Zgodovina zdravstvene nege bolnika. Pravila za vodenje zdravstvene dokumentacije

Vadnica

2011 G.

Odobreno s strani Zvezne službe za migracije Medicinske univerze Irkutsk 11. decembra 2006.

protokol št. 3

Recenzent:

R.I. Dr. Chernykh, asistent oddelka za bolnišnično terapijo št. 2 s ciklom prof. bolezni.

Urejevalnik serije:vodja Oddelek za fakultetno terapijo, prof., D.m.s. Kozlova N.M.

Kovaleva L.P. Zdravstvena zgodovina. Irkutsk: Založba ISMU; 2009 20 str.

Priročnik je namenjen pravilom za izpolnjevanje in vzdrževanje zdravstvene anamneze in je namenjen študentom medicinskih univerz, stažistom in kliničnim prebivalcem.

Založnik: Irkutsk LLC "Naprej"

Izvirno rusko besedilo © L.P. Kovalev, 2008. Irska država medicinska univerza

"Poznavanje bolezni je polovica zdravljenja"

M. Ya. Mudrov

Zgodovinska shema bolezni

Del potnega lista

Pritožbe pacientov ob sprejemu

Zdravstvena zgodovina

Pacientova življenjska zgodovina

Podatki fizičnega pregleda

Predhodna diagnoza (formulacija)

Utemeljitev predhodne diagnoze

Načrt ankete

Načrt zdravljenja

Dnevniki opazovanja

Izpit vodje oddelka, svetovalec.

Stadijska epikriza (s utemeljitvijo klinične diagnoze in oceno bolnikovega stanja)

Razrešitvena epikriza (z utemeljitvijo končne klinične diagnoze, formulacije končne klinične diagnoze)

Posthumna epikriza

Patološka in anatomska diagnoza

SPLOŠNA PRAVILA ZA PISANJE ZGODOVINE BOLEZNI

V glavnem se odražajo patološke spremembe

Zgodovina je pisana ročno

Rokopis mora biti čitljiv

Ne pozabite na zakonsko odgovornost zdravnika.

1. Del potnega lista

Kdo je poslal bolnika, datum in čas sprejema na kliniko, datum odvajanja / smrti.

Polno ime.

Starost, izobrazba, kraj dela v času hospitalizacije, poklic, invalidska skupina.

Domači naslov, poslovna ali domača telefonska številka.

Referenčna diagnoza.

Diagnoza zdravnika sprejemnega oddelka

Klinična diagnoza (z navedbo datuma izjave in podpisa zdravnika, ki jo je dal)

Končna diagnoza (ob odvajanju).

Prav tako se mora odražati: krvna skupina, pretekle okužbe (virusni hepatitis, HIV itd.), sanitarna bolezen, nestrpnost zdravila.

Primer naslovnice zgodovine bolniških primerov

Koda obrazca v skladu z OKUD
Koda ustanove v skladu z OKPO

_______ Klinična bolnišnica št. 3 __________________________________

Ministrstvo za zdravje Ruske federacijeMEDICINSKA DOKUMENTACIJA

Zavarovalna polica "Kapital"00205/016086 Obrazec št. 003 / leto

PRAVILA ZA VZDRŽEVANJE MEDICINSKE DOKUMENTACIJE

Medicinska izkaznica bolniškega obrazca (anamneza) št. 000 / y-80

Zdravstveni karton bolnišnice je pravni dokument, zato morajo biti vsi vpisi na njej jasni in lahko berljivi. Pri popravljanju ne morete uporabljati belilnih sredstev - napačni podatki so prečrtani in napisani poleg pravilnih s podpisom uradnika in navodilom "verjemite, da je popravljeno".

Del potnega lista

Ko je pacient sprejet, osebje sprejemnega oddelka zapiše podatke o potnem listu na sprednjo stran zdravstvenega kartona.

Medicinska evidenca mora vsebovati datum in točen čas sprejema na urgenco, hospitalizacijo, odpust, smrt bolnika.

Podatki o krvni skupini, Rh faktorju, intoleranci droge jih vpiše dežurni (sprejemni) zdravnik pri prvem pregledu bolnika, razen v primerih, ko teh podatkov ni mogoče pridobiti.

Podatki iz delovne anamneze morajo biti navedeni: od katerega časa ima pacient stalno potrdilo o nezmožnosti za delo, št. Potrdilo o nezmožnosti za delo.

Evidenco o izdaji dokumenta, ki potrjuje dejstvo začasne invalidnosti, opravi zdravnik v skladu z ustaljenimi pravili.

Postavitev diagnoze

Zdravstvena evidenca kaže diagnozo ustanove pošiljateljice; diagnoza ob sprejemu se postavi na sprednjo stran kartice takoj po pregledu pacienta (diagnoza je sestavljena v celoti, kar kaže na sočasno patologijo brez okrajšav).

Klinična diagnoza se zabeleži na sprednji strani zdravstvenega kartona v treh delovnih dneh od sprejema bolnika v bolnišnico.

Končna diagnoza se zapiše, ko je bolnik odpuščen, v razširjeni obliki, kar označuje kodo ICD-10. Prizadevati si moramo, da bi izpostavili eno glavno bolezen, ki določa resnost in napoved bolezni. Druga glavna (kombinirana) bolezen se ugotovi le v primeru druge bolezni, ki za oceno resnosti in prognoze ni nič manj pomembna kot glavna.

Diagnoza mora vključevati vse zaplete in pridružene bolezni, ki so pomembne za vodenje pacienta.

Hospitalizacija

Nujno bolnico pregleda dežurni zdravnik takoj po sprejemu, pri čemer navede datum in uro pregleda ter njegovo ime. Načrtovanega bolnika mora pregledati lečeči zdravnik v 3 urah od sprejema v bolnišnico.

Za načrtovane paciente se status sprejema beleži v tekočem delovnem dnevu, za urgentne paciente - med pregledom. Sprejemne evidence bi morale biti informativne narave in vsebovati podatke kliničnega pomena.

Podrobno so zabeležene pacientove pritožbe in anamneza bolezni, ki kažejo bistvene znake, ki so pomembni za postavitev diagnoze in razvoj načrta zdravljenja.

Zgodovina bolezni odraža dejavnike, povezane z diagnozo, oceno resnosti in napovedi bolezni ali vplivanjem na taktiko vodenja pacienta.

Življenjska zgodovina vsebuje podatke o prisotnosti alergijskih reakcij, specifičnih nalezljivih bolezni (tuberkuloza, spolno prenosljive bolezni, virusni hepatitis, okužba s HIV itd.), Prejšnjih transfuzijah krvi, prejšnjih boleznih in operacijah.

Podatki iz zavarovalne zgodovine morajo biti navedeni: od katerega časa ima pacient stalno potrdilo o nezmožnosti za delo. Podatki o potrdilih o bolniški odsotnosti v zadnjih 12 mesecih so navedeni. V primeru nedokončanega primera začasne invalidnosti in ima pacient nepokrito potrdilo o nezmožnosti za delo, navedite številko primarnega potrdila o nezmožnosti za delo in njegovo trajanje; podaljšanje potrdila o nezmožnosti za delo za več kot 15 dni se opravi z dovoljenjem zdravniške komisije (odredba N31n z dne 1. 1. 2001).

Če ima bolnik invalidno skupino, se razjasni, ali deluje ali ne, navedeta se razlog, ki je povzročil invalidnost, datum ustanovitve skupine in čas naslednjega ponovnega pregleda.

Začetni podatki o pregledu se na kratko izpolnijo za vse organe in sisteme, ki so na voljo za pregled. Ugotovljene patološke spremembe so podrobno opisane, kar kaže značilni simptomi in sindromi.

V primerih poškodb, ki lahko zahtevajo forenzični zdravniški pregled, so podrobno opisane vse poškodbe, ki jih ima pacient.

Na koncu statusa sprejemanja je treba sestaviti klinično diagnozo, načrt pregleda in zdravljenje z navedbo zdravil (trgovinsko ime v latinici), odmerkov, pogostosti in načina dajanja.

Ko bolnika premestijo z enega oddelka na drugega v isti bolnišnici, prevedena epikrizaki vsebuje kratko zgodovino, medicino in diagnostični ukrepi, namen prevoda.

Informirano soglasje

Nujni predpogoj za medicinski poseg je informirana prostovoljna privolitev državljana, ki jo pisno sestavi v skladu z ustaljenim postopkom in jo podpiše bolnik.

V primerih, ko država državljana ne dovoli, da izrazi voljo, poseg pa je nujen, o njeni izvedbi v interesu državljana odloča svet, in če je nemogoče, da ga svet zbere neposredno dežurni (dežurni) zdravnik z naknadnim obvestilom uprave zdravstvena ustanova, kar potrjuje vpis v zdravstveni karton.

Pridobite celotno besedilo

Soglasje k medicinskemu posegu za osebe, mlajše od 15 let, in državljane, ki so priznani kot pravno nesposobni, dajejo njihovi zakoniti zastopniki. Če zakonitih zastopnikov ni, se odločitev o zdravniškem posegu sprejme s posvetovanjem, če pa je nemogoče sestaviti posvet, opravi neposredno dežurni (dežurni) zdravnik, z naknadnim obvestilom uradnikov zdravstvene ustanove in zakonitih zastopnikov pacienta.

Informacije o prihajajočem medicinskem posegu se bolniku posredujejo v obliki, ki mu je dostopna. Pacient je seznanjen z obstoječo boleznijo, metodami in nameni zdravljenja oz. možno tveganje, stranski učinki in pričakovane rezultate. Glede na posredovane podatke se v zdravstveni karton vpiše vpis. Izdajo se tudi soglasja za transfuzijo biološke tekočine: kri, plazma in njihove komponente. V tem primeru je treba bolnika obvestiti možni zapleti in nevarnosti okužbe s HIV, virusni hepatitis, sifilis v seronegativnem obdobju.

Vzdrževanje zdravstvenega kartona

Medicinska dokumentacija mora biti v kronološkem zaporedju z datumom in uro. Zdravnik naj vodi dnevnike vsaj 3-krat na teden. Bolniki, ki so v resnem stanju ali v zmerni resnosti, pa tudi bolniki, ki potrebujejo vsak dan dinamično opazovanje, dnevniške vnose sestavljajo vsak dan in po potrebi večkrat na dan (Nalog št. 000 z dne 09.06.86).

Dnevniki odražajo dinamiko bolnikovega stanja, objektivni pregled oz. laboratorijski parametri, ki so bistvene za napoved in taktiko upravljanja, upravičujejo spremembe v načrtu pregleda in zdravljenja.

Predstojnik oddelka pregleda sprejete načrtovane bolnike najpozneje v treh dneh od dneva sprejema. Bolnike v resnem stanju ali potrebujejo vsakodnevno dinamično opazovanje mora glava pregledati v 24 urah od trenutka hospitalizacije. Obhodi vodij oddelkov se izvajajo enkrat na teden, naredijo jih z vpisom v zdravstveno kartoteko, ki odraža bolnikovo stanje v dinamiki s priporočili za diagnozo in zdravljenje, podpiše pa ga vodja oddelka osebno.

Evidenca zdravnikov - svetovalcev mora vsebovati datum in čas pregleda, posebnost in ime svetovalca, opis patoloških sprememb, diagnozo in priporočila za nadaljnje zdravljenje.

Evidenca posvetovanj mora vsebovati dogovorjeno stališče glede diagnoze, priporočila za pregled in zdravljenje. V primeru posebnega stališča enega od udeležencev sveta se njegovo mnenje tudi registrira. Priporočila sveta so obvezna. Če jih iz nekega razloga ni mogoče izpolniti, je dolžan zdravnik obvestiti predsednika sveta in vpisati ustrezen vpis v zdravstveni karton.

Predpisovanje zdravil je v latinici, prepovedane so kratice imena zdravila; zabeležen je datum imenovanja in v primeru izrednih razmer ura imenovanja vsakega zdravila; navedeni so koncentracija, odmerek zdravila, pogostost uporabe (z enkratno uporabo, ura dneva), način uporabe, datum odpovedi posameznega zdravila. V skladu z odredbo št. 000n z dne 1. 1. 2001 se uporabljajo mednarodna nelastniška imena drog, v izjemni primeri (posamezna nestrpnost, pomembne razlike dejansko se ne uporablja nobeno mednarodno ime).

Izbira zdravilo je odvisna od posebne klinične situacije, priporočil uglednih strokovnih organizacij, obstoječih zanesljivih dokazov o učinkovitosti zdravila in jih ni mogoče omejiti s standardi in seznamom osnovnih zdravil.

V primeru imenovanja 5 ali več zdravil se imenovanje potrdi s podpisom vodje oddelka (odredba št. 000n z dne 1. 1. 2001).

Evidenca o transfuziji bioloških tekočin, vnosu narkotičnih in močnih zdravil je sestavljena po pravilih, ki jih urejajo oddelki, in jih potrdi obiskovalec.

Postopna epikriza, ki odraža dinamiko bolezni, se vsaj enkrat na dva tedna pripravi nadaljnja taktika vodenja pacienta. Mejnična epikriza vsebuje dinamične spremembe v bolnikovem stanju; zapleti, ki nastanejo med zdravljenjem; povzemite rezultate laboratorijske raziskavekot tudi posvetovanja; na podlagi diagnoze določite nadaljnja pot zdravljenje, navedite stopnjo njegove učinkovitosti, razlog za neuspeh; razlogi za dolgotrajno hospitalizacijo; epikriza mora odražati ne le to, kar je zdravnik storil, ampak tudi, kaj je mislil o svojem pacientu, o njegovi bolezni in zdravljenju.

Prenos pacienta od enega zdravnika k drugemu na nadzor je treba zabeležiti v anamnezo.

Značilnosti vodenja zdravstvenega kartona na oddelku intenzivne nege in intenzivna nega (ORIT)

V ICU bolnika nadzirata dežurni zdravnik profilnega oddelka in dežurni reanimator, kar je zabeleženo v zdravstveni anamnezi.

Pridobite celotno besedilo

Ko je bolnik sprejet na ICU, zdravnik, ki sprejema, na kratko opiše bolnikovo stanje in navede diagnozo ali vodilni sindrom, načrtovano zdravljenje.

Obiskovalec (vodja oddelka) profilnega oddelka vsak dan piše dnevnike bolnikom na oddelku za intenzivno nego.

V ICU dnevnike beležijo dežurni zdravniki vsaj trikrat na dan. Vnosi v dnevnike naj odražajo dinamiko bolnikovega stanja in najpomembnejše kazalce vitalne aktivnosti organizma.

Vodja ICU vsakodnevno pregleda vse bolnike na oddelku. Vodja oddelka za profile jih pregleda vsak dan, vnose v dnevnike sestavljajo vsaj 2-krat na teden.

Pri prenosu pacienta iz ICU-ja se pripravi prenosna epikriza, ki kaže na osnovno bolezen / sindrom, dinamiko stanja, kriterije prenosa in priporočeno zdravljenje. Zdravnik klinični oddelek pregleda bolnika najpozneje eno uro po sprejemu na oddelek intenzivne nege in zabeleži kratek klinični prikaz pacienta.

Podatki laboratorijskih preskusov

Rezultate laboratorijskih preiskav, rentgenskih, funkcionalnih in endoskopskih pregledov je treba opraviti, zabeležiti ali vstaviti v anamnezo v 24 urah od trenutka pregleda.

Medicinska evidenca mora vsebovati izvirnike laboratorijskih preiskav, ki navajajo datum in čas njihove izdelave, osnovne elektrokardiograme (ob sprejemu, odvajanju, pomembne za oceno dinamike stanja), podatke Holterjevega spremljanja z EKG, dnevni krvni tlak s slikami / grafi, ki odražajo razpoložljiva odstopanja, in izračunati parametrov.

Zapis radiologa, endoskopista, zdravnika funkcionalna diagnostika mora odražati popolno sliko preiskovanega organa ali sistema, patoloških sprememb, funkcionalnega stanja in poteka študije Zaključek mora odražati ugotovljene spremembe ali domnevno diagnozo.

Razpisni listi

Receptni list je sestavni del zdravstvenega kartona. Obiskuje zdravnik jasno in podrobno zapiše sestanke, v obliki, ki izključuje dvoumno ali samovoljno razlago, navede datum imenovanja in datum ukinitve zdravil. Medicinska sestra izvede izvršbo na dan imenovanja, overi s svojim podpisom in navede datum imenovanja.

Zdravila so napisana v latinici z navedbo mednarodne nelastniško ime zdravila, odmerek, pogostost in pot uporabe.

Namesto liste za sestanke na oddelku za intenzivno nego se vodi uradni obrazec 01 1 / y, na katerem se poleg osnovnih parametrov vitalne aktivnosti beležijo vsi zdravniški termini, ki jih podpiše zdravnik medicinska sestra.

Seznam temperature vodi medicinska sestra. Zapisi temperaturne dinamike se izvajajo vsaj dvakrat na dan.

Izvleček

Povzetek razrešnice mora vsebovati kratka oblika zgodovina trenutne hospitalizacije, diagnoza, glavni testi, ki to potrjujejo, opravljeno zdravljenje in rezultati.

Epikriza mora vsebovati priporočila za nadaljnje vodenje pacienta, podatke o začasni invalidnosti (vključno s številko in datumom potrdila o nezmožnosti za delo). Priporočila za nadaljnji vnos zdravil morajo vsebovati ime za vsako zdravilo v ruščini, dozirna oblika (tablete, raztopina itd.), en sam odmerek in pogostost uporabe čez dan, načrtovano trajanje dajanja. Zdravilo z zdravili naveden v obliki mednarodnega lastniškega imena drog, primeri trgovska imena se lahko po potrebi navedejo v oklepajih. V primeru nestrpnosti, bistvenih razlik v učinku, odsotnosti mednarodnega nelastniškega imena, je mogoče uporabiti trgovsko ime droga.

Izvleček iz zdravstvenega kartona je narejen v tiskani obliki v dveh enakih izvodih, od katerih ena ostane v zdravstvenem kartonu, druga se izroči pacientu. Izvleček podpišeta dežurni zdravnik in predstojnik oddelka z dešifriranjem imen. Izvod, izročen pacientu, je overjen s pečatom.

Ko je delovni bolnik odpuščen iz bolnišnice, se izda potrdilo o nezmožnosti za delo. Pacientu se izda potrdilo o začasni invalidnosti za celotno obdobje bivanja v bolnišnici. Če ima pacient potrdilo o neprekinjeni invalidnosti več kot 15 dni, se njegovo podaljšanje pripravi z zdravniško komisijo bolnišnice.

Zdravniško izkaznico se lahko na dovoljenje sodišč, preiskovalcev in tožilcev izda dovoljenje z dovoljenjem bolnišnične uprave. Na željo pacienta se lahko izdelajo kopije iz medicinske izkaznice in določene vrste pregleda. Kopija zdravstvenega kartona se izda z dovoljenjem glavnega zdravnika. Na zahtevo bolnikov, z dovoljenjem uprave, očala in bloke biopsijskega materiala in x-žarki z ustrezno oznako v zdravstvenem kartonu. Zdravstveni karton se hrani v arhivu bolnišnice 25 let, odločitev o ustreznosti nadaljnjega hranjenja ali uničenja zdravstvenega kartona pa bolniška uprava sprejme po tem obdobju.

Smrt bolnikov

V primeru smrti bolnika se zdravstveni karton izpolni posmrtna epikriza... Posthumna epikriza vsebuje kratka zgodovina hospitalizacije, dinamika simptomov, laboratorijski testi, ki potrjujejo diagnozo, opravljeno zdravljenje. Vzrok in okoliščine smrtnega izida so podrobno opisane v kronološkem zaporedju in ukrepi oživljanja z navedbo odmerkov in načina dajanja zdravil, trajanja kardiopulmonalno oživljanje, število in moč sunkov defibrilatorja. Diagnoza je postavljena z navedbo glavne (tekmovalne, kombinirane) bolezni, njenih zapletov, ozadja in sočasnih bolezni. V diagnozi mora biti jasno naveden vzrok smrti.

Če smrt bolnika nastopi pred pregledom lečečega zdravnika specializiranega oddelka, na primer ob vikendih in praznikih, v nekaj urah od trenutka hospitalizacije, zvečer in ponoči, postmortemovo epikrizo skupaj pripravi zdravnik sprejemne enote ali enote intenzivne nege, ki je zdravil bolnika in zdravnik profilnega oddelka. V tem primeru mora zdravnik, ki je zdravil bolnika, v statusu sprejema odsevati svoje mnenje o diagnozi.

Po patološkem pregledu trupla se v zdravstveni karton vpiše kratek protokol študije s podrobno patološko diagnozo in epikrizo najpozneje 10 dni kasneje, v primeru razhajanja diagnoz pa domnevni vzrok in stopnja neskladja.

Evidentiranje vzrokov smrti v mrliški listini poteka v strogem skladu z uveljavljenimi zahtevami:

· V vsakem pododstavku dela I je naveden samo en vzrok smrti, medtem ko se lahko izpolnijo vrstica pododstavka a), vrstice pododstavkov a) in b) ali vrstice pododstavkov a), b) in c). Vrstica pododstavka d) se izpolni, če je vzrok smrti poškodba in zastrupitev;

· Del I klavzule 19 potrdila se v glavnem bolezni z zapleti izpolni v obratnem vrstnem redu: besedilo glavne bolezni se praviloma vnese v vrstico pododstavka c). Nato izberemo 1-2 zapletov, od katerih sestavljajo "logično zaporedje" in jih zapišejo v vrstice pododstavkov a) in b). V tem primeru bi moralo biti stanje, zapisano v spodnji vrstici, vzrok za stanje, zapisano v zgornji vrstici;

· V delu I oddelka 19 se lahko zabeleži le ena nosološka enota, če to ne določa posebna pravila ICD-10.

Zgodovinska shema bolezni

Metodološka navodila za študente 3-4 letnikov medicinskih univerz

za pisanje anamneze za potek splošne kirurgije

MOSKVA 2010

Uredil predstojnik katedre za splošno kirurgijo Medicinske fakultete Ruske državne medicinske univerze, profesor N.A. Kuznetsova.

UVOD

Predlagani diagram zgodovine primerov je namenjen študentom medicinske univerzeštudij splošne kirurgije in si prizadeva olajšati in razviti prave veščine objektivni pregled kirurški bolnik, razjasnitev anamneze bolezni, pravilna razlaga pridobljenih podatkov in registracija prve študentske kirurške zgodovine bolezni.

Študentska zdravstvena anamneza mora izpolnjevati osnovne zahteve za primarno medicinsko dokumentacijo - zdravstveni karton bolniške bolnice.

Zdravstvena anamneza bolniške bolnice je glavni zdravstveni dokument, ki je sestavljen za vsakega sprejetega bolnika in vsebuje vse potrebne podatke, ki označujejo bolnikovo stanje med celotnim bivanjem v bolnišnici, organizacijo njegovega zdravljenja, podatke objektivnih študij in recepte.

Ta dokument vsebuje sestavni del potnega lista, diagnozo napotitvenega zavoda, diagnozo ob sprejemu, kratke podatke anamneze, bolnikove pritožbe, bolnikovo stanje ob sprejemu, podatke o pregledu bolnika na sprejemni oddelek... V prihodnosti zdravnik določi bolnikov načrt pregleda, predpiše zdravljenje in dnevno beleži podatke o bolnikovem stanju v anamnezi, oceni učinkovitost zdravljenja. Ob odpustu pacient zdravnik pripravi epkrizo, ki na kratko povzame podatke o bolnikovem stanju ob sprejemu in odhodu, opraviči diagnozo, označi terapevtski ukrepi in njihovo učinkovitost so dana priporočila za nadaljnje zdravljenje in režim pacientov (glej dodatek).

Pri pisanju anamneze študentov tretjih letnikov med študijem tečaja splošne kirurgije se zaradi končnega usposabljanja na oddelku in nezmožnosti opazovanja pacienta v dinamiki, pisanja dnevnikov, pisne epikrize ne šteje za primerno.

Glede na strukturo »študentske« anamneze pacienta s kirurškim profilom je priporočljivo, da po seznanitvi s podatki o bolnikovih potnih listih ugotovimo podatke o pritožbah in anamnezi, da preučimo bolnikovo sedanje stanje, lokalni status. Nato se seznanite z bolnišničnim kartonom, analizirajte bolnikove raziskave in zdravljenje z oceno dinamike njegovega objektivnega stanja od trenutka sprejema do trenutka vašega nadzora. Na podlagi vseh pridobljenih podatkov morate identificirati bolnikove patološke sindrome, jih utemeljiti in če je bolnikova patologija ena od nosologij, ki se preučujejo v tej disciplini (glejte Dodatek), nato postavite klinično diagnozo in jo utemeljite, če te bolezni še niste preučili. , se lahko omeji le na formulacijo in utemeljitev patoloških sindromov (glej Dodatek).

Ruska državna medicinska univerza

Njim. Pirogov

Katedra za splošno kirurgijo Medicinske fakultete

Predstojnik katedre: prof. d.m.s. Kuznetsov N.A.

Predavatelj: izr. Dr. L. A. Laberko

ZDRAVSTVENA ZGODOVINA

POLNO IME. pacient: Žmaidin Valerij Sergejevič. Starost: 63

Datum sprejema v bolnišnico: 19.10.2010 Datum nadzora: 22.10.2010

Klinična diagnoza ali patološki sindromi:

KURATOR: študent 4. letnika 453 skupin

Fakulteta za medicino

I. ODDELEK ŠPORTA

1. Priimek, ime, mecena

3. Starost

4. Stalno prebivališče

5. Poklic

6. Datum prejema

7. Datum nadzora

II. PRITOŽBE

Ta razdelek vsebuje glavne pritožbe pacienta, ki so mu bili predstavljeni v času nadzora.

Pri opisu bolečih pojavov, ki bolnika mučijo, je treba prvo mesto dati pritožbam, ki so za diagnozo osnovne bolezni najbolj specifične (informativne). Še več, najbolj specifičen boleče občutke lahko imajo manj resnosti (intenzivnosti) kot manjše.

V tem razdelku so opisane tudi nespecifične pritožbe bolnikov, če so povezane z manifestacijami osnovne bolezni (na primer vročina, mrzlica, potenje, šibkost).

Vsaka od naštetih pritožb mora biti čim bolj podrobna po naslednjem približnem načrtu.

1. Na kaj se bolnik pritožuje?

2. narava motečega pojava (na primer vrsta bolečine: stiskanje, šivanje, pekoča, stalna ali paroksizmalna itd.), Njegova intenzivnost, trajanje, stopnja rasti in trajanje razvoja (na primer z zlatenico); natančna lokalizacija (in obsevanje) motečega pojava; čas pojavljanja (dan, noč) motečega pojava; dejavniki, povzroča videz in / ali poslabšanje motečih občutkov (fizični ali duševni stres, vnos hrane, določena gibanja itd.); kako in kako hitro se boleči pojav ustavi (ublaži)?

Poleg zgornjih podrobnosti morate za vsako pritožbo navesti njene posebnosti. Na primer, če se bolnik pritožuje nad vročino, hitrostjo in stopnjo dviga temperature, razponom njenih nihanj čez dan, trajanjem vročinskega obdobja, prisotnostjo mrzlice, znojenjem in povezavo zvišane telesne temperature z drugimi bolečimi pojavi (kašelj, zasoplost, bolečine v trebuhu, zlatenica in itd.). Na koncu je treba opisati razmerje med različnimi pritožbami (če obstajajo). Na primer, pri bolniku s holelitiazo intenzivne krče bolečine v desnem hipohondriju po zaužitju mastne hrane pogosto spremljajo slabost, neusahljivo bruhanje in vročina.

III. ZGODOVINA HITROSTNE BOLEZNI (Anamnesis morbi)

Ta razdelek podrobno opisuje kronološki vrstni red nastanka, poteka in razvoja sedanje bolezni od njenih prvih znakov do trenutka, ko študent pregleda bolnika.

Pravo bolezen je treba razumeti kot osnovno bolezen (torej boleče stanje, ki je povzročilo hospitalizacijo). Sliko zgodovine sedanje bolezni mora zdravnik oblikovati na podlagi zasliševanja pacienta in njegovih svojcev ter analiziranja podatkov zdravstvenih dokumentov (izvlečki iz prejšnjih zdravstvenih kartotek, izkaznice ambulante itd.).

Ko poustvarjate anamnesis morbi, poskusite dobiti odgovore na več pomembna vprašanja.

1. Kako dolgo se mu zdi (ali je bolan)?

2. Kje in pod kakšnimi pogoji se je bolezen prvič pojavila?

3. Kateri dejavniki so prispevali k nastanku bolezni?

4. Kateri znaki (simptomi ali sindromi) so se začeli s to boleznijo?

5. Kdaj in kje je potekal prvi obisk zdravnika, kakšni so bili rezultati opravljenih študij, diagnoza bolezni, narava in rezultati zdravljenja?

6. Naslednji potek bolezni:

a) dinamika začetni simptomi, pojav novih simptomov;

b) pogostnost poslabšanj, trajanje remisije, zapleti bolezni;

c) uporabljeni diagnostični in terapevtski ukrepi ( zdravila, fizioterapija, zdraviliško zdravljenje), rezultate diagnostičnih testov (kri, urin, EKG, podatki rentgenski pregled itd.), učinkovitost zdravljenja;

d) delovna sposobnost v obdobju bolezni.

7. Kdaj in v povezavi s tem, kar se je pojavilo sedanje poslabšanje? Kakšni so rezultati vašega ambulantnega zdravljenja in pregleda?

8. Glavne pritožbe ob sprejemu pacienta v bolnišnico. (Glavne pritožbe je treba obravnavati kot moteče manifestacije bolezni, ki so bile neposredni razlog trenutne hospitalizacije pacienta v bolnišnici.)

9. predhodna diagnoza, dana bolniku ob sprejemu v bolnišnico.

10. Izvedene študije (navedeni patološki laboratorijski podatki in zaključki diagnostike instrumentalne metode raziskave). Celotni protokoli raziskav so podani v poglavju "Podatki laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod".

11. Izvedeni terapevtski ukrepi (vrsta terapije, njena količina, operativne metode obdelava (ime proizvedenega) kirurški posegi z navedbo glavnih faz operacij: hiter dostop, hiter sprejem, zaključek operacije)).

12. Kako se je pacientovo stanje v bolnišnici spremenilo od trenutka sprejema do trenutka nadzora, učinkovitosti zdravljenja?

Ne smemo pozabiti, da je resnični začetek bolezni včasih lahko veliko prej kot obdobje, ko bolnik razvije določene simptome. To je lahko posledica dejstva, da nekateri bolniki dolgo časa ne smejo vložiti nobenih pritožb (ali ne zabeležijo nobenih pojavov, značilnih za to bolezen), zato se pokažejo za bolne krajše obdobje, kot v resnici so. To pogosto opazimo pri bolnikih z boleznimi perifernih žil in arterij itd.

Poskusite ugotoviti od samega bolnika, če pred obdobjem, ko se je začel počutiti slabo, ni imel objektivnih znakov bolezni. Na primer, bolnik s kritično ishemijo spodnjega uda je nekaj let pred pojavom prvih subjektivnih znakov bolezni lahko čutil bolečino v tele mišice.

IV. ŽIVLJENJSKA ZGODBA (Anamnesis vitae)

Življenjepis: Leto; kraj rojstva (ker obstajajo razlike v razširjenosti bolezni na določenih geografskih območjih); v kateri družini se je rodil in kakšen otrok v račun (saj je treba oceniti socialne dejavnike, ki so vplivali na bolnika v otroštvu); kako je rastel in se razvijal (za oceno možne prirojene patologije). Izobraževanje. Odnos do vojaška služba, sodelovanje v sovražnostih (če so ga izpustili ali demobilizirali, je treba navesti iz katerega razloga).

Družinska in spolna zgodovina:

Za ženske:

Čas nastopa menstruacije, njihova rednost, trajanje, bolečina, datum začetka zadnja menstruacija;

· Začetek spolne aktivnosti; nosečnost, porod in splav (spontani in umetni), njihov čas, število, izidi in zapleti;

· Menopavza, čas nastanka in znaki.

Za moške:

· Začetek spolne aktivnosti;

· Starost zakonske zveze, prisotnost otrok.

Zgodovina gospodinjstev. Stanovanjske in sanitarno-higienske razmere v vsakdanjem življenju od otroštva (sanitarne značilnosti stanovanja in komunalne dobrine), podnebne razmere, počitek, trajanje in zadostnost telesne vzgoje in športa. Nastanitev na ekološko neugodnih območjih.

Prehrana. Narava in pravilnost hrane, uporabnost obroki hrane.

Delovna zgodovina. Kdaj se je začelo delovno življenje? Delovni pogoji in režim (delovni čas, nočne izmene, izpostavljenost vplivom meteoroloških dejavnikov, dolgotrajen statični, fizični in psiho-čustveni stres, temperaturni režim itd.) So poklic vse življenje. Povezava dela z nevarnostmi pri delu, trajanje izpostavljenosti (strupeno) kemične spojine, prah, ionizirajoče sevanje in drugi dejavniki, stik s katerimi je povezan z bolnikovo zasedbo).

Slabe navade... Kajenje, alkohol, droge, strupene snovi (od katere starosti, v kakšni količini, s kakšno pravilnostjo).

Pretekle bolezni. Katere bolezni je trpel (od otroštva), v kateri starosti in njihove posledice in katere bolezni v tem trenutku trpi. Prenos je treba posebej omeniti nalezljive bolezni, tuberkuloza, hepatitis ("zlatenica"), venerične bolezni, stik z nalezljivimi bolniki. Duševna travma... Zastrupitev. Poškodbe, travme, operacije (ugotoviti je treba, kakšna je bila operacija, kdaj in kje je bila izvedena, ali pooperativne zaplete - krvavitve, suppuration itd.). Upoštevajte, ali so pred tem prelili kri ali nadomestke krvi in \u200b\u200bali je prišlo do reakcij (kaj?) Na te transfuzije. Ste v zadnjih 6 mesecih imeli parenteralno zdravljenje?

Alergijska anamneza in intoleranca za zdravila. Razpoložljivost alergijske bolezni (bronhialna astma, urtikarija, ekcem itd.) v anamnezi pacienta in njegovih svojcev. Prejšnja uporaba antibiotikov, lokalnih anestetikov (novokain, lidokain). Razpoložljivost alergijske reakcije za uvedbo drugih zdravil, cepiv in serumov, kar kaže na naravo manifestacij teh reakcij (vazomotorni rinitis, urtikarija, Quinckejev edem itd.).

Zgodovina zavarovanja. Trajanje zadnje bolniške odsotnosti; skupno trajanje bolniške odsotnosti za ta bolezen za zadnje koledarsko leto. Invalidnost (skupina invalidnosti, razlog, čas ustanovitve).

V. DEDIŠČINA

Podatki o sorodnikih: njihova starost, zdravstveno stanje, vzrok smrti in starost pokojnih staršev, bratov, sester, dedkov in babic, tako z očetove kot z materine strani. Če želite opaziti prisotnost malignih novotvorb, hernialnih izrastkov, krčnih žil pri najbližjih sorodnikih, bolezni srca in ožilja (miokardni infarkt, angina pektoris, arterijska hipertenzija, možganska kap), endokrine bolezni (diabetes, patologija Ščitnica) in duševne motnje, hemoragična diateza, alkoholizem. Prisotnost tuberkuloze, spolno prenosljivih bolezni pri najbližjih sorodnikih.

Vi. PREDSTAVNO STANJE (Status praesens) 1. SPLOŠNA INŠPEKCIJA

Splošno stanje potrpežljiv:

I. zadovoljivo,

II. srednje resnosti

III. težka.

Resnost stanja je lahko posledica:

1. Resnost patološki proces.

2. Resnost funkcionalnih motenj.

3. Verjetnost razvoja zapletov bolezni.

Trenutno v klinična praksa ocena resnosti bolnikovega stanja je bila sprejeta s pomočjo celostnih kliničnih in laboratorijskih lestvic rezultatov, kar omogoča objektivno kvantitativno oceno stanja. Z zadostno količino informacij, pridobljenih med pregledom bolnika in ki jih vsebuje "bolnišnična" anamneza, je treba oceniti resnost pacientovega stanja na lestvici SAPS (glej Dodatek).

v zavest:

2. Zmedeno:

· Stupor - bolnik je letargičen, zaviran in dinamičen, vendar odgovarja na vprašanja, je usmerjen v mesto in čas, vsi refleksi so ohranjeni.

· Stupor - bolnik je v stanju spanja, vendar z intenzivnim dražljajem (bolečinami) odpre oči in lahko odgovori na vprašanja v večnamenskih izdelkih. Slabo usmerjena v čas in kraj.

Koma - bolnik je v nezavesti. Prihaja do zmanjšanja ali izginotja glavnih refleksov. Rezultat v Glasgowu (glej prilogo).

v položaj pacienta:

1. aktivna pozicija je sposobnost aktivnega gibanja, služenja sebi;

2. pasivni položaj - stanje, ko pacient ne more samostojno spremeniti položaja, ki mu je bil dodeljen;

3. prisiljen - položaj, ki ga bolnik zavzame za lajšanje trpljenja.

v Fizika.

1. ustavni tip

Normosthenic

Hiperstenični

Astenični

2. Rast. Telesna masa. Drža (ravna, stoječa); hoja (hitro, počasno, ataktično, spastično, paretično itd.).

v Temperatura telesa: _____ ° C. Njegove značilnosti: nizka (pod 36 stopinj C), normalna (36-37 stopinj C), subfebrilna (do 38 stopinj C), vročinska (do 39 stopinj C), visoka (nad 39 stopinj C) ), prekomerno visoka (nad 40 stopinj C), hiperpiretična (nad 41-42 stopinj C).

v Obrazi in spremembe na obrazu: umirjen, ravnodušen, trpljenje itd. Facies Hyppocratyca (značilno za bolnike s peritonitisom, perforacijo čir na želodcu, črevesna obstrukcija - obraz je smrtno bled, potopljen, potopljene dolgočasne oči, koničasti nos, kroglice znoja na obrazu), obraz Corvizarja (obraz bolnika s hudim srčnim popuščanjem je zabuhl, koža je rumenkasto-bleda s cianozo ustnic, konica nosu, ušesa, usta so rahlo odprta, oči dolgočasno), facies febris (obraz vročinskega pacienta je ponavadi vznemirjen, koža je hiperemična, vročinski žarek oči), facies nephritica (obraz bolnika z ledvično boleznijo je bled, zabuhl, z otekanjem zgornjega in spodnje veke, z edemom pod očmi), facies mitralis (obraz bolnika z dekompenzirano mitralno srčno napako - cianoza ustnic, cianotično rdečilo na licih v obliki "mitralnega metulja"), facies Basicovica (obraz bolnika s tirotoksikozo - tesnobno, razdraženo ali prestrašeno izraz obraza, oko vrzeli so razširjene, izboklina zrkel ali eksoftalmov) itd.

v Koža, kožni dodatki (nohti, lasje) in vidne sluznice:

1. Barva (bledo roza, škrlatna, hiperemična, rjavkasta (bronasta), ikterična, modrikasto ((akrocijanoza ali difuzna cianoza)), bleda, zemeljska). Pigmentacija in depigmentacija (vitiligo) ter njihova lokalizacija.

2. Izpuščaji na koži (eksanthema): oblika izpuščaja (roseola, papule, pustule, vezikule, eritem, pike, bule, herpetični izpuščaji (herpes nasalis, labialis, zoster)), lokalizacija in narava izpuščaja (enojni ali večkratni (konfluentni) )). Praskalne oznake: lokalizacija, število, prisotnost žarišč sekundarna okužba.

3. Vaskularne spremembe: telangiektazije, "pajkaste vene", njihova lokalizacija in število. Krvavitve: narava (modrice, petehije, hematomi), njihova lokacija, velikost in število.

4. Brazgotine: lokalizacija, barva, velikost, povezava z okoliškimi tkivi, bolečina.

5. Trofične spremembe: razjede, posteljice. Njihova lokalizacija, velikost, narava površine, prisotnost in narava izcedka.

6. Vidni tumorji: lipoma, ateroma, angioma itd. (Njihova lokalizacija, velikost, povezava z okoliškimi tkivi, premik, bolečina, barva kože nad njimi).

7. Vlaga in turgor kože.

8. Lasje: vrsta las (moški, ženski). Izpadanje las (alopecija). Nohti: oblika (običajno, "očala za ure", koilonychia itd.), Barva (roza, cianotična, bleda), prečna ali vzdolžna črta, krhkost.

9. Vidne sluznice. Barva (roza, bleda, ikterična, rdeča, modrikast). Vlažnost. Izpuščaji (enanthema): lokalizacija in resnost.

10. Zev. Barvanje, oteklina, plak, tonzile (velikost, barva, prisotnost gnoj, obloga).

11. Sklera. Barva je normalna (bela), rumenkasta, modrikasto. Prisotnost injekcije.

v Podkožna maščoba.

1. Razvoj (zmeren, šibek, pretiran). Debelina kožne gube (v cm) pod spodnjim kotom lopatice. Kraji največjih maščobnih oblog (na trebuhu, rokah, stegnih).

2. Edem (edem) - lokalizacija (okončine, spodnji del hrbta, trebuha, obraza), razširjenost (lokalna ali anasarka), resnost (trajna, zmerna ali izrazita), konsistenca (mehka ali gosta), barva in prisotnost trofičnih sprememb na koži nad edemom ...

3. Bolečina podkožne maščobe na palpaciji, prisotnost crepitusa (z zračnim emfizemom podkožne maščobe), žariščna tesnila (njihova lokalizacija, velikost, bolečina).

v Bezgavke.

Občutek, velikost, oblika, doslednost, bolečina, gibljivost, kohezija med seboj in okoliškimi tkivi, stanje kože nad njimi (okcipitalna, parotidna, submandibularna, vratna, nadlaktična in subklavialna, aksilarna, komolčna, dimeljska poplitealna).

Stopnja razvoja (dobra, poštena, šibka); atrofija mišic ali hipertrofija, ton (ohranjen, zmanjšan, povečan), asimetrija posameznih mišičnih skupin, moč. Krvavitve, bolečina ob palpaciji mišic in aktivni gibi.

Prisotnost skeletnih deformacij. Bolečina na dotik in utrip. Stanje terminalnih falang prstov (simptom "bobnih prstov").

v Spoji.

Konfiguracija; prisotnost otekline, spremembe na koži nad njimi; bolečina sklepov. Hiperemija in lokalna temperatura kože nad njimi. Skupna funkcija: gibanje sklepov (bolečina); crkljanje pri gibanju; glasnost aktivnih in pasivnih gibanj.

2. SISTEM REPIRATORNIH PRITOŽB

Na začetku opisa vsakega organskega sistema so predstavljene pritožbe pacienta, povezane s porazom tega sistema. Ti očitki so lahko znaki tako primarnih kot sočasnih bolezni. V to poglavje so vključene tudi številne nespecifične pritožbe, povezane s poškodbami različnih organskih sistemov (šibkost, slabo počutje, zmanjšano delovanje, vročina itd.).

· Kašelj (tussis): njegova narava (produktivnost; oster, lajanje itd.), Čas pojavljanja (dan, noč, jutro), trajanje (konstantna, periodična ali paroksizmalna), pogoji videza in olajšanje.

· Sputum (sputum): značaj, barva, konsistenca in vonj (serozni, sluznični, mukopurulentni, gnojni, gnojni): količina izpljuvanega sadja naenkrat in čez dan; prisotnost nečistoč v krvi; položaj, ki spodbuja boljši izpust sputuma (položaj drenaže).

Hemoptiza (hemoptoe): količina izločene krvi (proge, strdki ali čista kri - koliko); krvna barva (škrlatna, temna, "zarjavela" ali rdeča); pogoji za pojav hemoptize.

Bolečina (dolor): v prsih: lokalizacija, narava bolečine (akutna, dolgočasna, vbod itd.); intenzivnost (šibka, zmerna, močna); trajanje (konstantno ali paroksizmalno); obsevanje; povezava z dihalnimi gibi, kašljem, položajem telesa; stanja, ki lajšajo bolečino.

Zasoplost (dispnoe): pogostnost pojavljanja (v mirovanju, med vadbo, pri kašljanju, spremembe telesnega položaja itd.), Pogoji za lajšanje zadihanosti, narava kratke sape (vdih - znaki oteženega dihanja, ekspiratorni - znaki oteženega izdiha, mešano) ...

Zadušitev (astma): čas in pogoji pojavljanja, narava, resnost in trajanje napadov, njihovo olajšanje.

INŠPEKCIJA

v nos: oblika nosu; narava dihanja skozi nos (prosto ali težko). Izcedek iz nosu, njegova narava in količina. Nosebleeds.

v larinks: deformacije in otekanje v predelu larinksa. Glas (glasen ali tih, jasen ali hripav, pomanjkanje glasu - afonija).

v prsni koš:

· Oblika prsni koš: normostenični, astenični, hiperstenični; patološke oblike prsnega koša (emfizematozne, v obliki sode, paralizne, skafoidne, lijakaste oblike, rahitisa). Resnost suprakla in subklavijskih fos (popolna, potopljena, umaknjena); širina medrebrnih prostorov (široka, zmerna, ozka); vrednost epigastričnega kota (tupa, ravna ali akutna); položaj ramenskih lopatic in klavikule (ne štrlijo, štrlijo zmerno ali izrazito, pterygoidni lopatici); stanje anteroposteriorne in bočne dimenzije prsnega koša.

· Simetričnost obeh polovic prsnega koša (povečanje ali zmanjšanje ene od polovic, umik ali izboklina).

Spinalna ukrivljenost (kifoza, skolioza, kifoskolioza, lordoza).

· Obseg prsnega koša in njegov izlet pri vdihu in izdihu (glej).

v Dihanje:

· Vrsta dihanja (prsno, trebušno, mešano). Simetrija dihalni gibi (prisotnost zaostajanja ene od polovic prsnega koša med dihanjem). Sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic.

· Število dihalnih gibov (RR) v 1 minuti.

· Globina dihanja (plitva ali globoka, vključno z dihanjem Kussmaula).

· Ritem dihanja (ritmično ali aritmično, vključno z dihanjem Cheyne-Stokes in Biot).

· Razmerje dolžin vdiha in izdiha. Vdihavanje, vdihavanje ali mešana dispneja.

PALPACIJA

Identifikacija bolečih področij in njihova lokalizacija; odpornost (elastičnost) prsnega koša; glasovno tresenje na simetričnih delih prsnega koša (enako, oslabljeno, okrepljeno na eni strani; kje? - opisati z anatomskimi mejniki - navpične črte prsnega koša, reber in medrebrni presledki).

POKOJNOST LUKA

v Primerjalna tolkala: narava tolkalnega zvoka na simetričnih delih prsnega koša (čist pljučni zvok, dolgočasen, dolgočasen, škatlast, tipanski, dolgočasno-tipanski) - z natančnim opisom meja vsakega zvoka vzdolž reber in topografskih mejnikov.

v Topografska tolkala: V tabeli so prikazani podatki o topografskem perkusiji pljuč pri zdravi odrasli osebi s normostensko konstitucijo.

Anatomske mejnike	Na desni	Levo
Zgornja meja pljuč:
višina vrhov spredaj	3 - 4cm
stoječa višina vrhov zadaj	na ravni spiralnega procesa C 4
širina Kroenigovih polj	3 - 8 cm (pogosteje - 5 - 6 cm)
Spodnja meja pljuč:
vzdolž sternalne črte	5 medrebrni prostor	ne definiraj
vzdolž srednje klavikularne črte	6 rebra	ne definiraj
prednjim aksilarnim lilijem	7 rebra
v srednji aksilarni liniji	8 rebra
na zadnji zadnji aksilarni liniji	9 rebra
vzdolž škapularne črte	10 rebra
vzdolž paravertebralne črte	spinasti proces Th9
Dihalni izvid spodnjega roba pljuč:
v srednji aksilarni liniji	6 - 8 cm	6 - 8 cm
vzdolž škapularne črte	4 - 6 cm	4 - 6 cm

AUSKULTACIJA LUGA

v Osnovni dihalni hrup: narava glavnih dihalnih hrupov (vezikularni, oslabljeni, povečani, trdi (zaradi zoženja bronhijev na običajen šum vezikularnega dihanja, povezanega z vibracijami alveolarnih sten, se meša zvok zaradi burnega gibanja zračnega toka skozi bronhije, katerih stene imajo nepravilnosti in hrapavost), mešano, bronhialno, amforno dihanje, odsotnost dihalnega hrupa) na simetričnih delih prsnega koša z natančno lokalizacijo sprememb vzdolž medrebrnega prostora in topografskih črt.

v Neželeni zvoki dihanja: sopenje (suho ali mokro), krepitus, plevralno trenje, pleuroperikardni šum z natančno lokalizacijo šumov, ki jih najdemo vzdolž medrebrnega prostora in topografskih črt.

Intravenska urografija. Diagnozo urolitiazo so potrdili z ultrazvočnim pregledom ledvic (kamni so bili odkriti v obeh ledvicah), poslabšanje bolezni se kaže kot klinično boleč sindrom. Tako je končna diagnoza: glavna: IHD, postinfarktna kardioskleroza (januar 1997, lezija zadnje stene levega prekata), progresivna angina pektoris, sinusna aritmija, ...

Tiroliberinski testi, določanje somatotropnega hormona v krvi, računalniška tomografija lobanje za ugotavljanje dejstva mikro- ali makroevenoma za potrditev diagnoze akromegalije. Potreba po diferencialni diagnozi z lajmsko boleznijo določa dejstvo, da je leta 1996 zgodovina ugriza klopov znašala hiperemijo, značilno za to patologijo. mesto ugriza Raziskave ...

3. Neprebavljene celice "+" 4. Škrob "+" Levkociti 0-1-2 Protozoje ni mogoče najti. Črvičnih jajc ni mogoče najti Diastaza urina: 9. 01. 2002 16 kosov. Posvetovanje s kirurgom: 8. 01. 2002 Sklep: Peptični ulkus 12 dvanajstnika, poslabšanje. Klinična diagnoza. Na podlagi pritožb: bolečina v epigastrični regiji 3 - 4 ure po jedi, zgaga, ...

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec

dobro opravljeno na spletno mesto "\u003e

Študenti, diplomanti, mladi znanstveniki, ki v okviru študija in dela uporabljajo bazo znanja, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Sankt Peterburg State Pediatric Medical University

Oddelek za fakultetno terapijo

Bolnišnična izkaznica št. 2510

Učitelj: Kurgan N.L.

Izpolnjeno: študentka 408 gr, Gummetova F.N.

Sankt Peterburg 2013

JAZ. Splošne informacije o pacientu

2. Spol: ženska

3. Starost: 74 let

4. Kraj dela: prebivalec obleganega Leningrada

7. Domači naslov:

8. Datum prejema: 06.05.2013

9. Datum odvajanja:

10. Diagnoza referenčne ustanove: GB II, IHD

11. Diagnoza ob sprejemu: GB III stopnja, III stopnja, tveganje 4. N. II A. IHD: angina pektoris 2 f. do.

12. Klinična diagnoza (06.05.2013): HD stopnja III, III. Stopnja, tveganje 4. N. II A. IHD: angina pektoris 2 f. do.

II. Predstavljene pritožbe

Ob sprejemu:

Osnovno:

Angina pektoris: kratkotrajna (približno 5 minut) paroksizmalna bolečina (v povprečju 1-krat na dan) za prsnico, ki se pojavlja z manjšimi fizičnimi napori, hoja na ravni površini približno nekaj več kot 100 m, gremo po 2. nadstropju; bolečine lajšajo z jemanjem podjezičnega nitroglicerina;

Sindrom arterijske hipertenzije: glavoboli (občutek teže v okcipitalni in temporalni regiji); omotica; hrup v glavi; zvišan krvni tlak (do 180/90 mm Hg);

Sindrom srčnega popuščanja: kratka sapa z oteženim dihanjem v mirovanju in pri hoji približno 100 m po ravni površini s telesnimi napori (gremo v 2. nadstropje); zmerna akrocijanoza; splošna šibkost; utrujenost; oteklina v nogah na koncu dneva.

Dodatno:

2. Na dan nadzora:

Osnovno:

Sindrom arterijska hipertenzija: glavoboli (močnost v zadnjem delu glave, bolečine v časovni regiji); hrup v glavi; zvišan krvni tlak (150/90 mm Hg)

Sindrom cirkulatorne insuficience: inspiracijska dispneja; splošna šibkost; utrujenost; otekanje nog.

Dodatno:

Astenični sindrom: šibkost okončin.

III. Anamneza morbi

Tsvetkova G.A. meni, da je bolan od 69. leta (2008), ko po ročno delo za prsnico stisljive narave so se začele pojavljati paroksizmalne šibke bolečine z obsevanjem pod leva ramena, v levi rami in roki. Bolečine so počivale. Ob tej priložnosti nisem šel k zdravniku. Sčasoma se je bolečina začela pojavljati pogosteje (1-2 krat na mesec) in z manj pomembnim naporom se je trajanje napada povečalo. Krči so bili pogostejši v jesensko-zimsko obdobje... Intenzivnost bolečine se je povečala. Zaradi tega je pacient odšel na kliniko. Na podlagi izvedenih raziskav so ji diagnosticirali angino pektoris. Zdravnik je predpisal sprejem Erinita pod jezik med bolečinami, Corvalol.

Potem je prišlo do povečanja krvni pritisk (največ do 180/90 mm Hg). Pred tem je bil krvni tlak 130/80 mm Hg. Zvišanje krvnega tlaka so spremljali glavobol, omotica in splošna šibkost. Bolečine so izginile po zaužitju analgina. Čez nekaj časa je odšla v lokalno polikliniko. Zdravnik je postavil diagnozo hipertenzija II. Stopnje, ishemična bolezen srca.

IV. Prejšnje bolezni, operacije

Virusni hepatitis, venerične bolezni, tuberkuloza zanika. Ošpice (1943), malarija (1945).

Operacije: Bilateralna tubektomija zaradi zunajmaternična nosečnost (1976)

Flebektomija z leve strani (1985)

Resekcija levega režnja jeter (2000)

V. Življenjepis

Zgodovina zavarovanja: upokojenec, invalid 3 gr.

Zgodovina gospodinjstva: živi v stanovanju z možem. Oblačila in obutev so primerna letnemu času. Prehrana je polna življenja. Zanika negativne navade (kajenje, alkoholizem).

Zanika zastrupitev (tuberkuloza, spolno prenosljive bolezni, virusni hepatitis).

Epidemiološka anamneza: Zadnjih 6 mesecev nisem bil v stiku z nalezljivimi bolniki. Upošteva pravila osebne higiene.

Zgodovina transfuzije: transfuzij krvi ni bilo.

Alergijska anamneza: nestrpnost za zdravila, gospodinjske snovi in prehrambeni izdelki ne ugotavlja.

Vi. Podatki fizikalne metode ankete - Status preesens

1. zunanji pregled.

Splošno stanje je zadovoljivo. Zavest je jasna

Fizika je pravilna, hiperstenična.

Višina - 152 cm, teža - 65 kg.

Stanje kože: koža Redno obarvana, čista in suha. Zmanjšana elastičnost, brez izpuščaja. Zmerna akrocijanoza.

Sluznice bledo roza, čist, vlažen, nespremenjen.

Oteklina se opazi na spodnjih okončinah do gležnjevnega sklepa.

Podkožna maščoba je zmerno razvita .. Turgor mehkih tkiv se zmanjša.

Limfne vozle niso otipljive.

Mišice trupa in okončin so zmerno razvite. Atrofičnih in hipertrofičnih sprememb ne opazimo. Ton je nekoliko znižan. Pri palpaciji ni občutljivosti, moč mišic je zmerna.

Kostni skelet je sorazmeren, simetrično razvit na obeh straneh. Ni deformacij.

Spoji niso deformirani. Na palpaciji ni bolečine. Razpon gibanja je normalen.

2. Dihalni sistem.

Oblika nosu je pravilna, grk ni deformiran. Prosto dihanje skozi nos. Rahlo oteženo dihanje, pretežno pri navdihu. Hripavost, afonija, brez kašlja. Ritmično dihanje, hitrost dihanja - 18 krat / min., Trebušno dihanje. Rebrasti trak je reden in simetričen. Obe polovici enakomerno in aktivno sodelujeta pri dejanju dihanja.

Palpacija:

Pri palpaciji je prsni koš elastičen, neboleč; vokalni tremor je oslabljen, v simetričnih predelih pljuč se izvaja na enak način.

Tolkala:

S primerjalno perkusijo pljuč po celotni površini pljučnih polj določimo pljučni zvok.

Podatki topografskih tolkal: vzdolž škapularne črte, meja pljuč na obeh straneh v X medrebrnem prostoru, izliv spodnjih robov pljuč vzdolž skapularne črte: na levi med vdihom in izdihom - 2 cm, na desni med vdihom in izdihom - 2 cm, skupaj - 4 cm. stoji vrhov: spredaj: na desni - 2 cm nad nivojem klavikule, na levi - 2 cm nad nivojem klavikule. Zadaj: na ravni spiralnega procesa VII vratnega vretenca. Kroenigova širina roba: 4,5 cm na desni, 5 cm na levi.

Avskultacija:

Dihanje je vezikularno, oslabljeno. Z bronhophonijo je oslabitev prevodnosti glasu v spodnji odseki pljučna polja.

3. Krvožilni sistem.

Oblika prsnega koša v predelu srca ni spremenjena. Srčni utrip ni zaznan. Epigastrične pulzacije ni opaziti. V regiji srca in velikih posod ne opazimo izrastkov. Ni vidne patološke pulzacije vratnih žil. Grb ni določen.

Palpacija:

Prsni koš v predelu srca je normalen, neboleč, ni deformiran. Apikalni impulz je določen v 5. medrebrnem prostoru vzdolž leve srednjeklavikularne črte. Pulz 84 utripov / min, ritmičen, zadovoljivo polnjenje in napetost, simetričen, enak na desni in levi roki.

Tolkala:

Meje relativne srčne zadušljivosti (meje so premaknjene v levo):

Stopnja srčnega pasu: v tretjem medrebrnem prostoru na levi, 2 cm levo od leve parazalne črte.

Premer žilnega snopa je v II medrebrnem prostoru 7 cm.

Konfiguracija srca: hipertrofija levega prekata, cor aortale

Meje absolutne srčnosti:

Desno - levi rob prsnice.

Levo - 1,5 cm medialno od leve srednjeklavikularne črte v V medrebrnem prostoru.

Zgornji - IV medrebrni prostor na levi obrobni črti.

Avskultacija:

Srčni zvoki so prigušeni, na vseh točkah avskultacije se ohrani ritmično razmerje tonov. Oslabljen na vrhu, ritmičen. Akcent II ton na aorti. Na vrhu in Botkinovi točki je bilo slišati manjši sistolični šum. Ritem srca je pravilen. Srčni utrip - 84 utripov / min, pulz - 84 utripov / min, BP - 160/90 na desni, BP - 150/90 na levi.

4. Sistem prebavnega sistema in hepatolinski sistem.

Pregled ustne votline: ustnice so vlažne, rdeča obroba ustnic je bleda, jezik vlažen. Dlesni so roza, brez krvavitev, brez vnetja. Tonzile ne štrlijo čez palatinske loke. Sluznica žrela je vlažna, roza, čista.

Apetit je zadovoljiv. Dejanja žvečenja, požiranja in prehajanja hrane skozi požiralnik niso motena. Beljenje, zgaga, št. Blatu je normalen, reden in dobro oblikovan.

Trebuh je pravilne konfiguracije. Peristaltika ni motena. Trebuh sodeluje pri dejanju dihanja. Brez ascitesa. Ko tolka spredaj trebušna stena se sliši tipični zvok, na območju jeter in vranice - stegnenični zvok. S površinsko približno palpacijo je trebuh mehak, neboleč. Simptomi draženja peritoneja so negativni. Ni diastaze mišic rektusa abdominis. Plodni obroč se ne razširi. Z globoko drsno palpacijo so otipljive cone elastične, površine gladke.

Jetra. Zgornja meja sovpada s spodnjo mejo desnega pljuča. Velikost jeter po Kurlovem: 10, 9, cm. Spodnji rob jeter je na robu kostnega loka opazen, elastičen, oster, neboleč. Površina je ravna in gladka. Simptomi Musseyja, Murphyja so negativni. Auskultatorni peristaltični hrup so pogosti. Žolčnik ni otipljiv Vranica ni otipljiva. Tolkala: vzdolžna velikost - 7 cm, prečna - 4 cm.

5. Sistem sečnih organov.

Bolečina in neprijetne občutke v organih uriniranja, spodnjem delu hrbta, perineumu št. Uriniranje ni težko, diureza je ustrezna. Disurija, nočno uriniranje. Slamnato rumen urin. Ledvice niso otipljive. Pasternackovski simptom je na obeh straneh negativen. Mehur neboleč

6. Živčni sistem.

Spomin, spanec niso moteni. Zavest je jasna. Rahlo poslabšanje sluha in vida. Pupilarni refleksi so normalni. Brez nistagmusa. Primerna je reakcija učencev na konvergenco in nastanitev. Patoloških refleksov ni. Motenje okusa, brez vonja. Meningealni simptomi negativno. Ohranjena je površinska in globoka občutljivost. Rahle težave z govorom (motorična afazija).

Motorna sfera: pasivni gibi okončin v celoti. Ni kontrakcij mišic. Mišični tonus (fleksorji in ekstenzorji, adduktorske in ugrabitvene mišice, pronatorji in opore) spodnje okončine leva roka je shranjena. Mišični tonus desna roka spuščen. Hiperkineze niso našli.

7. Endokrini sistem.

Ščitnica se pri pregledu ne poveča. Patološko očesni simptomi (Marie, Moebius, Stolwag, Kocher, Graefe) niso zaznani.

Sekundarne spolne značilnosti ustrezajo spolu in starosti. Kožne spremembe, rast las brez patologije.

bolezen palpacija bolezni

Vii. Predhodna diagnoza in njena utemeljitev

Predhodna diagnoza:

Glavno

Hipertenzivna bolezen III, III stopnja, tveganje 4.H II A.

Spremljevalna

IHD: angina pektoris 2 f. do.

Obrazložitev diagnoze (glavna).

Hipertonična bolezen:

Kardiomegalijski sindrom: hipertrofija levega prekata.

Na podlagi podatkov iz zgodovine:

Od leta 2008 opaža zvišanje krvnega tlaka (pred tem je bil krvni tlak 130/80 mm Hg), ki se je manifestiral kot glavobol, ki se je pojavil predvsem po čustvenem stresu in je bil po naravi močan v zadnjem delu glave in templjih. Najvišji tlak, ki ga je opazil bolnik, je bil 180/90 mm Hg.

Na podlagi dejavnikov tveganja:

Starost

Hipodinamija

Psiho-čustveni stres

III. Faza:

Srce: angina pektoris, srčno popuščanje, hipertrofija levega prekata, cor aortae

Možgani: akutna odpoved možganska cirkulacija (10.2003 g).

III stopnja:

Zgodovina angine pektoris, srčno popuščanje.

Prisotnost bolezni v ozadju: HD, ishemična bolezen srca: angina pectoris III f.k. - sindrom motnje periferni obtok: splošna šibkost, utrujenost, omotica; kratko sapo s kratkim sapo v mirovanju in pri hoji več kot 100 m. prisotnost zmerne akrocijanoze; otekanje nog; - kardiomegalijski sindrom: glede na srčna tolkala pride do premika meje relativne srčne zadušljivosti v levo - hipertrofijo levega prekata;

Anginin sindrom: (kratkotrajna (5-7 minut) paroksizmalna bolečina (1-krat na dan) za prsnico, ki nastane z malo fizičnega napora, hojo približno 100 m, plezanje v 2. nadstropju; bolečino lajšate z jemanjem nitroglicerina pod jezik;

II funkcionalni razred:

Za razjasnitev diagnoze se izvajajo dodatne laboratorijske in instrumentalne študije.

VIII. Načrt laboratorijskega pregleda bolnika

splošni krvni test (v dinamiki); biokemijska analiza; raziskave presnove lipidov; EKG.

Laboratorijske raziskave:

1. Splošna analiza kri.

kazalo	rezultati raziskav	interpretacija
		pri bolniku
eritrociti
hemoglobin
barva. kazalo.
trombociti
levkociti			manj kot običajno
zabodel
segmentirano			manj kot običajno
limfociti			nad normalno
monociti			nad normalno
			povečala

2. Biokemijska analiza kri.

Raziskave lipidnega metabolizma

Skupni holesterol - 5,5

L holesterol (HDL) - 1,48

B holesterol (LDL) - 3,4

Holesterol pred B (VLDL) - 0,61

Trigliceridi - 1,35

Aterogeni indeks - 2,7

4. Elektrokardiografija.

Kršitev ventrikularne prevodnosti

X. Klinična diagnoza in njena utemeljitev

Glavno: hipertonična bolezen III stadij, III stopnja, tveganje 4. Nezadostnost krvnega obtoka II A.

Obrazložitev diagnoze (glavna):

Hipertonična bolezen:

Sindrom arterijske hipertenzije: zvišan krvni tlak (do 180/90 mm Hg, delovni krvni tlak 130/80 mm Hg), glavoboli (lokalizacija v okcipitalni in časovni regiji), omotica, hrup v glavi;

Kardiomegalijski sindrom: po EKG-ju motnja ventrikularne prevodnosti

Sindrom splošnih nevroloških motenj - glavoboli (v časovni regiji, težka v okcipitalnem predelu)

Na podlagi podatkov iz zgodovine:

Od leta 2000 je opazil zvišanje krvnega tlaka, ki se je manifestiral kot glavobol, ki se je pojavil predvsem po čustvenem stresu, ki je bil narave težnosti v zadnjem delu glave, templjih. Najvišji tlak, ki ga je opazil bolnik, je bil 180/90 mm Hg.

III. Faza:

Obstaja kompleks znakov poškodbe ciljnih organov:

Srce: angina pektoris, srčno popuščanje.

Možgani: motena možganska cirkulacija

II stopnja:

Sindrom arterijske hipertenzije: zvišan krvni tlak (največ 180/90 mm Hg, delovni 130/80 mm Hg).

Zgodovina angine pektoris, IUD, srčno popuščanje.

Nezadostnost krvnega obtoka II A stopnja:

Prisotnost bolezni v ozadju: hipertenzija, ishemična bolezen srca: angina pektoris III F.

Sindrom motnje periferne cirkulacije: splošna šibkost, utrujenost, omotica; kratko sapo s kratkim sapo v mirovanju in pri hoji več kot 100 m. prisotnost zmerne akrocijanoze; otekanje nog; pri auskultaciji je bilo razvidno vlažno piskanje v pljučih, dihanje pa je oslabljeno v spodnjih delih pljuč;

Sindrom kardiomegalije: po podatkih perkusije srca, po podatkih EKG in EchoCG je premik meje relativne srčne zadušljivosti v levo - hipertrofija levega prekata;

Obrazložitev diagnoze (sočasno).

IBS: stabilna angina pektoris:

Angina pektoris: (kratkotrajna (5-7 minut) paroksizmalna bolečina (1-krat na dan) za prsnico, ki se pojavlja z malo fizičnega napora, hojo približno 200 m, hodite po 2. nadstropju; bolečino lajšate z jemanjem nitroglicerina pod jezik;

Stabilna angina pektoris, ker:

število napadov se ni povečalo;

trajanje napada bolečine ni več kot 10 minut.

II funkcionalni razred:

huda omejitev telesne aktivnosti;

napadi se pojavijo pri hoji po ravnih tleh na razdalji približno 200 metrov, pri plezanju 2 nadstropja;

XI. Načrt in utemeljitev zdravljenja

Način postelje

omejena prehrana namizna sol do 6-8 g (jedi dodamo 3-4 g in bolniku dajemo 3-4 g), pa tudi prosta tekočina do 1,2 litra (vključno z juhami, želeji itd.). Snovi, ki vznemirjajo centralni živčni sistem in srčnožilni sistem: alkoholne pijače, močan čaj in naravna kava, kakav, čokolada, bogato mesno, ribje in gobje juhe, začinjene jedi, prekajeno meso, hrana bogata s holesterolom. Priporočljivo predvsem alkalna hrana in jedi (mleko in mlečni izdelki, sadje, zelenjava in sokovi iz njih), pa tudi bogate z lipotropnimi snovmi (trska, skuta, ovsena kaša in itd.).

Zdravljenje z zdravili:

Patogenetska terapija:

Antianginalna terapija:

Zavihek. Nitrosorbidi 0,01 g 1 zavihek. 3-krat na dan

Terapija proti trombocitom

Zavihek. Aspirini 0,5 g, 1/2 zavihka. v času kosila (po obroku)

Antihipertenzivna terapija:

Zavihek. Enalaprili 0,02 g 1/4 - 1/2 zavihka. 2-krat na dan, s povišanjem krvnega tlaka.

Simptomatska terapija:

Splošna krepilna terapija (izboljša presnovo miokarda):

Sol. Riboxini 2% - 10,0 ml IV curka (10 dni)

Fizioterapija in vadbena terapija:

Vadbena terapija v oddelku

4. Zdraviliško zdravljenje

XII. Dnevniki

Pritožbe splošne šibkosti, hrupa v glavi, omotičnosti. Dober tek. Splošno stanje je zadovoljivo. Vesikularno dihanje v pljučih, brez piskanja. NPV - 18 krat / min. Srčni zvoki so ritmični, prigušeni. Srčni utrip - 80 / min, krvni tlak - 135/85 mm Hg. Trebuh je mehak, neboleč pri palpaciji. Stol je okrašen. Uriniranje je normalno. Rahlo otekanje v nogah (spodnja tretjina spodnjega dela noge).

Telesna temperatura - 37,00C.

Pritožbe zaradi splošne šibkosti, hrupa v glavi, omotičnosti še vedno obstajajo. Dober tek. Splošno stanje je zadovoljivo. Vesikularno dihanje v pljučih, brez piskanja. NPV - 17-krat / min. Srčni zvoki so ritmični, prigušeni. Srčni utrip - 76 / min, krvni tlak - 130/80 mm Hg. Trebuh je mehak, neboleč pri palpaciji. Stol je okrašen. Brez edema. Uriniranje je normalno.

Telesna temperatura - 36,70C.

Splošno stanje je zadovoljivo. Pritožbe splošne šibkosti, hrupa v glavi, omotičnosti. Dober tek. V pljučih je vezikularno dihanje, piskanje ni. NPV - 19 krat / min Srčni zvoki so ritmični, prigušeni. Srčni utrip - 79 / min, krvni tlak - 120/80 mm Hg. Trebuh je mehak, neboleč pri palpaciji. Stol je okrašen. Brez edema. Uriniranje je normalno.

Telesna temperatura - 36,60C.

Galina Alekseevna, 74 let, 06.05.2013 je bila hospitalizirana v terapevtski oddelek GB 46, kot je bilo načrtovano.

Pritožbe, vložene ob sprejemu: stiskanje, stiskalna bolečina za prsnico, ki nastane z malo fizičnega napora, hoja na razdalji približno 200 m; kratka sapa s kratko sapo pri hoji na razdalji približno 200 m; zvišan krvni tlak (glavoboli, hrup v glavi, omotica); splošna šibkost, utrujenost. Otekanje nog, šibkost okončin.

Kratka zgodovina: prvič se je bolečina v prsih med fizičnim naporom pojavila pred približno 5 leti (2000), z leti pa je bolezen napredovala, največ 180/90 mm Hg, običajne številke 130/80 mm Hg. Občasno z zvišanjem krvnega tlaka jemlje erito z meksidolom.

Cilj objekta: Splošno stanje zmerne resnosti. V pljučih je vezikularno dihanje oslabljeno, v spodnjih delih so enojni vlažni drobni mehurčki. BH - 18. HELL - 180/90 mm Hg. Srčni zvoki so prigušeni, ritem pravilen, poudarek II tona na aorti, srčni utrip - 80 / min. Meje relativne srčne zadušljivosti so rahlo premaknjene v levo. Trebuh je mehak, neboleč, stolček je okrašen. V nogah so rahle otekline. Zmerna akrocijanoza. Jetra vzdolž roba kostnega loka, uriniranje je normalno, neboleče.

Na podlagi pritožb pacienta, zgodovine sedanje bolezni, objektivnih podatkov o raziskavah, laboratorijskih in instrumentalnih analiz je bila postavljena naslednja diagnoza:

Glavni: hipertenzija III, stopnja III, tveganje 4.H II A.

Spremljevalna: ishemična bolezen srca: angina pektoris 2 f. do.

Podatki o laboratorijskih in instrumentalnih raziskavah:

KLA: levkopenija, nevtrofilija, limfocitoza, monocitoza, rahlo povečana ESR

EKG: oslabljena ventrikularna prevodnost.

V skladu z diagnozo je bilo predpisano:

Zdravila (nitrosorbid, enalapril, aspirin, riboxin i / v).

Brez zdravil (prehrana, fizioterapija - terapija z vadbo).

Rezultati zdravljenja:

Izboljšanje: bolečine v predelu srca ne motijo, krvni tlak 130/80 mm Hg.

Priporočljivo: nadaljujte terapija z zdravili nitrosorbid v istem odmerku; strogo ohraniti posebno zdravljenjesledite dieti; izogniti se stresne situacije in telesna aktivnost; v primeru poslabšanja takoj pokličite rešilca

Popolni in raznoliki štirje obroki na dan: s povečanjem vsebnosti živalskih beljakovin in vitaminov v prehrani. Pogosti sprehodi naprej svež zrak, Zdraviliško zdravljenje.

Enalapril 20mg 1/4 -1/2 zavihek 2-krat na dan.

Nitrosorbid 10 mg 1 jeziček 3-krat na dan

Aspirin 0,5 g ј zavihek. po kosilu

Objavljeno na Allbest.ru

...

Podobni dokumenti

Pritožbe pacienta na dan nadzora. Zgodovina razvoja te bolezni. Delovna zgodovina in dednost. Predhodna diagnoza: peptični ulkus dvanajstnika z lokalizacijo v žarnici. Načrt pregleda in zdravljenje pacienta.

zgodovina primerov, dodano 22.03.2009


Utemeljitev predhodne diagnoze "kronični holecistopancreatitis" na podlagi bolnikovih pritožb, družinske anamneze. Pregled (palpacija, tolkala, auskultacija) organov in sistemov: srca, pljuč, krvnih žil, jeter. Načrt in metode pregleda in zdravljenja.

zgodovina primerov, dodano 4.9.2010


Splošne informacije o bolniku. Študija pritožb ob sprejemu, zgodovini življenja in bolezni. Opis rezultatov pregleda organov in sistemov. Diagnostične značilnosti akutni apendicitisizvedbo operacije. Sestava načrta zdravljenja po operaciji.

zgodovina primerov, dodano 25.10.2015


Pritožbe pacienta ob sprejemu, anamneza njegovega življenja in bolezni. Podatki objektivne študije splošnega stanja pacienta. Podatki iz laboratorijskih in instrumentalnih metod pregleda. Končna klinična diagnoza: akutni srčni infarkt miokard.

zgodovina primerov, dodano 10.10.2013


Splošni podatki o bolniku, življenjska zgodovina. Pritožbe, podatki o pregledu telesnih sistemov. Postavitev klinične diagnoze " Akutni pankreatitis alkohol ", njegova utemeljitev. Načrt zdravljenja, konzervativne droge in infuzijsko zdravljenje, dnevnik bolnika.

zgodovina primerov, dodano 3.9.2016


Opis nadzora. Glavni očitki pacienta na dan nadzora, njegova diagnoza. Analiza stanja kože, mišic, srca in ožilja, endokrinih, urogenitalnih oz. živčni sistem... Rezultati laboratorijskih preiskav in krvnih preiskav. Napovedi za obnovitev

izvleček, dodano 25.03.2012


Pritožbe pacienta ob sprejemu in v času nadzora. Mehanizem poškodbe. Splošno stanje pacienta. Predhodna diagnoza. Rezultati dodatnih metod pregleda. Diferencialna diagnoza in načrt zdravljenja zloma pete.

zgodovina primerov, dodana 28.05.2012


Analiza klinični primer... Glavne pritožbe pacienta ob sprejemu. Objektivni podatki raziskovanja, temperaturni list. Klinična diagnoza: kronična bruceloza, dekompenzacijska faza. Predpisati zdravljenje, ki je privedlo do izboljšanja bolnikovega stanja.

predstavitev dodana 11.12.2015


Podatki o bolnikovih potnih listih in pritožbe ob sprejemu v bolnišnico. Sklep o podatkih pritožb in obravnavi. Predhodna diagnoza in načrt pregleda. Končna diagnoza: miokardni infarkt, arterijska hipertenzija... Sestava načrta zdravljenja.

zgodovina primerov, dodano 19.11.2014


Pritožbe pacienta ob sprejemu, anamneza, podatki o bolnikovem življenju in prejšnjih okužbah. Splošni pregled, perkus pljuč, rezultati laboratorijskih testov, navaden radiogram. Utemeljitev klinične diagnoze rinofaringitisa.

(zdravstvena anamneza) obrazec 003 / y

1. Zdravstvena anamneza je pravni dokument, zato morajo biti vsi vpisi v njej jasni in lahko berljivi.

2. Osebje sprejemnega oddelka ob sprejemu pacienta zapiše podatke o potnem listu na sprednjo stran zdravstvene anamneze.

3. Podatke o krvni skupini, faktorju Rh, intoleranci za zdravila vnese zdravnik ob prvem pregledu bolnika, razen v primerih, ko teh podatkov ni mogoče pridobiti.

4. V stolpec "Diagnoza organizacije pošiljateljice" vpiše podatke o diagnozi iz napotitve za hospitalizacijo zdravnik urgentne službe.

5. "Diagnozo ob sprejemu" zabeleži zdravnik ob sprejemu pacienta v bolnišnico.

6. Klinično diagnozo zabeleži le zdravnik v desetih do štirinajstihdni od sprejema bolnika v bolnišnico.

7. Končna diagnoza se zapiše, ko je bolnik odpuščen v razširjeni obliki v skladu s sprejeto klasifikacijo (ICD - 10). Diagnoza mora vključevati vse zaplete in komorbidnosti kliničnega pomena.

8. Zapisnik o izdaji dokumenta, ki potrjuje dejstvo začasne invalidnosti, opravi zdravnik v skladu z ustaljenimi pravili.

9. Stanje pacienta ob sprejemu. Načrtovanega bolnika mora pregledati dežurni zdravnik v 3 urah od sprejema v bolnišnico, urgentnega pacienta pregleda dežurni zdravnik takoj po klicu na urgenco.

10. Za načrtovane bolnike se opravi opis bolnikovega stanja v tekočem delovnem dnevu, za nujne paciente - med pregledom.

11. Evidence v statusu sprejema morajo biti informativne narave in vsebovati podatke kliničnega pomena.

12. Pritožbe pacienta in anamneza te bolezni so na kratko zabeležene, kar kaže patološke spremembe in podatki, ki so neposredno povezani z boleznijo.

13. Navedeni so trajanje simptomov, dejstvo in zgodovina prejšnjega zdravljenja tuberkuloze, stik z bolnikom s tuberkulozo, datum in rezultati zadnje fluorografije.

14. Splošna anamneza odraža podatke, povezane s potekom te bolezni ali vplivajo na taktiko vodenja pacienta, vsebovati mora podatke o prisotnosti alergijskih reakcij, epidemiološki anamnezi, prejšnjih transfuzijah krvi; prenesena tuberkuloza; spolno prenosljive bolezni; virusni hepatitis; Okužba s HIV.

15. V zgodovini otrok dodatno navedite podatke o cepljenju in revakcinaciji BCG, tuberkulinski testi in preventivni ukrepi (kemoprofilaksa, zdraviliško zdravljenje).

16. Če ima pacient stalno potrdilo o nezmožnosti za delo, potem navedite od kdaj.

17. Podatki začetnega pregleda se na kratko izpolnijo za vse organe in sisteme, ki so na voljo za pregled. Ugotovljene patološke spremembe so podrobno opisane, kar kaže na značilne simptome avtorjev.

18. V primerih poškodb kriminalne narave, ki lahko zahtevajo forenzični zdravniški pregled, so podrobno opisane vse poškodbe, ki jih je imel pacient.

19. Na koncu začetnega izpita se oblikuje diagnoza ob sprejemu,sestavi načrt pregleda in predpiše zdravljenje.

20. Nujni predpogoj za medicinski poseg je informirana prostovoljna privolitev pacienta.

21. V primerih, ko bolnikovo stanje ne omogoča izražanja volje in je treba nujno opraviti medicinsko posredovanje, o vprašanju njegovega izvajanja odloči svet, če pa svet ni mogoč, ga obišče (dežurni) zdravnik s poznejšim obvestilom uprave zdravstvene ustanove ...

22. Soglasje za medicinsko posredovanje pri osebah, mlajših od 15 let, in državljanih, ki so priznani kot pravno nesposobni, dajejo njihovi zakoniti zastopniki.

23. Če zakonitih zastopnikov ni, se odločitev o zdravniškem posegu sprejme s posvetovanjem, če pa ni mogoče zbrati posvetovanja, neposredno obiskuje zdravnik (dežurni zdravnik) s poznejšim obvestilom uradnikov zdravstvene organizacije in zakonitih zastopnikov pacienta.

24. Pacientom se informacije posredujejo v obliki, ki mu je dostopna. Pacient je seznanjen z naravo svoje obstoječe patologije, metodami in nameni zdravljenja, možnimi tveganji, stranskimi učinki in pričakovanimi rezultati.

25. Navedeni podatki so zajeti v zdravstveni anamnezi. Izda se tudi soglasje za transfuzijo bioloških tekočin: krvi, plazme in njihovih komponent. V tem primeru je treba bolnika obvestiti o možnih zapletih in nevarnosti okužbe z virusom HIV, virusnim hepatitisom, sifilisom v seronegativnem obdobju.

26. Voditi je treba zdravniške dnevnike vsaj 3-krat na teden.

27. Bolniki v resnem ali zmernem stanju se vodijo zapisniki vsak dan, in po potrebi večkrat na dan.

28. Dnevniki odražajo dinamiko bolnikovega stanja, podatke objektivnega pregleda in laboratorijske analize in spremembe v dojemanju pacienta.

29. Vodja oddelka pregleda sprejete načrtovane bolnike v prvih treh dneh po sprejemu... Hudo in bolnike v stanju zmerne resnosti je treba pregledati glavo čez danod trenutka hospitalizacije.

30. Opravljajo se obhodi vodij oddelkov enkrat tedensko, so sestavljeni z zapisom v anamnezi, ki odraža idejo pacienta z obliko klinične diagnoze, priporočili in podpisuje vodja osebno.

31. Za utemeljitev klinične diagnoze se opravi klinična analiza v 10-14 dneh od trenutka sprejem pacienta na oddelek.

32. Evidenca svetovalcev mora vsebovati datum in čas pregleda, posebnost in ime svetovalca, opis patoloških sprememb, diagnoza in priporočila za nadaljnje zdravljenje pacienta.

33. Zapisi svetov so podrobno vodeni, pri čemer se upoštevajo mnenja vseh članov sveta.

35. Mejnična epikriza, ki odraža dinamiko predstav o pacientu, nadaljnje taktike vodenja in prognoze pacientov, izdana enkrat na dva meseca.

36. Ko je bolnik sprejet v enoti za intenzivno nego zdravnik, ki sprejema, opisuje bolnikovo stanje z navedbo diagnoze ali kompleksa simptomov.

37. Na oddelku za intenzivno terapijo dežurni zdravniki vodijo zapisnike dežurnih zdravnikov vsaj trikrat na dan. Vnosi v dnevnike naj odražajo dinamiko bolnikovega stanja in najpomembnejše kazalce vitalne aktivnosti organizma.

38. Vodja oddelka oživljanja in intenzivne nege vsak dan pregleda vse paciente na oddelku.

39. Obiskovani zdravnik specializiranega oddelka vsak dan piše dnevnike bolnikom na oddelku intenzivne nege; vodja profilnega oddelka jih pregleda vsaj vsak drugi dan.

40. Namesto liste za sestanke na oddelku intenzivne nege se vodi uradni obrazec 011 / y, na katerem so zapisani glavni parametri vitalne aktivnosti in vsi zdravniški termini.

41. Ko bolnika premestijo z enote intenzivne nege, se pripravi kratka prevodna epikriza.

42. Zdravnik kliničnega oddelka pregleda bolnika najpozneje eno uro po sprejemu na oddelek intenzivne nege in zapiše kratek klinični prikaz pacienta.

43. Zapise o transfuzijah bioloških tekočin, vnosu narkotičnih in močnih zdravil pripravi medicinska sestra, ki je opravila to imenovanje. Registracija transfuzij komponent in krvnih pripravkov se opravi v protokolu (obrazec št. 005 / y, odobren s sklepom Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan št. 332 z dne 8. julija 2005).

44. Seznam receptov je sestavni del anamneze. Obiskuje zdravnik, ki ga sestanke jasno, natančno, v obliki, ki izključuje dvoumno ali samovoljno razlago, navede datum imenovanja in datum odpovedi. Medicinska sestra opravi umik zapisnikov na dan imenovanja, to potrdi s svojim podpisom in navede datum preklica terminov.

45. V primerih, ko se za zdravljenje pacienta uporablja zdravilo, ki ga je prinesel sam, se poleg zapisnika o sestanku navede zapis "bolnikovo zdravilo".

46. \u200b\u200bTemperaturni seznam vodi medicinska sestra, prilepljena na anamnezo. Zapisi temperaturne dinamike se izdelujejo 2-krat na dan.

47. Povzetek razrešnice mora na kratko vsebovati zgodovino trenutne hospitalizacije, naravo in rezultate zdravljenja, dinamiko simptomov in priporočila za nadaljnje zdravljenje bolnikov.

48. Epikriza odvajanja navaja datum prve vloge za medicinsko pomoč za to bolezen so navedeni datum diagnoze, datum hospitalizacije, ocena pravočasnosti odkrivanja in hospitalizacije, metoda odkrivanja, rezultati

49. Odvajalna epikriza se izvede v tiskani obliki v treh izvodih, od katerih ena ostane v anamnezi, druga se prilepi na ambulanto, tretja se izroči pacientu.

50. Epikrizo odvajanja podpišeta zdravnik in vodja oddelka s prepisom imen. Kopija pacientu je overjena s trikotnim žigom.

51. V primeru bolnikove smrti se v anamnezo vpiše posmrtna epikriza.

52. Posthumna epikriza vsebuje kratko zgodovino hospitalizacije, ideje o bolniku zdravnikov, ki so zdravili bolnika, dinamiko simptomov, naravo izvajanega zdravljenja in diagnostični postopki, vzrok in okoliščine nastanka smrtonosnega izida in podrobna klinična postmortem diagnoza.

53. V primeru, da je smrt pacienta prišla pred pregledom, ki ga je opravil zdravnik specializiranega oddelka, na primer med vikendi in počitnicami, v nekaj urah od trenutka hospitalizacije zvečer in ponoči, posmrtno epikrizo skupaj pripravi zdravnik sprejemne enote ali enote intenzivne nege, ki je zdravil bolnika oz. in zdravnika profilnega oddelka. V tem primeru mora zdravnik, ki je zdravil bolnika, v statusu sprejema odsevati svoje mnenje o diagnozi.

54. Po posmrtnem pregledu trupla se v anamnezo vpiše kratek protokol študije s podrobno diagnozo postmortem in epikrizo najpozneje 10 dni kasneje, v primeru razhajanja diagnoz pa domnevni vzrok in stopnja neskladja.

55. Ko je delovni bolnik odpuščen iz bolnišnice, se sestavi potrdilo o nezmožnosti za delo. Pacientu se izda potrdilo o začasni invalidnosti za celotno obdobje bivanja v bolnišnici. Če ima pacient potrdilo o neprekinjeni invalidnosti več kot 30 dni, se njegovo podaljšanje opravi s pomočjo bolnišnične KEC. Če je bolnik po odpustu nezmožen za delo, mu lahko izda bolniško odsotnost za čas potovanja v hišo ali za čas pred tem naslednji pregled zdravnik v kraju stalnega prebivališča. V tem primeru je treba v besedilu povzetka razrešnice obrazložiti število dni nezmožnosti za delo po odpustu. Zdravnik bolnikov se lahko zapre bolniški dopust, izdana naprej, samo v primeru, ko so bolniki v teh dneh potrebni za potovanje v kraj bivanja. V drugih primerih bolniški bolnik po pregledu bolnika zapre v kraju prebivališča.

56. Ob registraciji pacienta za MSEC v anamnezi se na kratko zabeleži utemeljitev napotitve in se naloži napotitev o napotitvi na MSEC.

57. Ko bolniki v bolnišnico sprejmejo reševalno vozilo, zdravnik izpolni kupon za spremni list reševalna vozila v celoti, jo podpišejo in jo skupaj z anamnezo predajo na urgenco. Manager prva pomoč preveri pravilnost izpolnjevanja kupona, ga podpiše in pošlje na postajo NSR.

58. Zgodovino bolezni lahko na dovoljenje sodišča, preiskovalcev in tožilcev izda dovoljenje iz arhiva na dovoljenje bolniške uprave.

59. Na zahtevo pacienta se lahko opravijo kopije zdravstvene anamneze in določene vrste pregleda.

60. Na zahtevo bolnikov z dovoljenjem uprave jim lahko dodelijo diapozitive in bloke biopsijskega materiala ter rentgenske žarke v posvetovanje.

61. Zgodovina bolezni je 25 let shranjena v arhivu bolnišnice, odločitev o ustreznosti nadaljnjega hranjenja ali uničenja zdravstvenih kartonov sprejme bolnišnična uprava po tem obdobju.

Priloga št. 9

Razrešitev epikrize

Ime institucije _________________________________________________________________

Oddelek ______________________________ zgodovina primerov št. __________

POLNO IME. ______________________________________________________________________________

Datum rojstva __________ Domači naslov: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Datum prejema ________________ Datum razrešnice ____________________

Referenčna diagnoza: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Klinična diagnoza: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Končna diagnoza (ob odpustu): _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Spremljevalne bolezni: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Pritožbe ob sprejemu: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Zdravstvena zgodovina: _________________________________________________________________

Anamneza življenja: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Splošni pogoj ob sprejemu: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________