Antibiotik izbire pri akutni revmatični vročini. Kaj lahko stori zdravnik? Zapleti revmatske vročice

Akutna revmatska vročica ali revmatizem je vnetna bolezen vezivnega tkiva, ki ga povzroča beta-hemolitični streptokok skupine A pri genetsko predisponiranih posameznikih. Najpogosteje zbolijo otroci in mladi od 7 do 20 let.

Izraz " revmatizem" je bil uradno nadomeščen z " akutna revmatična vročica»Poudariti, da gre za akutni vnetni proces, ki se začne po streptokokni okužbi (tonzilitis, faringitis, škrlatinka) in je njen zaplet.

Vzrok revmatizma

Sprožilec za nastanek revme je betahemolitični streptokok skupine A. Streptokokna okužba ima neposreden toksični učinek na srce in sproži avtoimunski proces, ko telo tvori protitelesa proti lastnim tkivom, predvsem srcu in celicam. žilna stena. A to se lahko zgodi le v organizmu, ki je genetsko nagnjen k revmatizmu. Pogosteje zbolijo dekleta in ženske (do 70 %) ter sorodniki v prvem kolenu.

V gospodarsko razvitih državah je pojavnost revmatizma zanemarljiva. Med socialnimi pogoji, ki prispevajo k pojavu bolezni, so:

Prenatrpanost med bivanjem in študijem;
- nizka raven sanitarne kulture in zdravstvene oskrbe;
- slabe materialne in bivalne razmere, nezadostna prehrana.

Simptomi revmatizma

V tipičnih primerih se prvi napad revmatske vročice začne 2-3 tedne po okužbi s streptokoki. Nenadoma ali postopoma, v ozadju splošnega slabega počutja, se telesna temperatura dvigne na 37 stopinj, temperatura se hitro poveča na 38-39 stopinj. Zvišanje temperature pri revmatizmu spremljajo mrzlica in znojenje. Pojavijo se znaki poliartritisa (vnetja sklepov): oteklina, pordelost sklepov, bolečina v mirovanju in pri gibanju. Revmatizem prizadene velike sklepe (kolena, gležnje, komolce, ramena). Za revmatični artritis so značilni: simetričnost (hkrati sta prizadeta oba kolenska ali oba gleženjska sklepa), konsistenca in volatilnost lezije (vnetje se hitro seli iz enega sklepa v drugega). Popolna reverzibilnost vnetja sklepov, obnovitev funkcije sklepov v 2 dneh po jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil (aspirin).

Povišanje temperature med revmatizmom traja 2-5 dni in se normalizira, ko se artritis umiri. Včasih se na začetku bolezni na koži trupa in okončin pojavijo nestabilni izpuščaji. Videti so kot rožnati kolobarji - anularni eritem. Izpuščaji se pojavijo in izginejo brez sledi. Značilen simptom revmatizma, a izjemno redek (do 3% primerov) so podkožni revmatični vozli. V velikosti so od zrna do graha, so gosti, neboleči in lokalizirani na prizadetih sklepih in zadnji strani glave.

Glavna manifestacija revmatizma je poškodba srca - karditis, katerega resnost določa izid revmatske vročine. Pojavijo se dolgotrajni zbadajoči občutki, boleča bolečina v območju srca, zasoplost z rahlim fizičnim naporom, palpitacije, motnje v delovanju srca. Rezultat karditisa je v 25% primerov nastanek bolezni srca.

Revmatična horea je manifestacija lezije živčni sistem. Pojavijo se kaotično nehoteno trzanje okončin in obraznih mišic, grimase, nejasen govor, motnje pisave, nezmožnost držanja žlice in vilice med jedjo. Med spanjem simptomi popolnoma izginejo. Horea z revmatizmom traja 2-3 mesece.

Trajanje revmatske vročice je v povprečju 6-12 tednov. To je obdobje, v katerem akutni vnetni proces prehaja skozi vse stopnje. Revmatična vročina, ki traja več kot 6 mesecev, velja za dolgotrajno. Nova epizoda revmatizma se najpogosteje pojavi v prvih 5 letih po prvem napadu, njena verjetnost pa se sčasoma zmanjšuje. Pojav novih napadov je odvisen od pojava ponavljajočih se streptokoknih okužb.

Diagnoza revmatizma.

1. Kompletna krvna slika - znaki vnetja (levkocitoza - povečano število levkocitov in pospešen ESR).
2. Biokemična analiza kri - povečana vsebnost fibrinogena, C-reaktivni protein - pokazatelji akutne faze vnetja.
3. Serološke študije odkrijejo protistreptokokna protitelesa v visokih titrih.
4. Bakteriološka preiskava: odkrivanje betahemolitičnega streptokoka skupine A v brisu žrela.
5. Elektrokardiografija – ugotavlja motnje srčnega ritma in prevodnosti, povečanje (hipertrofijo) srca.
6. Ehokardiografija z dopplerografijo razkrije znake okvare srčnih zaklopk, črpalne funkcije in kontraktilnosti miokarda ter prisotnost perikarditisa.

Diagnoza revmatizma je gotova ob prisotnosti zrele srčne napake. V odsotnosti bolezni srca se uporabljajo naslednja merila:

Prisotnost 2 glavnih meril ali 1 glavnega in 2 manjših meril v kombinaciji s podatki, ki potrjujejo predhodno streptokokno okužbo, kaže na visoko verjetnost revmatizma.

Zdravljenje revmatizma.

Uspeh pri zdravljenju revmatske mrzlice in preprečevanju razvoja bolezni srca je povezan z zgodnje odkrivanje bolezni in individualna obravnava. Zato se je ob prvih znakih vnetja nujno posvetovati z zdravnikom (družinskim zdravnikom, pediatrom, splošnim zdravnikom). Revmatično vročico zdravimo v bolnišnici. Če obstaja sum na karditis, je potreben počitek v postelji. Pri revmatizmu je predpisana dieta, bogato z vitamini in beljakovin, z omejeno količino soli in ogljikovih hidratov. Izvaja se etiotropno (antistreptokokno) zdravljenje revmatizma - antibiotiki so predpisani v skladu z razvitimi režimi.

Protivnetno zdravljenje - hormoni (glukokortikoidi - prednizolon) in nesteroidna protivnetna zdravila (nespecifična protivnetna zdravila - aspirin, diklofenak), odvisno od stopnje aktivnosti procesa.

Naslednja faza je, ko bolniki opravijo rehabilitacijsko (obnovitveno) zdravljenje v specializiranem centru (sanatoriju).

Stopnja tritija – dispanzersko opazovanje pri družinski zdravnik(pediater, terapevt). Vsako leto bolnika pregleda revmatolog, ORL zdravnik, opravijo laboratorijske preiskave, EKG in ehokardiografijo.

Zapleti revmatizma.

Glavni zapleti vključujejo:

1. Nastanek bolezni srca.
2. Razvoj kongestivnega srčnega popuščanja.
3. Motnje srčnega ritma.
4. Tromboembolija.
5. Pojav infektivnega endokarditisa (vnetje notranje ovojnice srca).

Kronična revmatična srčna bolezen (srčna bolezen) je bolezen, ki prizadene srčne zaklopke in pregrade, kar povzroči moteno delovanje srca in nastanek srčnega popuščanja. Pojavi se po revmatičnem karditisu. Napredovanje bolezni srca se lahko pojavi pod vplivom ponavljajočih se napadov revmatske vročine. Vse bolnike s srčnimi napakami posvetujejo kardiokirurgi in jih napotijo ​​na kirurško zdravljenje v specializirane klinike.

Primarna preventiva revmatizma - preprečevanje pojava revmatizma pri zdravega otroka. Vključuje dejavnosti, namenjene povečanju imunosti ( dobra prehrana, utrjevanje, telesna vzgoja), preprečevanje streptokokne okužbe (izboljšanje zdravja ljudi, ki obkrožajo otroka, odprava gneče), pravočasno in popolno zdravljenje streptokokne bolezni.

Sekundarna preventiva revmatske vročice je preprečevanje ponovitve in napredovanja že nastale revmatične vročice. Vključuje: klinično opazovanje, pravočasno zdravljenje žarišč kronične okužbe, jemanje benzatin benzilpenicilina intramuskularno enkrat na 3 tedne. Trajanje sekundarne preventive za vsakega bolnika je določeno strogo individualno, vendar ne manj kot 5 let po zadnjem napadu, za bolnike, ki so preboleli revmatsko vročino brez karditisa, in vse življenje za bolnike z zrelo srčno boleznijo.

Posvetovanje z zdravnikom na temo revmatizma:

Vprašanje: Kako poteka zdravljenje in preprečevanje revme pri nosečnicah?
Odgovor: Pojav akutne revmatične vročine pri nosečnicah je izjemno redek, če pa se bolezen pojavi, je treba žensko nujno hospitalizirati na terapevtskem oddelku bolnišnice ali na specializiranem oddelku za kardiologijo. vaskularna patologija porodnišnica Sekundarna profilaksa s penicilinom pri nosečnicah, ki so prebolele revmo, je nujna, zlasti v prvem trimesečju nosečnosti, ko je verjetnost poslabšanja bolezni velika.

Splošni zdravnik Vostrenkova I.N.

Priročnik vsebuje informacije o epidemiologiji, klinični sliki glavnih revmatskih obolenj, merilih za njihovo diagnostiko, diferencialni diagnozi, nujni oskrbi in zdravljenju ter preventivi. Odbito sodobni pogledi o etiologiji, patogenezi, klasifikaciji glavnih revmatskih bolezni. Pri pripravi tega učbenika so bili uporabljeni materiali z najnovejših znanstvenih in znanstveno-praktičnih konferenc in simpozijev, pa tudi standardi in priporočila Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Ruskega kardiološkega društva, Svetovne zdravstvene organizacije itd. Vadnica namenjeno pripravnikom, specijalizantom in zdravnikom, ki se izobražujejo v sistemu dodatnega izobraževanja poklicno izobraževanje po specialnosti: terapija, revmatologija, splo zdravniška praksa(družinska medicina).

* * *

Podan uvodni del knjige Klinika, diagnostika in zdravljenje hudih revmatičnih bolezni (D. I. Trukhan, 2014) priskrbel naš knjižni partner - podjetje Liters.

REVMATIZEM. AKUTNA REVMATSKA VROČICA

Opredelitev. Dolgo časa pod revmatizem razumel vse bolezni, pri katerih so prizadeti organi podpore in gibanja: sklepi, mišice, mehka tkiva itd. V zadnjih desetletjih se je namesto izraza "revmatizem" v tem pomenu začel uporabljati izraz "revmatske bolezni".

Drug pomen izraza " revmatizem»Je samostojna bolezen, ki je povezana s streptokokno okužbo, s poškodbo sklepov, srca, živčnega sistema in drugih organov. Vendar pa je v sodobni medicinski literaturi uporabo izraza "revmatizem" v tem pomenu zamenjal splošno sprejet izraz "akutna revmatična vročica" po vsem svetu.

Akutna revmatična vročica(ARF) je postinfekcijski zaplet tonzilitisa (vnetje grla) ali faringitisa, ki ga povzroča betahemolitični streptokok skupine A. ARF se kaže kot sistemski vnetna bolezen vezivnega tkiva z prevladujoč poraz srčno-žilnega sistema(CVS) (karditis), sklepov (migracijski poliartritis), centralnega živčnega sistema (CNS) (horea) in kože (eritem anulare, revmatični noduli) in se razvije pri nagnjenih posameznikih (predvsem med 7. in 15. letom starosti) zaradi avtoimunskih odziv makroorganizma na antigene streptokoka skupine A in navzkrižna reaktivnost protiteles (AT) s podobnimi avtoantigeni človeških tkiv (fenomen molekularne mimikrije). V ICD-10 ustreza kategorijam I00 - I02 "Akutna revmatična vročica".

Kronična revmatična bolezen srca(CRHD) je bolezen, za katero je značilna poškodba srčnih zaklopk v obliki obrobne fibroze loput zaklopk ali bolezni srca (insuficienca in/ali stenoza), ki nastane po ARF. V ICD-10 ustreza naslovom I05 - I09 "Kronična revmatična srčna bolezen".

Epidemiologija. Incidenca ARF v Rusiji je 2,7 primera na 100 tisoč prebivalcev, CRHD - 9,7 primera (vključno z revmatično boleznijo srca - 7,64 primera). Prevalenca CRHD pri otrocih doseže 45 primerov na 100 tisoč prebivalcev, pri odraslih pa 260 primerov. Moški in ženske zbolijo enako pogosto, predvsem v starosti od 7 do 15 let.

Zdravniki morajo biti pozorni na morebitne izbruhe ARF zaradi neupadajoče stopnje primarne incidence CRHD. Velika večina v tej kategoriji so bolniki s pridobljeno revmatsko boleznijo srca. Do konca zadnjega desetletja prejšnjega stoletja je bilo v Rusiji letno odkritih 2,5 tisoč več bolnikov s CRHD kot na začetku registracije (1994).

Razlogi za nagnjenost k morebitnim izbruhom ARF vključujejo:

- nezadostno zdravljenje bolnikov s tonzilitisom in faringitisom streptokokne etiologije;

– nezadostno znanje klinični simptomi akutna faza bolezni zaradi dejstva, da je trenutno redka;

– oslabitev pozornosti zdravnikov glede te bolezni;

– nepopoln pregled bolnikov s sumom na revmatsko vročino;

– sprememba virulence "revmatogenega" streptokoka.

Etiologija. Akutna revmatska vročica se razvije po boleznih, ki jih povzročajo »revmatogeni« sevi beta-hemolitičnega streptokoka (M1, M3, M5, M18, M24), ki so zelo nalezljivi, tropski za nazofarinks in inducirajo za tip specifična protitelesa. »Revmatogeni« streptokoki vsebujejo epitope, ki lahko navzkrižno reagirajo z različnimi tkivi gostiteljskega makroorganizma: miozinsko in sarkolemsko membrano, sinovijem in možgani, torej tistimi strukturami, ki so vključene v patološki proces pri ARF.

Genetski dejavniki. V družinah bolnikov z ARF in CRHD je nagnjenost k hiperimunskemu protistreptokoknemu odzivu ter prevalenca bolezni in revmatične srčne bolezni večja kot v splošni populaciji, zlasti med družinskimi člani prvega kolena.

Patogeneza. V kompleksni patogenezi razvoja klasičnih manifestacij ARF je največji pomen pripisan imunskemu vnetju, imunopatološkim procesom, v katerih aktivno sodelujejo streptokokni antigeni in protitelesa, vendar pa tudi toksični koncept nekaj prispeva k razumevanju začetne manifestacije ARF. Tako je razvoj ARF določen z:

- neposredna toksična poškodba miokarda s "kardiotropnimi" encimi beta-hemolitičnega streptokoka skupine A;

- imunski odziv na arterijska hipertenzija(AG) betagemolitičnega streptokoka skupine A, kar vodi do sinteze protistreptokoknih protiteles (AT), ki navzkrižno reagirajo z AT prizadetih človeških tkiv (fenomen molekularne mimikrije).

Patomorfologija. V vezivnem tkivu ločimo štiri stopnje patološkega procesa: mukoidno otekanje, fibroidne spremembe, proliferativne reakcije, skleroza. Proliferativne reakcije spremlja nastanek revmatskega granuloma (Ashoff-Talalaev).

Razvrstitev.

Klinične oblike:

– ponavljajoča se revmatična vročica.

Rezultati:

- obnovitev.

brez bolezni srca;

z boleznijo srca.

Cirkulatorna odpoved:

– po klasifikaciji N. D. Strazhesko in V. Kh. Vasilenko (stopnje 0, I, IIA, IIB, III);

– po klasifikaciji Newyorškega združenja za srce (funkcionalni razredi 0, I, II, III, IV).

Klinika. O revmatizmu se je francoski zdravnik E. S. Lasegue slikovito izrazil: »Revma liže sklepe, poprsnico in celo možganske ovojnice, a boleče grize srce.« Pomen te izjave je, da poškodbe sklepov, poprsnice in membran možganov, čeprav se lahko manifestirajo zelo jasno, nimajo dolgoročne posledice. Poškodba srca, čeprav je v začetku bolezni lahko neopažena, vodi v nastanek srčnih napak - motenj v delovanju njegovih zaklopk, ki imajo resne zaplete in bistveno poslabšajo prognozo.

Klinične manifestacije ARF:

– glavni: karditis, artritis, horea, anularni eritem, revmatični noduli;

Dodatno: vročina, artralgija, abdominalni sindrom, serozitis.

V debiju klinična slika bolezni je odvisno od starosti bolnikov. Po 2-3 tednih. Po prebolelem grlu se pri večini otrok bolezen začne z nenadnim povišanjem temperature do febrilnih vrednosti, pojavom simetrične selitvene bolečine v velikih sklepih (najpogosteje kolena) in znaki karditisa (bolečina v levi polovici prsni koš, težko dihanje, palpitacije itd.). Pri preostalih otrocih opazimo monosindromski potek s prevlado znakov artritisa ali karditisa, redko horeje.

Akutno, kot izbruh, se ARF razvije pri šolarjih srednjih let in vojaških nabornikih, ki so imeli epidemični tonzilitis, ki ga povzroča beta-hemolitični streptokok skupine A.

Za mladostnike in mlajše odrasle je značilen postopen začetek - po umiritvi kliničnih manifestacij tonzilitisa se pojavi subfebrilnost, artralgija v velikih sklepih ali le zmerni znaki karditisa.

Ponavljajoči se napad ARF izzove okužba, ki jo povzroča bethemolitični streptokok skupine A, in se kaže predvsem z razvojem karditisa.

Objektivni pregled. Temperaturna reakcija se spreminja od nizke do vročine.

Pregled kože. Glavni znaki ARF so obročasti eritem in podkožni revmatični noduli.

Eritem v obliki obroča– bledo rožnati obročasti izpuščaji (premera od nekaj milimetrov do 5–10 cm) na trupu in proksimalnih okončinah, vendar ne na obrazu, ki jih ne spremlja srbenje, se ne dvigajo nad površino kože in ne puščajo sledi; značilen, a redek (4–17 % vseh primerov ARF) simptom.

Subkutani revmatični noduli- okrogle, goste, sedeče, neboleče majhne vozličke, ki se nahajajo na pritrdiščih kit v predelu kolen, gležnjev, komolčni sklepi ali okcipitalna kost; značilen, a izjemno redek (1-3 % vseh primerov ARF) simptom.

Kljub znatnemu zmanjšanju pogostnosti anularnega eritema in revmatičnih nodul pri bolnih otrocih ter njihovi dejanski odsotnosti pri mladostnikih in odraslih bolnikih ostaja specifičnost teh sindromov pri ARF visoka in ohranjajo svoj diagnostični pomen.

Skupni pregled. Pri ARF je za sklepni sindrom značilno:

– vpletenost v patološki proces predvsem kolena, gležnja, zapestja in komolca;

– benigni (deformacije se ne razvijejo), spremenljivost kliničnih manifestacij, spremenljiva, pogosto simetrična prizadetost sklepov;

- prevladujoča oblika poškodbe je oligoartritis, manj pogosto - monoartritis;

- poliartralgija (migrirajoča bolečina v velikih sklepih z različno intenzivnostjo) se pojavi v 10-15% primerov in je ne spremljajo omejitve gibov, bolečine pri palpaciji in drugi simptomi vnetja;

– hitro razrešitev sklepnega sindroma ob jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID).

Raziskave srčno-žilnega sistema. karditis- vodilni sindrom ARF, odkrit v 90-95% primerov in določa resnost bolezni in njen izid. Vodilna komponenta karditisa je valvulitis (predvsem mitralne zaklopke, redkeje aortne zaklopke), ki se kaže v organskem srčnem šumu, po možnosti v kombinaciji z miokarditisom in perikarditisom.

Avskultatorni simptomi revmatičnega valvulitisa

1. Sistolični šum ki jih povzroča mitralna regurgitacija. Optimalno ga slišimo na vrhu srca in prenašamo v levi aksilarni predel. Karakter je dolgotrajen, povezan s prvim zvokom in zavzema večino sistole. Razlikuje se po intenzivnosti, zlasti v zgodnjih fazah bolezni. Ni odvisno od položaja telesa in faze dihanja.

2. Mezodiastolični šum(nizka frekvenca) se sliši na vrhu srca, ko bolnik leži na levi strani in zadržuje dih med izdihom (ob akutnem karditisu z mitralno regurgitacijo). Hrup pogosto sledi tretjemu zvoku ali ga preglasi.

3. Protodiastolični šum se pojavi z aortno regurgitacijo, se začne takoj po drugem zvoku, pogosto je kombiniran s sistoličnim šumom in ima visokofrekvenčni pihajoči upadajoči značaj. Šumenje je najbolje slišati ob levem robu prsnice po globokem izdihu, ko se bolnik skloni naprej.

Za ARF ni značilna izolirana poškodba aortne zaklopke brez šuma mitralna regurgitacija. Poškodbe srca, kot sta miokarditis in perikarditis v odsotnosti valvulitisa, veljajo za malo verjetne pri ARF in so indikacija za temeljito diferencialno diagnozo s karditisom drugih etiologij (predvsem virusnih).

Najpomembnejša značilnost valvulitisa med prvim napadom ARF je jasna pozitivna dinamika pod vplivom aktivne antirevmatične terapije. V veliki večini primerov se med zdravljenjem srčni utrip normalizira, obnovi se zvočnost tonov, zmanjša se intenzivnost sistoličnega in diastoličnega šuma, zmanjšajo se meje srca in izginejo simptomi odpovedi krvnega obtoka.

Pregled centralnega živčnega sistema. Po pregledu se odkrije znaki manjše horeje(v 6-30% primerov): hiperkineza, mišična hipotonija (do mišične ohlapnosti z imitacijo paralize), motnje statike in koordinacije, vaskularna distonija, psiho-čustvene motnje (nestabilnost razpoloženja, razdražljivost, solzljivost itd.). Revmatična horea (mala horea, Sydenhamova horea) diagnosticiran pri 6–30% bolnih otrok in redko pri mladostnikih. Takšne lezije pogosteje opazimo pri dekletih in mladih ženskah. Pri 5–7 % bolnikov je lahko horea edini simptom ARF.

Lezije seroznih membran so zdaj redke, le ko hud potek prvi napad in / ali ponavljajoča se revmatična vročina in se kažejo predvsem v trebušnem sindromu različne intenzivnosti s hitrim povratnim razvojem v ozadju protivnetne terapije.

Zapleti. Posledica endokarditisa je nastanek revmatičnih srčnih napak. Pogostost njihovega razvoja po prvem napadu ARF pri otrocih je 20–25%. Prevladujejo izolirane okvare, pogosteje mitralna regurgitacija. Insuficienca aortne zaklopke se pojavi manj pogosto, mitralna stenoza in kombinirana bolezen mitralne in aortne zaklopke. Približno 7–10 % otrok razvije prolaps mitralne zaklopke (MVP) po revmatičnem karditisu.

Pri mladostnikih, ki so imeli prvi napad ARF, so srčne napake diagnosticirane v 30% primerov. Pri odraslih bolnikih ta indikator doseže 45% primerov.

Največja incidenca revmatičnih srčnih napak (75%) je opažena v prvih 3 letih bolezni. Ponavljajoči se napadi ARF praviloma poslabšajo resnost valvularne patologije srca.

Značilnosti poteka revmatske vročine:

– klinični polimorfizem (različne oblike in možnosti poteka);

– izbris kliničnih in laboratorijskih simptomov (zlasti pri odraslih bolnikih);

– skupni latentni potek, brez jasnih kliničnih manifestacij;

– redko opažena visoka aktivnost procesa, pogostejša je poliartralgija, ni poliserozitisa, revmatičnih vozličkov, obročastega eritema;

– prevlada nevrorevmatizma (horeja);

– prevlada produktivne komponente vnetja;

– več ugoden tečaj prvi napad revmatizma (manj pogosto se konča z nastankom bolezni srca).

Diagnostika. Laboratorijske raziskave. Na obvezne metode laboratorijske raziskave nanašati:

– splošna analiza kri: povečana hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR) in pozitiven C-reaktivni protein (CRP);

– bakteriološki pregled: odkrivanje beta-hemolitičnega streptokoka skupine A v brisu žrela (lahko z aktivno okužbo ali s prevozom);

– določanje vsebnosti antistreptolizina-O, antihialuronidaze in antideoksiribonukleaze B: povečani ali naraščajoči titri skozi čas.

Dodatne metode za diferencialno diagnozo so morda potrebne študije, ki so odvisne od specifične klinične situacije (revmatoidni faktor(RF), antinuklearni AT – negativno ) .

Instrumentalne raziskovalne metode. Obvezne metode vključujejo:

- elektrokardiografija (EKG) za razjasnitev narave motenj srčnega ritma in prevodnosti (s sočasnim miokarditisom);

– ehokardiografija (EchoCG) za diagnosticiranje patologije srčnih zaklopk in odkrivanje perikarditisa.

Diagnozo ARF je treba predvideti v primerih vročine, karditisa in/ali sklepnega sindroma, ki se pojavi po 2 do 3 tednih. po vnetem grlu streptokokne etiologije. Za potrditev diagnoze morate:

splošni krvni test (povečan ESR);

– EKG (podaljšanje intervala P–Q);

– EchoCG (znaki poškodbe ventila);

– bakteriološka preiskava brisa žrela (odkrivanje streptokokov) ali določanje vsebnosti protistreptokoknih protiteles (povišani titri).

Pri diagnosticiranju ARF se uporablja sindromsko načelo, ki ga je oblikoval domači pediater A. A. Kisel (1940), ki je kot diagnostična merila opredelil pet znakov bolezni: karditis, migracijski poliartritis, horea, anularni eritem, revmatični noduli, pri čemer je opozoril na pomen njihova kombinacija.

Ameriški kardiolog T. D. Jones (1944) je te znake uvrstil med »velike« diagnostične kriterije, pri čemer je izpostavil še »majhne« klinične in laboratorijske parametre.

Trenutno se za diagnosticiranje ARF uporabljajo Kisel-Jonesovi kriteriji, ki jih je revidiralo Ameriško združenje za srce leta 1992 in spremenilo Rusko združenje revmatologov leta 2003 (tabela 1).

Prisotnost dveh glavnih meril ali enega glavnega in dveh manjših meril v kombinaciji z dokazi o predhodni okužbi s streptokokom skupine A kaže na visoko verjetnost ARF.

Primeri klinične diagnoze:

– ARF: karditis (mitral valvulitis), migratorni poliartritis. Cirkulatorna odpoved (CI) funkcijski razred I (FC), ustreza rubriki I01.1 po ICD-10;

– ponavljajoča se revmatična vročina: karditis. Kombinirano bolezen mitralne zaklopke srca. NC IIA (FC II), ustreza rubriki I01.9 po ICD-10;

– CRHD: kombinirana mitralno-aortna bolezen srca. NC IIB (FC III), ustreza rubriki I08.0 po ICD-10.

Tabela 1

Diagnostična merila za ARF

Dejavnost bolezni. Pri določanju aktivnosti bolezni se uporablja kombinacija kliničnih in laboratorijskih parametrov.

I stopnja aktivnosti za katerega je značilen monosindrom (neizražen karditis ali manjša horea). Laboratorijski parametri so normalni ali rahlo spremenjeni.

II stopnja aktivnosti določeno s prevlado zmernih simptomov poškodbe srca v kombinaciji z nizka telesna temperatura telo, možna je poliartralgija ali mono-, oligoartritis, horea, vrednost ESR je znotraj 20 – 40 mm/h. Opaženi so zmerna levkocitoza in povečani titri protistreptokoknih protiteles.

III stopnja aktivnosti značilna vročina, akutni poliartritis, miokarditis, visoki titri protistreptokoknih protiteles, možen pankarditis, serozitis, nevtrofilna levkocitoza, povečanje ESR nad 40 mm/h.

Diferencialna diagnoza. Prisotnost samo enega od glavnih kriterijev za ARF (karditis, artritis, horea) narekuje potrebo po izključitvi drugih bolezni.

Diferencialna diagnoza revmatskega karditisa. Seznam nosoloških oblik, vključenih v algoritem za diferencialno diagnozo revmatskega karditisa, je precej širok:

– infekcijski endokarditis (IE);

– nerevmatični miokarditis;

– idiopatski MVP;

- kardiopsihonevroza;

- kardiomiopatija;

- miksom srca;

– primarni antifosfolipidni sindrom(AFLS);

- nespecifični aortoarteritis;

– sistemski eritematozni lupus (SLE).

Za revmatični karditis so značilni:

– kronološka povezava z A-streptokokna okužbažrelo (faringitis, tonzilitis);

– latentno obdobje – 2 – 4 tedne;

– mlada starost bolnika;

– pretežno akuten ali subakuten začetek;

– poliartritis ali akutna artralgija na začetku bolezni;

– “pasivna” narava srčnih težav;

- prisotnost valvulitisa v kombinaciji z miokarditisom ali perikarditisom;

– visoka mobilnost simptomov karditisa;

– korelacija laboratorijskih in kliničnih znakov aktivnosti bolezni.

Diferencialna diagnoza revmatskega artritisa. Glavne točke pri diferencialni diagnozi revmatskega artritisa (pred pojavom simptomov karditisa) z drugimi boleznimi so kratkotrajnost in nestanovitnost poškodb predvsem velikih in srednje velikih sklepov, s hitrim odzivom na protivnetno terapijo in popolno regresija vnetnih sprememb. Revmatični poliartritis se razlikuje od naslednje bolezni:

– reaktivni artritis (ReA);

– revmatoidni artritis (RA) in juvenilni RA;

– Stillov sindrom;

- ankilozirajoči spondilitis;

- hemoragični vaskulitis.

(Za podrobnosti si oglejte ustrezne razdelke vadnice.)

Poststreptokokni artritis se lahko pojavi pri ljudeh srednjih let, se razvije po relativno kratkem (2-4 dni) latentnem obdobju od trenutka okužbe žrela s hemolitičnim streptokokom skupine A, vztraja dolgo (približno 2 meseca), poteka brez karditisa, ne se ne odzove optimalno na zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in popolnoma izzveni brez preostalih sprememb.

Diferencialna diagnoza horeje minor. Glavne težave pri diferencialni diagnozi horeje minor so povezane s situacijami, ko se pojavi kot edini kriterij za ARF. Diferencialna diagnoza izvajajo skupaj z nevrologom.

Diferencialna diagnoza otroških avtoimunskih nevropsihiatričnih motenj, povezana z okužbami, ki jih povzroča streptokok skupine A. Konec 20. st. opisan je bil specifičen sindrom, imenovan s kratico PANDAS ( p ediatrija A utoimuno n evropsihiatrična D isorders A povezana s skupino A S treptokokne okužbe). Za razliko od klasične revmatične horee so zanjo značilne izrazite psihiatrične motnje - obsesivno-kompulzivne motnje (kombinacija obsesivnih misli in obsesivnih gibov), hitro lajšanje psihonevroloških simptomov le z ustrezno antistreptokokno terapijo.

Zdravljenje. Cilji: eradikacija beta-hemolitičnega streptokoka skupine A, lajšanje vnetnega procesa, preprečevanje nastanka revmatičnih srčnih napak pri bolnikih s predhodnim karditisom, kompenzacija srčnega popuščanja pri bolnikih z revmatskimi srčnimi napakami.

Terapija brez zdravil vključuje počitek v postelji 2-3 tedne, prehrano, bogato z vitamini in beljakovinami (vsaj 1 g na 1 kg telesne teže), z omejeno količino soli in ogljikovih hidratov.

Fizioterapevtsko zdravljenje ni prikazano.

Etiotropna terapija. Antibakterijska terapija. Benzilpenicilin se uporablja 10 dni pri odraslih in mladostnikih v odmerku 0,5-1,0 milijona enot 4-krat / dan IM, pri otrocih - v odmerku 100-150 tisoč enot 4-krat / dan IM. V prihodnosti se dolgodelujoči penicilini uporabljajo v načinu sekundarne preventive. Če ne prenašate penicilina, so indicirani makrolidi ali linkozamidi (za podrobnosti glejte pododdelek "Preprečevanje").

Patogenetska terapija. Protivnetna terapija. Glukokortikosteroidi(GCS) se uporabljajo za ARF, ki se pojavi s hudim karditisom in/ali poliserozitisom. Prednizolon je predpisan za odrasle in mladostnike v odmerku 20 mg / dan, za otroke - v odmerku 0,7 - 0,8 mg / kg v 1 odmerku zjutraj po obroku, dokler ni dosežen terapevtski učinek (povprečno v 2 tednih). . Nato odmerek postopoma znižujemo (za 2,5 mg vsakih 5 do 7 dni) do popolnega prenehanja. Skupno trajanje Tečaj traja 1,5 – 2,0 meseca.

NSAID predpisano za blag valvulitis, revmatoidni artritis brez valvulitisa, minimalno aktivnost procesa (ESR - manj kot 30 mm / h), po umiritvi visoke aktivnosti in umiku GCS, s ponavljajočo se ARF zaradi revmatičnih srčnih napak.

natrijev diklofenak Predpisano za odrasle in mladostnike v odmerku 25-50 mg 3-krat na dan, za otroke - v odmerku 0,7-1,0 mg / kg 3-krat na dan do normalizacije kazalcev vnetne aktivnosti (povprečno v 1,5-2,0 mesecih) . Po potrebi se lahko potek zdravljenja z diklofenakom podaljša na 3-5 mesecev.

Pri poliartritisu (poliartralgiji) je možno dodatno predpisovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil za zunanjo uporabo. Zdravilo izbire je 5% krema ali gel ibuprofen, registriran v Ruski federaciji pod trgovskim imenom traja dolgo časa.

Pri horeji, ki se pojavi brez drugih simptomov ARF, je uporaba GCS in NSAID praktično neučinkovita. Indicirano je predpisovanje psihotropnih zdravil: nevroleptikov (aminazin 0,01 g / dan) ali pomirjeval iz skupine benzodiazepinov (diazepam - 0,006 - 0,010 g / dan). V primeru hude hiperkineze je možna kombinacija teh zdravil z antikonvulzivi (karbamazepin - 0,6 g / dan).

Zdravljenje srčnega popuščanja. Pristopi k zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja pri bolnikih z ARF in revmatsko srčno boleznijo imajo številne značilnosti. Zlasti pri razvoju srčnega popuščanja kot posledice akutnega valvulitisa (pogosteje pri otrocih) je uporaba kardiotoničnih zdravil neprimerna, saj v teh primerih obstaja jasna terapevtski učinek je mogoče doseči z visokimi odmerki prednizolona (40 – 60 mg/dan). Hkrati bolniki z revmatskimi srčnimi napakami s srčnim popuščanjem in brez njega očitni znaki karditisa, imenovanje GCS ni upravičeno zaradi poslabšanja miokardne distrofije.

Glavne skupine zdravila(zdravila), ki se uporabljajo za zdravljenje srčnega popuščanja pri bolnikih z ARF in revmatično boleznijo srca:

- diuretiki: zanke (furosemid), tiazidi (hidroklorotiazid), tiazidom podobni (indap), kalijevi (spironolakton, triamteren);

– zaviralci počasnih kalcijevih kanalčkov iz skupine dolgodelujočih dihidropiridinov (amlodipin, felodipin);

– zaviralci beta (karvedilol, bisoprolol, metoprolol);

– srčni glikozidi (digoksin).

Odmerki in režimi uporabe zdravil so podobni odmerkom in režimom pri zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja drugih etiologij.

Pri izbiri zdravil za zdravljenje srčnega popuščanja pri bolnikih s karditisom zaradi revmatične bolezni srca je treba upoštevati njihovo možno interakcijo s protivnetnimi zdravili. Vprašanje smotrnosti uporabe zaviralcev angiotenzinske konvertaze (ACE) pri bolnikih z revmatičnim karditisom v ozadju revmatične bolezni srca zahteva nadaljnje študije, saj lahko sočasno dajanje nesteroidnih protivnetnih zdravil in zaviralcev ACE povzroči oslabitev vazodilatacijskega učinka slednje.

Operacija. Indikacije za kirurško zdravljenje bolnikov z revmatsko srčno boleznijo so izrazite klinične manifestacije bolezni srca ali njenih zapletov (srčno popuščanje FC III - IV po klasifikaciji Newyorškega združenja za srce, pljučna hipertenzija, sistolična disfunkcija levega prekata, angina pektoris, atrijska fibrilacija in itd.). Znak kirurški poseg(komisurotomija, zamenjava zaklopke) je odvisna od morfologije sprememb zaklopke in bolnikovega stanja.

Pregled delovne sposobnosti. Približno trajanje začasne invalidnosti za ARF brez poškodbe srca je 20-40 dni, za ARF s prisotnostjo karditisa, poliartralgije - do 30-45 dni, za ARF s povišano telesno temperaturo, hud karditis s srčnim popuščanjem, poliserozitis - do 60 dni. –95 dni, za CRHD s poškodbo ventilnega aparata in prisotnostjo kroničnega srčnega popuščanja - do 70-80 dni. V prihodnje se bo izvajalo zdravstveni in socialni pregled(ITU).

Napoved. Skoraj ni neposredne nevarnosti za življenje zaradi ARF (razen v skrajnih primerih) redki primeri pankarditis v otroštvu). V bistvu je napoved odvisna od stanja srčno-žilnega sistema (prisotnost in resnost okvare, resnost srčnega popuščanja). Čas začetka zdravljenja je zelo pomemben, saj se s poznim zdravljenjem (pa tudi v odsotnosti) močno poveča verjetnost razvoja revmatičnih srčnih napak.

Preprečevanje. Razvija se cepivo, ki vsebuje epitope M-proteina iz "revmatogenih" sevov beta-hemolitičnega streptokoka skupine A, ki ne reagirajo navzkrižno s človeškimi antigeni.

Dejavnosti, namenjene povečanju ravni naravne imunosti in prilagoditvenih sposobnosti telesa glede na neugodne razmere zunanje okolje. Tej vključujejo:

– zgodnje utrjevanje;

– popolna obogatena prehrana;

– čim večja uporaba svežega zraka;

– racionalna telesna vzgoja in šport;

– preprečevanje prenatrpanosti domov, otroških vrtci, šole, visoke šole, univerze, javne ustanove;

- niz sanitarnih in higienskih ukrepov, ki zmanjšujejo možnost okužbe s streptokoki v skupinah, zlasti pri otrocih. Trenutno osnova primarna preventiva je antibakterijska terapija akutne in kronične ponavljajoče se okužbe zgornjih dihalni trakt(tonzilitis in faringitis), ki jih povzroča betahemolitični streptokok skupine A. Kot zdravila izbora veljajo betalaktamski antibiotiki.

enkrat se uporablja intramuskularno. Za odrasle in otroke, starejše od 12 let, je odmerek 2,4 milijona enot, za otroke, ki tehtajo več kot 25 kg - 1,2 milijona enot, za otroke, ki tehtajo manj kot 25 kg, - 600 tisoč enot. Situacije, ko je priporočljivo predpisati zdravila:

– vprašljiva adherenca bolnika pri peroralnih antibiotikih;

– anamneza ARF pri bolniku ali bližnjih sorodnikih;

– neugodne socialne in življenjske razmere;

- izbruhi okužbe, ki jo povzroča beta-hemolitični streptokok skupine A, v vrtcih, šolah, dijaških domovih, fakultetah in vojaških enotah.

amoksicilin Predpisano peroralno 10 dni za odrasle v odmerku 0,5 g 3-krat na dan, za otroke - v odmerku 0,25 g 3-krat na dan.

fenoksimetilpenicilin peroralno 1 uro pred obroki 10 dni. Pri odraslih je odmerek 0,5 g 3-krat na dan, pri otrocih s telesno maso do 25 kg - 0,125 g 3-krat na dan, pri otrocih s telesno maso nad 25 kg - 0,25 g 3-krat na dan. Glede na razpoložljivost dozirna oblika v obliki suspenzije se fenoksimetilpenicilin priporoča predvsem majhnim otrokom.

- azitromicin peroralno 1 uro pred obroki 5 dni. Pri odraslih je odmerek zdravila prvi dan 0,5 g, nato 0,25 g / dan, pri otrocih - 12 mg / kg / dan.

– drugi makrolidi 10 dni: klaritromicin, midekamicin, roksitromicin, spiramicin, eritromicin. Za eritromicin je značilen najpogostejši razvoj v primerjavi z drugimi makrolidi neželeni učinki, predvsem od zunaj prebavila(Prebavila).

Rezervna zdravila (za intoleranco za betalaktame in makrolide):

- linkomicin peroralno 1-2 uri pred obroki 10 dni za odrasle v odmerku 0,5 g 3-krat na dan, za otroke v dnevnem odmerku 30 mg / kg v 3 deljenih odmerkih;

- klindamicin peroralno 10 dni za odrasle v odmerku 0,15 g 4-krat na dan, za otroke v dnevnem odmerku 20 mg / kg v 3 deljenih odmerkih.

Antimikrobna terapija kroničnega ponavljajočega se tonzilitisa (faringitisa), ki ga povzroča beta-hemolitični streptokok skupine A, vključuje uporabo amoksicilina + klavulanske kisline (peroralno 10 dni za odrasle v odmerku 0,625 g 3-krat na dan, za otroke - v dnevnem odmerku 40 mg / kg 3-krat na dan) ali cefuroksim (peroralno 10 dni za odrasle v odmerku 0,5 g 2-krat na dan, za otroke - v dnevnem odmerku 20 mg / kg v 2 deljenih odmerkih) .

Sekundarna preventiva. Cilj sekundarne preventive pri bolnikih, ki so preboleli ARF, je preprečiti ponavljajoče se napade in napredovanje bolezni. Sekundarna preventiva se začne v bolnišnici takoj po koncu etiotropne antistreptokokne terapije.

Trajanje sekundarne preventive se za vsakega bolnika določi individualno in glede na prisotnost dejavnikov tveganja za ponavljajoče se napade ARF v skladu s priporočili Svetovne zdravstvene organizacije (WHO). Ti dejavniki vključujejo:

- starost pacienta;

– prisotnost CRHD;

– čas, ki je pretekel po prvem napadu ORL;

– število prejšnjih napadov;

– družinska anamneza ARF ali CRHD;

– socialno-ekonomski in izobrazbeni status bolnika;

– povečano tveganje za okužbo s streptokoki v regiji;

– poklic in kraj dela bolnika ( učitelji šole, zdravniki, ljudje, ki delajo v gneči).

Praviloma mora biti trajanje sekundarne preventive:

– za osebe, ki so prebolele ARF brez karditisa (z artritisom, horeo) – najmanj 5 let po zadnjem napadu ali do 18. leta (po načelu »kar je dlje«);

– za osebe, pri katerih je bil karditis ozdravljen brez nastanka srčne napake – najmanj 10 let po zadnjem napadu oziroma do 25. leta starosti (po principu »kar je dlje«);

– za bolnike s srčnimi boleznimi, tudi po kirurško zdravljenje, - za življenje.

Benzatin benzilpenicilin (ekstencilin)- glavno zdravilo za sekundarno preprečevanje ARF. Zdravilo se uporablja intramuskularno enkrat na 3 tedne. (21 dni) pri odraslih in mladostnikih v odmerku 2,4 milijona enot, pri otrocih, ki tehtajo manj kot 25 kg, v odmerku 600.000 enot, pri otrocih, ki tehtajo več kot 25 kg, v odmerku 1,2 milijona enot. Študije, izvedene na Inštitutu za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti in Državnem raziskovalnem centru za antibiotike, so pokazale, da ima to zdravilo (ekstencilin) ​​jasne farmakokinetične prednosti pred bicilinom-5 v glavnem parametru - trajanju vzdrževanja ustrezne antistreptokokne koncentracije benzilpenicilina v krvi bolnikov. Trenutno velja, da bicilin-5 (mešanica 1,2 milijona enot benzatin benzilpenicilina in 300 tisoč enot benzilpenicilin prokaina) ne izpolnjuje farmakokinetičnih zahtev za preventivna zdravila in ni sprejemljiv za popolno sekundarno preprečevanje ARF.

Cilji zdravljenja

Glavni cilj zdravljenja je izkoreninjenje beta-hemolitičnih streptokokov skupine A iz nazofarinksa, zaviranje aktivnosti revmatskega procesa in preprečevanje hudih invalidnih zapletov revmatske vročice (revmatične bolezni srca s srčnimi boleznimi).

Indikacije za hospitalizacijo

Vse bolnike s sumom na akutno revmatično vročino je treba hospitalizirati za razjasnitev diagnoze in zdravljenja.

Zdravljenje brez zdravil

Vsem bolnikom z akutno revmatično vročino so predpisani:

• posteljni počitek za akutno obdobje bolezni;
• prehrana, bogata z vitamini in beljakovinami, z omejenim vnosom soli in ogljikovih hidratov.

Režim telesne aktivnosti bolnika z revmatsko vročino je odvisen od prisotnosti revmatskega karditisa in njegove resnosti (tabela 1).

Tabela 1

Režim telesne dejavnosti za revmatično vročino

Karditis pri bolniku z revmatsko vročino	Vrsta režima in njegovo trajanje, tedni
	Stroga postelja	Postelja	Ward, domov	Ambulantno
Odsoten enostavno Zmerno gravitacija Težko	Ni dodeljena Ni dodeljena 2 tedna prej izginotje kardiomegalija 2-3 tedne prej izginotje postopno srčno popuščanje	Do 3 4-6	3 4-6	3-4 8-10

Bolnikom z diagnozo revmatskega artritisa je predpisan počitek v postelji vsaj 3 tedne.

Režim telesne dejavnosti bolnika revmatična horea predpisano glede na potek bolezni: izolirano ali v kombinaciji z revmatičnim karditisom. Bolnik s horejo potrebuje udobno okolje, duševni mir, prijazen odnos staršev in ljudi okoli njega. Pri prekomerno izraženih hiperkinezah je priporočljivo postaviti visoke mehke pregrade na obeh straneh postelje, da se izognemo možnosti modric, padcev iz postelje ipd. Ob koncu revmatskega napada je predpisan režim telesne dejavnosti ob upoštevanju posledic revmatskega karditisa.

Prehrana bolnika z revmo nima posebnosti. V primeru hudega revmatskega karditisa je treba omejiti kuhinjsko sol.

Zdravljenje z zdravili

Od trenutka diagnoze revmatike je predpisano zdravljenje s penicilinom, ki zagotavlja odstranitev beta-hemolitičnega streptokoka skupine A iz nazofarinksa. Najpogosteje uporabljani zdravili sta benzilpenicilin ali fenoksimetilpenicilin. Priporočeni dnevni odmerki benzilpenicilina: otroci - 400.600 tisoč enot, odrasli - 1,5-4 milijona enot intramuskularno - 4 injekcije v 10 dneh. Fenoksimetilpenicilin se priporoča za odrasle, 500 mg peroralno 2-krat na dan 10 dni.

Peniciline je treba vedno obravnavati kot zdravila izbire pri zdravljenju akutne revmatične vročine, razen v primerih individualne intolerance, ko so predpisani makrolidi ali linkozamidi. Od makrolidov se najpogosteje uporablja eritromicin 250 mg peroralno 4-krat na dan.

Bolnikom z intoleranco za beta-laktame in makrolide so predpisani linkozamidi, zlasti linkomicin 0,5 g peroralno 3-krat na dan (10 dni).

Simptomatsko zdravljenje revmatskega karditisa se izvaja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in glukokortikosteroidi.

Pri blagih karditisih in ekstrakardialnih manifestacijah revmatične vročine je učinkovita acetilsalicilna kislina 3-4 g na dan, v primeru intolerance pa je predpisan diklofenak v dnevnem odmerku 100 mg. Pri hudem in zmernem karditisu, ki ga ni mogoče zdraviti, je priporočljivo predpisati prednizolon v povprečnem dnevnem odmerku 1,0-1,5 mg / kg telesne mase 2 tedna s postopnim zmanjševanjem odmerka in predpisovanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki bolnik mora jemati še 4 tedne po prekinitvi prednizolona, ​​kar lahko izboljša kratkoročno prognozo bolezni. Nekateri raziskovalci predlagajo pulzno terapijo z metilprednizolonom za hud karditis.

Zdravljenje revmatoidnega artritisa temelji na uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (salicilatov). Običajno jemanje te skupine zdravil olajša simptome artritisa v prvih 12 urah, če ni hitrega učinka, se pojavi dvom. da je poliartritis posledica revmatske vročice. NSAID se dajejo 4-6 tednov in se postopoma ukinjajo.

Zdravljenje horeje se izvaja glede na potek: izolirano ali v kombinaciji z drugimi manifestacijami revmatske vročine (revmatični karditis ali poliartritis). Pri izolirani horei so zdravila izbire antikonvulzivi, ugoden učinek imajo lahko tudi benzodiazepini.

Operacija

V primerih, ko je srčno popuščanje zaradi revmatskega karditisa posledica hudega valvulitisa in posledičnih motenj v intrakardialni hemodinamiki, je priporočljivo razmisliti o valvuloplastiki in celo zamenjavi zaklopke.

Nadaljnje upravljanje

Zdravljenje ponavljajočih se napadov revmatske vročine se ne razlikuje od obravnave bolnikov s primarnim napadom, vendar ob prisotnosti simptomov srčne dekompenzacije, zlasti pri bolnikih s predhodno oblikovanimi srčnimi napakami, načrt zdravljenja vključuje zaviralci ACE, diuretiki in, glede na indikacije, srčni glikozidi.

Informacije za bolnika, ki je imel revmatsko vročino:

• redno obiskujte zdravnika enkrat na šest mesecev, da spremlja vaše stanje in opravi ehokardiogram;
• upoštevajte vsa zdravniška navodila glede dnevne rutine, kaljenja, fizično usposabljanje, zdravljenje;
• Izvajajte antibiotično profilakso enkrat na 4 tedne vsaj 10 let, če nimate bolezni srca, in vse življenje, če imate bolezen srca;
• izogibajte se pretiranemu telesna aktivnost: ne sodeluj športni trening, tekmovanja, pohodniški izleti ki jih ni odobril zdravnik;
• pravočasno zdraviti obolele zobe, kronične bolezni tonzil, žrela;
• Če občutite težko dihanje, otekanje nog, vročino, nepojasnjeno šibkost ali utrujenost, se takoj posvetujte z zdravnikom.

Napoved

Recidivi revmatične vročice se najpogosteje pojavijo v otroštvu, adolescenci in mlajši odrasli dobi in se razvijejo predvsem pri osebah, ki so imele zmeren in hud karditis. Poškodba valvularnega aparata vodi do bolezni srca pri 20-25% bolnikov, ki so imeli primarni revmatični karditis. Ponavljajoči se napadi revmatske vročice se lahko pojavijo prikrito, kar poveča incidenco srčnih napak na 60-70%. Poleg tega tudi hemodinamsko nepomembna poškodba zaklopke poveča tveganje za infektivni endokarditis.

Artritis je za razliko od karditisa popolnoma ozdravljiv in ne povzroča patoloških ali funkcionalnih posledic. Edina možna izjema je kronični postrevmatski artritis Joccoid. To je redko stanje, pri katerem se pri bolnikih s hudo revmatično boleznijo srca običajno pojavi pravi sinovitis, temveč periartikularna fibroza metakarpofalangealnih sklepov, vendar ni povezana z revmatično vročino.

Potek horeje pri revmatični vročini je raznolik in se giblje od enega tedna do več let; V povprečju napad horeje traja približno 15 tednov. Po koncu napada revmatične vročice lahko mišična hipotonija in hiperkineza popolnoma izginejo, čeprav lahko majhni nehoteni gibi, neopazni pri pregledu, trajajo več let.

Shostak N.A., Abeldyaev D.V., Klimenko A.A.

Revmatična mrzlica

To je sistemsko vnetje vezivnega tkiva po vsem telesu. Za telo je še posebej občutljivo vezivno tkivo srca, sklepov in podkožja. Čeprav je angina sama po sebi akutna, lahko s povišano telesno temperaturo, glavobolom, vnetjem med revmatično vročino povzroči kronično okvaro srčnih zaklopk, ki vodi do invalidnosti ali smrti mnogo let kasneje. akutna bolezen. Za revmo običajno zbolijo otroci, stari od 5 do 15 let, lahko pa zbolijo tudi odrasli. Prvi simptomi revmatizma se običajno pojavijo 1-5 tednov po vnetem grlu. Revmatski napad običajno traja približno tri mesece, zelo redko pa več kot šest mesecev.

Vzroki akutnega revmatizma

Zapleti akutnega bolezni dihal, ki ga povzročajo določeni sevi hemolitičnega streptokoka skupine A. Slabi življenjski pogoji in nehigienski pogoji vodijo do večje dovzetnosti za okužbe. Podhranjenost in nezadostna prehrana je dejavnik predispozicije za okužbo.

Vročina, bolečine v sklepih, boleči, povečani sklepi (najpogosteje kolena, gležnji, komolci in zapestni sklepi). Bolečina in oteklina lahko izginejo v nekaterih sklepih in se pojavijo v drugih. Subkutani noduli na območjih kostnih izboklin. Izpuščaj na trupu, rokah in nogah. Hitro nehoteno krčenje mišic obraza, rok in nog.

Zapleti revmatske vročice

Možganske poškodbe. Revmatične bolezni srca, kot so (vnetje srčne mišice), endokarditis (vnetje notranje ovojnice srca) in perikarditis (vnetje zunanje ovojnice srca). Smrt.

Kaj lahko narediš

Kaj lahko stori zdravnik?

Zdravnik lahko opravi pregled, naroči laboratorijske preiskave in predpiše antibiotike, da uniči povzročitelja bolezni in s tem prepreči poškodbe srca. Za lajšanje predpišite simptomatsko zdravljenje splošno stanje bolan. Zdravnik vam lahko priporoči počitek v postelji in ustrezno prehrano, da izboljšate imuniteto in okrepite obrambo telesa. Prepoznajte zaplete in predpišite pravočasno zdravljenje.

Preventivni ukrepi

Če imate vneto grlo več kot teden dni, se posvetujte z zdravnikom. Priporočljivo je, da se izogibate gneči in poskrbite za dobre sanitarne pogoje v kraju bivanja. Podprite naravno obrambo telesa. Pred pripravo hrane si umijte roke, še posebej, če kihate ali kašljate. Na ta način preprečite širjenje bakterij, ki povzročajo vneto grlo.

revmatizem– vnetna infekcijsko-alergijska sistemska poškodba vezivnega tkiva različne lokalizacije, predvsem srce in ožilje. Za tipično revmatsko vročino so značilni povišana telesna temperatura, več simetričnih artralgij hlapljive narave in poliartritis. V prihodnosti se lahko pojavijo anularni eritem, revmatični noduli, revmatična horea in simptomi revmatskega karditisa s poškodbo srčnih zaklopk. Od laboratorijskih meril za revmo sta najpomembnejša pozitiven CRP in zvišanje titra streptokoknih protiteles. Pri zdravljenju revmatizma se uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila, kortikosteroidni hormoni in imunosupresivi.

Posledica revmatičnega miokarditisa je lahko miokardioskleroza, endokarditis - srčne napake (mitralna insuficienca, mitralna stenoza in aortna insuficienca). Pri endokarditisu so možni tudi trombembolični zapleti (infarkt ledvic, vranice, mrežnice, cerebralna ishemija itd.). Z revmatskimi lezijami se lahko razvijejo adhezije plevralne, perikardialne votline. Smrtonosni zapleti revmatizma so trombembolija velikih žil in dekompenzirane srčne napake.

Diagnoza revmatizma

Cilj diagnostična merila Revmatizem temelji na večjih in manjših manifestacijah, ki jih je razvila WHO (1988), ter na potrditvi predhodne streptokokne okužbe. Glavne manifestacije (kriteriji) revmatizma so poliartritis, karditis, horea, podkožni noduli in anularni eritem. Manjša merila za revmatizem so razdeljena na: klinična (zvišana telesna temperatura, artralgija), laboratorijska (povečana ESR, levkocitoza, pozitiven C-reaktivni protein) in instrumentalna (na EKG - podaljšanje intervala P-Q).

Dokazi, ki potrjujejo predhodno streptokokno okužbo, so povečanje titra streptokoknih protiteles (antistreptolizin, antistreptokinaza, antihialuronidaza), kultura žrela β-hemolitičnega streptokoka skupine A, nedavna škrlatinka.

Diagnostično pravilo navaja, da prisotnost 2 večjih ali 1 večjega in 2 manjših kriterijev ter dokazi o predhodni okužbi s streptokoki potrjujejo revmatizem. Poleg tega rentgenska slika pljuč razkrije povečano in zmanjšano srce kontraktilnost miokard, spremembe v srčni senci. Ultrazvok srca (EchoCG) razkriva znake pridobljenih okvar.

Zdravljenje revmatizma

Aktivna faza revmatizma zahteva hospitalizacijo bolnika in počitek v postelji. Zdravljenje izvajata revmatolog in kardiolog. Uporabljajo se hiposenzibilizirajoča in protivnetna zdravila, kortikosteroidni hormoni (prednizolon, triamcinolon), nesteroidna protivnetna zdravila (diklofenak, indometacin, fenilbutazon, ibuprofen), imunosupresivi (hidroksiklorokin, klorokin, azatioprin, 6-merkaptopurin, klorobutin).

Sanacija možnih žarišč okužbe (tonzilitis, karies, sinusitis) vključuje njihovo instrumentalno in antibakterijsko zdravljenje. Uporaba antibiotikov serija penicilina pri zdravljenju revmatizma je pomožne narave in je indicirano v prisotnosti infekcijskega žarišča ali očitnih znakov streptokokne okužbe.

V fazi remisije se izvaja zdraviliško zdravljenje v sanatorijih Kislovodsk ali južne obale Krima. V prihodnosti se za preprečevanje ponovitev revmatizma v jesensko-pomladnem obdobju izvaja mesečni profilaktični tečaj nesteroidnih protivnetnih zdravil.

Napoved in preprečevanje revmatizma

Pravočasno zdravljenje revmatizma skoraj odpravi neposredno nevarnost za življenje. Resnost prognoze za revmatizem je določena s poškodbo srca (prisotnost in resnost okvare, stopnja miokardioskleroze). Najbolj neugoden s prognostičnega vidika je nenehno napredujoč potek revmatskega karditisa.

Tveganje za razvoj srčnih napak se poveča z zgodnji pojav revma pri otrocih, zdravljenje se je začelo pozno. Pri primarnem revmatičnem napadu pri ljudeh, starejših od 25 let, je potek ugodnejši, valvularne spremembe se običajno ne razvijejo.

Ukrepi primarnega preprečevanja revmatizma vključujejo odkrivanje in zdravljenje streptokoknih okužb, utrjevanje, izboljšanje socialnih, higienskih življenjskih in delovnih razmer. Preprečevanje ponovitve revmatizma ( sekundarna preventiva) se izvaja v pogojih dispanzerskega nadzora in vključuje profilaktično dajanje protivnetnih in protimikrobna zdravila v jesensko-pomladnem obdobju.