Gnojna razjeda na želodcu. Zdravljenje perforiranih razjed. Znaki perforiranih razjed želodca in dvanajstnika

Perforirana razjeda in perforirana razjeda sta sinonima za isti pojem v medicini. Perforirana (perforirana) želodčna razjeda in dvanajstniku ni ločena vrsta peptične ulkusne bolezni. Tako imenovani nevaren zaplet za katero je značilna tvorba skoznje luknje na mestu lokalizacije razjede, skozi katero se prehranjevalne mase iz želodca ali dvanajstnika 12 stekajo v trebušno votlino.

V primeru perforacije je zelo pomembno, da takoj poiščete zdravniško pomoč. Uhajanje gastro-duodenalne vsebine v trebušno votlino povzroči vnetje notranjih organov in tkiv (peritonitis).

Ta pojav je zelo nevaren zaradi svojih posledic, visoke hitrosti njihovega razvoja. Zato je pomembno, da bolniki iz te skupine tveganja poznajo znake in simptome perforacije razjed.

Ta članek obravnava vzroke, simptome, razvrstitev perforiranih razjed želodca in dvanajstnika. Diagnoza in zdravljenje perforiranih razjed ter prehrana po operaciji perforiranih razjed sta opisana v naslednjih člankih:

• « » ;
• « » ;
• « » .

Ulcerativne okvare gastrointestinalnega trakta v takšni ali drugačni obliki najdemo pri približno 10% celotne odrasle populacije planeta. V 70-80% primerov se bolezen razvije v starosti 20-50 let. Bolezen je pogostejša pri moških kot pri ženskah. Še posebej ženske ščitijo spolni hormoni estrogeni, ki lahko zmanjšajo kislost želodca.

Perforirana ali perforirana razjeda je nevaren zaplet razjede na želodcu ali dvanajstniku, ko se na mestu razjedne okvare tvori odprtina, skozi katero se vsebina želodca in dvanajstnika (delci hrane, mikroorganizmi, želodčni sok, žolč) izliva v trebušno votlino. votlina. Običajno je perforacija videti kot okrogla luknja z gladkimi robovi s premerom do 5 mm.

Izcedek iz želodca ali dvanajstnika povzroči kemično opekline notranjih organov, ki jih spremlja huda bolečina. Možna je okužba. Posledično se razvije peritonitis, za odpravo njegovih posledic in same perforacije je potrebna takojšnja zdravniška pomoč.

V požiralniku, tankem in debelem črevesu se ta pojav pojavlja zelo redko. Perforirane razjede so značilne za želodec in dvanajstnik 12. Zato je z njimi povezan koncept "perforirane (perforirane) razjede".

Obstaja izrazita povezava med lokalizacijo perforirane razjede in bolnikovo starostjo:

• V 80% primerov opazimo perforacijo dvanajstnika pri moških, starih 20-40 let. V tem primeru se lahko hitro razvije ulcerozna napaka, njena perforacija pa pogosto preseneti nič hudega slutečega človeka.
• Primeri perforacije želodčne razjede so bolj značilni za osebe, starejše od 50 let. V teh primerih so kronične razjede pogosto perforirane.

Po različnih virih perforacijo opazimo pri 3-35% bolnikov z razjedami na prebavilih. Ta kazalnik je odvisen od različnih dejavnikov: od podnebnih razmer v državi stalnega prebivališča, stopnje razvoja medicine, prehranjevalnih tradicij in do posameznih prehranskih preferenc in slabih navad. Za bolnike v postsovjetskem prostoru je po nekaterih podatkih ta številka približno 8%.

Video: kako izgleda perforirana razjeda

Vzroki bolezni

V večini primerov je perforacija posledica zapleta kronične ali akutne razjede. To pomeni, da se perforacija (perforacija) pojavi, ko kronična razjeda pride v takšno stanje, ko so vse plasti stene organa razjedene skozi in skozi. Ali pripelje akutno razjedo v podobno stanje.

Pogosto je vzrok za nastanek bolezni kritično stanje se pojavi zaradi samega pacienta, njegovega nezadostno resnega odnosa do zdravljenja. Neupoštevanje priporočil zdravnika: prehrana, prehrana, slabe navade... To, na primer, ko bolnik še naprej pije alkohol, tudi po odkritju ulcerativne tvorbe.

Pomembno vlogo igrajo sezonska poslabšanja. Torej, poslabšanje peptične ulkusne bolezni spomladi oziroma jeseni vodi do povečanja incidence perforacije razjed v teh obdobjih.

V do 20% primerov je vzrok za perforacijo razjede asimptomatski razvoj bolezni ali brez očitnih simptomov. S tem potekom bolezni je razjedo mogoče odkriti že ob perforaciji.

Naslednji negativni dejavniki lahko izzovejo perforacijo:

• Povečana agresivnost za nastanek razjed iz želodčnega soka (povečana kislost).
• Nenadno povečanje intrauterinega tlaka.
• Vnos brez diete: prehranjevanje hitra hrana in pijače.
• Pitje alkohola, kajenje.
• Nepravilna prehrana.
• Kemična zastrupitev.
• Nesteroidna protivnetna zdravila (aspirin, ibuprofen, ketonal itd.), nekatera zdravila za kemoterapijo, kortikosteroidi, antikoagulanti.
• Močan čustveni stres.
• Poslabšanje osnovne bolezni.
• Dedna nagnjenost k bolezni.
• Okužba z bakterijo Helicobacter pylori.
• Prenajedanje ob prisotnosti razjede.
• Aktiven psihične vaje med poslabšanjem peptični ulkus... In tudi pomembna telesna aktivnost takoj po obroku.

Uničujoči učinek je lahko bodisi neposreden - neposreden fizikalni ali kemični učinek hrane, pijače in drugih snovi na sluznico prebavil. In posredno, ko motnje v proizvodnji hormonov in drugih snovi v telesu povzročijo oslabitev zaščite sten želodca in dvanajstnika.

Obstajajo dejavniki, ki združujejo več škodljivi učinki... To je na primer kajenje. Neposredna poškodba sluznice nastane zaradi zaužitja sline, ki je v njej raztopljena škodljive snovi dim in delni vdor samega dima v želodec. In škodljivi učinki dimnih elementov, ki vstopajo v telo skozi pljuča v kri.

Isti negativni dejavniki so primarni vzroki za okvare sluznice prebavil. To je podrobno opisano v članku "". V njem opisani različni negativni dejavniki lahko izzovejo tudi perforacijo obstoječih razjed.

Razvrstitev perforiranih razjed

Razjede, ki povzročajo perforacijo, se razlikujejo po naslednjih parametrih.

Glede na naravo razjed, ki povzročajo perforacijo:

• Perforacija akutnih razjed.
• Perforacija kroničnih razjed.

Glede na klinični razvoj bolezni:

• Tipična oblika razvoja je vdor vsebine želodca ali dvanajstnika 12 v trebušno votlino. V tem primeru obstajajo 3 obdobja razvoja bolezni:
  1. Močna boleči šok.
  2. Namišljeno dobro počutje.
  3. Razvoj akutnega difuznega peritonitisa.
• Atipična oblika razvoja:
  • Pokrita perforacija (luknja je zakrita z oljnim tesnilom ali sosednjim organom).
  • Vsebina želodca ali dvanajstnika teče v trebušni prostor, votlino malega ali večjega omentuma, adhezivne cone in druga mesta (razen neposrednega vdora v prosto trebušno votlino).
  • Perforacija s krvavitvijo v trebušno votlino ali gastrointestinalno votlino.

Zaradi teh razlik se lahko nadaljnji potek bolezni po perforaciji, njeni simptomi in posledice zelo razlikujejo. Torej, če iztok iz perforirane razjede vstopi v predel trebuha, postanejo potek bolezni in simptomi izjemno netipični. Pri pokritih perforacijah lahko bolečina izgine ali prevzame obliko, značilno za drugo bolezen.

Glede na lokalizacijo perforirane razjede:

• želodec.
• Dvanajstnik.
• Piloroduodenalna cona (območje prehoda želodca v dvanajstnik 12).
• Lokacija razjede v želodcu in dvanajstniku hkrati (kombinirana razjeda)

V 85% primerov je prednja stena čebulice dvanajstnika perforirana. V tem ozadju se perforacija želodca pojavlja veliko manj pogosto. Hkrati je pri mladih pogostejša perforacija razjed dvanajsternika (dvanajsternika), pri starejših pa prevladuje perforacija želodčnih razjed.

Simptomi in opis razvoja bolezni

Za tipičen se šteje razvoj bolezni s perforacijo z uhajanjem gastro-duodenalne vsebine v prosto trebušno votlino. V tem primeru obstajajo 3 obdobja razvoja bolezni, vsako od njih spremljajo lastni simptomi.

Vendar pa so pri atipičnem razvoju bolezni simptomi zelo različni. Toda primeri netipičnega razvoja bolezni so redki, predstavljajo približno 5%. skupno primeri perforacije razjed.

Simptomi v tipičnem razvoju bolezni

Prva menstruacija - boleč šok (kemični peritonitis)

Odvisno od intenzivnosti pretoka gastro-duodenalne vsebine v trebušno votlino lahko prva menstruacija traja od 3 do 6 ur. Odvisno je od premera in lokacije perforacije, stopnje napolnjenosti prebavil s hrano.

Torej se peritonitis običajno hitreje razvije s perforacijo sprednje stene želodca. V nekaterih primerih perforacije dvanajstnika se lahko s precejšnjo zamudo razvije obsežen peritonitis.

V prvi fazi po perforaciji se razvije kompleks simptomov " akutni trebuh»Povzročeno zaradi resnih poškodb notranjih organov.

Prvi očitni simptom perforacije je najmočnejša "bodala" bolečina v epigastrični regiji (Dielafoyev simptom). Bolečina nastane zaradi kemične opekline notranjih organov in tkiv s klorovodikovo kislino prebavnega soka. Bolniki sami to imenujejo neznosno.

Sprva se bolečina čuti v predelu želodca. Nato se spusti na desno ali redkeje na levo stran in nato zajame celoten volumen trebuha.

Neznosna bolečina se poveča pri vsakem gibanju. Zato se bolnik trudi, da se ne premika. Običajno leži na boku, pogosteje na desni in s silo pritisne noge, upognjene v kolenih, na prsi.

Vstane značilen simptom izrazit "deskasti" trebuh - močna stalna napetost mišic sprednje trebušne stene. Trebuh je malo potegnjen, pacient se trudi, da ga ne uporablja pri dihanju in zdravnikom ne dovoli, da bi se ga dotaknili.

Pri perforaciji razjed dvanajstnika se lahko pojavi simptom bolečine okoli popka in desnega hipohondrija. Bolečina lahko seva (izseva) v druge organe in dele telesa. Torej lahko bolečino s piloroduodenalnimi perforacijami čutimo v desni lopatici in ključnici ali v levi - pri perforaciji telesa želodca (Eleckerjev simptom).

Jasen simptom perforacije razjede je prisotnost plina v trebušni votlini, ki vstopi vanjo, tako kot prehranske mase, skozi nastalo luknjo. Prisotnost plinov ocenjujemo po izginotju jetrne otopelosti, ki jo s tolkanjem (tapkanjem po površini trebuha) ugotavljamo po značilnem zvoku. Plin je pogosteje koncentriran pod desno kupolo diafragme, odvisno od položaja telesa pa se lahko lokalizira na drugih mestih proste trebušne votline.

Perforacijo spremljajo naslednji simptomi:

• upočasnitev pulza takoj po perforaciji (Grekovov simptom);
• plitvo, hitro, prekinjeno dihanje;
• obraz je nenehno napet, potopljene oči;
• bledica, hladen znoj, mrzle okončine;
• krvni tlak se zniža.

Bruhanje med perforacijo ni značilno. Vendar pa se v 20 % pojavi enkratno bruhanje tik pred perforacijo.

Značilen simptom akutni peritonitis ko je perforacija simptom Shchetkin-Blumberga, ki ga določimo s palpacijo. Da bi to naredil, zdravnik nežno plitvo pritisne s prsti na trebuh in po nekaj sekundah nenadoma umakne roko. V prisotnosti peritonitisa bodo takšna dejanja dramatično povečala bolečino.

Simptoma Shchetkin-Blumberg z očitno napetostjo trebuha ni mogoče preveriti. Toda pri starejših, ljudeh s prekomerno telesno težo, pa tudi pri tistih, ki so zastrupljeni, je tak znak perforirane razjede kot stres trebušne mišice je lahko odsoten ali šibek. V tem primeru postane simptom Shchetkin-Blumberg pomemben pokazatelj bolnikove diagnoze.

Drugo obdobje - namišljeno dobro počutje

Za obdobje lažnega dobrega počutja je značilno oslabitev akutni simptomi, traja približno 8-12 ur. Ime izhaja iz bolnikovega lažnega občutka, da se je bolezen umaknila.

Za to obdobje so značilni naslednji znaki:

• Bolečine se zmanjšajo ali popolnoma izginejo.
• Napetost trebušnih mišic oslabi, dihanje se obnovi s sodelovanjem trebuha.
• V bolnikovem vedenju je mogoče zaslediti stanje evforije - značilno stanje po hudi telesni bolečini.

Bolečina izgine zaradi nevtralizacije klorovodikove kislineželodčni sok abdominalni eksudat (tekočina, ki se izloča v trebušno votlino iz majhnih krvne žile z vnetjem) in oslabitev občutljivosti živčnih končičev. Bolniki to ocenjujejo kot izboljšanje njihovega stanja.

Jemanje protibolečinskih zdravil naredi obdobje lažnega počutja bolj izrazito.

Vendar se stanje še naprej slabša. Naslednji simptomi kažejo na nadaljevanje razvoja zastrupitve:

• zvišanje temperature;
• suha usta, siva obloga na jeziku;
• hitro povečanje števila levkocitov v krvi;
• povečan srčni utrip, morda razvoj aritmije;
• znaki plina v trebušni votlini postanejo bolj izraziti;
• pojav tekočine v trebušni votlini;
• razvoj napenjanja (nabiranje plinov v črevesju) zaradi razvoja črevesne pareze (delno ali popolno prenehanje gibanja hrane v črevesju).

Kljub znatnemu zmanjšanju bolečine opazimo nehoteno napetost trebušnih mišic, ostaja pa tudi pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg.

Tako se v obdobju lažnega počutja bolezen še naprej hitro razvija, vendar z začasno oslabitvijo ali izginotjem bolečine, kar bolnika zavede.

Tretje obdobje - močno poslabšanje (razvoj akutnega peritonitisa)

Po drugem, latentnem obdobju poteka bolezni se pojavi močno poslabšanje navaja:

• Slabost, močno bruhanje je prvi znak.
• Dehidracija telesa: koža in sluznice postanejo suhe.
• Diureza (volumen proizvedenega urina) se znatno zmanjša, vse do anurije (prenehanje pretoka urina v mehur).
• Napetost v trebuhu ostane.
• Dihanje spet postane plitvo, pogosto.
• Volumen trebuha se poveča zaradi nakopičenega plina in tekočine.
• Temperatura se močno dvigne na 38-40 ° C z nadaljnjim padcem na 36,6 ° C in nižje.
• Pulz se poveča na 100-120 utripov, krvni pritisk znatno zmanjša.
• Ustna votlina je zelo suha, na jeziku je obloga v obliki razpokane skorje.
• Bolnik postane zavit, letargičen, nemiren.

Značilen znak razpršenega peritonitisa in izčrpanosti "Hipokratovega obraza":

• prazen izraz;
• povešena spodnja čeljust;
• zamegljene, potopljene oči;
• potopljena lica, koničast nos;
• potopljeni templji, čelo raztegnjeno suho;
• koža je bledo siva, prekrita s finim hladnim znojem.

Manifestira se sindrom sistemskega vnetnega odziva. Napihnjenost se pojavi zaradi progresivne pareze črevesja. Levkocitoza napreduje. V krvi, vsebnost hemoglobina in rdeče krvne celice... Pojavi se hiperkalemija (povečanje kalija v krvi, ki igra pomembno vlogo pri krčenju telesnih mišic, vključno s srcem). In druge motnje v telesu.

Kot je ugotovil N.N., ne brez razloga. Samarin (1952), "... in diagnoza in kirurška oskrba v tem obdobju običajno že zamujata."

Pokrita perforacija: simptomi in razvoj bolezni

Pokrito obliko najdemo po različnih virih v 2-12% vseh primerov perforacije razjed. Pojavi se, ko perforacijo zapre sosednji organ ali omentum (peritonealna guba). Ta pojav je možen pod naslednjimi pogoji:

• majhen premer perforirane luknje;
• majhna količina hrane v želodcu med perforacijo;
• neposredna bližina jeter, črevesja, omentuma, žolčnika.

Klinični razvoj pokrite perforacije je podoben tipičnemu primeru perforacije razjede. Razdeljeno na 3 stopnje:

• perforacija razjede, s pojavom bolečine;
• dolgočasnost simptomov;
• razvoj peritonitisa.

Prva faza... Zaradi uhajanja gastro-duodenalne vsebine v trebušno votlino se nenadoma pojavi huda bolečina v epigastričnem predelu. To spremlja:

• nenadna šibkost, mrzle okončine;
• znižan krvni tlak, slaba oskrba organov s krvjo;
• bleda koža, hladen znoj.

Trebuh je napet, običajno lokalno na izvoru bolečine. Shchetkin-Blumbergov simptom je pozitiven.

Druga faza. Simptomi bolečine začnejo oslabiti po prekrivanju perforacije, zaradi česar je odtok hrane prekinjen, pa tudi zaradi nevtralizacije klorovodikove kisline z eksudatom. To se običajno zgodi 30-60 minut po perforaciji.

Na prisotnost bolezni kažejo simptomi, kot so:

• zvišanje temperature;
• razvoj levkocitoze;
• prisotnost majhne količine plina pod diafragmo;
• znaki draženja peritoneja in drugo.

Če je perforacija dovolj zanesljivo pokrita in je volumen iztekle mase iz želodca ali dvanajstnika nepomemben, je z ustreznim zdravljenjem možno okrevanje. Toda pogosto je kritje začasno.

Tretja stopnja za katerega je značilen razvoj zapletov. To so omejeni abscesi (gnojno vnetje tkiva) na območju perforacije. V primeru intenzivnega sproščanja gastro-duodenalne vsebine se razvije difuzni (difuzijski) peritonitis.

Včasih se simptomi pokrite perforacije napačno obravnavajo kot običajno poslabšanje bolezni.

Simptomi se pojavijo počasneje, če perforacijo ovira majhen omentum. V tem primeru pacient doživi močno bolečino. Obstajajo znaki nastanka abscesa malega omentuma. S pomočjo ultrazvoka se odkrije omejeno območje vnetnega infiltrata (akumulacija celičnih elementov s primesjo krvi in ​​limfe).

Atipični razvoj bolezni

Atipični razvoj je redek, približno 5% primerov. Ta potek ni posledica neposrednega vdora gastro-duodenalne vsebine v trebušno votlino skozi perforirano odprtino, temveč v zaprte prostore.

Atipični razvoj bolezni se pojavi pri perforaciji razjed:

• srčni želodec;
• zadnja stenaželodec, ko hranilne mase vstopijo v votlino omentuma;
• zadnja stena dvanajstnika itd.

Bolezen povzroči tudi blag izliv luknjice v zaprta območja, ki nastanejo zaradi adhezivnih procesov. In v nekaterih drugih primerih.

Za atipični potek bolezni je značilna odsotnost izrazitih simptomov tipične perforacije: odsotnost "bodalastih" bolečin, "deskastega" trebuha, hiter razvoj peritonitisa.

Bolniki lahko čutijo boleče bolečine brez jasne lokalizacije. Telesna temperatura se dvigne, čuti se šibkost.

Če se simptomi atipične perforacije ne odkrijejo pravočasno, bo bolezen zapletena zaradi gnojnega vnetja prostora kopičenja gastro-duodenalne vsebine: omentumske votline, trebušnega prostora itd. V primeru preboja nakopičenih mas v prosto trebušno votlino se bo razvil peritonitis.

Težko je pravočasno diagnosticirati bolezen. Razkrivanje atipična oblika razvoj perforacije lahko ovira naslednje:

• otopelost jeter ostane normalna;
• pomanjkanje proste tekočine in plina v trebušni votlini.

Perforacija srčnega želodca lahko povzroči podkožni emfizem (nabiranje plinov) levega supraklavikularnega predela (Podlagov simptom), perforacija zadnje stene dvanajstnika pa lahko povzroči emfizem v popku (Vigiatso simptom).

Uhajanje gastro-duodenalne vsebine v trebušno tkivo povzroči ostre bolečine v epigastrični regiji, ki sevajo v hrbet. Nadalje se bolečina umiri. V 48 urah se razvije flegmon (akutno difuzno gnojno vnetje), ki izzove zvišano telesno temperaturo, mrzlico. Na desni strani se v višini prsnih vretenc pojavi oteklina, ob palpaciji katere se pojavi značilen hrustljav zvok (crepitus). Rentgenski pregled razkrije plin - najpomembnejši simptom, ki kaže na perforacijo.

Približno 12% primerov perforacije razjede spremlja krvavitev, včasih intenzivna. To je posledica perforacije dvanajstnika v predelu glave trebušne slinavke. Ob prisotnosti refluksa (sprostitev vsebine dvanajstnika nazaj v želodec) je možno bruhanje krvi. Krvavitev otežuje diagnozo. Bolečina, simptomi peritonitisa, napetost v trebuhu so šibki ali odsotni. To postane tudi razlog za nepravočasno odkrivanje bolezni.

Z implicitnimi simptomi je mogoče odkriti le prisotnost perforacije celovit pregled: Ultrazvok, rentgenski pregled, FGDS postopek. V dvomljivih primerih se uporablja laparotomija.

Perforacija je eden najnevarnejših in najpogostejših zapletov peptične ulkusne bolezni. Uvrščen na 4. mesto po akutnem apendicitisu, zadavljene kile in akutna črevesna obstrukcija. Perforacija oteži potek razjede na želodcu in dvanajstniku, po mnenju različnih avtorjev se v 6-20% primerov odsotnost razjed v anamnezi pojavi pri 5-10% bolnikov. mlada starost... Med bolniki s perforirano razjedo je moških 95 %. Pogosteje je pri ljudeh, starih 20-50 let (80%), nad 60 let - pri 4,2%.

Perforacija se lahko pojavi v kateri koli starosti, tudi pri novorojenčkih. Perforacija razjede se pojavi kadar koli v letu, pogosteje pa spomladi in pozimi. Možno je, da je ta sezonskost povezana s prehranjevalnimi navadami.

Perforacija se lahko pojavi kadar koli v dnevu.

Dejavniki, ki prispevajo k perforaciji razjede:

Poraba alkohola;

Obilna hrana;

Fizični stres;

Živčni stres (stres);

Po intubaciji želodca.

Klinika za perforirano razjedo želodca in dvanajstnika

Po mnenju N. I. Neimarka (1972) je v klinični sliki perforirane gastroduodenalne razjede priporočljivo razlikovati tri obdobja.

I. Obdobje "akutnega trebuha" (šok ali perforacija). Trajanje 6-8 ur Ta stopnja je po besedah ​​Mondorja najlažja za diagnosticiranje in najugodnejša za zdravljenje v primeru nujnega kirurškega posega.

Bolečina je nenadna, huda, boleča. Vsak bolnik bolečino opiše na svoj način, najpogosteje pa: »Z nožem je zadelo v trebuh«, »strašno je zbodilo«, »nekaj je počilo«, »udarec v trebuh z bodalom«. Pogosto bolniki pravijo, da so zaradi neznosne bolečine omedleli in padli.

Bolečina je običajno lokalizirana v epigastriju ali desnem hipohondriju, traja 2-3 ure, seva v ramo, lopatico, ključnico (Eleckerjev simptom ali "simptom frenicusa").

Inšpekcijski pregled. Bolnik leži na hrbtu ali na desni strani z nogami, ki so privzdignjene na trebuh. Koža je bleda, prekrita s hladnim znojem, izraz na obrazu je prestrašen.

Bolnik zastoka, pulz je v prvih urah redek (vagusni pulz), do 50-60 utripov na minuto.

Na koncu faze šoka se bradikardija začne umikati povečanju srčnega utripa.

Krvni tlak v prvi fazi ostane nizek, po 1,5-2 urah pa se lahko vrne v normalno stanje. Znižanje tlaka je odvisno od hitrega razvoja in resnosti peritonitisa. Pri starejših in starejših bolnikih je krvni tlak nestabilen.

Temperatura je normalna.

Dihanje v prvi fazi se pospeši na 25-30 na minuto. Pacientov poskus globljega vdiha vodi do močnega povečanja bolečine v trebuhu.

Po perforaciji je bolnik žejen. Spredaj trebušna stena na začetku bolezni je negiben, ne sodeluje pri dihanju, je vlečen.

Palpacija. Dotik trebuha povzroči močno bolečino v epigastrični regiji, desnem hipohondriju in bližje srednji črti. Glavni simptom je ostra napetost trebušne stene, "zaščita mišic".

Palpacija napetega trebuha je boleča. Napetost trebušne stene in simptom Shchetkin-Blumberg se nanašata na začetno obdobje, kasneje, ko se spremeni. klinična slika tako stopnja napetosti kot območje zaznavanja simptoma Shchetkin-Blumberg se spremeni.

S trebušno perkusijo se določi huda bolečina v epigastriju in desnem hipohondriju. Zelo pogosto je mogoče ugotoviti izginotje jetrne otopelosti, timpanitisa, visokega zvoka v jetrih.

Ta simptom je posledica dejstva, da v času predrtja razjede skozi luknjo v želodcu ali dvanajstniku v trebušno votlino ne gre le tekoča vsebina, hrana, ampak tudi zrak, ki teče navzgor. Zrak se nahaja pod diafragmo, nad jetri.

Več zraka kot je vstopilo v trebušno votlino, bolj izrazit bo ta simptom. Toda odsotnost tega simptoma nikakor ne more služiti kot osnova za izključitev perforacije. V kasnejšem obdobju se s trebušno perkusijo ugotavlja otopelost v poševnih delih.

Pri pregledu rektuma s prstom se ugotovi bolečina rektalne vezikularne votline pri moških, rektalno-maternične pri ženskah (Kulenkampffov simptom).

II. Faza "namišljenega dobrega počutja" (8-12 ur), izboljšanje... Prav v tej fazi so še posebej pogoste diagnostične napake, zaradi katerih je bolnik pozno hospitaliziran. Ta faza se upravičeno imenuje "zahrbtna".

Najbolj ostre, neznosne bolečine so se zmanjšale, postale ne tako ostre.

Zdi se, da pacient pride k sebi, zdi se mu, da še malo - in "vse se bo izšlo." Prosto dihanje, globlje. Obraz ne izgleda bled. Subjektivno izboljšanje je zavajajoče. Proces v trebušni votlini se nadaljuje in širi, o čemer pričajo številni znaki. Po 5-6 urah se temperatura dvigne na 37,5-38 ° C.

Več časa kot je minilo, pogostejši je impulz, bolj opazno je neskladje med utripom in temperaturo ("škarje").

Krvni tlak se zniža. Dihanje je hitro, jezik postane suh.

Opažena je napihnjenost.

Pri palpaciji je izrazita togost, ne pa več deskastega trebuha. Napetost je izražena v desni iliakalni regiji ne manj kot v zgornjem delu trebuha. Pozitiven simptom Shchetkin-Blumberg. Z rektalnim pregledom se vedno ugotovi ostra bolečina.

III. Tretja faza (peritonitis) - 24 ur ali več... Bolnikovo stanje je resno: potopljene oči, modrina ustnic, obraza, hitro in plitvo dihanje, žeja, neprekinjene bolečine v trebuhu. Hitrost razvoja peritonitisa je odvisna od količine želodčne vsebine, njene kislosti, vrste bakterije, velikosti perforirane luknje, lokalizacije, starosti, sočasne patologije.

Telesna temperatura - do 38-39 ° C, pulz je pogost, šibko polnjenje. Krvni tlak se zniža.

Raztegnjen, napet, boleč trebuh. Pozitivni simptomi peritonealnega draženja.

Pri nekaterih bolnikih je pred perforacijo mogoče prepoznati simptome pred perforacijo, za katere je značilno znatno povečanje bolečine v želodcu in slabost ter pojav bruhanja. Navedeni simptomi so dokaz poslabšanja vnetni proces v predelu razjede. Ta okoliščina predisponira za nastanek perforacije. Dejavnik, ki prispeva k temu zapletu, je zvišanje intragastričnega tlaka zaradi bruhanja in fizičnega napora.

Znani so primeri razjede na želodcu in dvanajstniku ("tiha" razjeda), ki se najprej pokaže s perforacijo. Mnenje o odsotnosti anamneze razjed ne odraža resnične pogostosti "tihih" razjed, temveč pogostost neustrezno zbranih podatkov.

V 3-4% vseh primerov so primeri atipičnih perforacij (perforacija razjede, ki se nahaja ekstraperitonealno, na zadnji steni dvanajstnika, v srčnem delu želodca ali na njegovi zadnji steni).

Vsebina želodca ne vstopi v prosto trebušno votlino, ampak retroperitonealno ali v omentalno burzo. Ni hude bolečine in ostre napetosti trebušne stene, kot pri tipični obliki. Indikacije za operacijo so le v primerih abscesa ali njegovega preboja v trebušno votlino.

Diagnostične napake se običajno pojavijo pri atipičnih pokritih perforacijah. Napake so posledica površno zbrane anamneze, neprevidnega pregleda bolnika, nezmožnosti primerjave anamneznih podatkov in simptomov.

Pokrite perforacije gastroduodenalnih razjed se pojavijo v 5% primerov.

Luknja za predrtje je prekrita s kepo hrane ali zaradi sprijemanja sosednjih organov (jetra, žolčnik, prečno debelo črevo, omentum). Pokrivanje je možno pod določenimi pogoji: majhna luknjica, ki jo najdemo na zadnji steni želodca ali dvanajstnika, prazen ali rahlo poln želodec.

Začetek bolezni se ne razlikuje od perforiranih razjed v trebušni votlini. Faza šoka traja 15-30 minut, nato pa se razvoj bolezni prekine. Opažena je le napetost trebušne stene na omejenem območju in bolečina.

Poleg ponovitve bolezni (perforacije) se lahko na območju pokrite perforacije oblikuje absces, ki lahko privede do razpršenega peritonitisa.

Diagnostika perforirane razjede želodca in dvanajstnika

Zdravstvena anamneza (ulcerozna).

Klinika.

Navadna fluoroskopija ali radiografija trebušne votline v pokončnem položaju pacienta ali v položaju na levi strani (laterografija).

Rentgenski pregled pri 70 % bolnikov razkrije prisotnost prostega plina v trebušni votlini, pod desno kupolo diafragme.

Pnevmogastrografija ali vnos kontrastnega sredstva skozi cevko v želodec, po kateri se opravi navaden rentgenski pregled trebušne votline. Rentgensko odkrivanje plina pod diafragmo ali kontrastnega sredstva v prosti trebušni votlini kaže na perforacijo razjede.

Fibrogastroduodenoskopija. Pri pokritih perforacijah lahko intragastrična injekcija zraka med fibrogastroduodenoskopijo izzove pojav zraka pod diafragmo in prispeva tudi k identifikaciji razjed. Med študijo se lahko pri črpanju zraka pojavijo hude bolečine v trebuhu, to je tudi diagnostični simptom.

Laparocenteza s tehniko krogličnega katetra za odkrivanje peritonitisa, izliva v trebušno votlino.

Neimarkov diagnostični test (2-3 ml eksudata iz trebušne votline in 4-5 kapljic 10% tinkture joda).

Če tekočina vsebuje primesi želodčne vsebine, potem pod vplivom jodne tinkture pridobi temno, umazano modro obarvanost (zaradi ostankov škroba).

Laparaskopija, ki odkrije znake peritonitisa

Od dodatnih raziskovalnih metod za izključitev bolezni srca naredite EKG, pregled pri terapevtu.

Zdravljenje perforiranih razjed želodca in dvanajstnika

Metoda zdravljenja bolnikov s perforiranimi gastroduodenalnimi razjedami je kirurška.

Namen kirurškega posega je ustaviti komunikacijo želodčne votline s trebušno votlino in sanirati slednjo.

V svetovni literaturi je opisanih okoli 40 metod in njihovih modifikacij za zdravljenje perforiranih razjed želodca in dvanajstnika. Vendar je treba k kirurškemu zdravljenju pristopiti različno, torej en pristop k razjedi dvanajstnika, drugi k razjedi želodca.

Pomembno vlogo igra časovni interval od trenutka perforacije do začetka kirurškega posega. Pri izbiri načina kirurškega posega igrata vlogo tudi starost in stanje bolnika.

Na določitev stopnje operativnega tveganja pri pacientu lahko vpliva sočasna somatska patologija in stopnja njene resnosti; strokovno usposabljanje kirurga.

Med operacijo je velik pomen pripisan resnosti in razširjenosti peritonitisa.

Za perforirane razjede se uporabljajo 3 vrste operacij:

Resekcija razjed;

Resekcija želodca;

Operacije za ohranjanje organov v kombinaciji z vagotomijo.

Indikacije za šivanje razjede

Mladi s "svežo" razjedo brez morfoloških znakov kronične in ulcerozne stenoze.

S pogostimi oblikami peritonitisa.

Z visoko stopnjo operativnega tveganja (napredna starost, huda sočasna patologija).

Več kot 6 ur od trenutka perforacije.

Zaradi dejstva, da po šivanju perforirane razjede pri več kot polovici bolnikov opazimo napredovanje peptične ulkusne bolezni, opazimo veliko število zapletov, bolj zaželeno radikalno operacijo (antrumlektomija ali ekscizija razjede s piloroplastiko in vagotomijo). ).

Indikacije za resekcijo želodca za perforirane razjede

Čas od trenutka perforacije ni daljši od 6 ur.

Zgodovina dolgega ulceroznega procesa.

Odsotnost hude sočasne patologije.

Sum na malignost, stenozo, krvavitev, penetracijo.

Indikacije za operacije ohranjanja organov

Mlada starost.

Pomanjkanje razširjenosti peritonitisa.

Kombinacija perforacije in krvavitve.

Perforacija sprednje stene piloroduodenalnega kanala v odsotnosti velikega ulceroznega infiltrata, ki prehaja v okoliške organe.

Vagotomija z izrezovanjem razjede in piloroplastika

Z razjedo dvanajstnika (sprednja stena) ali pilorični odsek, ki ga ne spremlja velika infiltracija, cicatricialna deformacija.

S kombinacijo perforacije in krvavitve, stenoze, penetracije.

Operacije drenaže: piroplastika; gastroduodepiroplastična anostomija; gastroduodenostomija

Perforirana razjeda na želodcu je zaplet, ki nastane po akutni peptični razjedi oz. kronična razjeda... Ker perforacija pomeni poškodbe, značilna lastnost bolezen je, da lahko privede do povezave teh delov prebavil s trebušno votlino. V ozadju izpostavljenosti kemičnim in bakteriološkim dražljajem nastane in se razvije peritonitis, ki zahteva nujno medicinsko posredovanje. Zato lahko takšno motnjo nosi resna grožnja za zdravje ljudi. Takšen zaplet peptične ulkusne bolezni se pojavi pri vsakem desetem bolniku.

Perforacija se lahko pojavi v kateri koli starosti, tudi pri otrocih, mlajših od desetih let, in pri starejših. Toda v večini primerov prizadene ljudi v srednjih letih od dvajset do štirideset let. V mednarodna klasifikacija bolezni (ICD-10), ima ta motnja svojo kodo K25. Glavni znaki, po katerih je določena bolezen, so znatno zvišanje telesne temperature, pogosto bruhanje in kardiopalmus.

Bolezen je mogoče diagnosticirati s pomočjo temeljitega pregled strojne opreme organi trebušne votline. Zdravljenje se izvaja predvsem s pomočjo kirurških posegov, zlasti šivanja, dodatnega sprejema. droge in skrbno spoštovanje posebne prehrane skozi vse življenje.

Etiologija

Glavni dejavnik pri razvoju te patologije je prisotnost akutne ali kronične peptične ulkusne bolezni pri človeku. Na drugem mestu po pojavnosti perforiranih razjed želodca in dvanajstnika je okužba prebavnega trakta z bakterijami. Bolj redki dejavniki vključujejo:

• motnje cirkulacije;
• hude bolezni dihal, ki vodijo do odpovedi krvnega obtoka v drugih notranjih organih;
• kršitev načina dela in spanja. Opozoriti je treba, da se perforacija razjede opazi po pogosti primeri prekinjen spanec, zlasti pri delu v nočnih izmenah;
• dolgotrajni sprejem nekatera medicinska protivnetna zdravila;
• slaba prehrana. Zaradi tega so bolniki dodeljeni posebna prehrana;
• dolgotrajna izpostavljenost stresne situacije;
• prisotnost duševnih motenj pri osebi;
• dolgoletna zloraba alkohola in nikotina;
• genetska nagnjenost k kršitvi celovitosti sluznice dvanajstnika in želodca;
• zmanjšana imuniteta v ozadju vnetnega ali nalezljivega procesa;
• kakršne koli kronične bolezni prebavil.

Pri razjedi na želodcu lahko perforacijo povzročijo številni naslednji razlogi:

• poslabšanje osnovne motnje;
• po porabi veliko število hrana, ki vodi do prekomernega polnjenja želodca;
• neupoštevanje prehrane, na primer pri jemanju začinjene ali slane hrane;
• povečana kislost želodčnega soka;
• nenaden velik fizični napor.

Sorte

Za etiološke dejavnike pride do perforacije razjede na želodcu in dvanajstniku iz:

• perforacija na ozadju recidiva kronična bolezen;
• podoben proces zaradi poslabšanja peptične ulkusne bolezni;
• razpoložljivost maligna neoplazma v teh telesih;
• izpostavljenost bakterijam;
• motnje cirkulacije zaradi krvnega strdka.

Na mestu lokalizacije je bolezen razdeljena na:

• razjeda na želodcu - sprednja ali zadnja stena, pa tudi na telesu in ukrivljenosti želodca;
• 12 razjeda dvanajstnika. Razjede so lahko dveh vrst - bulbarne in postbulbarne.

Odvisno od klinične manifestacije, in zgodi se:

• klasično - preboj se pojavi v trebušno votlino;
• atipično - vsebina se vlije v retroperitonealni prostor ali omentum;
• perforacija s krvavitvijo.

Poleg tega perforacija razjede poteka v več fazah:

• svetloba - njeno trajanje ni več kot šest ur po odmoru. Za to fazo je značilen vdor želodčnega soka v trebušno votlino, kar povzroči njeno kemično poškodbo. Navzven se to kaže s takim znakom, kot je nenadna in intenzivna bolečina v trebuhu;
• povprečje - čas njegove manifestacije od šest do dvanajst ur po perforaciji. Zanj je značilno intenzivno sproščanje eksudata, v ozadju katerega boleče občutke upadanje;
• huda - čas njenega napredovanja traja od dvanajst ur do enega dneva od perforacije. Na tej stopnji se začnejo oblikovati abscesi. Če ne kontaktirate zdravstvena ustanova za zdravljenje je lahko izid človeška smrt.

Po drugi strani je peritonitis izražen tudi v več oblikah:

• kemična - ali primarna faza šoka;
• bakterijski;
• vnetno, navzven se lahko kaže kot očitno zmanjšanje simptomov;
• gnojni.

Simptomi

Perforirana razjeda na želodcu in dvanajstniku se vedno kaže s pojavom nenadne in neznosne bolečine v trebuhu. Ko prehajate iz ene stopnje motnje v drugo, se začnejo razvijati naslednji simptomi perforirane razjede na želodcu:

• stalna slabost in pogosto bruhanje;
• bledica kožo;
• sproščanje hladnega znoja;
• kardiopalmus;
• dispneja;
• širjenje bolečine na druge dele trebuha in zgornje okončine;
• močno in znatno zvišanje telesne temperature, do vročine;
• napetost trebušnih mišic - že najmanjši dotik tega področja povzroči neznosno bolečino pri človeku.

Na prvih stopnjah perforacije so simptomi precej močni, vendar jih človek lahko zatre s sprejetjem določene drže. Če želite to narediti, morate ležati na desni strani in pritisniti noge, upognjene v kolenih, čim bližje sebi. Po manifestaciji primarnih simptomov bolezen preide v naslednjo stopnjo, ko oseba postane veliko lažje, čuti le rahlo bolečino v trebuhu. Toda po enem dnevu po perforaciji se stanje žrtve močno poslabša, obstaja akutna manifestacija vsi zgoraj navedeni znaki.

Diagnostika

Diagnostični ukrepi za perforacijo razjed želodca in dvanajstnika predstavljajo celo vrsto orodij, ki bodo specialistu pomagala predpisati pravilno taktiko zdravljenja. Tako je diagnoza sestavljena iz:

• zbiranje kliničnih podatkov, ki vključuje ugotavljanje časa izražanja simptomov perforirane razjede želodca. Taktika zdravljenja je odvisna od tega, kako hitro je oseba zaprosila za pomoč;
• neposredni pregled pri specialistu in palpacija trebušne votline. Intenzivnost bolečine bo zdravniku povedal, v kateri fazi je bolezen;
• radiografija - zahvaljujoč kateri je mogoče določiti zrak v prebavnem traktu;
• endoskopski pregled- izvaja se v primerih, ko radiografija ni dala rezultatov, vendar zdravnik še vedno sumi na perforacijo razjede na želodcu ali dvanajstniku. Omogoča vam, da najdete mesto lokalizacije neoplazme;
• EKG - se izvaja brez napak, za oceno dela srca in odkrivanje kršitev srčni utrip;
• Ultrazvok - označuje mesto nastanka abscesov po perforaciji;
• diagnostična laparoskopija - izvede se, ko so simptomi draženja trebuha jasno izraženi, da se potrdi vir. Obstaja več kontraindikacij za tak pregled - pretirano visoka telesna teža, težave s koagulacijo krvi, nastanek velikih kil, resno stanje bolnika;
• laboratorijske raziskave krvni testi za peritonitis ali bakterije.

Po prejemu vseh rezultatov pregleda specialist predpiše najučinkovitejšo taktiko zdravljenja in naredi varčno prehrano.

Zdravljenje

Glavni cilj zdravljenja perforacije razjede želodca in dvanajstnika je odpraviti osnovno bolezen in rešiti pacientovo življenje. Ker je takšna bolezen nujna, se lahko nujno medicinsko pomoč za to bolezen izvede na več načinov:

• konzervativne tehnike;
• kirurške operacije;
• sestanek pravilna prehrana.

Prvi način zdravljenja se izvaja, ko pacient ne more ali noče izvesti operacije. Pogoji za izvajanje takšne terapije so - starost ponesrečenca ne sme biti večja od sedemdeset let, po perforaciji naj preteče največ dvanajst ur. Osnova je imenovanje antibiotikov in zdravil proti bolečinam, uporaba antisekretornih zdravil, pa tudi snovi za odpravo Helicobacter pylori.

Zdravljenje s pomočjo medicinskega posega v večini primerov poteka z več operacijami - šivanjem, resekcijo želodca, izrezom perforirane razjede. Izbira katerega kirurško pomagati bolniku, je odvisno od kazalnikov, kot so: čas izražanja simptomov, kraj lokalizacije, vzroki za nastanek, prisotnost peritonitisa, starostna kategorija in splošno stanje bolan.

Šivanje perforirane razjede se izvaja ob prisotnosti peritonitisa. Čas po perforaciji ne sme biti daljši od šest ur. Takšna operacija se izvaja za ljudi srednjih let z akutno peptično ulkusno boleznijo. Tehnika kirurška metoda Zdravljenje je sestavljeno iz ekscizije razjede in šivanja mišične in serozne membrane z vzdolžnim šivom. Na koncu se opravi kontrolni pregled trebušne votline in namestitev začasnih drenaž. V nekaterih primerih se šivanje izvaja z laparoskopsko opremo.

Zdravljenje z resekcijo želodca ali dvanajstnika se izvaja šele, ko je bolniku diagnosticirana velika razjeda, obstaja sum na onkologijo, starost bolnika ne doseže petindvajset let, čas po peritonitisu je od šest do dvanajst ur. Ta taktika zdravljenja je zapletena zaradi dejstva, da lahko operacija povzroči invalidnost.

Izrezovanje z minimalno invazivnimi metodami perforacije razjed želodca in dvanajstnika z laparoskopijo in endoskopijo je predpisano, ko je neoplazma lokalizirana na sprednji steni organa z minimalnim vnetnim procesom. Poleg odstranitve razjede se med operacijo veže vagusni živec, ki je odgovoren za živčno vznemirjenje ta organ gastrointestinalnega trakta.

Poleg zdravljenja z operabilnim posegom je tudi predpisan posebne obroke... Dieta predvideva izjemo od prehrane:

• alkoholne in sladke gazirane pijače;
• kofein;
• preveč vroča, slana ali začinjena hrana;
• česen, čebula in redkev;
• citrusi;
• prekajene klobase;
• čips in krekerji;
• čokolada in sladoled;
• kumarice;
• stročnice;
• bogati pekovski izdelki.

Med dieto lahko uporabite:

• kuhana jajca ali omlete;
• juhe iz sorte z nizko vsebnostjo maščob meso in ribe;
• mlečni izdelki z nizkim odstotkom maščobe;
• zelenjava, razen prepovedane;
• ovseni, ajdovi in ​​riževi drobljenci.

Bolniki se morajo držati pravilne prehrane, da se izognejo ponovitvi bolezni.

Edini način za preprečevanje perforacije razjed želodca in dvanajstnika je pravočasno zdravljenje osnovne bolezni in upoštevanje prehrane.

Ali je z medicinskega vidika vse v članku pravilno?

Odgovorite le, če imate dokazano medicinsko znanje

Z razjedo dvanajstnika je običajno razumeti potek procesa, za katerega je značilna kršitev sluznega organa. Skozi razjeda nastane kot posledica poslabšanega kroničnega procesa. Spremlja ga bolečina epigastrične cone z odmikom v desno, slabost, zgaga. Glavni razlogi za pojav: motnje v prehranskem procesu, zloraba alkoholnih pijač. Zdravljenje je dolgo in kompleksno. Režim in prehrana se nenehno opazujeta, jemljejo zdravila.

Ob poslabšanju kronične bolezni se pojavi prodorna travma dvanajstnika.

Opis

Perforirana ali perforirana razjeda dvanajstnika je resno stanje z visoko smrtnostjo. Z razjedo dvanajsternika je pogosto prizadet želodec. To tvori prehod iz organa v druge dele prebavil ali peritoneja. Zaradi stalne izpostavljenosti dražilnim snovem kemično-fizikalne in bakterijske narave, ki so v vsebini dvanajstnika. V tem ozadju se razvije peritonitis. Ta posledica zahteva najstrožja dieta in nujni kirurški poseg.

Perforacija razjede se pogosto pojavi v sprednji steni čebulastega dela dvanajstnika... Takšen izid je enako značilen za akutni potek in poslabšano kronično fazo ulceroznega procesa. Velikost ran je v povprečju 3 mm, redkeje do 100 mm.

Vzroki

Perforacija razjede je posledica poslabšanja kronična oblika bolezni, gastritis. Postopek se lahko začne z:

Ker ulcerozna lezija dvanajstnika je posledica okvare krvnega obtoka in izločanja komponent prebavnega sistema v želodcu, vzroki bolezni so:

• pogost stres;
• nepravilna prehrana;
• zloraba zdravil salicilne kisline;
• alkoholizem;
• ozadja bolezni prebavil: žolčni kamni, holecistitis, apendicitis v kronični obliki;
• okužba želodca in dvanajstnika s Helicobacteria.

Simptomi

Obstaja široka klasifikacija simptomov perforirane razjede. To je posledica mesta njegove lokalizacije, etiologije in oblike patologije. Vrste simptomov:

1. etiološki: nemi kronični; akutna oblika;
2. lokacija: bulbar (uničenje sprednje ali zadnje stene čebulnice); postbulbar (zunaj čebulnega dela);
3. klinika: perforacija zadnjega dela črevesja; v peritoneum; več sosednjih; zrcali skozi.

Za vse primere je značilen postopni razvoj simptomov.

Prva faza

Na začetna faza pojavijo se bolezni huda bolečina

znaki:

1. bolečina - ostra, nenadna, intenzivna, ostra, boleča;
2. stanje šoka - bledica kože, hladen znoj, močno zmanjšanje tlaka;
3. napetost mišičnega tkiva trebuha;
4. bolečina pri dihanju.

Razvoj klinične slike s perforacijo razjede dvanajstnika je hiter, se razvije v 3 urah. Pred akutno bolečino je možno bruhanje. Pacientu postane lažje na desni strani v ležečem položaju s sklenjenimi koleni.

Druga faza

znaki:

1. pride do namišljenega izboljšanja;
2. bolečina se umiri;
3. normalna barva kože se vrne;
4. lažje dihanje;
5. sprostite trebušne mišice.

Obdobje traja 6 ur. V tem času vnetje napreduje v peritoneju in okužba se širi.

Tretja stopnja

Manifestacije:

1. močno poslabšanje zdravja;
2. hudo bruhanje;
3. izsušitev kože;
4. vročina, vročina;
5. poslabšanje zastrupitve telesa;
6. plitvo dihanje;
7. povečan srčni utrip;
8. bolečina celotnega trebuha;
9. izsušitev jezika, debela obloga.

Stanje je značilno za razvoj razpršenega peritonitisa.

mehanizem

Če je zdravljenje razjede neučinkovito, pride do tvorbe skoznje luknje v črevesju

Perforacija razjede se pojavi, ko je zdravljenje neučinkovito. Na primer, zaradi nastanka nedosledne brazgotine se razjeda ne zaceli, ampak se postopoma preluknja s tvorbo skoznje rane. Skozi nastale luknje vsebina dvanajstnika vstopi v peritoneum. V odgovor se začnejo listi votline vneti, branijo se pred okužbo in ekstrudirajo. Okoli rane na črevesju nastane fibrin.

10 % vseh ulceroznih ran od konca do konca krvavi. Pogosteje se pojavlja na sprednji čebulni steni črevesja.

Manj pogosto se pojavi latentna perforacija. Obstaja preboj razjede v omejen prostor, na primer v ligamentih, organih, subhepatičnem prostoru, peritonealni fosi na desni. Nato se razvije absces.

Tipična perforacija

Rana se odpre v izpraznjeno trebušno votlino. Poleg standardnih manifestacij, značilnih za tri stopnje razvoja vnetja (bolečinski šok, namišljeno umirjenost, peritonitis), lahko to vrsto perforacije prepoznamo tudi na druge načine. Simptomi:

• Močna napetost trebušne stene, ki je izrazita. Zaradi mišičnega krča trebuh ne sodeluje pri dihalnem procesu.
• Shchetkin-Blumbergov sindrom. Pri palpaciji s pritiskom na sprednji del trebušne stene in nenadnim umikom roke po 5 sekundah se ostra bolečina intenzivira.
• Močno napenjanje trebuha nad območjem jeter.
• Bolečina med nogami sternokleidomastoidne mišice v supraklavikularni regiji.
• Ozemljenost kože, mrzle okončine.
• Redki pulz, nepravilno dihanje.

Z lažnim počutjem se bolečina zmanjša, pojavi se evforija z vztrajanjem nelagodja v peritoneju. Razvija se paralitična črevesna obstrukcija, ki jo spremljajo napenjanje in zmanjšana peristaltika. Ustnice in jezik se izsušijo. Trajanje obdobja je doseženo 12 ur.

Intenzivna žeja- eden od znakov vnetja v trebušni votlini

Še posebej težka je tretja stopnja peritonealnega vnetja. Manifest:

• močna žeja;
• bruhanje;
• izguba zavesti;
• vlaga, lepljivost, zemeljski ton kože;
• izostritev obraznih potez, potopljene oči;
• zmanjšanje količine urina, vse do prenehanja uriniranja;
• kolaps.

Perforacija črevesja od spodaj, od zadaj

Vsebina dvanajstnika okuži retroperitonealno tkivo. Glavni simptom je nepričakovana, ostra bolečina v želodcu z vrnitvijo v hrbet. Sčasoma se bolečina zmanjša. Akutno vnetje gnojni proces v retroperitonealnem tkivu retroperitoneja. Za to obdobje je značilen razvoj vročine z mrzlico. Ob 10-12 torakalno vretence nastane oteklina, ki pri palpaciji boli. Pri poslušanju njegovega območja lahko slišite značilno škrtanje - krepitus. Rentgenski žarki kažejo povečano proizvodnjo plina na tem mestu.

Pokrita perforacija

Vsebina dvanajstnika se vrže v peritoneum, vendar je to področje skrito z omentumom, jetri ali črevesjem. Prepoznati ga je mogoče po naslednjih značilnostih:

• majhna velikost skoznje rane;
• polnjenje majhnih organov v času perforacije;
• bližina skozne rane do jeter, omentuma, črevesja, žolčnika.

Postopek poteka v treh fazah:

1. Prebijanje. Za fazo so značilne ostre bolečine v epigastriju ali zgornjem delu trebuha. Možen kolaps.
2. Zatišje. Bolečina se zmanjša, napetost iz mišic se sprosti, v peritoneju ni prostega plina.
3. Zapleti - lokalno gnojno vnetje peritonealnih tkiv, manj pogosto - difuzni peritonitis.

Ta vrsta perforacije se razvija počasi.

Pri diagnosticiranju perforirane razjede dvanajstnika se izvede nujna operacija. Če bolnik noče sprejeti kirurški ukrepi imenovan konzervativna terapija z dieto, ki zagotavlja nizko stopnjo preživetja zaradi prisotnosti velikega števila posledic.

Konzervativni ukrepi

Uporablja se, kadar težave ni mogoče rešiti kirurško. Taylorjeva metoda je sestavljena iz imenovanja:

• uvedba transnazalne cevi za parenteralno prehrano;
• nanašanje mraza na želodec;
• močan infuzijsko terapijo za stabilizacijo kislinsko-bazičnega ravnovesja;
• ukrepi za razstrupljanje;
• kombinirano zdravljenje z antibiotiki teden dni ali dlje;
• periodično rentgensko spremljanje razvoja perforacije dvanajstnika.

Poleg zdravil je predpisana stroga dieta.

Perforirana razjeda na želodcu se pogosto razvije pri moških v delovni dobi ali starejših. Obstajajo primeri diagnoze perforirane razjede pri otrocih, mlajših od 10 let. Ženske so manj nagnjene k tej bolezni zaradi redne proizvodnje estrogena - ženski hormon, ki lahko normalizira delovanje sekretornih žlez v želodcu. V ICD-10 je bila v skupini bolezni K25 zabeležena perforirana razjeda na želodcu.

Perforirane razjede - pogost razlog smrtni izid pri bolnikih z želodčno razjedo. Razlog za visoko stopnjo umrljivosti je odsotnost klinični znaki, v 70 % primerov so perforirane razjede »neme« in jih do trenutka perforacije ne spremljajo alarmantni znaki.

Perforirana razjeda kot patologija poteka v več fazah:

• začetni - za katerega je značilno trajanje do 6 ur od trenutka, ko se kisli želodčni sok in vsebina vlijeta v peritoneum, kar povzroči intenzivno kemično poškodbo tkiva;
• druga faza (12 ur po perforaciji) je povezana z aktivnim procesom proizvodnje eksudata;
• tretja faza (do 24 ur od trenutka perforacije) je povezana z razvojem gnojni peritonitis, nastanek medčrevesnih abscesov.

V gastroenterologiji razvrstitev perforirane razjede želodca temelji na:

• etiološke značilnosti (perforacija akutnih ali kroničnih razjed; perforacija zaradi maligni tumorji, izpostavljenost patogeni flori ali tromboza zaradi počasnega krvnega obtoka);
• lokalizacija (prisotnost perforiranih razjed v telesu želodca, antruma, srčnih predelih, na dnu ali pilorusu; perforirane razjede dvanajstnika - bulbarne in postbulbarne);
• faze peritonitisa (gnojne, kemične, infekcijske, razpršene).

Posebej omembe vredna je razdelitev patologije na podlagi kliničnih oblik. Iz tega položaja izstopajo:

• klasična perforirana razjeda s prebojem in izlivom želodčne vsebine v prosto peritonealno votlino;
• atipično - preboj z izlivom se izvede v omentum, retroperitonealno tkivo, oblikovano in omejeno s tvorbo adhezijske votline;
• perforacija v kombinaciji s krvavitvijo (blaga, zmerna ali masivna).

Dejavniki tveganja

Razlogi, ki povečujejo tveganje za perforirano razjedo na želodcu, so povezani s prisotnostjo akutnih in kroničnih organskih patologij, predvsem peptične ulkusne bolezni. Drugi najpomembnejši razlog je okužba s Helicobacter pylori, z aktivnim razmnoževanjem bakterij v želodčni votlini se razvije vnetni proces, ki vodi do redčenja sluznice in nastanka globokih okvar.

Drugi razlogi so manj pomembni, vendar lahko izzovejo razvoj bolezni:

• upočasnjen krvni obtok;
• dolgotrajno počasno vnetje okoli napak v notranji epitelijski plasti želodca;
• sistemska žilna bolezen - ateroskleroza;
• bolezni dihal;
• neupoštevanje režima dela in počitka;
• slaba prehrana, vključno s prenajedanje, zloraba mastne in začinjene hrane, hitro hrano;
• dolgotrajno zdravljenje z zdravili z agresivnim učinkom na sluznico prebavil;
• redna izpostavljenost travmatičnim situacijam, vključno z nastalimi duševnimi motnjami;
• dolgotrajno uživanje alkohola in nikotina;
• genetska nagnjenost k poškodbam želodčne sluznice in dvanajstnika;
• kronične patologije gastrointestinalnega trakta.

Z anamnezo želodčne razjede lahko perforacijo njegovih sten sprožijo:

• ponovitev bolezni;
• netočnosti v prehrani (prejem začinjene, slane hrane);
• prenajedanje (zaradi prekomernega raztezanja želodčne votline);
• zvišanje ravni kislosti želodčnih izločkov;
• intenzivna in nenadna telesna aktivnost.

Klinične manifestacije

Znaki perforirane razjede se kažejo svetlo. Pred perforacijo (več dni) ima 20 % bolnikov zmerne bolečine v želodcu. Klasično obliko patologije spremlja preboj ulceroznih okvar z vdorom kisle želodčne mase v trebušno votlino.

Postopek spremljajo značilni simptomi:

• sindrom bolečine, katerega intenzivnost je odvisna od stopnje bolezni - v času perforacije in v naslednjih 4-6 urah je bolečina ostra, nevzdržna, seva v popek ali desno stran; po 6 urah se bolečina zmanjša zaradi zmanjšanja koncentracije klorovodikove kisline;
• sprednja trebušna stena je močno napeta, ima "deskasti" videz;
• koža postane bleda, bolnik se prekrije z lepljivim hladnim znojem;
• znižati krvni pritisk se razvija postopoma;
• zvišanje temperature, do vročinskega stanja, je značilno za stopnjo bakterijskega peritonitisa;
• povečan srčni utrip;
• kratka sapa, paradoksalno dihanje;
• bolečina po celotni zunanji površini peritoneja med digitalnim pregledom;
• slabost in obilno ponavljajoče se bruhanje;
• jezik je obložen s sivkastim cvetom;
• kršitev procesa uriniranja - uriniranje postane redko, v zadnjih fazah se popolnoma ustavi.

Posebna lastnost je videz in vedenje bolnika. Oseba s perforirano razjedo želi sprejeti ležeči položaj na desni strani, s pokrčenimi koleni in nogami pripeljanimi čim dlje do trebuha. Zaradi tega je bolečina manjša. Izraz obraza ima trpeč videz, oseba je letargična in zavirana. Po 6 urah se bolečina znatno zmanjša in mnogi mislijo, da se je njihovo stanje normaliziralo, vendar je to napačno prepričanje. Po 12-24 urah se zdravstveno stanje močno poslabša, vsi zgoraj navedeni simptomi se v največji meri kažejo v ozadju zastrupitve in aktivnega septičnega procesa.

Diagnostika

Preiskava pri sumu na perforirano razjedo je zapletena in jo je treba izvajati čim bolj. kratek čas... Specialisti, v pristojnosti diagnostike patologije so gastroenterolog in kirurg. Težave pri diagnozi so posledica podobnosti simptomov perforirane razjede in drugih akutnih patologij trebušne votline, zato je pomembno razlikovati od:

• napad apendicitisa;
• holecistitis v fazi relapsa;
• napad akutne ledvične, jetrne kolike;
• disekcija anevrizme v peritonealni aorti;
• pankreatitis v akutni fazi;
• miokardni infarkt;
• tromboza;
• pljučnica spodnji deli pljuča;
• plevritis;
• pnevmotoraks.

Če imate v anamnezi razjede na želodcu in dvanajstniku, je naloga poenostavljena. Glavni namen raziskave je ugotoviti prisotnost tekočine in plinov v peritoneju, prepoznati ulcerozne okvare in skozi perforirane luknje. Nabor diagnostičnih ukrepov, ki jih je treba izvesti:

• začetni pregled s palpacijo trebušne stene;
• splošna krvna slika kot pokazatelj intenzivnosti vnetnega procesa s perforacijo razjede Indikacije ESR, vbodni nevtrofilci, levkociti dosežejo absolutni maksimum, ki presega normo;
• navaden rentgen je potreben za odkrivanje prisotnosti prostega plina v trebušni votlini; zanesljivost metode je več kot 80%;
• CT skeniranje peritonealnih organov vam omogoča, da vizualno ugotovite ne le kopičenje plinov, temveč tudi prisotnost tekočine, hipertrofijo želodčnih vezi in samega ulkusa; informacijska vsebina CT je več kot 98%;
• endoskopski pregled je indiciran za pojasnitev diagnoze, če ste v dvomih, za drugim diagnostični postopki; endoskopija pomaga ugotoviti natančno lokalizacijo ulceroznih napak;
• ehografija peritonealnih organov kot natančna in cenovno dostopna metoda omogoča odkrivanje kopičenja plinov, tekočin in hipertrofije želodčnih sten;
• ezofagogastroduodenoskopija je indicirana za potrditev diagnoze v odsotnosti plina v peritonealnem prostoru in nezmožnosti radiografije; EGDS vizualizira lokacijo in velikost perforiranih napak, prisotnost krvavitev, pomaga izbrati optimalno taktiko za nadaljnje zdravljenje;
• laparoskopija se izvaja za kvalitativno in kvantitativno analizo peritonealnega izliva; vendar ima veliko kontraindikacij - prekomerna telesna teža, Razpoložljivost lepilni postopek, nizka koagulabilnost krvi, volumetrična kila na sprednji steni peritoneja, resno stanje bolnika;
• Za oceno delovanja je potreben EKG srčno-žilnega sistema, ugotavljanje motenj v ritmu.

Terapija

Zdravljenje potrjene perforirane razjede je kirurško. Glavni cilji terapije so ohraniti bolnikovo življenje, odpraviti ulcerozne okvare in boj proti peritonitisu. V nadaljnje zdravljenje je namenjen odpravi osnovne bolezni, ki je privedla do perforacije. Operacija perforirane razjede se izvede po skrbni pripravi bolnika - čiščenju (izpraznitvi) želodčne votline iz vsebine, stabilizaciji krvnega tlaka.

Pred operacijo je treba nujno oceniti:

• časovni interval od začetka bolezni;
• lokacija razjede, volumen, osnovni vzrok za nastanek;
• območje distribucije peritonitisa;
• prisotnost sočasnih bolezni.

Perforacija razjede velja za nujno stanje, renderiranje zdravstvena oskrba nujno izdelal operacija, zdravljenje z zdravili in organizacijo dietna hrana... V gastroenterološki praksi obstajajo primeri, ko se zdravljenje perforirane razjede izvaja na konzervativen način. Toda zavrnitev kirurškega posega je možna le, če ima bolnik sočasne dekompenzirane somatske bolezni ali zavrnitev operacije.

Zdravljenje z zdravili se izvaja ob upoštevanju pogojev - bolnik ni starejši od 70 let, od perforacije je minilo manj kot 12 ur, krvna slika je relativno stabilna. Zdravljenje z zdravili vključuje jemanje:

• zdravila proti bolečinam za notranjo uporabo;
• antibiotiki v velikih odmerkih intravensko ali intramuskularno;
• zdravila za zatiranje sekretornih procesov;
• zdravila proti flori Helicobacter pylori;
• izdelki za razstrupljanje.

Zdravljenje s kirurškim posegom se izvaja v več različicah - šivanje perforacije, ekscizija okvare, resekcija organa. V kirurški praksi poskušajo izvesti operacije, ki ohranjajo organe - šivanje ali zapiranje razjede. Radikalne metode so bolj travmatične in povezane s težkim obdobjem okrevanja po posegu.

Šivanje se izvaja ob prisotnosti zapletov v obliki peritonitisa in čas od trenutka perforacije ni več kot 6 ur. Metoda se pogosto uporablja pri ljudeh srednjih let z anamnezo akutne razjede na želodcu. Tehnika operacije je odstranitev okvare in šivanje luknje z namestitvijo vzdolžnih serozno-mišičnih šivov. Vgradnja začasnih odtokov je obvezna.

Izrezovanje defekta razjede se izvede ob prisotnosti pilorične stenoze, masivne krvavitve, kaloznih razjed (z necelečo površino in jasnimi togimi konturami), volumetričnih perforacijskih območij. Maligna razjeda - ponovno rojstvo v maligna tvorba- je 100% indikacija za njegovo odstranitev. Ekscizijo lahko izvedemo z minimalno invazivnimi možnostmi (laparoskopija, endoskopija) ob prisotnosti majhnih perforiranih okvar, lokaliziranih na sprednji strani. želodčna stena... Hkrati z odstranitvijo razjede se vagusni živec, ki je odgovoren za prehod živčni impulzi v želodcu.

Resekcija kot travmatična metoda posega se izvaja ob prisotnosti strogih indikacij - velikih perforiranih razjed (s premerom perforacije več kot 20 mm), z žuljevitimi robovi, sum na maligna transformacija, ponavljajoče se perforacije. Resekcija se ne izvaja pri starejših bolnikih (starejših od 65 let) ali s sočasnimi hudimi obolenji (prebavila, srčno-žilni sistem). Odstranitev dela želodca onemogoča.

Prehrana

V pooperativnem obdobju je pomembno, da bolniki sledijo dieti, katere namen je zaščititi želodec pred povečana obremenitev, pospeševanje procesa okrevanja in obnove gibljivosti prebavil, preprečevanje ponovitve perforacije. Stroga dieta s perforirano razjedo na želodcu v pooperativnem obdobju lahko traja do šest mesecev. Dieta se širi zelo počasi.

Načela prehrane:

• skupno število obrokov na dan je najmanj 5-6, porcije so skromne (200-250 g);
• konsistenca jedi je poltekoča, v obliki homogenega pireja;
• najboljši načini kuhanja so kuhanje v vodi ali pari;
• sol je močno omejena;
• vnos hrane in tekočine z ogljikovimi hidrati je omejen.

V pooperativnem obdobju lahko bolnik po 48 urah pije vodo, nesladkan žele, rahlo sladkan čaj. 72 ur po operaciji se v prehrano uvede odvar iz šipkovih jagod, naribane juhe in sluzasta žita. Po 1,5 tednih lahko bolnik jedo zelenjavni pire iz krompirja in bučk, mesne parne kotlete, ribji sufle. Ko se počutite dobro, začnejo uvajati mlečne izdelke - skuto z nizko vsebnostjo maščob, jogurte brez dodatkov. Pekovski izdelki dovoljeno uporabljati po 1-1,5 mesecih.

Osebe, ki so bile podvržene operacija za perforirano razjedo na želodcu je treba upoštevati načela življenja zdrava prehrana... Prepovedano je uživanje alkohola, začinjene hrane in kumaric s kisom, hrane, ki vsebuje barvila in dodatke (čips, hitra hrana). Nepravilna prehrana lahko povzroči ponovitev bolezni.

Napoved

Napoved za okrevanje s perforirano razjedo želodca je neposredno povezana s starostnim dejavnikom, prisotnostjo sočasnih patologij (onkologija, imunska pomanjkljivost, bolezen jeter). Pri osebah, starejših od 65-70 let z velikimi perforiranimi razjedami, umrljivost v pooperativnem obdobju doseže več kot 40%. Prisotnost testnih razjed pri želodčni razjedi vodi do smrti v 70% primerov. Nezdravljena perforacija v 100% primerov povzroči smrt bolnika v 5-7 dneh. Pri osebah, starih 20-50 let s primarno perforacijo in pravočasno zdravljenje smrtnost ne presega 4%, napoved za ozdravitev je ugodna.

Preventivni ukrepi specifičen značaj s perforirano razjedo so odsotni. Edina stvar, ki lahko zmanjša tveganje za perforacijo, je zgodnje odkrivanje in ustrezno zdravljenje razjede na želodcu in dvanajstniku, plus zdrava slikaživljenje.