एक स्थिर रोगी का नर्सिंग इतिहास। चिकित्सा दस्तावेज़ीकरण के लिए रखरखाव नियम

ट्यूटोरियल

2011

अनुमोदित एफएमएस इर्कुटस्क मेडिकल विश्वविद्यालय 11.12.2006

प्रोटोकॉल संख्या 3।

समीक्षक:

आर.आई. ब्लैक, के। एम। एन, प्रोफेसर के एक चक्र के साथ अस्पताल थेरेपी नं। 2 के सहायक विभाग। रोग।

संपादक श्रृंखला:सिर संकाय चिकित्सा विभाग, प्रोफेसर, डीएम। कोज़लोवा एन.एम.

कोवालवा एल.पी. रोग का इतिहास। इर्कुटस्क: आईजीएमयू प्रकाशन घर; 2009 20 पी।

पाठ्यपुस्तक बीमारी के इतिहास को भरने और बनाए रखने के नियमों को समर्पित है और इसका उद्देश्य चिकित्सा विश्वविद्यालयों, इंटर्न, नैदानिक \u200b\u200bआदेशों के लिए है।

प्रकाशक: इरकुत्स्क एलएलसी "फॉरवर्ड"

© एलपी कोवालवा, 2008.जी। इर्कुट्स्क राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय

"रोग की संज्ञान - आधा उपचार है"

एम.ए. मुदरोव

रोग इतिहास योजना

पासपोर्ट भाग

प्रवेश पर रोगी की शिकायतें

रोग का नाम

रोगी के जीवन की Anamnesis

एक उद्देश्य परीक्षा डेटा

पूर्व निदान (शब्द)

प्रारंभिक निदान का औचित्य

परीक्षा योजना

उपचार की योजना

अवलोकन की डायरी

विभाग के प्रमुख का निरीक्षण, सलाहकार।

चरण एपिक्रिस (नैदानिक \u200b\u200bनिदान और रोगी की स्थिति के मूल्यांकन के औचित्य के साथ)

डिस्पोजेबल एपिकिस (अंतिम नैदानिक \u200b\u200bनिदान के लिए तर्क के साथ, अंतिम नैदानिक \u200b\u200bनिदान का शब्द)

अव्यक्त महाकाव्य

पैच-रचनात्मक निदान

रोग के इतिहास को लिखने के लिए सामान्य नियम

अधिकतर पैथोलॉजिकल परिवर्तनों परिलक्षित होता है

इतिहास हाथ से लिखा गया है

हाथ लेखन को तोड़ा जाना चाहिए

डॉक्टर की कानूनी जिम्मेदारी याद रखें।

1. पासपोर्ट भाग

रोगी को, क्लिनिक में आगमन की तारीख और समय, कथन / मृत्यु की तारीख को भेजा जाता है।

पूरा नाम।

अस्पताल में भर्ती, पेशे, विकलांग समूह के समय उम्र, शिक्षा, काम की जगह।

घर का पता, टेलीफोन सेवा या घर।

गेट निदान।

डॉक्टर के प्रवेश का निदान

नैदानिक \u200b\u200bनिदान (उत्पादन की तारीख और उसके डॉक्टर के हस्ताक्षर की तारीख को इंगित करता है)

निदान अंतिम (निर्वहन पर)।

यह भी प्रतिबिंबित होना चाहिए: रक्त प्रकारस्थानांतरित संक्रमण (वायरल हेपेटाइटिस, एचआईवी, आदि), sankling, गैर बुनाई दवाई.

अस्पताल की बीमारी के इतिहास की एक शीर्षक सूची का एक उदाहरण

OKUD फॉर्म कोड
ओकेपीओ इंस्टीट्यूशन कोड

_______ नैदानिक \u200b\u200bअस्पताल № 3 __________________________________

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालयचिकित्सा प्रलेखन

बीमा योजना "राजधानी"00205/016086 फॉर्म नंबर 003 / y

चिकित्सा दस्तावेज़ीकरण के लिए रखरखाव नियम

स्थिर रोगी (चिकित्सा इतिहास) का मेडिकल मैप № 000 / U-80

एक स्थिर रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड एक कानूनी दस्तावेज है, इसलिए इसमें सभी प्रविष्टियां स्पष्ट, आसानी से पठनीय होने चाहिए। सही होने पर, एक प्रकार के उपकरणों का उपयोग करना असंभव है - गलत जानकारी आधिकारिक के हस्ताक्षर और "संशोधित" के संकेत के साथ सही है और सही के बगल में लिखी गई है।

पासपोर्ट भाग

रोगी के प्रवेश पर, प्राप्त करने वाले विभाग के कर्मचारी मेडिकल कार्ड के सामने की तरफ पासपोर्ट विवरण रिकॉर्ड करते हैं।

मेडिकल रिकॉर्ड में रिसेप्शन रूम, अस्पताल में भर्ती, निकालने, रोगी की मौत के लिए अपील की तारीख और सटीक समय होना चाहिए।

रक्त समूह, रीस-कारक, असहिष्णुता पर डेटा औषधीय तैयारी रोगी की पहली परीक्षा में उपस्थित (मेजबान) चिकित्सक के करीब, उन मामलों के अपवाद के साथ जहां यह डेटा संभव नहीं है।

श्रम Anamnesis के डेटा को इंगित करना आवश्यक है: किस समय रोगी की निरंतर विकलांगता पत्र, विकलांगता पत्रक है।

स्थापित नियमों के अनुसार उपस्थित चिकित्सक द्वारा अस्थायी विकलांगता प्रमाणित दस्तावेज जारी करने पर एक प्रविष्टि की जाती है।

निदान डिजाइन

मेडिकल रिकॉर्ड भेजे गए संस्थान के निदान को इंगित करता है; प्रवेश के दौरान निदान रोगी की परीक्षा के तुरंत बाद मानचित्र के सामने के हिस्से पर सेट किया गया है (निदान पूरी तरह कार्यान्वित किया गया है, संक्षेप के बिना संयोग पैथोलॉजी को इंगित करता है)।

अस्पताल में रोगी के आगमन के पल से तीन कार्य दिवसों के लिए चिकित्सा कार्ड के सामने नैदानिक \u200b\u200bनिदान दर्ज किया गया है।

आईसीबी -10 कोड के संकेत के साथ तैनात रूप में रोगी को छोड़े जाने पर अंतिम निदान दर्ज किया जाता है। इसे एक बड़ी बीमारी आवंटित करने का प्रयास करना चाहिए जो रोग की गंभीरता और पूर्वानुमान निर्धारित करता है। दूसरी मुख्य (संयुक्त) बीमारी केवल एक और बीमारी के मामले में स्थापित की जाती है जो मुख्य रूप से गुरुत्वाकर्षण और पूर्वानुमान का मूल्यांकन करने के लिए कम महत्वपूर्ण नहीं है।

निदान में सभी जटिलताओं और संगत रोगों को शामिल करना चाहिए जो रोगी प्रबंधन के लिए महत्वपूर्ण हैं।

अस्पताल

अतिरिक्त रोगी ने रसीद के तुरंत बाद एक ड्यूटी डॉक्टर द्वारा जांच की, निरीक्षण की तारीख और समय, डॉक्टर का नाम इंगित किया। नियोजित रोगी को अस्पताल में प्रवेश करने के क्षण से 3 घंटे के भीतर उपस्थित चिकित्सक द्वारा जांच की जानी चाहिए।

नियोजित मरीजों, प्राप्त करने की स्थिति वर्तमान कार्य दिवस, अतिरिक्त - निरीक्षण के दौरान दर्ज की गई है। प्राप्त करने की स्थिति में रिकॉर्ड्स जानकारीपूर्ण होना चाहिए, इसमें नैदानिक \u200b\u200bमूल्य वाले डेटा शामिल हैं।

रोगी और बीमारी के इतिहास की शिकायतों को उपचार योजना के निदान और विकास को स्थापित करने के लिए महत्वपूर्ण महत्वपूर्ण संकेतों के संकेत के साथ विस्तार से दर्ज किया गया है।

रोग का इतिहास निदान की स्थापना, गंभीरता और बीमारी के पूर्वानुमान का मूल्यांकन या रोगी की अग्रणी रणनीति को प्रभावित करने से संबंधित कारकों को दर्शाता है।

जीवन का इतिहास एलर्जी प्रतिक्रियाओं, विशिष्ट संक्रामक रोगों (तपेदिक, यौन संक्रमित बीमारियों, वायरल हेपेटाइटिस, एचआईवी संक्रमण, आदि) की उपस्थिति पर जानकारी इंगित करता है, जो कि हेमोट्रांसफस से पहले, पहले बीमारियों और संचालन से पहले की जाती थी।

बीमा Anamnesis डेटा निर्दिष्ट है: जब रोगी की निरंतर विकलांगता शीट होती है। पिछले 12 महीनों में विकलांगता पत्तियों पर संकेतित डेटा। अस्थायी विकलांगता के अधूरा मामले और रोगी में रोगी को एक अनलॉक अक्षमता पत्रक, विकलांगता की प्राथमिक शीट की संख्या और इसकी अवधि का संकेत मिलता है; 15 दिनों में विकलांगता पत्र का विस्तार मेडिकल कमीशन की अनुमति के साथ किया जाता है (ऑर्डर एन 31 एन 01.01.2001)।

यदि रोगी में विकलांगता का एक समूह है, तो यह काम करता है या नहीं, जिस कारण विकलांगता का कारण बनता है, एक समूह की स्थापना की तारीख और अगली पुन: परीक्षा का समय इंगित किया गया है।

प्रारंभिक निरीक्षण डेटा निरीक्षण के लिए उपलब्ध सभी अंगों और प्रणालियों द्वारा संक्षेप में भरा हुआ है। पहचाने गए पैथोलॉजिकल परिवर्तनों को विस्तार से वर्णित किया गया है, जो दर्शाता है लक्षण लक्षण और सिंड्रोम।

क्षति के मामलों में जो फोरेंसिक परीक्षा की आवश्यकता हो सकती है, रोगी में उपलब्ध सभी बीमारियों को विस्तार से वर्णित किया गया है।

वसूली की स्थिति के अंत में, एक नैदानिक \u200b\u200bनिदान, एक सर्वेक्षण योजना और उपचार दवाओं (लैटिन में व्यापार का नाम), खुराक, बहुतायत और प्रशासन के मार्गों को तैयार किया जा रहा है।

एक अस्पताल में एक डिब्बे से दूसरे को एक अस्पताल में स्थानांतरित करते समय, जारी किया जाता है अनुवादित महाकाव्यचिकित्सीय द्वारा आयोजित एक संक्षिप्त इतिहास युक्त और नैदानिक \u200b\u200bघटनाक्रमअनुवाद का उद्देश्य।

सूचित सहमति

चिकित्सा हस्तक्षेप के लिए आवश्यक शर्त एक नागरिक की सूचित स्वैच्छिक सहमति है, जिसे स्थापित प्रक्रिया पर लिखित में जारी किया गया है और रोगी द्वारा हस्ताक्षरित किया गया है।

ऐसे मामलों में जहां नागरिक की स्थिति उन्हें अपनी इच्छा को व्यक्त करने की अनुमति नहीं देती है, और हस्तक्षेप जरूरी है, नागरिक के आचरण का सवाल एक साम्राज्य को हल करता है, और यदि आप सीधे उपस्थित (कर्तव्य) परामर्श लेने के लिए असंभव हैं, प्रशासन के बाद के नोटिस के साथ एक डॉक्टर चिकित्सा संस्था, चिकित्सा रिकॉर्ड में रिकॉर्ड की पुष्टि।

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15 साल से कम आयु के व्यक्तियों के संबंध में चिकित्सा हस्तक्षेप के लिए सहमति, और कानून द्वारा स्थापित प्रक्रिया में मान्यता प्राप्त नागरिक अक्षम हैं, वे अपने कानूनी प्रतिनिधियों को बनाते हैं। कानूनी प्रतिनिधियों की अनुपस्थिति में, चिकित्सा हस्तक्षेप पर निर्णय एक concilium प्राप्त कर रहा है, और यदि परामर्श एकत्र करना असंभव है - अस्पताल संस्थानों और कानूनी रोगी के कानूनी प्रतिनिधियों की बाद की अधिसूचना के साथ सीधे (ड्यूटी)।

आने वाले मेडिकल हस्तक्षेप के बारे में जानकारी रोगी को इसके लिए उपलब्ध फॉर्म में प्रदान की जाती है। रोगी को बीमारी, विधियों और उपचार उद्देश्यों के बारे में सूचित किया जाता है, संभावित जोखिम, दुष्प्रभाव और अपेक्षित परिणाम। प्रदान की गई जानकारी मेडिकल रिकॉर्ड में की गई है। ट्रांसफ्यूजन के लिए भी सहमति जारी की जैविक तरल पदार्थ: रक्त, प्लाज्मा और उनके घटक। इस मामले में, रोगी को सूचित किया जाना चाहिए संभावित जटिलताओं और एचआईवी संक्रमण के साथ संक्रमण का खतरा वायरल हेपेटाइटिस, sernegative अवधि में सिफिलिस।

मेडिकल कार्ड प्रबंधन

मेडिकल रिकॉर्ड में रिकॉर्ड्स को कालक्रम क्रम में जारी किया जाना चाहिए जो दिनांक और समय का संकेत देता है। एक डायरी डॉक्टर को सप्ताह में कम से कम 3 बार किया जाना चाहिए। गंभीर स्थिति में या मध्यम गुरुत्वाकर्षण की स्थिति में, साथ ही साथ रोगियों को दैनिक की जरूरत है गतिशील अवलोकनडायरी रिकॉर्ड दैनिक जारी किए जाते हैं, और यदि आवश्यक हो, तो दिन में कई बार (ऑर्डर संख्या 000 09.06.86 दिनांकित)।

डायरी रोगी की स्थिति की गतिशीलता को दर्शाती है, एक उद्देश्य निरीक्षण, प्रयोगशाला संकेतकसंदर्भ के पूर्वानुमान और रणनीति के लिए महत्वपूर्ण महत्व रखते हुए, सर्वेक्षण और उपचार के मामले में बदलावों की पुष्टि करता है।

विभाग के प्रमुख प्राप्त योजनाबद्ध रोगियों को रसीद की तारीख से तीन दिनों के बाद नहीं की जांच नहीं करता है। मरीजों जो गंभीर स्थिति में हैं या दैनिक गतिशील अवलोकन की आवश्यकता में अस्पताल में भर्ती के समय से दिन के प्रमुख द्वारा निरीक्षण किया जाना चाहिए। विभागों के प्रमुखों को छोड़कर सप्ताह में एक बार आयोजित किया जाता है, एक चिकित्सा रिकॉर्ड में दर्ज किया जाता है, जो रोगी की स्थिति को निदान और उपचार के लिए सिफारिशों के साथ गतिशीलता में गतिशीलता में दर्शाता है और विभाग द्वारा व्यक्तिगत रूप से हस्ताक्षरित होता है।

डॉक्टरों के रिकॉर्ड के प्रोटोकॉल - सलाहकारों को सलाहकार के निरीक्षण, विशेषता और उपनाम की तारीख और समय, पैथोलॉजिकल परिवर्तन का विवरण, निदान और आगे के रखरखाव के लिए सिफारिशें होनी चाहिए।

सम्मिलित रिकॉर्ड्स में निदान, सर्वेक्षण और उपचार के लिए सिफारिशों पर एक समन्वित स्थिति शामिल होनी चाहिए। कंज़र्विमा में प्रतिभागियों में से एक की एक विशेष स्थिति के मामले में, इसकी राय भी पंजीकृत है। साम्राज्य की सिफारिशें आवश्यक हैं। इस घटना में कि किसी भी कारण से, उन्हें पूरा करना असंभव है, उपस्थित चिकित्सक को साम्राज्य के अध्यक्ष को सूचित करने और चिकित्सा कार्ड का उचित रिकॉर्ड बनाने के लिए बाध्य किया गया है।

लैटिन में दवाओं की नियुक्ति जारी की जाती है, दवा के शीर्षक में कोई कमी प्रतिबंधित है; नियुक्ति की तारीख को नोट किया गया है, और तत्काल राज्यों और प्रत्येक दवा की नियुक्ति के एक घंटे के साथ; दवा की एकाग्रता, खुराक, आवेदन की बहुतायत (दिन के एक ही समय के साथ), प्रशासन के मार्ग का संकेत दिया गया है, प्रत्येक दवा को रद्द करने की तारीख को नोट किया गया है। आदेश संख्या 000 ओबी 01.01.2001 के अनुसार दवाओं के अंतर्राष्ट्रीय गैर-मालिकाना शीर्षक का उपयोग करता है, अपवाद स्वरूप मामले (व्यक्तिगत असहिष्णुता, आवश्यक मतभेद प्रभाव में, एक अंतरराष्ट्रीय नाम की अनुपस्थिति) वाणिज्यिक नामों का उपयोग किया जाता है।

पसंद चिकित्सीय औषधि यह एक विशिष्ट नैदानिक \u200b\u200bस्थिति द्वारा निर्धारित किया जाता है, आधिकारिक पेशेवर संगठनों की सिफारिशें जो फंड की प्रभावशीलता के विश्वसनीय सबूत मौजूद हैं और मानकों और महत्वपूर्ण दवाओं की एक सूची तक ही सीमित नहीं हो सकती हैं।

5 या अधिक दवाओं की नियुक्ति के मामले में, विभाग के प्रमुख के हस्ताक्षर (01.01.2001 की ऑर्डर सं। 000 संख्या) के हस्ताक्षर द्वारा नियुक्ति की पुष्टि की जाती है।

जैविक तरल पदार्थों के संक्रमण पर रिकॉर्ड्स, नशीले पदार्थों और शक्तिशाली दवाओं का परिचय विभागीय आदेशों द्वारा नियंत्रित नियमों के अनुसार किया जाता है, और उपस्थित चिकित्सक द्वारा प्रमाणित किया जाता है।

चरण एपिक्रोसिस, बीमारी की गतिशीलता को दर्शाता है, रोगी की और रणनीति हर दो सप्ताह में कम से कम एक बार जारी की जाती है। चरण एपिकिस में रोगी राज्य में गतिशील परिवर्तन होते हैं; उपचार के दौरान जटिलताओं को उत्पन्न करना; संक्षेप में परिणाम प्रयोगशाला अध्ययनसाथ ही परामर्श; निदान के आधार पर, निर्धारित करें आगे असफलता के कारण, उपचार, इसकी दक्षता की डिग्री इंगित करता है; दीर्घकालिक अस्पताल में भर्ती के कारण; महाकाव्य में, यह न केवल डॉक्टर ने क्या किया था, बल्कि उसने अपने रोगी के बारे में, उसकी बीमारी और उपचार के बारे में क्या सोचा था।

रोगी को एक डॉक्टर से दूसरे में निगम के हस्तांतरण को बीमारी के इतिहास में रिकॉर्ड द्वारा तय किया जाना चाहिए।

पुनर्जीवन विभाग में चिकित्सा रिकॉर्ड की विशेषताएं और गहन चिकित्सा (Orit)

रोगी की उत्पत्ति में प्रोफाइल शाखा के उपस्थित चिकित्सक और ड्यूटी रिससिटेटिव पर, जैसा कि बीमारी के इतिहास में दर्ज किया गया है।

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जब रोगी प्राप्त होता है, तो मेजबान डॉक्टर संक्षेप में रोगी की स्थिति का वर्णन करता है, जो निदान या अग्रणी सिंड्रोम, योजनाबद्ध उपचार का संकेत देता है।

प्रोफाइल शाखा के उपस्थित चिकित्सक (अलगाव के प्रमुख) को दैनिक गहन चिकित्सा के अलगाव में रोगी की डायरी रिकॉर्ड करता है।

नॉर्ट में, डायरी रिकॉर्ड ड्यूटी डॉक्टरों को दिन में कम से कम तीन बार। डायरी में रिकॉर्ड्स रोगी की स्थिति की गतिशीलता और शरीर की महत्वपूर्ण गतिविधि के सबसे महत्वपूर्ण संकेतकों को प्रतिबिंबित करना चाहिए।

ऑर्टिथ का सिर हर दिन सभी रोगियों का निरीक्षण करता है। प्रोफ़ाइल डिब्बे का प्रमुख उन्हें दैनिक निरीक्षण करता है, सप्ताह में कम से कम 2 बार डायरी रिकॉर्ड किए जाते हैं।

जब रोगी को ओरिट से स्थानांतरित किया जाता है, तो अनुवादित epicris मुख्य रोग / सिंड्रोम, राज्य की गतिशीलता, स्थानांतरण मानदंड, उपचार द्वारा अनुशंसित अनुशंसित के संकेत के साथ जारी किया जाता है। चिकित्सक नैदानिक \u200b\u200bविभाग गहन देखभाल इकाई से प्राप्त होने के एक घंटे बाद रोगी को रोगी का निरीक्षण करना और रोगी की एक संक्षिप्त नैदानिक \u200b\u200bतस्वीर रिकॉर्ड करता है।

प्रयोगशाला परीक्षण डेटा

प्रयोगशाला परीक्षण, रेडियोलॉजिकल, कार्यात्मक और एंडोस्कोपिक अध्ययन के परिणाम अध्ययन की तारीख से 24 घंटे के भीतर बीमारी के इतिहास में दर्ज या किए जाने वाले, रिकॉर्ड किए गए या किए जाने चाहिए।

मेडिकल कार्ड को उनके उत्पादन की तारीख और समय के साथ प्रयोगशाला परीक्षणों के मूल को रखा जाना चाहिए, मुख्य इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (प्रवेश पर, निर्वहन, राज्य की गतिशीलता का मूल्यांकन करने के लिए महत्वपूर्ण), ईसीजी, दैनिक रक्त के साथ हेलटर निगरानी का डेटा विचलन और गणना पैरामीटर को दर्शाते हुए चित्र / चार्ट के साथ दबाव।

विकिरण डायग्नोस्टिक्स के डॉक्टर रिकॉर्डिंग, एक एंडोस्कोपिस्ट डॉक्टर, डॉक्टर कार्यात्मक निदान अध्ययन या प्रणाली, रोगजनक परिवर्तन, कार्यात्मक स्थिति और अध्ययन के पाठ्यक्रम की पूरी तस्वीर को प्रतिबिंबित करना चाहिए। निष्कर्ष को उन परिवर्तनों या कथित निदान को प्रतिबिंबित करना चाहिए।

चादरें नियुक्तियां

एक अपॉइंटमेंट शीट एक मेडिकल कार्ड का एक अभिन्न हिस्सा है। उपस्थित चिकित्सक नियुक्ति को स्पष्ट रूप से रिकॉर्ड करते हैं, उस रूप में, उस रूप में, जो डबल या मनमाने ढंग से व्याख्या को छोड़ देता है, नियुक्ति तिथि और दवाओं को रद्द करने की तारीख को इंगित करता है। मेडिकल बहन गंतव्य के दिन प्रदर्शन करती है, इसके हस्ताक्षर को प्रमाणित करती है और नियुक्ति तिथि को इंगित करती है।

औषधीय तैयारी लैटिन में अंतरराष्ट्रीय के संकेत के साथ लिखी जाती है अन्यायपूर्ण नाम दवाओं, खुराक, बहुतायत और प्रशासन के मार्ग।

गहन देखभाल इकाई में गंतव्य शीट के बजाय, एक आधिकारिक रूप 01 / वाई है, जहां, जीवन के मुख्य मानकों के अलावा, सभी चिकित्सा नियुक्तियां दर्ज की जाती हैं, और एक डॉक्टर द्वारा हस्ताक्षरित, चिकित्सा बहन.

तापमान पत्र एक चिकित्सा बहन द्वारा आयोजित किया जाता है। तापमान गतिशीलता के रिकॉर्ड दिन में दो बार कम से कम होते हैं।

उद्धरण

डिस्पोजेबल एपिक्रोसिस में होना चाहिए संक्षिप्त रूप इस अस्पताल में भर्ती, निदान, इसकी पुष्टि, उपचार और परिणामों के मुख्य परीक्षण का इतिहास।

एपीक्राइज़ में रोगी के आगे प्रविष्टि के लिए सिफारिशें होनी चाहिए, अक्षमता के अस्थायी नुकसान (संख्या और विकलांगता पत्तियों की तारीख सहित) की जानकारी। दवाओं के आगे स्वागत के लिए सिफारिशें प्रत्येक दवा के लिए रूसी में एक नाम होना चाहिए, खुराक की अवस्था (टैबलेट, समाधान, आदि), दिन के दौरान रिसेप्शन की एक बार की खुराक और बहुतायत, रिसेप्शन की योजनाबद्ध अवधि। चिकित्सा दवा यह दवाओं, उदाहरणों के एक अंतरराष्ट्रीय गैर-मालिकाना शीर्षक के रूप में संकेत दिया जाता है व्यापार के नाम ब्रैकेट में, यदि आवश्यक हो, संकेत दिया जा सकता है। असहिष्णुता के मामले में, प्रभाव में महत्वपूर्ण अंतर, अंतर्राष्ट्रीय गैर-मालिकाना नाम की अनुपस्थिति संभव है व्यापारिक नाम दवा।

मेडिकल रिकॉर्ड से एक निकास एक प्रिंट में दो समान प्रतियों में किया जाता है, जिसमें से एक मेडिकल कार्ड में रहता है, दूसरा रोगी के हाथों को जारी किया जाता है। ग्राम पर हस्ताक्षर करने वाले चिकित्सक और हेडिंग विभाग द्वारा डिकोडिंग उपनाम के साथ हस्ताक्षर किए गए हैं। रोगी के हाथों को जारी एक उदाहरण लपेटा जाता है।

अस्पताल से एक काम करने वाले रोगी के निर्वहन पर, विकलांगता की एक शीट तैयार की जाती है। अस्पताल में हर समय रोगी को अस्थायी विकलांगता की सूची जारी की जाती है। यदि रोगी के पास 15 दिनों से अधिक की निरंतर विकलांगता पत्र है, तो इसका विस्तार अस्पताल के चिकित्सा आयोग के माध्यम से जारी किया जाता है।

अस्पताल प्रशासन की अनुमति के साथ अदालत के अधिकारियों, जांच और अभियोजक के कार्यालय के अनुरोध पर संग्रह से एक मेडिकल कार्ड जारी किया जा सकता है। रोगी के अनुरोध पर, प्रतियां मेडिकल कार्ड और व्यक्तिगत सर्वेक्षण से हटा दी जा सकती हैं। मुख्य चिकित्सक की अनुमति के साथ मेडिकल कार्ड की एक प्रति जारी की जाती है। प्रशासन की अनुमति के रोगियों के अनुरोध पर, बायोप्सी सामग्री के चश्मे और ब्लॉक परामर्श के लिए जारी किए जा सकते हैं और एक्स-रे मेडिकल कार्ड में एक उपयुक्त निशान के साथ। चिकित्सा रिकॉर्ड 25 वर्षों तक अस्पताल के संग्रह में रखा जाता है, आगे भंडारण की व्यवहार्यता या चिकित्सा रिकॉर्ड के विनाश पर निर्णय इस अवधि के बाद अस्पताल प्रशासन द्वारा लिया जाता है।

रोगी की मृत्यु

मेडिकल रिकॉर्ड में एक मरीज की मृत्यु की स्थिति में अव्यक्त महाकाव्य। मरणोपरांत एपिक्रिस में शामिल हैं लघु कथा अस्पताल में भर्ती, लक्षण गतिशीलता, प्रयोगशाला परीक्षण आयोजित निदान की पुष्टि करते हैं। विस्तार से, कालक्रम अनुक्रम मृत्यु की घटना के कारण और परिस्थितियों का वर्णन करता है और किया जाता है पुनर्जीवन घटनाक्रम खुराक के संकेत और दवाओं के प्रशासन के मार्ग के साथ, अवधि कार्डियोवैस्कुलर पुनर्वसनडिफिब्रिलेटर के निर्वहन की मात्रा और शक्ति। निदान मुख्य (प्रतिस्पर्धी, संयुक्त) रोग, इसकी जटिलताओं, पृष्ठभूमि और संबंधित बीमारियों के संकेत के साथ किया जाता है। निदान को मौत के कारण को स्पष्ट रूप से तैयार करने की आवश्यकता है।

यदि रोगी की मृत्यु प्रोफ़ाइल डिब्बे के उपस्थित चिकित्सक का निरीक्षण करने के लिए आई, उदाहरण के लिए, सप्ताहांत और छुट्टियों पर, अस्पताल में भर्ती के क्षण से कुछ घंटों के भीतर, शाम और रात के समय में, पोस्ट-मॉर्टम एपिक्राइड संयुक्त रूप से जारी किया जाता है प्राप्त करने वाले या पुनर्वसन विभाग के डॉक्टर ने एक रोगी और प्रोफ़ाइल डिब्बे डॉक्टर के साथ इलाज किया। इस मामले में, रोगी का इलाज करने वाले डॉक्टर को प्राप्त स्थिति में निदान पर उनकी राय को प्रतिबिंबित करना चाहिए।

एक मेडिकल रिकॉर्ड में लाश की पैरीजोलॉजिस्ट की परीक्षा आयोजित करने के बाद, एक विस्तृत रोगविज्ञानी निदान और एपिक्राइड के साथ अध्ययन का एक संक्षिप्त प्रोटोकॉल 10 दिनों में किया जाता है, और स्थायी कारण और विसंगतियों की डिग्री में विसंगतियों के मामले में।

मृत्यु प्रमाण पत्र में मौत के रिकॉर्ड कारण स्थापित आवश्यकताओं के अनुसार सख्ती से किए जाते हैं:

· प्रत्येक उप-अनुच्छेद में मैं भाग हूं, मृत्यु का केवल एक कारण संकेत दिया जाता है, जबकि उप-खंड ए की स्ट्रिंग), उप-खंड ए के तार), और बी) या उप-खंड ए के तार), बी) और बी) से भरा हुआ है। उप-खंड डी की स्ट्रिंग) भरी हुई है, अगर मृत्यु का कारण चोटें और विषाक्तता है;

सर्टिफिकेट के अनुच्छेद 1 के पार्ट I को भरना जटिलताओं के साथ मुख्य बीमारी के विपरीत अनुक्रम में किया जाता है: मुख्य रोग का निर्माण लागू होता है, एक नियम के रूप में, उप-खंड बी की स्ट्रिंग पर)। फिर 1-2 जटिलताओं का चयन किया जाता है, जिससे वे "तार्किक अनुक्रम" बनाते हैं और उन्हें उप-खंड ए के तारों पर लिखते हैं) और बी)। इस मामले में, नीचे स्ट्रिंग में दर्ज की गई स्थिति को ऊपर स्ट्रिंग के ऊपर दर्ज राज्य का कारण बनना चाहिए;

· अनुच्छेद 1 के कुछ हिस्सों में, केवल एक न्यूरोलॉजिकल यूनिट रिकॉर्ड किया जा सकता है, अगर यह आईसीडी -10 के विशेष नियमों द्वारा निर्दिष्ट नहीं है।

रोग इतिहास योजना

चिकित्सा विश्वविद्यालयों के 3-4 पाठ्यक्रमों के छात्रों के लिए विधिवत निर्देश

सामान्य सर्जरी की दर से बीमारी का इतिहास लिखने के लिए

मॉस्को 2010।

आरजीएमयू के चिकित्सा संकाय विभाग के प्रमुख द्वारा संपादित, प्रोफेसर एनए। Kuznetsova।

परिचय

रोग के इतिहास का प्रस्तावित आरेख छात्रों के लिए है चिकित्सा विश्वविद्यालयसमग्र सर्जरी का अध्ययन और सही कौशल को सुविधाजनक बनाने और उत्पन्न करने के उद्देश्य से उद्देश्य परीक्षा सर्जिकल रोगी, बीमारी के अनामिसिस को स्पष्ट करता है, प्राप्त आंकड़ों की सही व्याख्या और बीमारी के पहले छात्र शल्य चिकित्सा इतिहास के डिजाइन।

बीमारी के छात्र इतिहास को प्राथमिक चिकित्सा रिकॉर्ड की मूलभूत आवश्यकताओं का पालन करना चाहिए - एक स्थिर रोगी का एक चिकित्सा रिकॉर्ड।

स्थिर रोगी के क्षेत्र का इतिहास मुख्य चिकित्सा दस्तावेज है, जिसे प्रत्येक प्राप्त रोगी के लिए संकलित किया जाता है और इसमें आवश्यक सभी आवश्यक जानकारी शामिल होती है जो अस्पताल में रहने की अवधि में रोगी की स्थिति की विशेषता होती है, इसके उपचार के संगठन , उद्देश्य अनुसंधान और गंतव्य डेटा।

इस दस्तावेज़ में पासपोर्ट भाग, केंद्रित संस्थान का निदान, प्रवेश में निदान, एनामनेसिस का छोटा डेटा, रोगी की शिकायतें, रोगी की स्थिति रसीद के समय, रोगी सर्वेक्षण डेटा शामिल हैं प्राप्त विभाग। भविष्य में, उपस्थित चिकित्सक रोगी की सर्वेक्षण योजना को परिभाषित करता है, उपचार को निर्धारित करता है और हर दिन इतिहास में रोगी की स्थिति को रिकॉर्ड करता है, उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करता है। रोगी के निर्वहन पर, उपस्थित चिकित्सक एपिकिस है, जिसमें प्रवेश और निपटान के तहत रोगी की स्थिति पर डेटा संक्षेप में सारांशित किया गया है, निदान उचित है, संकेत दिया गया है चिकित्सा घटनाक्रम और उनकी प्रभावशीलता को आगे के उपचार और रोगी शासन (परिशिष्ट देखें) के लिए सिफारिशें दी गई हैं।

सामान्य सर्जरी के पाठ्यक्रम के दौरान 3 पाठ्यक्रमों के छात्रों के साथ बीमारी का इतिहास लिखते समय, विभाग में अंत-टू-एंड ट्रेनिंग के परिणामस्वरूप और डायनेमिक्स राइटिंग डायरी में रोगियों को देखने की क्षमता नहीं, हम एपिक्रोसिस लिखने पर विचार करते हैं उचित नहीं।

सर्जिकल प्रोफाइल के रोगी की बीमारी के "छात्र" इतिहास की संरचना के मुताबिक, यह सलाह दी जाती है कि रोगी के पासपोर्ट डेटा से परिचित होने के बाद, शिकायतों और विषाक्तता के इतिहास को जानने के लिए, वास्तविक स्थिति की जांच करने के लिए रोगी, स्थानीय स्थिति। अपने चर्च तक रसीद के पल से अपने उद्देश्य राज्य की गतिशीलता के आकलन के साथ, स्थिर रोगी मानचित्र के साथ अपने आप को परिचित कराएं, रोगी और उपचार द्वारा किए गए अनुसंधान का विश्लेषण करें। प्राप्त सभी आंकड़ों के आधार पर, आपको रोगी में पैथोलॉजिकल सिंड्रोम को हाइलाइट करना होगा, उन्हें साबित करना होगा और यदि रोगी रोगी में उपलब्ध है, तो इस अनुशासन के दौरान अध्ययन किए गए नोसोलॉजीज के बीच (अनुलग्नक देखें), फिर एक नैदानिक \u200b\u200bनिदान तैयार करें और अगर इस बीमारी का अध्ययन नहीं किया गया है तो इसे साबित करें, इसे केवल पैथोलॉजिकल सिंड्रोम (परिशिष्ट देखें) के केवल शब्द और औचित्य तक ही सीमित हो सकती है।

रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय

उन्हें। पिरोगोव

चिकित्सा संकाय की सामान्य सर्जरी विभाग

विभाग के प्रमुख: प्रोफ। डीएम Kuznetsov n.a.

व्याख्याता: डॉक्टर। पीएच.डी. लैबो एलए।

रोग इतिहास

पूरा नाम। रोगी: ZhMaidin Valery Sergeevich। आयु: 63 वर्षीय।

अस्पताल में रसीद की तारीख: 10/19/2010 क्यूरेशन की तारीख: 10/22/2010

नैदानिक \u200b\u200bनिदान या रोगजनक सिंड्रोम:

क्यूरेटर: 4 वें वर्ष के छात्र 453 समूह

चिकित्सीय संकाय

I. पासपोर्ट भाग

1. उपनाम, नाम, संरक्षक

3. आयु

4. स्थायी निवास

5. पेशा

6. रसीद की तारीख

7. क्यूरेशन की तारीख

द्वितीय। शिकायतों

इस खंड में निगम के समय रोगी की मुख्य शिकायतें शामिल हैं।

दर्दनाक घटनाओं का वर्णन करना, रोगी को परेशान करना, पहले स्थान को शिकायतों से जोड़ा जाना चाहिए जो अंतर्निहित बीमारी का निदान करने के लिए सबसे विशिष्ट (जानकारीपूर्ण) हैं। उसी समय सबसे विशिष्ट दर्दनाक भावनाएं मामूली की तुलना में कम गंभीरता (तीव्रता) हो सकती है।

यह खंड रोगी की गैर-विशिष्ट शिकायतों का भी वर्णन करता है, यदि वे अंतर्निहित बीमारी के अभिव्यक्तियों से संबंधित हैं (उदाहरण के लिए, बुखार, अष्टवृद्धि, पसीना, कमजोरी)।

सूचीबद्ध शिकायतों में से प्रत्येक को निम्नलिखित अनुकरणीय योजना के अनुसार अधिकतम विस्तृत होना चाहिए।

1. रोगी किस बारे में शिकायत करता है?

2. परेशान घटना की प्रकृति (उदाहरण के लिए, दर्द का चरित्र: संपीड़न, सिलाई, जलन, स्थायी या पार्लर, आदि), इसकी तीव्रता, अवधि, वृद्धि की दर और विकास की अवधि (उदाहरण के लिए, पीलिया के दौरान) ; एक परेशान घटना का सटीक स्थानीयकरण (और विकिरण); एक परेशान घटना के उपस्थिति (दिन, रात में) का समय; कारकों उपस्थिति और / या परेशान करने की उत्तेजना (शारीरिक या मानसिक तनाव, खाने, कुछ आंदोलनों आदि) की बढ़ती; यह क्या और कितनी जल्दी बंद हो जाता है (सुविधा) दर्दनाक घटना?

प्रत्येक शिकायतों के लिए उपर्युक्त विवरण के अलावा, इसके लिए विशिष्ट संकेत निर्दिष्ट करें। उदाहरण के लिए, यदि रोगी बुखार की शिकायतें प्रस्तुत करता है, तो तापमान वृद्धि की गति और डिग्री, दिन के दौरान अपने आवेश की सीमा, बुखार अवधि की अवधि, ठंड की उपस्थिति, पसीना, पसीना और जंगली की सीमा को स्पष्ट करना आवश्यक है अन्य दर्दनाक घटनाओं के साथ बुखार (खांसी, सांस की तकलीफ, पेट दर्द, जांदी और आदि) और अंत में, यह विभिन्न शिकायतों (यदि कोई हो) के बीच कनेक्शन का वर्णन करना चाहिए। उदाहरण के लिए, एक टिगी रोग वाले रोगी में, तेल के भोजन को लेने के बाद सही हाइपोकॉन्ड्रियम में तीव्र पकड़ने की तरह दर्द अक्सर मतली, अपरिवर्तनीय उल्टी और बुखार के साथ होता है।

तृतीय। वर्तमान रोग का इतिहास (Anamnesis Morbi)

यह खंड क्रोनोलॉजिकल ऑर्डर में विस्तार से वर्णन करता है, जब तक रोगी को छात्र द्वारा जांच नहीं किया जाता है, तब तक अपने पहले संकेतों से वर्तमान रोग के उद्भव, पाठ्यक्रम और विकास का वर्णन करता है।

इस बीमारी के तहत अंतर्निहित बीमारी से समझा जाना चाहिए (यानी, दर्दनाक राज्य, जिससे अस्पताल में भर्ती होने का कारण)। वर्तमान बीमारी के इतिहास की तस्वीर रोगी के प्रश्न, उनके रिश्तेदारों और इन चिकित्सा दस्तावेजों के विश्लेषण (रोग की पिछली बीमारियों से निष्कर्ष, एक बाह्य रोगी रोगी आदि के प्रश्न के परिणामस्वरूप डॉक्टर द्वारा गठित की जानी चाहिए। )।

जब Anamnesis मोरबी का पुनर्निर्माण करते हैं, तो कई के जवाब पाने की कोशिश करें महत्वपूर्ण मुद्दे.

1. यह कितना समय तक बीमार होने पर विचार करता है (या रोगी है)?

2. पहली बार दी गई बीमारी को कहां और किस परिस्थिति में प्रकट किया गया था?

3. बीमारी की शुरुआत में योगदान देने वाले कारक क्या हैं?

4. क्या संकेत (लक्षण या सिंड्रोम) की उपस्थिति से वास्तविक बीमारी शुरू हुई?

5. डॉक्टर के लिए पहली अपील कब और कहाँ थी, अध्ययन के परिणाम, रोग का निदान, प्रकृति और उपचार के परिणामों को स्वीकार किया गया?

6. रोग के बाद के पाठ्यक्रम:

ए) गतिशीलता प्रारंभिक लक्षण, नए लक्षणों का उदय;

बी) उत्तेजना की आवृत्ति, उपचार की अवधि, रोग की जटिलताओं;

सी) लागू नैदानिक \u200b\u200bऔर चिकित्सा घटनाओं ( दवा उपकरण, फिजियोथेरेपी, स्पा उपचार), नैदानिक \u200b\u200bअध्ययन के परिणाम (रक्त परीक्षण, मूत्र, ईसीजी, डेटा एक्स-रे रिसर्च आदि), उपचार की प्रभावशीलता;

डी) बीमारी की अवधि के लिए काम करने की क्षमता।

7. कब और किस संबंध में वर्तमान में गिरावट आई है? एक आउट पेशेंट उपचार और सर्वेक्षण के परिणाम क्या हैं?

8. अस्पताल में रोगी के आगमन के समय मास्टर शिकायतें। (मुख्य शिकायतों को बीमारी के परेशान अभिव्यक्तियों पर विचार किया जाना चाहिए, जो अस्पताल में रोगी के वर्तमान अस्पताल में भर्ती के प्रत्यक्ष कारण से दिखाई दिया।)

9. अस्पताल में प्रवेश करते समय रोगी द्वारा बनाई गई एक प्रारंभिक निदान।

10. अध्ययन किए गए अध्ययन (पहचानित पैथोलॉजिकल प्रयोगशाला डेटा और डायग्नोस्टिक के निष्कर्षों को इंगित करें उपकरण के तरीके अनुसंधान)। पूर्ण अध्ययन प्रोटोकॉल अध्याय "प्रयोगशाला डेटा और वाद्ययंत्र अनुसंधान विधियों" में दिए गए हैं।

11. चिकित्सीय उपायों का आयोजन (उपचार की प्रकृति, इसकी संख्या, परिचालन विधियों उपचार (उत्पादित का नाम परिचालन हस्तक्षेप संचालन के मुख्य चरणों के साथ: परिचालन पहुंच, परिचालन रिसेप्शन, ऑपरेशन पूरा होने))।

12. अस्पताल में रोगी की स्थिति कैसे निगम के क्षण, उपचार की प्रभावशीलता तक प्रवेश के क्षण से बदल गई है?

यह याद रखना चाहिए कि रोग की वास्तविक शुरुआत कभी-कभी उस अवधि से अधिक हो सकती है जब रोगी में कुछ संकेत दिखाई देते हैं। यह इस तथ्य के कारण हो सकता है कि कुछ रोगी बहुत देर तक वे कोई शिकायत नहीं कर सकते हैं (या किसी भी विशिष्ट घटना विनिर्देशों को नोट न करने के लिए) और इसलिए वे स्वयं खुद को मरीजों को वास्तव में एक छोटी अवधि पर विचार करते हैं। यह अक्सर परिधीय नसों और धमनियों आदि की बीमारियों के रोगियों में मनाया जाता है।

रोगी से खुद को खोजने की कोशिश की जानी चाहिए, भले ही उसके पास बीमारी से पहले बीमारी का कोई उद्देश्य संकेत न हो, क्योंकि वह बीमार महसूस करना शुरू कर दिया था। उदाहरण के लिए, निचले अंग के महत्वपूर्ण इस्किमिया के साथ एक रोगी, बीमारी के पहले व्यक्तिपरक संकेतों की उपस्थिति से पहले कई वर्षों तक दर्द महसूस हो सकता है आयनिक मांसपेशियों.

Iv। जीवन इतिहास (Anamnesis Vitae)

संक्षिप्त जीवनी डेटा: वर्ष; जन्म स्थान (जैसा कि कुछ भौगोलिक क्षेत्रों में बीमारियों के प्रसार में मतभेद हैं); किस परिवार में पैदा हुआ था और एक पंक्ति में क्या बच्चा (जैसा कि बचपन में रोगी को प्रभावित करने वाले सामाजिक कारकों का आकलन करना आवश्यक है); जैसा कि वृद्धि हुई और विकसित (संभावित जन्मजात रोगविज्ञान का अनुमान लगाने के लिए)। शिक्षा। इसका व्यवहार सैन्य सेवा, शत्रुता में भागीदारी (यदि इसे जारी या demobilized किया गया था, तो किस कारण से इंगित करना आवश्यक है)।

पारिवारिक नीति Anamnesis:

महिलाओं के लिए:

मासिक धर्म उपस्थिति, उनकी नियमितता, अवधि, दर्द, प्रारंभ तिथि का समय अंतिम मासिक धर्म;

· यौन जीवन की शुरुआत; गर्भावस्था, प्रसव और गर्भपात (सहज और कृत्रिम), उनकी तिथियां, मात्रा, परिणाम और जटिलताओं;

· क्लाइमेक्स, इसकी उपस्थिति और संकेतों का समय।

पुरुषों के लिए:

· यौन जीवन की शुरुआत;

· शादी की उम्र, बच्चों की उपस्थिति।

घरेलू इतिहास। बचपन के बाद से रोजमर्रा की जिंदगी में आवास और स्वच्छता और स्वच्छता की स्थिति (अपार्टमेंट और उपयोगिता की स्वच्छता विशेषताओं), जलवायु स्थितियों, आराम, अवधि और शारीरिक शिक्षा और खेल की पर्याप्तता। पर्यावरण के प्रतिकूल क्षेत्र में आवास।

खाना। पोषण, पूर्णता की चरित्र और नियमितता खाद्य रेशन.

श्रम इतिहास। चूंकि वर्षों से श्रम जीवन शुरू हुआ। श्रम की शर्तें और व्यवस्था (कार्य दिवस की अवधि, रात की बदलाव, मौसम-सुधारक, दीर्घकालिक स्थैतिक, शारीरिक और मनोविज्ञान-भावनात्मक तनाव, तापमान व्यवस्था, आदि), पूरे जीवन में पेशे। पेशेवर नुकसान के साथ काम का संचार, उनके प्रभाव की अवधि (विषाक्त) रासायनिक यौगिक, धूल, आयनकारी विकिरण और अन्य कारक, जिनके साथ संपर्क रोगी की पेशेवर गतिविधि के परिचित से संबंधित है)।

बुरी आदतें। धूम्रपान, शराब पीना, नारकोटिक, विषाक्त पदार्थ (किस उम्र से, किस मात्रा में, किस नियमितता के साथ)।

पिछली बीमारियां। क्या बीमारियों का सामना करना पड़ा (बचपन से शुरू), किस उम्र और उनके परिणामों पर और वर्तमान में कौन सी बीमारियां पीड़ित हैं। विशेष रूप से स्थानांतरण को इंगित करना चाहिए संक्रामक रोग, तपेदिक, हेपेटाइटिस ("जांडिस"), आदरणीय रोग, संक्रामक रोगियों के साथ संपर्क करें। मानसिक चोट। विषाक्तता। चोट, चोट, संचालन (यह पता लगाना आवश्यक है कि ऑपरेशन क्या था और कहां किया गया था या नहीं पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं - रक्तस्राव, suppuration, आदि)। मार्क, चाहे रक्त या उसके विकल्पों को स्थानांतरित कर दिया गया था, और इन ट्रांसफ्यूजन पर प्रतिक्रियाएं (जो?) थीं। पिछले 6 महीने में दवाओं का माता-पिता प्रशासन था?

दवाओं के लिए एलर्जी इतिहास और असहिष्णुता। उपलब्धता एलर्जी संबंधी रोग (दमा, urticaria, एक्जिमा, आदि) रोगी और उसके रिश्तेदारों में Anamnesis के रूप में। एंटीबायोटिक्स, स्थानीय एनेस्थेटिक्स (नोवोकेन, लिडोकेन) का पिछला उपयोग। उपलब्धता एलर्जी अन्य दवाओं, टीकों और सेरा की शुरूआत पर, इन प्रतिक्रियाओं के अभिव्यक्तियों की प्रकृति को दर्शाते हुए (वासोमोटर राइनाइटिस, आर्टिकरिया, क्विनक की सूजन, आदि)।

बीमा इतिहास। अंतिम बीमार छुट्टी की अवधि; अस्पताल शीट्स की कुल अवधि यह रोग अंतिम कैलेंडर वर्ष के लिए। विकलांगता (विकलांगता समूह, कारण, समय सेटिंग)।

वी। वंशानुगत

रिश्तेदारों के बारे में जानकारी: उनकी आयु, स्वास्थ्य की स्थिति, मृत्यु का कारण और पिता और माता दोनों से माता-पिता, भाइयों, बहनों, दादाजी और दादी की उम्र। घातक neoplasms, हर्नियल प्रोटुन, वैरिकाज़-विस्तारित नसों की उपस्थिति को चिह्नित करें, हृदय रोग (मायोकार्डियल इंफार्क्शन, एंजिना, धमनी उच्च रक्तचाप, स्ट्रोक), अंतःस्रावी रोग (मधुमेह, विकृति विज्ञान थाइरॉयड ग्रंथि) मैं। मानसिक विचलन, हेमोरेजिक डायथेसिस, शराब। तपेदिक, VeneReal बीमारियों के निकटतम रिश्तेदारों की उपस्थिति।

Vi। यह राज्य (स्थिति praesens) 1. सामान्य निरीक्षण

सामान्य अवस्था मरीज़:

I. संतोषजनक

द्वितीय। उदारवादी

तृतीय। भारी।

स्थिति की गंभीरता के कारण हो सकता है:

1. भारीपन रोगविज्ञान प्रक्रिया.

2. कार्यात्मक विकारों की गंभीरता की डिग्री।

3. रोग की जटिलताओं को विकसित करने की संभावना।

वर्तमान में क्लिनिकल अभ्यास इंटीग्रल क्लिनिकल और प्रयोगशाला स्केलिंग स्कोर का उपयोग करके रोगी के राज्य की गंभीरता का मूल्यांकन अपनाया जाता है, जो राज्य का एक उद्देश्य मात्रात्मक मूल्यांकन करने की अनुमति देता है। रोगी की परीक्षा से प्राप्त पर्याप्त संख्या में जानकारी के साथ और बीमारी के "स्थिर" इतिहास में निहित है, एसएपीएस स्केल (परिशिष्ट देखें) पर रोगी की स्थिति की गंभीरता का मूल्यांकन करना आवश्यक है।

वी चेतना:

2. भ्रमित:

बेवकूफ - रोगी सुस्त है, बाधित एडमुस्की, लेकिन प्रश्नों और समय में उन्मुख प्रश्न, सभी प्रतिबिंब संरक्षित हैं।

स्पोर्टर - रोगी नींद की स्थिति में है, लेकिन एक तीव्र चिड़चिड़ाहट (दर्द) के साथ उसकी आंखें खुलती हैं और उन्हें प्रश्नों के लिए सारांशित किया जा सकता है। समय और स्थान पर गरीब।

· कोमा - रोगी बेहोश है। प्रमुख प्रतिबिंबों की कमी या गायब होने की कमी है। ग्लासगो स्केल पर अनुमान (परिशिष्ट देखें)।

v रोगी की स्थिति:

1. सक्रिय स्थिति सक्रिय रूप से स्थानांतरित करने का अवसर है, अपने आप को स्वतंत्र रूप से बनाए रखें;

2. निष्क्रिय स्थिति ऐसी स्थिति है जब रोगी स्वतंत्र रूप से समर्पित स्थिति को परिवर्तित नहीं कर सकता है;

3. मजबूर - यह स्थिति जो पीड़ा से छुटकारा पाने के लिए एक रोगी पर कब्जा करती है।

वी बिल्ड।

1. संवैधानिक प्रकार

आदर्शवादी

Hypersthenician

· अस्थि

2. विकास। शरीर का द्रव्यमान। मुद्रा (सीधे, सुतुला); चाल (तेज़, धीमी, अस्थिर, स्पास्टिक, पैरामीतिक, आदि)।

v शरीर का तापमान: _____ डिग्री सेल्सियस इसकी विशेषता: कम (36 डिग्री सेल्सियस के नीचे), सामान्य (36-37 डिग्री सेल्सियस), सबफेरब्रिल (38 डिग्री सेल्सियस), febrile (39 डिग्री सेल्सियस), उच्च (39 से अधिक) डिग्री के साथ), अत्यधिक उच्च (40 डिग्री सेल्सियस सी), हाइपरपीरेलिकिक (41-42 डिग्री सेल्सियस से ऊपर)।

वी अभिव्यक्ति और चेहरे का परिवर्तन: शांत, उदासीन, पीड़ित, आदि चेहरे hyppocratyca (पेरिटोनिटिस के रोगियों की विशेषता, गैस्ट्रिक अल्सर छिद्रण, अंतड़ियों में रुकावट - चेहरा घातक पीला है, देखा, सीलबंद सुस्त आंखों, पसीने की बूंदों के चेहरे पर, नाक की बूंदों के चेहरे पर), कोर्विसर का चेहरा (गंभीर हृदय विफलता वाले रोगी का चेहरा विचारशील है, त्वचा पीले-पीला है होंठ की नोक, नाक की नोक, कान, मुंह डच, आंखों की नीरती), फेस फेरिस (एक बुखार रोगी का चेहरा - आमतौर पर उत्तेजित, चमड़े की हाइपरमिक, आंखों की बुखार चमकती), नेफ्रिटिका (गुर्दे के साथ एक रोगी का चेहरा (गुर्दे के चेहरे) का सामना करना पड़ता है रोग - पीला, जुर्माना, ऊपरी के संपादन के साथ और निचली पलकेंआंखों के नीचे edema के साथ), mitralis facies mitralis (decompensed mitral दिल दोषों के साथ एक रोगी का चेहरा - लिप साइनोसिस, "मिट्रल तितली" के रूप में गालों पर एक साइनोटिक ब्लश), facies आधारभूत (रोगी का चेहरा थायरोटॉक्सिसोसिस - खतरनाक , परेशान या भयभीत चेहरे की अभिव्यक्ति, अंतराल को विस्तारित किया जाता है, आंखों या exophthalm को फैलाना), आदि

वी त्वचा कवर, त्वचा परिशिष्ट (नाखून, बाल) और दृश्यमान श्लेष्म:

1. रंग (पीला गुलाबी, अंधेरा, हाइपरमिक, भूरा (कांस्य), पीलिया, चमकदार ((Acricyanosis या diffuse साइनोसिस)), पीला, पृथ्वी)। पिग्मेंटेशन और डिब्बे (विटिलिगो) और उनके स्थानीयकरण।

2. त्वचा पर धमाके (exanthema): आकार (गुलाबोलिस, पापुला, pustules, vesiculi, erythema, धब्बे, धमकियों, "हर्पीटी" चकत्ते (हर्पस नासलिस, लैबली, ज़ोस्टर)), स्थानीयकरण और चकत्ते का चरित्र (एकल या एकाधिक) नाली))। पैरों के निशान: स्थानीयकरण, मात्रा, foci की उपस्थिति माध्यमिक संक्रमण.

3. संवहनी परिवर्तन: टेलीियनिओक्टास, "संवहनी सितारों", उनके स्थानीयकरण और मात्रा। हेमोरेज: चरित्र (ब्रूस, पेटीचिया, हेमेटोमा), उनके स्थानीयकरण, आकार और मात्रा।

4. निशान: स्थानीयकरण, रंग, आयाम, आसपास के ऊतकों, दर्द के साथ संचार।

5. ट्रॉफिक परिवर्तन: अल्सर, टूटना। उनके स्थानीयकरण, आकार, सतह प्रकृति, उपलब्धता और अलग-अलग चरित्र।

6. दृश्यमान ट्यूमर: लिपोमा, एथेरोमा, अंगोमा, आदि (उनके स्थानीयकरण, आकार, आसपास के ऊतकों के साथ संचार, विस्थापन, दर्द, उन पर त्वचा का रंग)।

7. आर्द्रता और turgor चमड़े।

8. बाल: निकास का प्रकार (पुरुष, महिला)। बालों के झड़ने (एलोपेसिया)। नाखून: आकार (सामान्य, "घंटा कांच", कोयलोनीच और डॉ।), रंग (गुलाबी, चमकदार, पीला), अनुप्रस्थ या अनुदैर्ध्य आवंटित, भंगुर।

9. दृश्यमान श्लेष्म। रंग (गुलाबी, पीला, पीलिया, लाल, चमकदार)। आर्द्रता। रैश (enanthema): स्थानीयकरण और गंभीरता।

10. Zev। रंग, सूजन, छापे, बादाम (परिमाण, रंग, पुस की उपस्थिति, छापे)।

11. स्क्लेरा। रंग सामान्य (सफेद), जौनिस, नीला। इंजेक्शन की उपस्थिति।

वी subcutaneous फैटी फाइबर।

1. विकास (मध्यम, कमजोर, अत्यधिक)। ब्लेड के निचले कोने पर त्वचा की मोटाई (सेमी में)। सबसे महान वसा जमावट (पेट, हथियार, कूल्हों पर) के स्थान।

2. एडीमा (ओडीईएमए) - स्थानीयकरण (अंग, लोइन, पेट, चेहरा), प्रसार (स्थानीय या अनुग्रह), गंभीरता (चापी, मध्यम या तेजी से स्पष्ट), स्थिरता (मुलायम या घने), रंग और ट्रॉफिक त्वचा की उपस्थिति में बदल जाती है एडीमा।

3. पैल्पेशन के दौरान उपकुशल फैटी ऊतक की पालिटी, दृष्टिकोण की उपस्थिति (उपकुशल वसा ऊतक के वायु एम्फिसीमा के साथ), फोकल मुहरों (उनके स्थानीयकरण, आकार, दर्द)।

वी लिम्फ नोड्स.

संभाव्यता, परिमाण, आकार, स्थिरता, दर्द, गतिशीलता, खुद के आसपास और आसपास के ऊतकों के बीच फ़्लैटनिंग, उन पर त्वचा की स्थिति (ओसीसीपटल, रेतीले, submandibular, गर्भाशय ग्रीवा, अधिक- और प्लग-इन, axillary, कोहनी, इंजिनिनल पेटीलाइट)।

विकास की डिग्री (अच्छा, संतोषजनक, कमजोर); मांसल एट्रोफी या हाइपरट्रॉफी, टोन (संरक्षित, कम, ऊंचा), व्यक्तिगत मांसपेशी समूहों की विषमता, बल। मुहरों, मांसपेशियों और सक्रिय आंदोलनों के झुकाव में दर्द।

कंकाल विकृतियों की उपस्थिति। पेंटीनेस जब महसूस और फेबलिंग। उंगलियों के अंत की स्थिति ("ड्रम उंगलियों" के लक्षण)।

वी जोड़ों।

विन्यास; सूजन की उपस्थिति, त्वचा उन पर बदलती है; जोड़ों की व्यथा। उन पर हाइपरमिया और स्थानीय त्वचा का तापमान। जोड़ों का कार्य: जोड़ों में आंदोलन (उनकी दर्द); ड्राइविंग करते समय क्रंच की संवेदना; सक्रिय और निष्क्रिय आंदोलनों की मात्रा।

2. अनुपूरक श्वसन प्रणाली

अंगों की प्रत्येक प्रणाली के विवरण की शुरुआत में, इस प्रणाली को नुकसान से संबंधित रोगी की शिकायतें। ये शिकायतें मुख्य और साथ में दोनों बीमारियों के संकेत हो सकती हैं। इस खंड में विभिन्न अंग प्रणालियों (कमजोरी, निर्विवाद, कामकाजी क्षमता में कमी, बुखार इत्यादि) की हार से संबंधित कई गैर-विशिष्ट शिकायतें भी दर्ज की गई हैं।

खांसी (तुसिस): इसका चरित्र (उत्पादकता; जुड़क, भौंकने, आदि), उपस्थिति का समय (दिन के दौरान, रात में, सुबह में), अवधि (स्थायी, आवधिक या पार्श्वीय), उपस्थिति की शर्तें और राहत।

· मोटिक (स्पुतम): चरित्र, रंग, स्थिरता और गंध (सीरस, श्लेष्म, श्लेष्म-प्यूरुलेंट, पुष्प, रोटरी): एक साथ और दिन के दौरान आवंटित स्पुतम की मात्रा; रक्त अशुद्धियों की उपस्थिति; स्पुतम (ड्रेनेज स्थिति) के बेहतर निर्वहन में योगदान देने वाली स्थिति।

हेमोप्तो: रक्त की मात्रा जारी की गई (लकीर, थक्के या शुद्ध रक्त - किस मात्रा में); रक्त रंग (अखाड़ा, अंधेरा, "जंगली" या रास्पबेरी रंग); हेमोप्स की उपस्थिति के लिए शर्तें।

दर्द (डोलर): छाती में: स्थानीयकरण, दर्द का चरित्र (तीव्र, बेवकूफ, सिलाई, आदि); तीव्रता (कमजोर, मध्यम, मजबूत); अवधि (निरंतर या पैरोडियल); विकिरण; श्वसन आंदोलनों, खांसी, शरीर की स्थिति के साथ संचार; दर्द को सुविधाजनक बनाने की सुविधा।

· डिस्पने (Dispnoe): घटना की शर्तें (आराम के दौरान, खांसी के दौरान, खांसी के साथ, शरीर की स्थिति बदलती, आदि), सांस की तकलीफ की कमी की स्थिति, सांस की तकलीफ का चरित्र (प्रेरणादायक - कठिनाई के संकेत - श्वास लें - विघटन के संकेत, मिश्रित)।

· चयन (अस्थमा): घटना, चरित्र, गंभीरता और हमलों की अवधि का समय और शर्तें, उनकी राहत।

निरीक्षण

वी नाक: नाक का आकार; नाक के माध्यम से सांस लेने का चरित्र (मुक्त या कठिन)। नाक, उसके चरित्र और मात्रा से अलग। नाक से खून बहना।

वी लॉर्टेन: लारनेक्स के क्षेत्र में विकृति और सूजन। आवाज (जोर से या शांत, साफ या भूसी, कोई आवाज नहीं - एफ़नी)।

वी चेस्ट:

· फार्म छाती: मानक, अस्थिर, hypersthenic; छाती के रोगजनक रूप (जोरदार, बैरल के आकार, लकड़हारी, भूमि, फंक के आकार, रिकिटिकल)। ओवर-और सबक्लाविया गड्ढों की गंभीरता (बनाई गई, पैदा हुई, खींची गई); इंटरकोस्टल अंतराल की चौड़ाई (चौड़ा, मध्यम, संकीर्ण); Epigastric कोण (बेवकूफ, सीधे या तेज) की परिमाण; ब्लेड और क्लैविक की स्थिति (प्रोट्रूड न करें, मामूली या विशिष्ट रूप से, विंगड ब्लेड); सामने और साइड और छाती के पार्श्व आकार की स्थिति।

· छाती के दोनों peals की समरूपता (आधे, वेयर या प्रलोभन में से एक में वृद्धि या कमी)।

स्पाइनल वक्रता (केफोसिस, स्कोलियोसिस, किफोस्कोलिसिस, लॉर्डोसिस)।

· छाती का दुख और उसके भ्रमण को साँस लेना और निकास (देखें)।

वी श्वास:

सांस प्रकार (छाती, पेट, मिश्रित)। समरूपता श्वसन आंदोलन (सांस लेने के दौरान छाती के आधे हिस्से में से एक की उपस्थिति)। सहायक मांसपेशियों की सांस में भागीदारी।

1 मिनट में श्वसन आंदोलनों (सीडीडी) की संख्या।

सांस गहराई (सतही या गहरी, संख्या में - कुसमौउल श्वास)।

· श्वसन ताल (लयबद्ध या अतृष्टि, जिसमें चेन-स्टोक्स और बायोटा बदलना शामिल है)।

अनुपात लंबा श्वास और निकास है। एक्सपीरिट, प्रेरणादायक या सांस की मिश्रित कमी।

टटोलने का कार्य

दर्दनाक वर्गों और उनके स्थानीयकरण का निर्धारण; छाती की प्रतिरोध (लोच); सममित छाती स्थलों पर वॉयस कांपना (वही, कमजोर, एक हाथ पर मजबूर किया गया; यह कहां है? - रचनात्मक अभिविन्यास में वर्णन - छाती, पसलियों और अंतःविषय अंतराल की लंबवत रेखाएं)।

पर्कनेस फेफड़े

वी तुलनात्मक पर्क्यूशन: छाती के सममित वर्गों पर पर्क्यूशन ध्वनि का चरित्र (ध्वनि स्पष्ट फुफ्फुसीय, सुस्त, बेवकूफ, बॉक्स, टाम्पैनिक, सुस्त-टाम्पैनिक) - पसलियों के साथ प्रत्येक ध्वनि की सीमाओं के सटीक विवरण के साथ और स्थलाकृतिक बेंचमार्क।

वी स्थलाकृतिक पर्क्यूशन: तालिका एक स्वस्थ वयस्क स्टैंडस्टोर संविधान में फेफड़ों के स्थलाकृतिक पर्क्यूशन के डेटा को दिखाती है।

रचनात्मक स्थलचिह्न	दाहिने तरफ	बाएं
ऊपरी फेफड़ों की सीमा:
सामने में सबसे ऊपर	3 - 4 सेमी
पीछे खड़े होने की ऊंचाई	4 के साथ एक ऑक्टिक प्रक्रिया के स्तर पर
कार्निगा के खेतों की चौड़ाई	3 - 8 सेमी (अधिक बार - 5 - 6 सेमी)
कम प्रकाश सीमा:
ओकोलॉजी लाइन द्वारा	5 इंटरकोस्टल	परिभाषित न करें
मध्य-क्लाविकल लाइन पर	6 रिब	परिभाषित न करें
फ्रंट एक्सिलरी लिली पर	7 रिब
मध्य रेखा में	8 रिब
पीछे धुरी रेखा पर	9 रिब
ब्लेड लाइन पर	10 रिब
तेल-स्टार लाइन द्वारा	परिष्कृत प्रक्रिया TH9
फेफड़ों के निचले किनारे का श्वसन भ्रमण:
मध्य रेखा में	6 - 8 सेमी	6 - 8 सेमी
ब्लेड लाइन पर	4 - 6 सेमी	4 - 6 सेमी

फेफड़ों का गुस्सा

वी मुख्य श्वसन शोर: मूल शोर की प्रकृति (vesicular, कमजोर, प्रबलित, कठोर (अलवीय दीवारों के oscillations से जुड़े vesicular सांस के सामान्य शोर के लिए ब्रोंका की संकुचन के परिणामस्वरूप, द्वारा मिश्रित है, द्वारा मिश्रित किया जाता है ब्रोन्कम के माध्यम से अशांत वायु प्रवाह के कारण ध्वनि, जिनकी दीवारों में अनियमितताएं और खुरदरापन होती हैं), मिश्रित, ब्रोन्कियल, एम्फोरिक श्वास, कोई श्वसन शोर नहीं) सममित छाती साइटों पर इंटरकोस्टल और स्थलीय रेखाओं में परिवर्तन के सटीक स्थानीयकरण के साथ।

वी साइड श्वसन शोर: व्हीज़िंग (शुष्क या गीला), दृष्टिकोण, घर्षण शोर pleura, pleuropericarodial शोर, अंतरिक्ष और स्थलीय रेखाओं पर पाया शोर के सटीक स्थानीयकरण के साथ।

अंतःशिरा यूरोग्राफी। यूरोलिथियासिस का निदान गुर्दे की अल्ट्रासाउंड परीक्षा (गुर्दे दोनों में पाए जाने वाले पत्थरों) द्वारा पुष्टि की जाती है, रोग की उत्तेजना चिकित्सकीय दर्दनाक सिंड्रोम द्वारा प्रकट होती है। इस प्रकार, अंतिम निदान: मुख्य: आईबीएस, पोस्ट-इंफार्क्शन कार्डियोस्क्लेरोसिस (जनवरी 1 99 7, बाएं वेंट्रिकल की पिछली दीवार की हार), प्रगतिशील एंजिना तनाव, साइनस एरिथिमिया, ...

Tyroliberine परीक्षण, रक्त में एक somatotropic हार्मोन का निर्धारण, एक खोपड़ी की कंप्यूटर टोमोग्राफी एक्रोमेगाली के निदान की पुष्टि करने के लिए सूक्ष्म या मैक्रोनेम के तथ्य को स्थापित करने के लिए। लाइम रोग के साथ अंतर निदान में नैस्रुअल में काटने के काटने में उपस्थिति का तथ्य निर्धारित करता है 1 99 6 में काटने। रोगी ने इस पैथोलॉजी की एक विशेषता हाइपरमिया विशेषता को नोट किया। काटने की जगह। अनुसंधान ...

3. पचचीनी कोशिकाओं को नहीं "+" 4. स्टार्च "+" ल्यूकोसाइट्स 0-1-2 सबसे सरल यह पता नहीं था कि अंडे की वर्म का पता नहीं है मूत्र डायस्टासिस का पता नहीं: 9। 01। 2002 16 सर्जन परामर्श: 8। 01। 2002 निष्कर्ष: डनिश रोग 12 फारसी आंत, उत्तेजना। नैदानिक \u200b\u200bनिदान। शिकायतों के आधार पर: epigastric क्षेत्र में दर्द 3 से 4 घंटे भोजन, दिल की धड़कन, ...

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सेंट पीटर्सबर्ग राज्य बाल चिकित्सा चिकित्सा विश्वविद्यालय

संकाय चिकित्सा विभाग

रोगी रोगी का मेडिकल मैप № 2510

व्याख्याता: कुर्गंस्की एनएल।

प्रदर्शन: छात्र 408 जीआर, गुम्मेतोवा एफएन।

सेंट पीटर्सबर्ग 2013

मैं। आम रोगी के बारे में

2. लिंग: महिला

3. आयु: 74 वर्ष

4. कार्य का स्थान: एक नाकाबंदी लेनिनग्राद का एक निवासी

7. घर का पता:

8. रसीद की तारीख: 06.05.2013

9. वक्तव्य की तारीख:

10. गाइड इंस्टीट्यूशन का निदान: जीबी II, आईबीएस

11. प्रवेश के लिए निदान: जीबी III चरण, III डिग्री, जोखिम 4. एन II ए आईबीएस: एंजिना क्षेत्र 2 एफ। सेवा मेरे।

12. नैदानिक \u200b\u200bका निदान (05/06/2013): जीबी III चरण, III डिग्री, जोखिम 4. एन II ए आईबीएस: एंजिना क्षेत्र 2 एफ। सेवा मेरे।

द्वितीय। शिकायतें प्रस्तुत की

प्रवेश पर:

मुख्य:

स्टेनिकार्डिक सिंड्रोम: अल्पावधि (लगभग 5 मिनट) पैरिटल दर्द (प्रतिदिन औसतन 1 बार) महत्वहीन शारीरिक परिश्रम से उत्पन्न होने वाली उरोस्थि के पीछे, एक सपाट सतह के साथ 100 मीटर से अधिक की दूरी पर चलना, 2 मंजिल उठाना; नाइट्रोग्लिसरीन सब्लिशिंग के रिसेप्शन द्वारा दर्द बंद कर दिया जाता है;

उच्च रक्तचाप सिंड्रोम: सिरदर्द (ओसीपीटल और अस्थायी क्षेत्रों में गुरुत्वाकर्षण की संवेदना); चक्कर आना; सिर में शोर; बढ़ी हुई रक्तचाप (180/90 mm.rt.st तक);

दिल की विफलता सिंड्रोम: अकेले कठिन सांस के साथ सांस की तकलीफ और एक फ्लैट सतह के साथ लगभग 100 मीटर की दूरी पर चलने पर, व्यायाम के दौरान (2 मंजिल तक उठाना); मध्यम Acricyanosis; कुल कमजोरी; थकान; दिन के अंत में पैरों पर एडीमा।

अतिरिक्त:

2. क्यूरेशन के दिन के लिए:

मुख्य:

सिंड्रोम धमनी का उच्च रक्तचाप: सिरदर्द (सिर के सिर में भारीपन, अस्थायी क्षेत्र में दर्द); सिर में शोर; बढ़ी हुई रक्तचाप (150/90 mm.rt.st)

परिसंचरण की कमी सिंड्रोम: सांस की प्रेरणादायक कमी; सामान्य कमज़ोरी; थकान; सूजन पैर।

अतिरिक्त:

अस्थि सिंड्रोम: अंगों में कमजोरी।

तृतीय। Anamnesis मोरबी।

Tsvetkova G.A. अपने आप को 69 साल की उम्र (2008) से मानते हैं शारीरिक श्रम स्नीकर्स के लिए पैरोडियस कमजोर दर्द को प्रकट करना शुरू किया, जिसके तहत विकिरण के साथ बाएं फावड़ा, बाएं कंधे और हाथ में। अकेले दर्द। इस कारण से, मैंने डॉक्टर से अपील नहीं की। उस समय, दर्द अधिक बार (महीने में 1-2 बार) दिखाई देना शुरू हुआ और कम महत्वपूर्ण भार पर, हमले की अवधि में वृद्धि हुई। हमले अधिक बार दिखाई देते हैं शरद ऋतु की अवधि। दर्द की तीव्रता तेज हो गई। नतीजतन, रोगी ने क्लिनिक से अपील की। किए गए शोध के आधार पर, इसे एंजिना क्षेत्र का निदान किया गया था। डॉक्टर ने दर्द, कॉर्वोलोल के हमलों के दौरान जीभ के तहत एरिमिनाइट को नियुक्त किया।

फिर एक वृद्धि हुई धमनी दबाव (अधिकतम 180/90 mm.rt.st.st.)। इससे पहले, नरक 130/80 मिमी.आरटी था। बढ़ी हुई रक्तचाप के साथ सिरदर्द, चक्कर आना, सामान्य कमजोरी थी। एनाल्गिन प्राप्त करने के बाद पीड़ा पारित हो गई। थोड़ी देर बाद उन्होंने निवास स्थान पर क्लिनिक से अपील की। डॉक्टर ने चरण II, आईबीएस के उच्च रक्तचाप का निदान किया।

Iv। पहले स्थानांतरित रोग, संचालन

वायरल हेपेटाइटिस यौन रोग, क्षय रोग से इनकार करते हैं। कॉर्ट (1 9 43), मलेरिया (1 9 45)।

संचालन: परिणामस्वरूप द्विपक्षीय ट्यूबेक्टोमी अस्थानिक गर्भावस्था (1976)

लेव से फ्लेबेक्टोमी (1 9 85)

लिवर के बाएं लोब का मनोरंजन (2000)

वी। Anamnesis Vitae।

बीमा इतिहास: पेंशनभोगी, विकलांग व्यक्ति 3 जीआर।

घरेलू इतिहास: अपने पति के साथ अपार्टमेंट में रहता है। कपड़े और जूते मौसम से मेल खाते हैं। जीवन के लिए भोजन भरा हुआ है। हानिकारक आदतें (धूम्रपान, शराब) से इनकार करते हैं।

उत्तेजना (तपेदिक, venereal रोग, वायरल हेपेटाइटिस) इनकार करता है।

महामारी विज्ञान इतिहास: पिछले 6 महीनों में संक्रामक रोगियों के संपर्क में नहीं था। व्यक्तिगत स्वच्छता नियम का अनुपालन करता है।

ट्रांसफ्यूजन इतिहास: रक्त संक्रमण नहीं किया गया था।

एलर्जी इतिहास: दवाइयों की असहिष्णुता, घरेलू पदार्थ और खाद्य उत्पाद निशान नहीं है।

Vi। डेटा भौतिक तरीके सर्वेक्षण - स्थिति praesens

1. आउटडोर निरीक्षण।

सामान्य स्थिति संतोषजनक है। चेतना स्पष्ट है

शरीर उचित, हाइपर्सथेनिक है।

विकास - 152 सेमी, वजन - 65 किलो।

त्वचा की स्थिति: त्वचा कवर साधारण रंग, साफ और सूखा। लोच कम हो गया, दांत गायब है। अक्रिकायोनोसिस मध्यम।

श्लेष्मा झिल्ली गुलाबी, साफ, गीला, अपरिवर्तित।

एंकल संयुक्त के निचले अंगों पर भी ध्यान दिया जाता है।

Subcutaneous फैटी फाइबर मध्यम रूप से विकसित किया गया है .. घोंसलाहीन मुलायम ऊतक कम हो गया है।

लिम्फ नोड्स स्पष्ट नहीं हैं।

शरीर और अंगों की मांसपेशियों को मामूली रूप से विकसित किया जाता है। एट्रोफिक और हाइपरट्रॉफिक परिवर्तन मनाए नहीं जाते हैं। स्वर कुछ हद तक कम है। पैल्पेशन अनुपस्थित है, मांसपेशी शक्ति मध्यम।

हड्डी कंकाल आनुपातिक, सममित रूप से दोनों तरफ विकसित होता है। विरूपण अनुपस्थित है।

जोड़ विकृत नहीं हैं। प्रति पल्पेशन कोई दर्द नहीं है। आंदोलनों की मात्रा सामान्य है।

2. श्वसन प्रणाली।

नाक का रूप सही है, लैरीनेज विकृत नहीं हैं। नाक के माध्यम से सांस मुक्त है। सांस पर सांस लेने में मामूली कठिनाई। हैरी आवाज, अफनी, कोई खांसी नहीं। लयबद्ध श्वास, श्वसन आवृत्ति - 18 गुना / मिनट, पेट की सांस लेने। सही आकार की छाती, सममित। दोनों का आधा हिस्सा समान रूप से और सक्रिय रूप से सांस लेने के कार्य में भाग लेता है।

पैल्पेशन:

जब पैल्पेशन, छाती लोचदार, दर्द रहित है; आवाज कांपना कमजोर हो जाता है, फेफड़ों की सममित रोशनी समान रूप से की जाती है।

पर्क्यूशन:

फुफ्फुसीय क्षेत्रों की पूरी सतह के ऊपर फेफड़ों के तुलनात्मक पर्क्यूशन के साथ, फुफ्फुसीय ध्वनि निर्धारित की जाती है।

स्थलाकृतिक पर्क्यूशन डेटा: एक्स इंटर एस्ट्रोन में दोनों तरफ फेफड़ों की सीमा की ब्लेड लाइनों पर, ब्लेड लाइन के साथ फेफड़ों के निचले किनारों का भ्रमण: बाईं ओर सांस और निकास में बाईं ओर - 2 सेमी, दाईं ओर सांस और साँस छोड़ने में - 2 सेमी, कुल - 4 सेमी। ऊंचाई पर खड़े हो जाओ: सामने की ओर: दाएं - क्लेविक के स्तर से ऊपर 2 सेमी, बाईं ओर बाईं ओर - 2 सेमी क्लैविक के स्तर से ऊपर। रियर: VII ग्रीवा कशेरुका की एक ऑक्टिक प्रक्रिया के स्तर पर। Crennics फ़ील्ड की चौड़ाई: दाएं - 5 सेमी पर, 5 सेमी पर।

Auscultation:

श्वास लेकर, ढीला। ब्रोनोफोनी में, आवाज की कमजोरी निचले विभाग पल्मोनरी फ़ील्ड।

3. खूनजनक अंग प्रणाली।

हृदय क्षेत्र में छाती का आकार नहीं बदला गया है। कार्डियक पुश निर्धारित नहीं है। नाडियम पल्सेशन मनाया नहीं गया है। दिल और बड़े जहाजों के क्षेत्र में कोई प्रतिरूपण नहीं है। गर्दन के जहाजों का कोई दृश्यमान रोगजनक पल्सेशन नहीं है। कार्डियक हंप निर्धारित नहीं है।

पैल्पेशन:

दिल क्षेत्र में छाती सामान्य, दर्द रहित नहीं है, विकृत नहीं है। शीर्ष धक्का बाएं MidColuchy लाइन पर 5 इंटरकोस्टल में निर्धारित किया जाता है। पल्स 84 झुकने / मिनट, लयबद्ध, संतोषजनक भरने और वोल्टेज, सममित, दाईं ओर और बाएं हाथ पर समान।

पर्क्यूशन:

सापेक्ष हृदय सुस्त की सीमाएं (सीमाएं बाईं ओर स्थानांतरित की जाती हैं):

कार्डियक कमर का स्तर: तीसरे इंटरकोस्टल में, बाईं ओर, बाएं पैरास्टिनल लाइन से 2 सेमी शेष।

Vascular बीम का व्यास II इंटरकोल में 7 सेमी है।

दिल विन्यास: वाम वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी, कोर महाधमनी

निरपेक्ष हृदय की सीमाओं:

दाएं बाएं किनारे का किनारा।

वी इंटर एस्ट्रॉन में बाएं midccirction लाइन से 1.5 सेमी knutrice।

ऊपर की ओर ऊपरी -4 इंटर एस्ट्रॉन।

Auscultation:

दिल की स्वरों को म्यूट किया जाता है, लयबद्ध टोन अनुपात गुस्से में सभी बिंदुओं पर सहेजे जाते हैं। शीर्ष पर कमजोर, लयबद्ध। AORTE पर एक्सेंट II टोन। एक महत्वहीन सिस्टोलिक शोर शीर्ष पर और बोटकिन के बिंदु पर सुनी। हार्ट लय सही है। सीएसएस - 84 यूडी / मिनट, पल्स - 84 यूडी / मिनट, नरक - दाईं ओर 160/90, रक्तचाप - बाएं हाथ पर 150/90।

4. पाचन अंगों और हेपेटोलिनियल सिस्टम की प्रणाली।

अवसर मौखिक निरीक्षण: गीले होंठ, लाल होंठ ब्रेड, गीली जीभ। मसूड़ों गुलाबी, सूजन घटना के बिना, खून नहीं,। स्काईडाइव के लिए बादाम प्रोट्रूड नहीं होते हैं। श्लेष्म फारेंक्स गीला, गुलाबी, साफ है।

भूख संतोषजनक है। चबाने, निगलने और एसोफैगस पर भोजन के पारित करने के कार्य का उल्लंघन नहीं किया जाता है। उद्घाटन, दिल की धड़कन, नहीं। स्टूल सामान्य, नियमित और सजाया गया।

सही विन्यास का पेट। पेरिस्टलिस्टिक टूटा नहीं है। बेली सांस लेने के कार्य में शामिल है। असिता नहीं है। पर्क्यूशन मोर्चे पर उदर भित्ति Tympanic ध्वनि सुनवाई है, यकृत और प्लीहा के क्षेत्र में - एक femoral ध्वनि। सॉफ्टर, सॉफ़्टनर पैल्पेशन, नरम, दर्द रहित के साथ। पेट की जलन के लक्षण नकारात्मक हैं। प्रत्यक्ष पेट की मांसपेशियों का डायस्टेसिस नहीं है। मूल अंगूठी का विस्तार नहीं किया गया है। एक गहरी स्लाइडिंग पैल्पेशन के साथ, palpable जोन लोचदार, चिकनी सतह हैं।

जिगर। ऊपरी सीमा दाहिने फेफड़ों की निचली सीमा के साथ मेल खाता है। ग्रूव में यकृत का आकार: 10, 9, सेमी। जिगर का निचला किनारा पसलियों के किनारे पर छिद्रित है, लोचदार, तेज, दर्द रहित। सतह चिकनी, चिकनी है। मुसी के लक्षण, मर्फी नकारात्मक। Auscultative Peristaltic शोर सामान्य हैं। बबल स्पष्ट नहीं। प्लीहा स्पष्ट नहीं है। Percusser: अनुदैर्ध्य आकार - 7 सेमी, अनुप्रस्थ - 4 सेमी।

5. मूत्र अंगों की प्रणाली।

बोलेस I. अप्रिय संवेदना मूत्र निकायों में, निचली पीठ, कोई क्रॉच नहीं है। पेशाब मुश्किल नहीं है, Diuresis पर्याप्त है। Dizuriy, कोई रात मूत्र नहीं। भूसे पीले रंग का पानी। गुर्दे स्पष्ट नहीं हैं। Pasternatsky का लक्षण दोनों तरफ नकारात्मक है। मूत्राशय दर्द रहित।

6. तंत्रिका तंत्र।

स्मृति, नींद का उल्लंघन नहीं किया जाता है। चेतना स्पष्ट है। छोटी चिंता सुनवाई और दृष्टि। छात्र प्रतिबिंब सामान्य हैं। निस्तगमा नहीं है। अभिसरण और आवास पर विद्यार्थियों की प्रतिक्रिया उचित है। कोई पैथोलॉजिकल रिफ्लेक्स नहीं है। स्वाद में व्यवधान, गंध की कोई भावना नहीं है। मेनिंगहेल लक्षण नकारात्मक। सतह और गहरी संवेदनशीलता सहेजी जाती है। भाषण की एक मामूली कठिनाई (मोटर अपहासिया)।

मोटर क्षेत्र: अंगों में निष्क्रिय आंदोलन पूर्ण रूप से। कोई मांसपेशी ठेकेदार नहीं। मस्कुलर टोन (फ्लेक्सर्स और एक्सटेंसर, अग्रणी और वंचित मांसपेशियों, प्रस्तुति और supinators) निचला सिरा और बाएं हाथ को बचाया जाता है। मस्कुलर टोन दायाँ हाथ कम किया हुआ। हाइपरसाइन का पता नहीं लगाया गया।

7. एंडोक्राइन सिस्टम।

निरीक्षण के दौरान थायराइड ग्रंथि में वृद्धि नहीं हुई है। रोग आंख के लक्षण (मैरी, मूसियस, स्टोलवाग, कोहलर, ग्रेफ) का पता नहीं चला है।

माध्यमिक यौन संकेत फर्श और उम्र से मेल खाते हैं। त्वचा में परिवर्तन, पैथोलॉजी के बिना निकास।

बीमार पैल्पेशन रोग

VII। प्रारंभिक निदान और इसके तर्क

पूर्व निदान:

मुख्य

उच्च रक्तचाप रोग III चरण, III डिग्री, जोखिम 4. एन II A.

संक्रमणीय

आईबीएस: एंजिना 2 एफ। सेवा मेरे।

निदान (मुख्य) का औचित्य।

हाइपरटोनिक रोग:

कार्डोमेगाली सिंड्रोम: बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी।

Anamnese डेटा के आधार पर:

2008 से, रक्तचाप में वृद्धि हुई है (इससे पहले, रक्तचाप 130 \\ 80 mm.rt.), सिरदर्द द्वारा प्रकट किया गया था, जो मुख्य रूप से भावनात्मक भार के बाद उभरा, सिर में गुरुत्वाकर्षण का चरित्र था, Whiskeys। मरीज का उल्लेख किया गया अधिकतम दबाव 180/90 मिमी.आरटी था।

जोखिम कारकों के आधार पर:

उम्र

हाइडोडिना

मनो-भावनात्मक तनाव

III चरण:

दिल: एंजिना, दिल की विफलता, बाएं वेंट्रिकल हाइपरट्रॉफी, कोर महाधमनी

दिमाग: तीव्र अपर्याप्तता मस्तिष्क परिसंचरण (10.2003 डी)।

III डिग्री:

इतिहास में एंजिना की उपस्थिति, दिल की विफलता।

पृष्ठभूमि रोगों की उपस्थिति: जीबी, आईबीएस: एंजिना क्षेत्र III एफ.के. विकार सिंड्रोम परिधीय रक्त परिसंचरण: सामान्य कमजोरी, थकान, चक्कर आना; अकेले एक कठिन सांस के साथ सांस की तकलीफ और 100 मीटर से अधिक चलने पर। एक मध्यम acrocyanosis की उपस्थिति; एडीमा पैर; - कार्डोमेगाली सिंड्रोम: दिल की पर्क्यूशन के अनुसार वहां बाएं वेंट्रिकल के बाईं ओर रिश्तेदार हृदय सुस्तता की सीमा की ऑफसेट है - बाएं वेंट्रिकल का हाइपरट्रॉफी;

स्टेनिकार्डिक सिंड्रोम: (अल्पावधि (5-7 मिनट) पैरिटल दर्द (प्रति दिन 1 बार) महत्वहीन शारीरिक परिश्रम से उत्पन्न होने वाले उरोस्थि के पीछे, लगभग 100 मीटर की दूरी पर चलने, 2 मंजिल की वृद्धि; पीड़ा जीभ से रोक दी जाती है नाइट्रोग्लिसरीन के साथ;

II कार्यात्मक वर्ग:

निदान को स्पष्ट करने के लिए, अतिरिक्त प्रयोगशाला और वाद्ययंत्र अध्ययन किए जाते हैं।

आठवीं। रोगी प्रयोगशाला सर्वेक्षण योजना

सामान्य रक्त परीक्षण (गतिशीलता में); जैव रासायनिक विश्लेषण; लिपिड चयापचय का अध्ययन; ईसीजी।

प्रयोगशाला अनुसंधान:

1. सामान्य विश्लेषण रक्त।

सूचक	अनुसंधान के परिणाम	व्याख्या
		रोगी में
एरिथ्रोसाइट्स
हीमोग्लोबिन
रंग। संकेतक।
थ्रोम्बोसाइट्स
ल्यूकोसाइट्स			कम मानदंड
कैद
सेगमेंटस			कम मानदंड
लिम्फोसाइटों			अधिक मानक
मोनोसाइट्स।			अधिक मानक
			बढ़ाया हुआ

2. बायोकेमिकल विश्लेषण रक्त।

लिपिड चयापचय अध्ययन

आम कोलेस्ट्रॉल - 5.5

एल कोलेस्ट्रॉल (एचडीपी) - 1.48

कोलेस्ट्रॉल (एलडीएल) में - 3,4

कोलेस्ट्रॉल (एलपीओएनपी) में पिछला - 0.61

ट्राइग्लिसराइड्स - 1.35

एथेरोजेनिक इंडेक्स - 2.7

4. इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी।

वेंट्रिकुलर चालकता का उल्लंघन

एच नैदानिक \u200b\u200bनिदान और इसके तर्क

मुख्य: हाइपरटोनिक रोग III चरणों, III डिग्री, जोखिम 4. रक्त परिसंचरण II A. की अपर्याप्तता

निदान (मुख्य) का औचित्य:

हाइपरटोनिक रोग:

धमनी उच्च रक्तचाप का सिंड्रोम: रक्तचाप में वृद्धि (180/90 मीटर तक, 80/90 मिमी तक, रक्तचाप 130/80 मिमी.आरटी), सिरदर्द (ओसीपीटल और अस्थायी क्षेत्रों में स्थानीयकरण), चक्कर आना, शोर प्रधान;

कार्डोमेगाली सिंड्रोम: वेंट्रिकुलर चालकता के ईसीजी डेटा उल्लंघन के अनुसार

सामान्य न्यूरोलॉजिकल विकारों का सिंड्रोम - सिरदर्द (अस्थायी क्षेत्र में, ओसीपीटल क्षेत्र में गुरुत्वाकर्षण)

Anamnese डेटा के आधार पर:

2000 से, उन्होंने रक्तचाप में वृद्धि की घोषणा की है, जो सिरदर्द से प्रकट हुआ है, जो मुख्य रूप से भावनात्मक बोझ के बाद उभरा, सिर के पीछे गुरुत्वाकर्षण के चरित्र पहने, व्हिस्की। मरीज का उल्लेख किया गया अधिकतम दबाव 180/90 मिमी.आरटी था।

III चरण:

लक्ष्य अंगों के घाव के संकेतों का एक जटिल है:

दिल: एंजिना, दिल की विफलता।

मस्तिष्क: मस्तिष्क परिसंचरण विकार

II डिग्री:

धमनी उच्च रक्तचाप सिंड्रोम: बढ़ी हुई रक्तचाप (अधिकतम 180/90 mm.rt.st., 130/80 mm.rt.st।)।

इतिहास, एनएमके, दिल की विफलता में एंजिना की उपस्थिति।

रक्त परिसंचरण II की अपर्याप्तता एक चरण:

पृष्ठभूमि रोगों की उपस्थिति: जीबी, आईबीएस: एंजिना क्षेत्र III एफ.के.

परिधीय रक्त परिसंचरण के सिंड्रोम विकार: सामान्य कमजोरी, थकान, चक्कर आना; अकेले एक कठिन सांस के साथ सांस की तकलीफ और 100 मीटर से अधिक चलने पर। एक मध्यम acrocyanosis की उपस्थिति; एडीमा पैर; फुफ्फुसीकरण के साथ, फेफड़ों में गीले पूजा की पहचान की गई, साथ ही साथ फेफड़ों के निचले विभागों में कमजोर सांस ली गई;

कार्डोमेगाली सिंड्रोम: ईसीजी और एहोचे के अनुसार, दिल के पर्क्यूशन के अनुसार, बाएं वेंट्रिकल के बाईं ओर के हाइपरट्रॉफी के लिए सापेक्ष हृदय सुस्तता की सीमा ऑफसेट है;

निदान (संयोगी) का औचित्य।

I.bs।: स्थिर एंजिना:

स्टेनिकार्डिक सिंड्रोम: (अल्पकालिक (5-7 मिनट) पैरिटल दर्द (प्रति दिन 1 बार) एक मामूली शारीरिक गतिविधि के साथ उत्पन्न होने वाली उरोस्थि के पीछे, लगभग 200 मीटर की दूरी पर चलने, 2 मंजिल उठाने; पीड़ा जीभ के तहत नाइट्रोग्लिसरीन उबाऊ हो रही है ;

स्थिर एंजिना, टी।:

हमलों की संख्या में वृद्धि नहीं हुई;

दर्द के हमले की अवधि 10 मिनट से अधिक नहीं।

II कार्यात्मक वर्ग:

शारीरिक गतिविधि का स्पष्ट प्रतिबंध;

हमले होते हैं जब लगभग 200 मीटर की दूरी पर एक स्तर की जगह पर चलने पर, 2 मंजिलों के साथ;

Xi। उपचार योजना और उसका औचित्य

बेडरूम मोड

प्रतिबंध के साथ आहार दुर्घटना नमक 6-8 ग्राम तक (3-4 ग्राम व्यंजन में जोड़ा जाता है और एक रोगी को 3-4 जी जारी किया जाता है), साथ ही साथ मुफ्त तरल 1.2 लीटर (सूप, किसिन इत्यादि सहित)। उन पदार्थों को बाहर निकालें जो सीएनएस को उत्तेजित करते हैं और हृदय प्रणाली: मादक पेय, मजबूत चाय और प्राकृतिक कॉफ़ी, कोको, चॉकलेट, अपवर्शी मांस, मछली और मशरूम शोरबा, तेज व्यंजन, स्मोक्ड, कोलेस्ट्रॉल में समृद्ध उत्पाद। मुख्य रूप से अनुशंसित क्षारीय उत्पाद और व्यंजन (दूध और डेयरी उत्पाद, फल, सब्जियां और उनके रस), साथ ही लिपोट्रोपिक पदार्थों में समृद्ध (कॉड, कुटीर चीज़, जई का दलिया और आदि।)।

चिकित्सा उपचार:

रोगजनक चिकित्सा:

एंटियांगिनल थेरेपी:

टैब। Nitrosorbidi 0.01 जी 1 टैब। दिन में 3 बार

विरोधी चिकित्सा

टैब। Aspirini 0.5 जी 1/2 टैब। दोपहर के भोजन के लिए (खाने के बाद)

Antihypertensive थेरेपी:

टैब। Enalaprili 0.02 जी से 1/4 - 1/2 टैब। दिन में 2 बार, रक्तचाप में वृद्धि के साथ।

लक्षण चिकित्सा चिकित्सा:

चिकित्सा का स्थान (मायोकार्डियल चयापचय में सुधार):

सोल। रिबोक्सीनी 2% - 10.0 एमएल वी / इंकजानो में (10 दिन)

फिजियोथेरेपीटिक उपचार और छलांग:

वार्ड में lfc

4. सैंटोरियम-रिज़ॉर्ट उपचार

बारहवीं। डायरियों

सामान्य कमजोरी के लिए शिकायत, सिर में शोर, चक्कर आना। भूख अच्छी है। सामान्य स्थिति संतोषजनक है। Vesicular की हल्की सांस में, कोई व्हीज़ नहीं हैं। सीएचडीडी - 18 गुना / मिनट। लयबद्ध हृदय स्वर, मौन। सीएसएस - 80 / मिनट, नरक - 135/85 mm.rt.st. पेट नरम, palpation के साथ दर्द रहित है। कुर्सी सजाया। पेशाब सामान्य है। पैरों पर छोटी सूजन (निचले पैर का निचला तीसरा)।

शरीर का तापमान - 37.00.

सामान्य कमजोरी के लिए शिकायत, सिर में शोर, चक्कर आना बचाया जाता है। भूख अच्छी है। सामान्य स्थिति संतोषजनक है। Vesicular की हल्की सांस में, कोई व्हीज़ नहीं हैं। सीएचडीडी - 17 गुना / मिनट। लयबद्ध हृदय स्वर, मौन। सीएसएस - 76 / मिनट, नरक - 130/80 mm.rt.st. पेट नरम, palpation के साथ दर्द रहित है। कुर्सी सजाया। कोई सूजन नहीं। पेशाब सामान्य है।

तापमान शरीर - 36.70s।

सामान्य स्थिति संतोषजनक है। सामान्य कमजोरी के लिए शिकायत, सिर में शोर, चक्कर आना। भूख अच्छी है। Vesicular की हल्की सांस में, कोई व्हीज़ नहीं हैं। सीएचडीडी - 1 9 बार / मिनट। लयबद्ध हृदय स्वर, मौन। हृदय गति - 79 / मिनट, नरक - 120/80 mm.rt.st. पेट नरम, palpation के साथ दर्द रहित है। कुर्सी सजाया। कोई सूजन नहीं। पेशाब सामान्य है।

तापमान निकाय - 36.60s।

गैलिना Alekseevna, 74 वर्ष, 06.05.2013 को अस्पताल में भर्ती कराया गया था चिकित्सीय विभाग एक योजनाबद्ध तरीके से जीबी 46।

प्रवेश पर लगाई गई शिकायतें: थोड़ी शारीरिक गतिविधि के साथ उत्पन्न होने वाली उरोस्थि के लिए ग्रेवी, संपीड़न दर्द, लगभग 200 मीटर की दूरी पर चलने; लगभग 200 मीटर की दूरी पर चलने पर एक कठिन सांस के साथ सांस की तकलीफ; बढ़ी हुई रक्तचाप (सिरदर्द, सिर में शोर, चक्कर आना); कुल कमजोरी, थकान। पैर की सूजन, अंगों में कमजोरी।

संक्षिप्त इतिहास: पहली बार, व्यायाम के दौरान अनुग्रहकारी जिद्दी पीड़ा लगभग 5 साल पहले दिखाई दिया (2000), इस बीमारी के वर्षों में प्रगति हुई है, अधिकतम 180/90 mm.rt.st.st। सामान्य संख्या 130/80 मिमी। टी समय-समय पर, जब उन्होंने बढ़ाया, हेरा मेक्सिडोल के साथ एरिट्रोस लेता है।

उद्देश्य स्थिति: मध्यम गंभीरता की सामान्य स्थिति। फेफड़ों में, सांस को कमजोर कर दिया जाता है, निचले विभागों में, एकल गीले छोटे-धक्का पहियों। Ch - 18. नरक - 180/90 mm.rt.st. हार्ट टोन म्यूट होते हैं, लय सही होती है, महाधमनी पर दूसरे स्वर का ध्यान, हृदय गति - 80 / मिनट। सापेक्ष हृदय सुस्तता की सीमाएं बाईं ओर थोड़ी बार स्थानांतरित होती हैं। पेट नरम, दर्द रहित है, कुर्सी सजाया गया है। पैरों पर छोटे edema हैं। मध्यम Acricyanosis। एज आर्क के किनारे के चारों ओर यकृत, पेशाब सामान्य, दर्द रहित है।

रोगी की शिकायतों के आधार पर, वर्तमान रोग का इतिहास, उद्देश्य अनुसंधान, प्रयोगशाला और वाद्य विश्लेषणों का डेटा निदान किया गया था:

मुख्य: उच्च रक्तचाप III III, III डिग्री, जोखिम 4. एन II A.

संबंधित: आईबीएस: एंजिना 2 एफ। सेवा मेरे।

प्रयोगशाला डेटा और वाद्य अनुसंधान डेटा:

ओक: ल्यूकोपेनिया, न्यूट्रोफिसिसिस, लिम्फोसाइटोसिस, मोनोसाइटोसिस, छोटे ऊंचे लोचदार

ईसीजी: वेंट्रिकुलर चालकता का उल्लंघन।

निदान निदान के अनुसार, सौंपा गया:

दवा (नाइट्रोस्कोइड, एनलाप्रिल, एस्पिरिन, रिबॉक्सिन इन / सी)।

गैर-दवा (आहार, फिजियोथेरेपीटिक - पत्ता)।

उपचार के परिणाम:

सुधार: दिल दर्द दर्द परेशान नहीं होता है, विज्ञापन 130/80 मिमी.आरटी।

अनुशंसित: जारी रखें चिकित्सा चिकित्सा। एक ही खुराक में नाइट्रोस्काइड; सख्ती से बचाओ विशेष शासन, आहार का पालन करें; बचने के लिए तनावपूर्ण स्थितियां तथा भौतिक भार; स्थिति में गिरावट के मामले में, तुरंत एम्बुलेंस को उजागर करें

पूर्ण और विविध चार फ्रेम भोजन: पशु मूल, विटामिन के आहार में पशु प्रोटीन की सामग्री में वृद्धि के साथ। बार-बार चलता है ताज़ी हवा, स्पा उपचार।

Enalapril 20mg 1/4 -1/2 टैब दिन में 2 बार।

प्रति दिन Nitrosorbide 10 मिलीग्राम 1 टीएबी 3 आरईए

एस्पिरिन 0.5 ग्राम ј टैब। दोपहर के भोजन के बाद

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(बीमारी इतिहास) फॉर्म 003 / y

1. रोग का इतिहास एक कानूनी दस्तावेज है, इसलिए इसमें सभी प्रविष्टियां स्पष्ट, आसानी से पठनीय होने चाहिए।

2. जब रोगी प्राप्त होता है, तो प्राप्त विभाग के कर्मचारियों ने रोग के सामने के किनारे पर पासपोर्ट विवरण रिकॉर्ड किया है।

3. रक्त समूह पर डेटा, रीस-कारक, दवाओं के लिए असहिष्णुता रोगी की पहली परीक्षा में उपस्थित चिकित्सक द्वारा दर्ज की जाती है, सिवाय इसके कि यह डेटा संभव नहीं है।

4. गणना "संगठन के निदेशालय के निदान" में, शांति प्राप्त करने के निदान पर जानकारी अस्पताल में भर्ती की दिशा से पेश की जाती है।

5. "प्रवेश के लिए निदान" में भाग लेने वाले चिकित्सक द्वारा दर्ज किया जाता है जब रोगी अस्पताल में आता है।

6. उपस्थित चिकित्सक द्वारा नैदानिक \u200b\u200bनिदान लिखा गया है दस-चौदह के भीतरइस समय से रोगी अस्पताल में आगमन।

7. अंतिम निदान दर्ज किया जाता है जब रोगी को वर्गीकरण (आईसीडी - 10) के अनुसार एक विस्तृत रूप में छोड़ा जाता है। निदान में नैदानिक \u200b\u200bमहत्व वाले सभी जटिलताओं और संगत रोगों को शामिल करना चाहिए।

8. अस्थायी विकलांगता को प्रमाणित करने वाले दस्तावेज़ जारी करने पर रिकॉर्डिंग डॉक्टर द्वारा स्थापित नियमों के अनुसार किया जाता है।

9. प्रवेश के लिए रोगी की स्थिति। एक डॉक्टर द्वारा (ड्यूटी) द्वारा नियोजित मरीज की जांच की जानी चाहिए अस्पताल में प्रवेश करने के क्षण से 3 घंटे के भीतर, एक ड्यूटी डॉक्टर द्वारा आपातकालीन रोगी की जांच की गई रिसेप्शन रूम को कॉल करने के तुरंत बाद।

10. योजनाबद्ध रोगी वर्तमान कार्य दिवस, आपातकाल के दौरान एक रोगी का स्थिति विवरण किया जाता है - निरीक्षण के दौरान।

11. प्राप्त स्थिति में रिकॉर्ड्स जानकारीपूर्ण होना चाहिए, इसमें नैदानिक \u200b\u200bमूल्य वाले डेटा शामिल हैं।

12. रोगी की शिकायतें और वर्तमान रोग का इतिहास संक्षेप में दर्ज किया गया है, जो दर्शाता है रोगविज्ञान परिवर्तन और डेटा सीधे बीमारी से संबंधित है।

13. क्षय रोग से पूर्ववर्ती उपचार के लक्षणों, तथ्य और इतिहास की अवधि को इंगित करता है, तपेदिक रोगियों के साथ संपर्क, अंतिम फ्लोरोग्राफी की तारीख और परिणाम।

14. सामान्य इतिहास वर्तमान रोग के पाठ्यक्रम से संबंधित डेटा को दर्शाता है या रोगी की रखरखाव रणनीति को प्रभावित करता है, यह एलर्जी प्रतिक्रियाओं की उपस्थिति पर जानकारी की आवश्यकता होती है, जो पिछले हेमोट्रांसफुस के एक महामारी विज्ञान इतिहास; हस्तांतरित तपेदिक; यौन संचारित रोगों; वायरल हेपेटाइटिस; एचआईवी संक्रमण।

15. अतिरिक्त रूप से बच्चों के इतिहास में, बीसीजी की टीकाकरण और पुनर्मूल्यांकन पर जानकारी निर्दिष्ट करें, ट्यूबरकुलिन नमूने और निवारक उपायों (Chemoprophylaxis, sanatorium उपचार)।

16. यदि रोगी की निरंतर विकलांगता पत्र है, तो किस समय से संकेत मिलता है।

17. प्राथमिक निरीक्षण डेटा संक्षेप में सभी अंगों और प्रणालियों निरीक्षण के लिए उपलब्ध द्वारा भरा जाता है। पहचान रोग परिवर्तन विस्तार से वर्णन किया गया है, लेखकों के विशिष्ट लक्षण का संकेत है।

18. एक आपराधिक प्रकृति को नुकसान के मामलों में जिन्हें एक फोरेंसिक परीक्षा की आवश्यकता हो सकती है, रोगी में उपलब्ध सभी बीमारियों को विस्तार से वर्णित किया गया है।

19. प्राथमिक निरीक्षण के अंत में तैयार किया गया है प्रवेश के दौरान निदानपरीक्षा और सौंपा उपचार।

20. रोगी की सूचित स्वैच्छिक सहमति से चिकित्सा हस्तक्षेप के लिए पूर्व शर्त सूचित की जाती है।

21. ऐसे मामलों में जहां रोगी की स्थिति उसे अपनी इच्छा को व्यक्त करने की अनुमति नहीं देती है, और चिकित्सा हस्तक्षेप को तत्काल लागू किया जाना चाहिए, इसके होल्डिंग का सवाल प्रशंसा को हल करता है, और यदि परामर्श एकत्र करना असंभव है - सीधे भाग (ड्यूटी) डॉक्टर चिकित्सा और निवारक संस्था के प्रशासन के बाद अधिसूचना के साथ।

22. 15 साल से कम आयु के व्यक्तियों के संबंध में चिकित्सा हस्तक्षेप के लिए सहमति, और कानून द्वारा स्थापित प्रक्रिया में मान्यता प्राप्त नागरिक अक्षम हैं, वे अपने कानूनी प्रतिनिधियों को देते हैं।

23. कानूनी प्रतिनिधियों की अनुपस्थिति में, चिकित्सा हस्तक्षेप पर निर्णय एक सामंजस्य लेता है, और यदि परामर्श इकट्ठा करना असंभव है - सीधे स्वास्थ्य देखभाल और कानूनी रोगी के संगठन के अधिकारियों की अधिसूचना के साथ सीधे (ड्यूटी अधिकारी) प्रतिनिधि।

24. रोगी द्वारा उपलब्ध फॉर्म में जानकारी प्रदान की जाती है। रोगी को अपने पैथोलॉजी, विधियों और उपचार उद्देश्यों, संभावित जोखिम, साइड इफेक्ट्स और अपेक्षित परिणामों की प्रकृति के बारे में सूचित किया जाता है।

25. प्रदान की गई जानकारी बीमारी के इतिहास में दर्ज की गई है। यह जैविक तरल पदार्थों के संक्रमण द्वारा भी जारी किया जाता है: रक्त, प्लाज्मा और उनके घटक। इस मामले में, रोगी को एचआईवी संक्रमण, वायरल हेपेटाइटिस, सर्नेजिव अवधि में सिफलिस के संभावित जटिलताओं और खतरे के बारे में सूचित किया जाना चाहिए।

26. एक डायरी डॉक्टर को कार्यान्वित किया जाना चाहिए सप्ताह में 3 बार से कम नहीं।

27. गंभीर या मध्यम राज्य के रिकॉर्ड में मरीजों को बनाया जाता है रोज, और यदि आवश्यक हो एक दिन में कई बार.

28. डायरी रोगी की गतिशीलता, एक उद्देश्य निरीक्षण डेटा और प्रतिबिंबित करती है प्रयोगशाला विश्लेषण और रोगी के बारे में विचारों में परिवर्तन।

29. विभाग के प्रमुख प्राप्त योजनाबद्ध रोगियों की जांच करते हैं। प्रवेश के पहले तीन दिनों में। मध्यम गुरुत्वाकर्षण राज्य में भारी और रोगियों का निरीक्षण सिर से किया जाना चाहिए दिन के दौरानअस्पताल में भर्ती होने के बाद से।

30. विभागों के प्रमुखों को बाईपास किया जाता है सप्ताह मेँ एक बार, रोग के इतिहास में एक रिकॉर्ड जारी किया गया जिसमें रोगी के विचार को नैदानिक \u200b\u200bनिदान, सिफारिशों, सिफारिशों के बारे में दर्शाता है और व्यक्तिगत रूप से सिर द्वारा हस्ताक्षरित किया जाता है।

31. नैदानिक \u200b\u200bविश्लेषण नैदानिक \u200b\u200bनिदान को न्यायोचित ठहरा के उद्देश्य से किया जाता है। इस समय से 10-14 दिनों के भीतर रोगी को कार्यालय में रसीदें।

32. सलाहकारों को शामिल होना चाहिए निरीक्षण की तिथि और समय, परामर्शदाता की विशेषता और उपनाम, रोगी को आगे बनाए रखने के लिए रोगजनक परिवर्तनों, निदान और सिफारिशों का विवरण।

33. सभी परामर्श सदस्यों की राय को ध्यान में रखते हुए, सम्मेलन रिकॉर्ड्स को विस्तार से आयोजित किया जाता है।

35. चरण एपिकिस, रोगी की सबमिशन की गतिशीलता को दर्शाता है, रोगी की और रणनीति और पूर्वानुमान, हर दो महीने में एक बार जारी किया गया।

36. रोगी के प्रवेश पर गहन थेरेपी विभाग लेने चिकित्सक मरीज की हालत निदान या लक्षण जटिल संकेत वर्णन करता है।

37. गहन रिकॉर्डिंग चिकित्सा विभाग, कर्तव्य डॉक्टरों एक दिन में कम से कम तीन बार आयोजित की जाती हैं। डायरी में रिकॉर्ड्स रोगी की स्थिति की गतिशीलता और शरीर की महत्वपूर्ण गतिविधि के सबसे महत्वपूर्ण संकेतकों को प्रतिबिंबित करना चाहिए।

38. पुनर्वसन और गहन चिकित्सा के प्रमुख की हर दिन सभी रोगियों की जांच की जाती है।

39. प्रोफाइल शाखा के उपस्थित चिकित्सक को दैनिक गहन चिकित्सा के अलगाव में रोगी की डायरी रिकॉर्ड करता है; विशेष शाखा का प्रमुख उन्हें कम से कम एक दिन की जांच करता है।

40. गहन देखभाल इकाई में गंतव्य शीट के बजाय, 011 / वाई का आधिकारिक रूप, जहां महत्वपूर्ण गतिविधि के मुख्य मानकों और सभी चिकित्सा नियुक्तियों को दर्ज किया जाता है।

41. गहन देखभाल इकाई से एक रोगी को स्थानांतरित करते समय, एपिकिस का एक संक्षिप्त हस्तांतरण तैयार किया जाता है।

42. नैदानिक \u200b\u200bविभाग का डॉक्टर गहन देखभाल इकाई से प्राप्त होने के एक घंटे बाद रोगी की जांच नहीं करता है और रोगी की एक संक्षिप्त नैदानिक \u200b\u200bतस्वीर रिकॉर्ड करता है।

43. जैविक तरल पदार्थों के संक्रमण के रिकॉर्ड, नशीले पदार्थों और शक्तिशाली दवाओं की शुरूआत, इस उद्देश्य को पूरा करने वाली एक नर्स का उत्पादन करती है। घटकों और रक्त की तैयारी के संक्रमण का पंजीकरण प्रोटोकॉल में किया जाता है (फॉर्म संख्या 005 / वाई, 8 जुलाई, 2005 के कज़ाखस्तान गणित 332 के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश द्वारा अनुमोदित)।

44. नियुक्ति पत्र रोग के इतिहास का एक अभिन्न हिस्सा है। उपस्थित चिकित्सक नियुक्ति को स्पष्ट रूप से रिकॉर्ड करता है, उस रूप में, उस रूप में जो एक डबल या मनमानी व्याख्या को छोड़ देता है, नियुक्ति तिथि और रद्दीकरण की तारीख को इंगित करता है। एक मेडिकल बहन गंतव्य के दिन रिकॉर्ड को हटा देती है, इसे अपने हस्ताक्षर के साथ प्रमाणित करती है और नियुक्तियों को हटाने की तारीख को इंगित करती है।

45. ऐसे मामलों में जहां रोगी द्वारा लाया गया दवा रोगी के इलाज के लिए उपयोग की जाती है, नियुक्ति रिकॉर्ड के बगल में रोगी की तैयारी द्वारा किया जाता है।

46. \u200b\u200bएक चिकित्सा बहन द्वारा तापमान पत्र आयोजित किया जाता है, बीमारी के इतिहास तक रेखांकित होता है। तापमान गतिशीलता के रिकॉर्ड दिन में 2 बार किए जाते हैं।

47. एपिक्रिज़ में इस अस्पताल में भर्ती, उपचार की प्रकृति और उपचार, रोगी के आगे प्रवेश के लिए लक्षणों की गतिशीलता और सिफारिशों का इतिहास होना चाहिए।

48. epicrise में, पहली अपील की तिथि के लिए संकेत दिया जाता है चिकित्सा सहायता इस बीमारी के मुताबिक, निदान स्थापित करने की तारीख, अस्पताल में भर्ती की तारीख पहचान और अस्पताल में भर्ती की समयबद्धता को दी जाती है, पहचान की विधि का संकेत दिया जाता है, परिणाम

49. डिस्पोजेबल एपिक्रिया प्रिंट में तीन प्रतियों में किया जाता है, जिसमें से एक बीमारी के इतिहास में रहता है, दूसरा एक आउट पेशेंट कार्ड में रेखांकित होता है, तीसरा रोगी के हाथों को जारी किया जाता है।

50. डिस्पोजेबल एपिकिस ने नामों को समझने के साथ भाग लेने वाले चिकित्सक और विभाग के प्रमुख द्वारा हस्ताक्षर किए हैं। एक उदाहरण है कि रोगी के हाथ करने के लिए जारी किया जाता है एक त्रिकोणीय टिकट द्वारा wedgered है।

51. रोग के इतिहास में रोगी की मृत्यु की स्थिति में, मरणोपरांत एपिकिस भरा हुआ है।

52. मंथस महाकाव्य में अस्पताल में भर्तीकरण का एक संक्षिप्त इतिहास, डॉक्टरों के रोगी के रोगी के इलाज के रोगी के इलाज, लक्षणों की गतिशीलता, उपचार की प्रकृति और नैदानिक \u200b\u200bप्रक्रियाएँघातक परिणाम और तैनात नैदानिक \u200b\u200bमरणोपरांत निदान की शुरुआत की कारण और परिस्थितियां।

53. इस घटना में कि रोगी की मृत्यु प्रोफ़ाइल शाखा के उपस्थित चिकित्सक की परीक्षा में आई, उदाहरण के लिए, सप्ताहांत और छुट्टियों पर, शाम और रात के समय में अस्पताल में भर्ती के क्षण से कुछ घंटों के भीतर, मरणोपराय एपिक्राइड निष्पादित किया जाता है संयुक्त रूप से प्राप्त करने या पुनर्जीवन विभाग, जो रोगी है, और प्रोफ़ाइल शाखा के एक चिकित्सक से इलाज किया की चिकित्सक द्वारा। इस मामले में, रोगी का इलाज करने वाले डॉक्टर को प्राप्त स्थिति में निदान पर उनकी राय को प्रतिबिंबित करना चाहिए।

54. 10 दिनों के बाद की बीमारी के इतिहास में लाश के रोगविज्ञानी अध्ययन को पूरा करने के बाद, एक विस्तृत रोगविज्ञानी निदान और महाकाव्य के साथ अध्ययन का एक संक्षिप्त प्रोटोकॉल बनाया गया है, और निदान की विसंगतियों के मामले में, अनुमानित कारण और विसंगतियों की डिग्री।

55. अस्पताल से एक कामकाजी रोगी के निर्वहन पर, एक विकलांगता पत्र जारी किया जाता है। अस्पताल में हर समय रोगी को अस्थायी विकलांगता की सूची जारी की जाती है। यदि रोगी के पास 30 दिनों से अधिक समय तक निरंतर विकलांगता पत्र है, तो इसका विस्तार अस्पताल के केक के माध्यम से तैयार किया गया है। यदि रोगी को निर्वहन के बाद अक्षम किया जाता है, तो इसे घर की यात्रा के समय या थोड़ी देर पहले के लिए अस्पताल जारी करने की अनुमति है अगला निरीक्षण निवास स्थान पर डॉक्टर। उसी समय, निर्वहन के बाद विकलांगता दिनों की संख्या एपिक्रोसिस के पाठ में समझाया जाना चाहिए। अस्पताल के डॉक्टर बंद कर सकते हैं बीमारी के लिए अवकाश, आगे जारी किया गया, केवल इस मामले में जब रोगी के लिए निवास स्थान की यात्रा के लिए इन दिनों आवश्यक हो। अन्य मामलों में, अस्पताल रोगी निरीक्षण के बाद निवास स्थान पर चिकित्सक बंद कर देता है।

56. बीमारी के इतिहास में आईईसी पर एक रोगी बनाने के दौरान, दिशा का एक स्पष्टीकरण संक्षेप में दर्ज किया गया है और एमसीईसी को रेफरल जारी करने के लिए एक मार्कर बनाया गया है।

57. जब रोगी एक एम्बुलेंस अस्पताल पहुंचे, तो डॉक्टर कूपन को भरता है पत्ती के साथ एम्बुलेंस पूरी तरह से, संकेत यह और स्वागत कक्ष में इस रोग के इतिहास के साथ साथ बूँदें। सिर आराम चेकों कूपन भरने की शुद्धता, इस पर हस्ताक्षर और एक SMP स्टेशन भेजता है।

58. अस्पताल प्रशासन की अनुमति के साथ अदालत के अधिकारियों, जांच और अभियोजक के कार्यालय के अनुरोध पर बीमारी का इतिहास संग्रह से जारी किया जा सकता है।

59. रोगी के इतिहास और कुछ प्रकार के सर्वेक्षणों के साथ रोगी के अनुरोध पर, प्रतियां हटा दी जा सकती हैं।

60. प्रशासन की अनुमति के रोगियों के अनुरोध पर, उन्हें बायोप्सी सामग्री और एक्स-रे के ग्लास और ब्लॉक दिए जा सकते हैं।

61. बीमारी का इतिहास अस्पताल के संग्रह में 25 वर्षों तक संग्रहीत किया जाता है, इस अवधि के बाद बीमारी के रोगों की बीमारियों या विनाश की व्यवहार्यता पर निर्णय अस्पताल प्रशासन द्वारा किया जाता है।

परिशिष्ट संख्या 9।

डिस्पोजेबल एपिक्रिस

संस्था का नाम _____________________________________________________________

विभाग ______________________________ रोग इतिहास № __________

पूरा नाम। __________________________________________________________________________

जन्म __________ घर का पता करने की तिथि: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

रसीद की तारीख ________________ वक्तव्य की तारीख ____________________

सरकारी निदान: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

नैदानिक \u200b\u200bनिदान: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

अंतिम निदान (निर्वहन पर): _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

आवरण: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

शिकायत जब प्रवेश: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

बीमारी का Anamnesis: _________________________________________________________

जीवन की Anamnesis: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

प्रवेश के साथ सामान्य: _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________