prejavu symptómov perforovaného žalúdočného vredu. Taktika liečby závisí od toho, ako rýchlo osoba požiadala o pomoc;
• priame vyšetrenie odborníkom a palpácia brušnej dutiny. Intenzita bolesť dá lekárovi vedieť, v akom štádiu je choroba;
• rádiografia - vďaka ktorej je možné určiť vzduch v zažívacom trakte;
• endoskopické vyšetrenie- vykonáva sa v prípadoch, keď rádiografia nepriniesla výsledky, ale lekár má stále podozrenie na perforáciu žalúdočného vredu alebo 12 dvanástnikového vredu. Umožňuje vám nájsť miesto lokalizácie novotvaru;
• EKG - vykonávané bez zlyhania, na posúdenie práce srdca a na zistenie porušení tep srdca;
• Ultrazvuk - označuje miesto vzniku abscesov po perforácii;
• diagnostická laparoskopia - vykonáva sa, keď sú príznaky podráždenia brucha jasne vyjadrené, aby sa potvrdil zdroj. Existuje niekoľko kontraindikácií takéhoto vyšetrenia - nadmerne vysoká telesná hmotnosť, problémy so zrážanlivosťou krvi, tvorba veľkých hernií, vážny stav pacienta;
• laboratórny výskum krvné testy na peritonitídu alebo baktérie.

Po obdržaní všetkých výsledkov vyšetrenia odborník predpíše najefektívnejšiu terapeutickú taktiku a urobí šetriacu diétu.

Liečba

Hlavným cieľom liečby perforácie žalúdočných a dvanástnikových vredov je odstránenie základného ochorenia a záchrana života pacienta. Keďže takéto ochorenie je naliehavé, núdzovú lekársku starostlivosť o túto chorobu možno vykonať niekoľkými spôsobmi:

• konzervatívne techniky;
• chirurgické operácie;
• vymenovanie správna výživa.

Prvý spôsob liečby sa vykonáva vtedy, keď pacient nemôže alebo nechce vykonať operáciu. Podmienky na realizáciu takejto terapie sú - vek obete by nemal byť vyšší ako sedemdesiat rokov, po perforácii by nemalo uplynúť viac ako dvanásť hodín. Základom je vymenovanie antibiotík a liekov proti bolesti, použitie antisekrečných liekov, ako aj látok zameraných na elimináciu Helicobacter pylori.

Liečba pomocou lekárskej intervencie sa vo väčšine prípadov uskutočňuje niekoľkými operáciami - šitie, resekcia žalúdka, excízia perforovaného vredu. Výber ktorého chirurgicky pomôcť pacientovi, závisí od takých ukazovateľov, ako sú: čas prejavu symptómov, miesto lokalizácie, príčiny výskytu, prítomnosť peritonitídy, veková kategória a všeobecný stav chorý.

Šitie perforovaného vredu sa vykonáva v prítomnosti peritonitídy. Čas po perforácii by nemal byť dlhší ako šesť hodín. Takáto operácia sa vykonáva pre ľudí stredného veku s akútnym peptickým vredom. Technika chirurgická metóda liečba pozostáva z excízie vredu a zošitia svalovej a seróznej membrány pozdĺžnym stehom. Na záver sa vykoná kontrolné vyšetrenie brušnej dutiny a inštalácia dočasných drénov. V niektorých prípadoch sa šitie vykonáva pomocou laparoskopického zariadenia.

Liečba resekciou žalúdka alebo dvanástnika sa vykonáva iba vtedy, keď je pacientovi diagnostikovaný veľký vred, existuje podozrenie na onkológiu, vek pacienta nedosahuje šesťdesiatpäť rokov, čas po peritonitíde je šesť až dvanásť hodín. Táto taktika liečby je komplikovaná skutočnosťou, že operácia môže viesť k invalidite.

Keď je novotvar lokalizovaný na prednej stene orgánu, s minimálnym zápalovým procesom, je predpísaná excízia minimálne invazívnymi metódami perforácie žalúdočných a dvanástnikových vredov pomocou laparoskopie a endoskopie. Okrem odstránenia vredu sa počas operácie podviaže blúdivý nerv, ktorý je zodpovedný za nervové vzrušenie tento orgán gastrointestinálneho traktu.

Okrem liečby operabilným zásahom je tiež predpísaný špeciálne jedlá... Diéta poskytuje výnimku zo stravy:

• alkoholické a sladené sýtené nápoje;
• kofeín;
• príliš horúce, slané alebo korenené jedlá;
• cesnak, cibuľa a reďkovky;
• citrusové ovocie;
• údené klobásy;
• čipsy a krekry;
• čokoláda a zmrzlina;
• uhorky;
• strukoviny;
• bohaté pekárenské výrobky.

Počas diéty môžete použiť:

• varené vajcia alebo omelety;
• vývary vyrobené z nízkotučné odrody mäso a ryby;
• mliečne výrobky s nízkym percentom tuku;
• zelenina, iná ako zakázaná;
• ovsené, pohánkové a ryžové krúpy.

Pacienti musia dodržiavať správnu výživu, aby sa zabránilo relapsu ochorenia.

Jediným prostriedkom prevencie pred perforáciou žalúdočných a dvanástnikových vredov je včasná liečba základného ochorenia a dodržiavanie diéty.

Je z medicínskeho hľadiska všetko v článku správne?

Odpovedzte len vtedy, ak máte preukázané lekárske znalosti

Ulceráciou dvanástnika je obvyklé pochopiť priebeh procesu charakterizovaného porušením sliznice. Priechodný vred sa tvorí v dôsledku exacerbovaného chronického procesu. Je sprevádzaná bolestivosťou epigastrickej zóny so spätným rázom doprava, nevoľnosťou, pálením záhy. Hlavné dôvody výskytu: prerušenia procesu výživy, zneužívanie alkoholických nápojov. Liečba je dlhá a komplexná. Neustále sa dodržiava režim a strava, užívajú sa lieky.

Objavuje sa penetrujúca trauma dvanástnika s exacerbáciou chronického ochorenia.

Popis

Perforovaný alebo perforovaný dvanástnikový vred je závažný stav s vysokou mortalitou. Pri ulcerácii duodenálneho orgánu je často postihnutý žalúdok. Toto tvorí priechod z orgánu do iných častí gastrointestinálneho traktu alebo pobrušnice. V dôsledku neustáleho vystavenia dráždivým látkam chemicko-fyzikálnej a bakteriálnej povahy, ktoré sú v obsahu dvanástnika. Na tomto pozadí sa vyvíja peritonitída. Tento dôsledok si vyžaduje najprísnejšia diéta a urgentný chirurgický zákrok.

Perforácia vredu sa často vyskytuje v prednej stene bulbóznej časti duodenálneho procesu... Takýto výsledok je rovnako charakteristický pre akútny priebeh a exacerbovanú chronickú fázu ulcerózneho procesu. Veľkosť rán je v priemere 3 mm, menej často až 100 mm.

Príčiny

Perforácia vredu je dôsledkom exacerbácie chronická forma choroba, gastritída. Proces môže začať:

Pretože ulcerózna lézia dvanástnikového orgánu je dôsledkom porúch krvného obehu a sekrécie zložiek tráviaceho systému v žalúdku, príčiny ochorenia sú:

• častý stres;
• nepravidelnosť v jedle;
• zneužívanie liekov kyseliny salicylovej;
• alkoholizmus;
• choroby pozadia gastrointestinálneho traktu: žlčové kamene, cholecystitída, apendicitída v chronickej forme;
• infekcia žalúdka a dvanástnika helikobaktériami.

Symptómy

Existuje široká klasifikácia symptómov perforovaného vredu. Je to spôsobené miestom jeho lokalizácie, etiológie a formy patológie. Typy príznakov:

1. etiologické: nemé chronické; akútna forma;
2. lokalizácia: bulbárna (deštrukcia prednej alebo zadnej baňatej steny); postbulbárny (mimo baňatej časti);
3. klinika: perforácia zadnej časti čreva; do pobrušnice; viacnásobné súvislé; zrkadlovo cez.

Všetky prípady sú charakterizované postupným vývojom symptómov.

Prvé štádium

Na počiatočné štádium objavujú sa choroby silná bolesť

Znamenia:

1. bolesť - ostrá, náhla, intenzívna, ostrá, neznesiteľná;
2. šokový stav - bledosť kože, studený pot, prudký pokles tlaku;
3. napätie svalového tkaniva brucha;
4. bolestivosť dychu.

Vývoj klinického obrazu s perforáciou duodenálneho vredu je rýchly, vyvíja sa za 3 hodiny. Zvracanie je možné pred akútnou bolesťou. Pre pacienta je to jednoduchšie na pravej strane v polohe na chrbte so zasunutými kolenami.

Druhá fáza

Znamenia:

1. dochádza k pomyselnému zlepšeniu;
2. bolesť ustúpi;
3. vráti sa normálna farba kože;
4. ľahšie dýchanie;
5. uvoľnite brušné svaly.

Obdobie trvá 6 hodín. Počas tejto doby zápal postupuje v pobrušnici a infekcia sa šíri.

Tretia etapa

Prejavy:

1. prudké zhoršenie zdravia;
2. silné vracanie;
3. vysychanie pokožky;
4. horúčka, horúčka;
5. zhoršenie intoxikácie tela;
6. plytké dýchanie;
7. zvýšená srdcová frekvencia;
8. bolestivosť celého brucha;
9. vysychanie jazyka, hustý povlak.

Tento stav charakterizuje vývoj difúznej peritonitídy.

Mechanizmus

Ak je liečba vredu neúčinná, dochádza k vytvoreniu priechodného otvoru v čreve

Pri neúčinnosti liečby dochádza k perforácii vredu. Napríklad kvôli vzniku nesúrodej jazvy sa vred nehojí, ale postupne sa prederaví s vytvorením priechodnej rany. Prostredníctvom vytvorených otvorov sa obsah dvanástnika dostáva do pobrušnice. V reakcii na to sa listy dutiny začnú zapáliť, bránia sa infekcii a vytlačia sa. Okolo rany na čreve sa tvorí fibrín.

10 % všetkých end-to-end ulceróznych rán krváca. Častejšie sa vyskytuje na prednej baňatej stene čreva.

Menej často dochádza k latentnej perforácii. Dochádza k prieniku vredu do obmedzeného priestoru, napr. vo väzivách, orgánoch, subhepatálnom priestore, peritoneálnej jamke vpravo. Následne vzniká absces.

Typická perforácia

Rana ústi do vyprázdnenej brušnej dutiny. Spolu so štandardnými prejavmi charakteristickými pre tri štádiá vývoja zápalu (bolestivý šok, imaginárny pokoj, peritonitída) možno tento typ perforácie identifikovať aj inými spôsobmi. Symptómy:

• Silné napätie brušnej steny, ktoré je výrazné. V dôsledku svalového kŕče sa brucho nezúčastňuje dýchacieho procesu.
• Shchetkin-Blumbergov syndróm. Pri palpácii s tlakom na prednú časť brušnej steny a náhlom stiahnutí ruky po 5 sekundách sa ostrá bolesť zintenzívňuje.
• Závažná distenzia brucha nad oblasťou pečene.
• Bolestivosť medzi nohami sternokleidomastoidného svalu v supraklavikulárnej oblasti.
• Zemitosť pokožky, studené končatiny.
• Zriedkavý pulz, nepravidelné dýchanie.

Pri falošnej pohode sa bolesť znižuje, objavuje sa eufória s pretrvávaním nepohodlia v pobrušnici. Vyvíja sa paralytická črevná obštrukcia sprevádzaná plynatosťou a zníženou peristaltikou. Vysychajú pery a jazyk. Trvanie obdobia je dosiahnuté 12 hodín.

Intenzívny smäd- jeden z príznakov zápalu v brušnej dutine

Tretia fáza zápalu pobrušnice je obzvlášť náročná. Manifest:

• intenzívny smäd;
• zvracať;
• strata vedomia;
• vlhkosť, lepivosť, zemitý tón pleti;
• ostrenie čŕt tváre, vpadnuté oči;
• zníženie objemu moču až po zastavenie močenia;
• kolaps.

Perforácia čreva zospodu, zozadu

Obsah dvanástnika infikuje retroperitoneálne tkanivo. Hlavným príznakom je neočakávaná, ostrá bolesť v žalúdku s návratom do chrbta. Postupom času sa bolesť zmenšuje. Akútny zápal hnisavý proces v retroperitoneálnom tkanive retroperitonea. Obdobie je charakterizované rozvojom horúčky so zimnicou. O 10-12 hod hrudný stavec vzniká opuch, ktorý bolí pri palpácii. Pri počúvaní jeho oblasti je počuť charakteristické chrumkanie – krepitus. Röntgenové snímky ukazujú na tomto mieste zvýšenú produkciu plynu.

Krytá perforácia

Dvanástnikový obsah je vrhnutý do pobrušnice, no táto oblasť je skrytá omentom, pečeňou alebo črevami. Dá sa identifikovať podľa nasledujúcich vlastností:

• malá veľkosť priechodnej rany;
• výplň malého orgánu v čase perforácie;
• blízkosť priechodnej rany k pečeni, omentu, črevám, žlčníku.

Proces prebieha v troch etapách:

1. Dierovanie. Fáza je charakterizovaná ostrými bolesťami v epigastriu alebo v hornej časti brucha. Kolaps možný.
2. Lull. Bolesť sa znižuje, napätie sa uvoľňuje zo svalov, v pobrušnici nie je voľný plyn.
3. Komplikácie - lokálny purulentný zápal peritoneálnych tkanív, menej často - difúzna peritonitída.

Tento typ perforácie sa vyvíja pomaly.

Pri diagnostikovaní perforovaného dvanástnikového vredu sa vykonáva núdzová operácia. Ak pacient odmietne prijať chirurgické opatrenia menovaný konzervatívna terapia s diétou, ktorá poskytuje nízku mieru prežitia v dôsledku prítomnosti veľkého počtu následkov.

Konzervatívne opatrenia

Používa sa, keď nie je možné vyriešiť problém chirurgicky. Taylorova metóda spočíva v vymenovaní:

• zavedenie transnazálnej trubice na parenterálnu výživu;
• aplikácia chladu na žalúdok;
• mocný infúzna terapia s cieľom stabilizovať acidobázickú rovnováhu;
• detoxikačné opatrenia;
• kombinovaná antibiotická liečba týždeň alebo dlhšie;
• periodické RTG sledovanie vývoja perforácie dvanástnika.

Spolu s liekmi je predpísaná prísna diéta.

Perforovaný žalúdočný vred sa často vyvinie u mužov v produktívnom veku alebo starších ľudí. Existujú prípady diagnostiky perforovaného vredu u detí mladších ako 10 rokov. Ženy sú menej náchylné na tento stav kvôli pravidelnej produkcii estrogénu - ženský hormón, schopný normalizovať činnosť sekrečných žliaz v žalúdku. Perforovaný žalúdočný vred bol zaznamenaný v ICD-10 v skupine ochorení K25.

Perforované vredy - spoločný dôvod smrteľný výsledok u pacientov so žalúdočným vredom. Dôvodom vysokej úmrtnosti je absencia klinické príznaky, v 70% prípadov sú perforované vredy "nemé" a nie sú sprevádzané alarmujúcimi príznakmi až do okamihu perforácie.

Perforovaný vred ako patológia prebieha v niekoľkých fázach:

• počiatočné - charakterizované trvaním až 6 hodín od okamihu, keď sa kyslá žalúdočná šťava a obsah nalejú do pobrušnice, čo spôsobuje intenzívne chemické poškodenie tkaniva;
• druhá fáza (12 hodín po perforácii) je spojená s aktívnym procesom produkcie exsudátu;
• tretia etapa (do 24 hodín od okamihu perforácie) je spojená s vývojom purulentná peritonitída, tvorba interintestinálnych abscesov.

V gastroenterológii je klasifikácia perforovaného žalúdočného vredu založená na:

• etiologické znaky (perforácia akútnych alebo chronických vredov; perforácia v dôsledku zhubné nádory vystavenie patogénnej flóre alebo trombóze v dôsledku pomalého krvného obehu);
• lokalizácia (prítomnosť perforovaných vredov v tele žalúdka, antra, srdcových oblastí, v dolnej časti alebo pyloru; perforované vredy dvanástnika - bulbárne a postbulbárne);
• štádia peritonitídy (hnisavá, chemická, infekčná, difúzna).

Zvlášť pozoruhodné je rozdelenie patológie na základe klinických foriem. Z tejto pozície vyniknite:

• klasický perforovaný vred s prielomom a odtokom obsahu žalúdka do voľnej peritoneálnej dutiny;
• atypické - prielom s výpotokom sa vykonáva do omenta, retroperitoneálneho tkaniva, vytvoreného a ohraničeného tvorbou zrastov;
• perforácia v kombinácii s krvácaním (mierne, stredné alebo masívne).

Rizikové faktory

Dôvody, ktoré zvyšujú riziko perforovaného žalúdočného vredu, sú spojené s prítomnosťou akútnych a chronických orgánových patológií, najmä peptického vredu. Druhým najdôležitejším dôvodom je infekcia Helicobacter pylori, pri aktívnom množení baktérií v dutine žalúdka sa vyvíja zápalový proces, ktorý vedie k stenčeniu sliznice a vzniku hlbokých defektov.

Iné dôvody sú menej významné, ale môžu vyvolať vývoj choroby:

• spomalený krvný obeh;
• dlhotrvajúci pomalý zápal okolo defektov vo vnútornej epiteliálnej vrstve žalúdka;
• systémové vaskulárne ochorenie - ateroskleróza;
• ochorenia dýchacích ciest;
• nedodržiavanie režimu práce a odpočinku;
• zlá výživa vrátane prejedania, zneužívania mastných a korenených jedál, rýchleho občerstvenia;
• dlhodobá liečba liekmi s agresívnym účinkom na sliznicu tráviaceho traktu;
• pravidelné vystavenie traumatickým situáciám vrátane formovaných duševných porúch;
• dlhodobé užívanie alkoholu a nikotínu;
• genetická predispozícia k poškodeniu žalúdočnej sliznice a dvanástnika;
• chronické patológie gastrointestinálneho traktu.

Pri anamnéze žalúdočného vredu môže byť perforácia jeho stien spustená:

• recidíva choroby;
• nepresnosti vo výžive (príjem korenistých, slaných jedál);
• prejedanie sa (v dôsledku nadmerného naťahovania žalúdočnej dutiny);
• zvýšenie úrovne kyslosti žalúdočných sekrétov;
• intenzívna a náhla fyzická aktivita.

Klinické prejavy

Známky perforovaného vredu sa objavujú jasne. Pred perforáciou (niekoľko dní) pociťuje 20 % pacientov miernu bolesť v žalúdku. Klasická forma patológie je sprevádzaná prelomením ulceróznych defektov s prenikaním kyslých žalúdočných hmôt do brušnej dutiny.

Proces je sprevádzaný typickými príznakmi:

• bolestivý syndróm, ktorého intenzita sa mení v závislosti od štádia ochorenia - v čase perforácie a počas nasledujúcich 4-6 hodín je bolesť ostrá, neznesiteľná, vyžarujúca do pupka alebo na pravú stranu; po 6 hodinách sa bolesť znižuje v dôsledku zníženia koncentrácie kyseliny chlorovodíkovej;
• predná brušná stena je ostro napätá, má "doskovitý" vzhľad;
• koža zbledne, pacient je pokrytý lepkavým studeným potom;
• downgrade krvný tlak postupne sa rozvíja;
• zvýšenie teploty až do febrilného stavu je charakteristické pre štádium bakteriálnej peritonitídy;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• dýchavičnosť, paradoxné dýchanie;
• bolestivosť celého vonkajšieho povrchu pobrušnice počas digitálneho vyšetrenia;
• nevoľnosť a hojné opakované vracanie;
• jazyk je pokrytý sivastým kvetom;
• porušenie procesu močenia - močenie sa stáva zriedkavým, v posledných fázach sa úplne zastaví.

Špecifickou vlastnosťou je vzhľad a správanie pacienta. Osoba s perforovaným vredom sa snaží prijať ležiacej polohe na pravej strane, s pokrčenými kolenami a nohami privedenými čo najviac k žalúdku. Vďaka tomu je bolesť menšia. Výraz tváre má trpký pohľad, človek je letargický a inhibovaný. Po 6 hodinách sa bolesť výrazne zníži a mnohí si myslia, že sa ich stav vrátil do normálu, ale to je mylná predstava. Po 12-24 hodinách sa zdravotný stav prudko zhoršuje, všetky vyššie uvedené príznaky sa prejavujú v maximálnej miere na pozadí intoxikácie a aktívneho septického procesu.

Diagnostika

Vyšetrenie na podozrenie na perforovaný vred je zložité a malo by sa vykonávať čo najviac. krátka doba... Špecialisti v kompetencii diagnostiky patológie sú gastroenterológ a chirurg. Ťažkosti s diagnostikou sú spôsobené podobnosťou symptómov perforovaného vredu a iných akútnych patológií brušnej dutiny, preto je dôležité rozlišovať od:

• záchvat apendicitídy;
• cholecystitída v štádiu relapsu;
• záchvat akútnej renálnej, hepatálnej koliky;
• disekcia aneuryzmy v peritoneálnej aorte;
• pankreatitída v akútnej fáze;
• infarkt myokardu;
• trombóza;
• zápal pľúc spodné časti pľúca;
• zápal pohrudnice;
• pneumotorax.

Ak máte v minulosti žalúdočné a dvanástnikové vredy, úloha je zjednodušená. Hlavným účelom prieskumu je určiť prítomnosť kvapaliny a plynov v pobrušnici, identifikovať ulcerózne defekty a cez perforované otvory. Súbor diagnostických opatrení, ktoré je potrebné vykonať:

• počiatočné vyšetrenie s palpáciou brušnej steny;
• celkový krvný obraz ako indikátor intenzity zápalového procesu, s perforáciou vredu Indikácie ESR, bodné neutrofily, leukocyty dosahujú absolútne maximum presahujúce normu;
• obyčajný röntgen je potrebný na zistenie prítomnosti voľného plynu v brušnej dutine; spoľahlivosť metódy je nad 80 %;
• CT vyšetrenie peritoneálnych orgánov vám umožňuje vizuálne zistiť nielen akumuláciu plynov, ale aj prítomnosť tekutiny, hypertrofiu žalúdočných väzov a samotný vred; informačný obsah CT je viac ako 98 %;
• endoskopické vyšetrenie je indikované na objasnenie diagnózy, ak sú pochybnosti, po in diagnostické postupy; endoskopia pomáha stanoviť presnú lokalizáciu ulceróznych defektov;
• echografia peritoneálnych orgánov, ako presná a cenovo dostupná metóda, umožňuje odhaliť hromadenie plynov, tekutín a hypertrofiu žalúdočných stien;
• ezofagogastroduodenoskopia je indikovaná na potvrdenie diagnózy v neprítomnosti plynu v peritoneálnom priestore a nemožnosti rádiografie; EGDS vizualizuje lokalizáciu a veľkosť perforovaných defektov, prítomnosť krvácaní, pomáha zvoliť optimálnu taktiku následnej liečby;
• laparoskopia sa vykonáva na kvalitatívnu a kvantitatívnu analýzu peritoneálneho výpotku; ale má veľa kontraindikácií - nadváhu, Dostupnosť adhezívny proces, nízka zrážanlivosť krvi, volumetrická kýla na prednej stene pobrušnice, vážny stav pacienta;
• Na posúdenie funkčnosti je potrebné EKG kardiovaskulárneho systému, identifikácia dysfunkcií v rytme.

terapia

Liečba potvrdeného perforovaného vredu je chirurgická. Hlavnými cieľmi terapie je zachovanie života pacienta, odstránenie ulceróznych defektov a boj s peritonitídou. V ďalšia liečba je zameraná na odstránenie základnej choroby, ktorá viedla k perforácii. Operácia perforovaného vredu sa vykonáva po dôkladnej príprave pacienta - vyčistení (vyprázdnení) žalúdočnej dutiny od obsahu, stabilizácia krvného tlaku.

Pred operáciou je nevyhnutné vyhodnotiť:

• časový interval od začiatku ochorenia;
• umiestnenie vredu, objem, hlavná príčina výskytu;
• oblasť distribúcie peritonitídy;
• prítomnosť sprievodných ochorení.

Perforácia vredu sa považuje za núdzový stav, vykresľovanie zdravotná starostlivosť súrne vyrobené chirurgický zákrok, medikamentózna terapia a organizáciu diétne jedlo... V gastroenterologickej praxi existujú prípady, keď sa liečba perforovaného vredu uskutočňuje konzervatívnym spôsobom. Odmietnutie chirurgického zákroku je však možné len vtedy, ak má pacient sprievodné dekompenzované somatické ochorenia alebo odmieta operáciu.

Medikamentózna liečba prebieha za podmienok – pacient nemá viac ako 70 rokov, od perforácie uplynulo menej ako 12 hodín, krvný obraz je relatívne stabilný. Medikamentózna terapia zahŕňa užívanie:

• lieky proti bolesti vnútorným podaním;
• antibiotiká vo vysokých dávkach intravenózne alebo intramuskulárne;
• lieky na potlačenie sekrečných procesov;
• lieky proti flóre Helicobacter pylori;
• detoxikačné produkty.

Liečba chirurgickým zákrokom sa vykonáva v niekoľkých verziách - šitie perforácie, excízia defektu, resekcia orgánu. V chirurgickej praxi sa snažia vykonávať operácie orgánov zachovávajúceho charakter - šitie, prípadne uzavretie vredu. Radikálne metódy sú traumatickejšie a spojené s ťažkým obdobím zotavenia po intervencii.

Šitie sa vykonáva za prítomnosti komplikácií vo forme peritonitídy a čas od okamihu perforácie nie je dlhší ako 6 hodín. Metóda sa často používa u ľudí stredného veku s akútnym žalúdočným vredom v anamnéze. Technika operácie spočíva v odstránení defektu a zošití otvoru aplikáciou pozdĺžnych serózno-svalových stehov. Inštalácia dočasných odtokov je povinná.

Excízia vredového defektu sa vykonáva v prítomnosti pylorickej stenózy, masívneho krvácania, mozolnatých vredov (s nehojacim sa povrchom a jasnými tuhými obrysmi), objemových perforačných oblastí. Malígny vred – prerod do malígny útvar- je 100% indikáciou pre jeho excíziu. Excízia môže byť vykonaná pomocou minimálne invazívnych možností (laparoskopia, endoskopia) v prítomnosti malých perforovaných defektov lokalizovaných na prednej strane žalúdočná stena... Súčasne s odstránením vredu, blúdivého nervu, ktorý je zodpovedný za priechod nervové impulzy v žalúdku.

Resekcia ako traumatická metóda intervencie sa vykonáva za prítomnosti prísnych indikácií - veľké perforované vredy (s priemerom perforácie viac ako 20 mm), s mozolnatými okrajmi, podozrenie na malígna transformácia, opakujúce sa perforácie. Resekcia sa nevykonáva u starších pacientov (nad 65 rokov) alebo so sprievodnými ťažkými ochoreniami (z gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému). Odstránenie časti žalúdka je znefunkčnenie.

Diéta

V pooperačnom období je pre pacientov dôležité dodržiavať diétu, ktorej účelom je chrániť žalúdok pred zvýšené zaťaženie, urýchlenie procesu obnovy a obnovy gastrointestinálnej motility, prevencia recidívy perforácie. Prísna diéta s perforovaným žalúdočným vredom v pooperačnom období môže trvať až šesť mesiacov. Diéta sa rozširuje veľmi pomaly.

Zásady stravovania:

• celkový počet jedál za deň je najmenej 5–6, porcie sú skromné ​​(200–250 g);
• konzistencia riadu je polotekutá, vo forme homogénneho pyré;
• najlepšie spôsoby varenia sú varenie vo vode alebo v pare;
• soľ je výrazne obmedzená;
• príjem sacharidových potravín a tekutín podlieha obmedzeniu.

V pooperačnom období po 48 hodinách je pacientovi dovolené piť vodu, nesladené želé, mierne osladený čaj. 72 hodín po operácii sa do stravy zavedie odvar z plodov šípky, strúhané polievky a slizké obilniny. Po 1,5 týždni môže pacient jesť zeleninové pyré zo zemiakov a cukety, mäsové dusené kotlety, rybie suflé. Keď sa cítite dobre, začnú zavádzať mliečne výrobky - nízkotučný tvaroh, jogurty bez prísad. Pekárenské výrobky povolené používať po 1-1,5 mesiaci.

Osoby, ktoré podstúpili chirurgický zákrok pri prederavom žalúdočnom vrede je potrebné dodržiavať zásady doživotne Zdravé stravovanie... Je zakázané konzumovať alkohol, korenené jedlá a kyslé uhorky s octom, potraviny obsahujúce farbivá a prísady (chipsy, rýchle občerstvenie). Nesprávna strava môže spôsobiť recidívu choroby.

Predpoveď

Prognóza zotavenia s perforovaným žalúdočným vredom priamo súvisí s vekovým faktorom, prítomnosťou sprievodných patológií (onkológia, imunodeficiencia, ochorenie pečene). U osôb nad 65–70 rokov s veľkými perforovanými vredmi dosahuje mortalita v pooperačnom období viac ako 40 %. Prítomnosť testovacích vredov v žalúdočných vredoch vedie v 70% prípadov k smrti. Neliečená perforácia v 100% prípadov vedie k smrti pacienta do 5-7 dní. U osôb vo veku 20-50 rokov s primárnou perforáciou a včasná liečbaúmrtnosť nepresahuje 4 %, prognóza vyliečenia je priaznivá.

Preventívne opatrenia špecifický charakter s perforovaným vredom chýbajú. Jediné, čo môže znížiť riziko perforácie, je včasná detekcia a adekvátna liečba žalúdočných a dvanástnikových vredov, plus zdravý imidžživota.