Príprava na plánovanú operáciu. Príprava pacienta na plánované a pohotovostné operácie

Pri znižovaní rizika chirurgického zákroku spolu s anestéziou, intenzívnou infúznou terapiou a zlepšovaním techniky chirurgického zákroku sa predoperačnej príprave pripisuje výnimočná úloha. Účinnosť predoperačnej prípravy pri zvyšovaní odolnosti tela voči chirurgickým traumám je nepochybná.

Navyše s primeranou predoperačnou prípravou pooperačné obdobie postupuje plynulejšie, počet komplikácií klesá, proces rekonvalescencie sa urýchľuje a znižujú sa straty pracovných síl.

Ciele modernej predoperačnej prípravy:

zabezpečiť prenosnosť operácie;

znížiť pravdepodobnosť vývoja v rámci a pooperačné komplikácie;

 vytvoriť (položiť) podmienky pre včasnú rehabilitáciu pacienta.

Zaistite prenosnosť operácie - to je samozrejme prvoradá úloha predoperačnej prípravy, t.j. musí byť vytvorená určitá rezerva sily, aby pacient podstúpil operáciu. Mimochodom, tento cieľ je jediný a konečný pri vykonávaní tradičnej (rutinnej) prípravy.

Predoperačná príprava na jednej strane umožňuje zvýšiť stabilitu organizmu a na druhej strane jej výsledky umožňujú zistiť, či je možné u konkrétneho pacienta vykonať operatívny zákrok.

Pokiaľ sa teda po intenzívnej príprave parametre systémového obehu nestabilizujú na požadovanej, minimálne minimálnej úrovni, potom je pacient nefunkčný a nemal by byť podrobený chirurgickému zákroku. Jedinou výnimkou z tohto pravidla by bolo, keď má pacient trvalé vonkajšie alebo vnútorné krvácanie, ktoré si vyžaduje chirurgický zákrok. V takýchto prípadoch sú pacienti napriek veľmi nízkemu krvnému a venóznemu tlaku, vonkajšej poruche dýchania, urgentne operovaní napriek možnému úmrtiu na operačnom stole, pretože to je jediná šanca na záchranu života.

Znížte pravdepodobnosť vzniku pooperačných komplikácií - úloha nie je menej dôležitá ako zabezpečenie prenosnosti operácie. Smrť pacienta na operačnom stole je skutočne veľmi zriedkavým javom, hlavné percento úmrtnosti sa vyskytuje v pooperačnom období a je spojené s rozvojom pooperačných komplikácií. Pooperačné komplikácie navyše ani zďaleka nie sú vždy smrteľné, ale u drvivej väčšiny pacientov zhoršujú priebeh pooperačného obdobia, predlžujú dobu straty pracovných síl a niekedy vedú k trvalej strate zdravia a schopnosti pracovať.

Príprava pacientov na operáciu preto musí nevyhnutne zahŕňať prevenciu pooperačných komplikácií. Podmienky na skoré zotavenie pacientov po operácii je možné vytvoriť, až keď sa v tele pacienta po operačnom úraze zachová dostatočná fyziologická (funkčná) rezerva.

Klinické pozorovania naznačujú, že čím závažnejšia a dlhšia je chirurgická trauma, tým ťažšie je zotavenie. Konečný výsledok operácie (okamžitý a vzdialený), pravdepodobnosť pooperačných komplikácií a miera rekonvalescencie však závisia predovšetkým od stupňa a trvania intra- a pooperačnej stresovej reakcie. Zníženie nepriaznivého účinku operácie na regulačné systémy tela, orgánové funkcie a parametre homeostázy preto môže nepochybne zabezpečiť včasnú rehabilitáciu operovaných pacientov.

Činnosti, ktoré môžu znížiťnegatívny vplyv prevádzkovej traumy a zvýšenie odolnosti tela voči prevádzkovej záťaži:

Psychologické školenie.

Oprava hlavných indikátorov homeostázy.

Intenzívna fluidná terapia.

Zvýšenie odporu (odporu) tela pacienta proti chirurgickému úrazu:

- stimulácia mechanizmov rezistencie;

- protistresová ochrana.

Uvedené opatrenia sa podľa okolností realizujú v procese predoperačnej prípravy v plnom alebo zníženom objeme.

Typy predoperačnej prípravy:

Predbežná príprava- musia byť vykonané pre všetky plánované chirurgické zákrokyoh.

Priama príprava dopĺňa predbežné školenie pre plánované chirurgické zákroky alebo je nezávislý pri vykonávaní urgentných alebo urgentných operácií.

Predbežná príprava pacientov na operáciu sa v závislosti od objektívnych podmienok uskutoční v priebehu 3–8 dní, a to vrátane stacionárnych aj ambulantných etáp.

Je potrebné mať na pamäti, že počas chirurgického ošetrenia pacientov musí chirurg dôsledne riešiť niekoľko špecifických problémov:

 zachrániť pacienta pred smrťou;

 predĺžiť životnosť;

 zbaviť sa utrpenia;

 liečiť chorobu;

obnoviť pracovnú schopnosť;

znížiť podmienky dočasných strát pracovných síl.

Predbežné komponenty:

systémové vyšetrenie na identifikáciu sprievodných ochorení a stupňa porúch homeostázy;

 korekcia identifikovaných poškodených funkcií a ukazovatele homeostázy;

liečba (sanitácia) chronických ložísk infekcie (kazivé zuby, tonzilitída, stomatitída, rinitída atď.);

stimulácia mechanizmov rezistencie tela na chirurgické traumy.

Okamžitá príprava pacientov na operáciu sa vykonáva pred operáciou niekoľko (2–6) hodín.

Zložky priamej prípravy:

psychologická príprava pacienta;

 stabilizácia hlavných parametrov homeostázy (krvný tlak, CVP, BCC, obsah hemoglobínu v krvi atď.);

príprava dýchacích ciest, podľa indikácií sa uskutočňuje reorganizácia;

príprava gastrointestinálny trakt - vyprázdňovanie žalúdka, čriev (ak je to potrebné), predpisovanie antacíd, blokátorov H2-histamínových receptorov;

príprava operačného poľa - holenie, ošetrenie antiseptickým roztokom;

 vyprázdnenie močového mechúra; pre rozsiahle dlhodobé operácie zavedenie zavedeného katétra do močový mechúr na meranie hodinového a denného výdaja moču;

premedikácia - vymenovanie lieky, poskytovanie prevencie silného psychického stresu počas operácie a uľahčenie riadenia anestézie (analgetiká, trankvilizéry, antihistaminiká, anticholinergiká atď.).

Z uvedeného vyplýva, že zložky priameho výcviku sa do veľkej miery prelínajú so zložkami prípravného výcviku a zároveň majú značné rozdiely.

Najväčšie ťažkosti vznikajú pri príprave chirurgických pacientov s akútnymi chirurgickými chorobami a úrazmi.

Vlastnosti prípravy pacientov na urgentný chirurgický zákrok:

 pacienti s urgentnou patológiou neabsolvujú celý komplex predoperačnej prípravy a doba priamej prípravy je obmedzená na 2–4 \u200b\u200bhodiny;

Pacienti prijatí do nemocnice na urgentné indikácie (úrazy, akútne chirurgické ochorenia) sú veľmi často vo vážnom alebo mimoriadne vážnom stave a bez intenzívnej korekcie hlavných ukazovateľov homeostázy nemôžu tolerovať chirurgický zákrok. V týchto prípadoch by priama príprava spolu s vyššie uvedenými zložkami mala podľa indikácií zahŕňať nasledujúce činnosti:

- korekcia porúch voda-elektrolyt;

- obnovenie podmienok pre okysličenie krvi a prepravu kyslíka;

- primárna (predbežná) detoxikácia.

Poruchy vodného elektrolytu sa vyskytujú u pacientov s akútnou patológiou, keď sa tekutina a elektrolyty stratia v dôsledku zvracania, hnačiek, vysokej horúčky, straty plazmy (popáleniny, syndróm dlhodobého rozdrvenia atď.). Vykonanie chirurgických zákrokov u pacientov s ťažkou exsikózou (dehydratáciou) nevyhnutne vedie k rozvoju operačného šoku, a to aj napriek anestetickej pomoci. Preto sa pod kontrolou počtu hematokritov doplní centrálny venózny tlak, hodinový výdaj moču, meraný zavedeným katétrom, BCC a hladina základných elektrolytov (chloridy, sodík, draslík, vápnik, horčík).

Porušenie transportu kyslíka pri urgentných chirurgických zákrokoch je častejšie spojené s akútnymi stratami krvi (obehová hypoxia). Títo pacienti sú často prijímaní do nemocnice v štáte hemoragický šok alebo kolaps, a preto chirurgický zákrok na takomto pozadí nevyhnutne vedie k závažnej dezorganizácii homeostázy.

A napriek tomu v prítomnosti známok pokračujúceho krvácania existujú absolútne náznaky chirurgického zákroku. Prirodzene je za týchto podmienok prakticky nemožné adekvátne doplniť existujúcu stratu krvi pred operáciou. V takýchto prípadoch je pred operáciou potrebné výrazne znížiť hypovolémiu a potom počas operácie obnoviť objem cirkulujúcich erytrocytov. Robí sa to nasledovne: jedna z periférnych žíl alebo podkľúčovej žily je kanylovaná a počas indukcie anestézie. intravenózne násilne injikované 1,5–2 litre elektrolytov, roztok glukózy; Naleje sa albumín (100-200 ml) alebo jedna skupina čerstvej alebo čerstvej zmrazenej plazmy (400-600 ml).Potom sa počas operácie, po všetkých testoch kompatibility, objem krvi doplní transfúziou hmoty erytrocytov.

Druhou, najčastejšou príčinou zhoršeného transportu kyslíka, je arteriálna hypotenzia. Táto podmienka je opravená obnovením BCC, ak je to potrebné - zavedenie vazopresorov a kortikosteroidov.

Núdzovou predoperačnou prípravou nie je možné eliminovať endotoxikózu. Preto primárna detoxikácia spočíva v znížení negatívneho účinku toxémie počas operácie. Najjednoduchšou, najdostupnejšou a najefektívnejšou metódou primárnej detoxikácie v predoperačnom období je hypervolemická hemodilúcia, ktorá sa vykonáva nasledovne: zavedú sa koloidné prípravky (albumín, proteín, plazma, dextrány) a potom 2 - 3 litre kryštaloidných roztokov.

Implementácia vyššie uvedených opatrení poskytuje základné podmienky pre operáciu u pacientov s akútnou patológiou.

Predoperačná príprava pacienta je súbor opatrení zameraných na prevenciu možné komplikácie a stabilizácia funkcií tela ako celku a jeho jednotlivých systémov. Je pridelený ošetrovateľský personál dôležitá úloha pri konkrétnej realizácii predoperačnej prípravy, ktorá má množstvo komponentov.

Predoperačná príprava zahŕňa všeobecné opatrenia, ktoré sa vykonávajú bez ohľadu na typ operácie a špeciálne - v závislosti od typu ochorenia a povahy zásahu.

Všeobecné činnosti :

A. Psychologická príprava:

· Neobmedzujte kontakt s príbuznými;

· Odkazy na pacientov podľa vás alebo podľa priezviska; diagnóza choroby sa hlási iba lekárom;

· Dodržujte denný režim, úhľadne sa oblečte;

· Etické a deontologické pravidlá správania pre sestru s pacientom a jeho príbuznými.

B. Fyzická príprava pacienta:

· Naučiť ho pravidlám dychové cvičenia na prevenciu pľúcnych komplikácií.

Špeciálne udalosti závisí od typu operácie.

Príprava pacienta k plánovanej operácii.

1. etapa večer pred operáciou:

· Čistiaci klystír;

· Hygienická sprcha alebo vaňa;

· Výmena spodnej bielizne alebo posteľnej bielizne;

· Ľahká večera (pohár horúceho sladkého čaju alebo krajec chleba a masla);

30 minút pred spaním, večerná sedácia: lieky na spanie (fenobarbital), trankvilizéry (relanium), desenzibilizačné látky (difenhydramín), kordiamín alebo sulfacamphocain.

2. etaparáno po operácii:

Čistiaci klystír:

· Príprava operačného poľa: oholenie vlasov v mieste navrhovaného rezu;

Vyprázdnenie močového mechúra (počas operácie na močovom mechúre je naplnený roztokom furacilínu);

· Príprava ústna dutina (odstránenie snímateľných náhrad);

· 30 minút pred operáciou, premedikácia: difenhydramín, promedol, intramuskulárny atropín.

Príprava pacienta na pohotovostné operáciesa uskutočňujú v krátkom čase, ale aj za podmienky úplného nedostatku času sa usilujú o ich čo najkomplikovanejšiu implementáciu:

· Čiastočná sanitácia;

· Výmena spodného prádla;

· Vyprázdnenie žalúdka cez hadičku Janetovou striekačkou;

· Vyprázdnenie močového mechúra;

· Príprava ústnej dutiny;

· Holenie vlasov v oblasti operačného poľa suché;

· Minimálne laboratórne vyšetrenie (OAK, OAM, EKG, krvná skupina);

· Premedikácia (promedol, difenhydramín, atropín).

Koniec práce -

Táto téma patrí do sekcie:

Téma: Úvod. Fázy vývoja a formovania chirurgického zákroku

Osnova prednášky Pojem chirurgia a chirurgické choroby Hlavné etapy v histórii vývoja sveta ... Skupina haloidov ... Princíp činnosti voľné halogény chlór jód denaturujú koaguláciu protoplazmy buniek interakciou s ...

Ak potrebujete ďalší materiál k tejto téme alebo ste nenašli to, čo ste hľadali, odporúčame vám použiť vyhľadávanie v našej pracovnej základni:

Čo urobíme s prijatým materiálom:

Ak sa tento materiál ukázal ako užitočný pre vás, môžete ho uložiť na svoju stránku v sociálnych sieťach:

Tweet

Všetky témy v tejto časti:

Prednáškový plán
1. Pojem chirurgia a chirurgické choroby. 2. Hlavné etapy v histórii vývoja svetovej a domácej chirurgie. 3. Úloha N. I. Pirogova pri vývoji ruského chirurga

KRÁTKA HISTÓRIA VÝVOJA CHIRURGIE.
V storočnej histórii vývoja chirurgie je možné rozlíšiť štyri hlavné obdobia: Prvé obdobie je pred objavením anestézie, antiseptík a asepsy, t.j. do druhej polovice 19. storočia V staroveku chirurgia

ORGANIZÁCIA CHIRURGICKEJ STAROSTLIVOSTI.
Základný princíp organizácie chirurgická starostlivosť v našej krajine je - maximálna blízkosť obyvateľstva. Prvý zdravotná starostlivosť sa ukazuje, že je v zdravotníckych strediskách podnikov a na vidieku m

Prednáškový plán
1. Koncepcia nozokomiálna infekcia a úloha mikrobiálnej flóry vo vývoji hnisavej infekcie. 2. Vstupné brány a spôsoby prieniku chirurgickej infekcie do rany. 3. Antiseptiká a ich

Typy antiseptických látok
Antiseptikum je komplex terapeutických a profylaktických opatrení zameraných na elimináciu mikroorganizmov v rane a v tele ako celku. Mechanické antiseptikum

Hlavné skupiny chemických antiseptík.
Do skupiny patria antiseptické látky antimikrobiálne látky a majú bakteriostatické (spojené so schopnosťou látok inhibovať rast mikróbov) a baktericídne (schopnosť spôsobiť

Synonymum: sublimát - ťažký biely prášok. Je aktívny antiseptikum a je vysoko toxický. Pri práci s ním je potrebné postupovať veľmi opatrne. Nemalo by sa pripustiť

Etanol
Odkazuje na lieky, ale ako prostriedok na anestéziu sa nepoužíva z dôvodu extrémne malej šírky narkotického účinku. - analgetická aktivita d

Sulfanilamidové prípravky
Patrí medzi ne veľká skupina chemoterapeutických látok charakterizovaných bakteriostatickým účinkom: streptokid, sulfadimezín, etazol, norsulfazol atď. Môžu sa brať všetky lieky

Prednáškový plán
1. Pojem asepsy a jeho účel. 2. Prevencia vzdušnej infekcie. 3. Prevencia kvapôčkovej infekcie. 4. Prevencia kontaktnej infekcie - typy sterilizácie

PREVENCIA INFEKCII VZDUCHU.
Pod infekcia prenášaná vzduchom rozumieť mikroorganizmom suspendovaným vo vzduchu. Ich množstvo vo vzduchu sa zvyšuje priamo úmerne s počtom prachových častíc. Pro

PREVENCIA DROPOVEJ INFEKCIE
Infekcia prenášaná vzduchom sa môže vyskytnúť v suspendovaných kvapôčkach tekutiny. Je tvorený z ľudských slín, ktoré zohrávajú obrovskú úlohu pri infekcii rany a ľudského tela.

ZABRÁNENIE KONTAKTNEJ INFEKCII
Je to jeden z najbežnejších zdrojov infekcie rán. Infekcia sa môže do rany zaviesť prostredníctvom akýchkoľvek predmetov, ktoré s ňou prichádzajú do styku (rukavice, nástroje, chirurgické rúška,

Druhy kladenia bixov
1. Univerzálny - všetko, čo je potrebné na jeden operačný deň, sa dá do jednej dvojice. Využívajú sa operačné sály. 2. Účelné - v jednom stohovaní bix

Metódy kontroly sterility
1. Fyzikálne - založené na použití látok, ktorých teplota topenia je nižšia ako minimálna teplota autoklávu. 1 režim - 1 atm - 120 С - benzoová kyselina; 2 režim

Sterilizácia endoskopických nástrojov
Vykonáva sa v plynových sterilizátoroch so zmesou etylénoxidu a metylénbromidu od 3 do 24 hodín v plastovom obale alebo v sulfátových vreciach. Tiež v paraformalínových komorách pre 3

Liečba chirurgickým poľom
1. Filonchikov-Grossikhova metóda pozostáva zo štyroch stupňov: - pokožka zamýšľaného rezu sa pred zavedením chirurgických rúšok dôkladne ošetrí dvakrát 96% alkoholom a dvakrát

Sterilizácia stehov
1. Sterilizácia syntetických nití. - vlákna umyte v mydlovej vode; - nite naviňte na sklenené alebo kovové cievky; - varte 30 minút od okamihu

Otázky, ktoré treba posilniť
1. Uveďte definíciu asepsy a pomenujte autora tejto metódy. 2. Aká je prevencia infekcie prenášanej vzduchom. 3. Aká je prevencia kvapkovej infekcie. 4. Mená

Krvácanie je odtok krvi z krvi do vonkajšieho alebo vnútorného prostredia.
Príčiny krvácania: 1. Priame mechanické poranenie cieva (vpich, rozdrvenie, roztrhnutie, natiahnutie) 2. Patologické zmeny na stene cievy (ateroskleróza)

Klinické prejavy krvácania a straty krvi.
Akékoľvek krvácanie sa prejavuje špecifickým klinickým obrazom v dôsledku kombinácie všeobecných a miestnych príznakov. Všeobecné príznaky: narastajúca slabosť, závraty, šu

Komplikácie krvácania
1. Akútna anémia: bledosť kože a slizníc; potopená tvár, oči klesajú; tachykardia, slabý pulz; tachypnoe, pokles krvného tlaku; závraty, slabé

Konečné metódy hemostázy.
Konečné zastavenie krvácania sa uskutoční v nemocničnom prostredí. Takmer všetci pacienti s ranami sú podrobení chirurgickému ošetreniu, iba malé rany so zastaveným krvácaním si nevyžadujú

Prvá pomoc pri vonkajšom a vnútornom krvácaní.
Akékoľvek krvácanie predstavuje hrozbu pre život pacienta. Preto je jeho okamžité zastavenie hlavnou úlohou prvej pomoci. Pri vonkajšom krvácaní je postupnosť akcií

Koncept krvných skupín, Rh faktor. Metódy transfúzie krvi.
Krvná skupina človeka je konštantná po celý život, nemení sa s vekom, pod vplyvom chorôb, krvných transfúzií a iných dôvodov. Krvnú transfúziu je možné vykonať u pacientov s

Pravidlá pre prípravu, skladovanie a konzerváciu krvi.
Krvná transfúzia je transfúzia darovanej krvi. Autohemotransfúzia je transfúzia ľudskej krvi, ktorú vlastní počas plánovanej operácie.

Hemolytický šok po transfúzii.
Dôvody: transfúzia nekompatibilnej krvi podľa skupiny, Rh faktor, transfúzia nepoužiteľnej krvi, individuálna intolerancia. Klinika: s rozvojom aglutinácie sa z človeka vyvinie dáma

Posttransfúzny citrátový šok.
Vyskytuje sa počas transfúzie krvi konzervovanej v roztoku citrátu glukózy. Pri transfúzii veľké dávky krv 500 litrov alebo viac, sa do tela pacienta dostane nadmerné množstvo citrátu sodného

Krvné zložky.
Erytrocytová hmota. Hmota erytrocytov sa bežne nazýva suspenzia erytrocytov celej krvi, z ktorej sa odstráni 60-65% plazmy. Získava sa usadzovaním krvi v chladničke

Krvné prípravky.
Na hypoproteinémiu sa používa ľudský albumín vo forme 5-10% roztoku rôzneho pôvodu (na popáleniny, cirhózu pečene, zlyhanie obličiek, dystrofia). Je účinný proti

Protišokové látky.
Protišokové náhrady krvi by mali mať nasledujúce vlastnosti: mať osmotický tlak a viskozitu blízku krvným; nesmie mať anafylaktogénne, toxické a pyrogénne látky

Detoxikačné látky.
1) syntetický koloidný Hemodez - 6% roztok nízkomolekulárneho polyvinylpyrolidónu. Rýchlo sa vylučuje obličkami. Hemodez sa viaže, neutralizuje a odstraňuje

Prostriedky na parenterálnu výživu.
Táto skupina krvných náhrad sa používa vtedy, keď je narušená rovnováha bielkovín a zvyšuje sa potreba bielkovín v tele, a to so všeobecným vyčerpaním, po strate krvi, s infekčným ochorením

Starostlivosť o pacienta po transfúzii krvi.
1. Po transfúzii krvi je pacient denne sledovaný s hodnotením všetkých objektívnych ukazovateľov: pulz, krvný tlak, NPV. 2. Sú tri hodiny

Vyhodnotenie výsledkov reakcie.
0 (I) A (II) B (W) AB (IV) Krvná skupina - - - 0 (I)

Téma: „Celková anestézia“.
Plán prednášky: 1. Pojem bolesť a úľava od bolesti. 2. Krátky príbeh úľava od bolesti. 3. Celková anestézia (anestézia). Druhy anestézie. Indikácie

Stručná história úľavy od bolesti
Porážať bolesť bolo snom chirurgov po celé storočia. A na to používali odvary, infúzie, alkohol, chladu - sneh, ľad - všetko, čo dokázalo zmierniť a eliminovať bolesť počas a po operácii.

Celková anestézia (anestézia).
Druhy anestézie. V závislosti od spôsobov podávania lieku sa farmakologická anestézia zvyčajne delí na: Inhalácia, keď sa liek podáva

Lokálna anestézia.
Lokálna anestézia je lokálna strata citlivosti tkaniva, ktorá sa umelo vytvára chemickými, fyzikálnymi alebo mechanickými prostriedkami na bezbolestné vykonávanie operácií.

Mäkké obväzy.
Mäkké obväzy sú veľmi rozmanité. Podľa účelu použitia sa mäkké obväzy delia na: 1. Ochranné - chránia rany, miesta poškodenia a kožné choroby pred vyschnutím, znečistením,

Čelenky.
Pretože stav pacientov s poraneniami hlavy môže byť veľmi ťažký, zdravotnícky pracovník, ktorý aplikuje obväz, musí jasne poznať techniku \u200b\u200bobväzu a obväz nanášať rýchlo a opatrne.

Bandáže na trupe.
1. Pri poranení sa používa špirálový obväz hrudník, zlomené rebrá, zápalové procesy... Aplikuje sa v okamihu výdychu. 2. Krížový obväz sa aplikuje na prednú a

Obväzy na končatinách.
Bandáže pre hornú končatinu. 1. Vracanie obväzu na prst v prípade poškodenia distálnej alebo strednej falangy. 2. V prípade potreby sa aplikuje spätný obväz na ruku.

Desmurgia. Mäkké obväzy. ““
1. Čo je desmurgia? 2. Aký mäkký obväz poznáš? 3. Uveďte hlavné typy mäkkých obväzov. 4. Aké druhy mäkkých čeleniek sa používajú na hlave?

Sadrové odliatky.
Z tvrdých obväzov sú najrozšírenejšie sadrové odliatky, ktoré do praxe zaviedli N.I. Pirogov. Vysoké plastické vlastnosti omietky umožňujú použitie fixačného obväzu

Pravidlá nanášania a odstraňovania sadrového odliatku
Typy GP 1) Kruhový (pevný) GP pokrýva končatinu alebo kmeň v kruhu; 2) Hotový praktický lekár - obväz s „oknom“ nad ranou - pre možnosť ošetrenia rán;

Dlahové obväzy. Pravidlá pre prekrytie prepravných pneumatík.
Špeciálne zariadenia, ktoré poskytujú nehybnosť (imobilizáciu) kostí a kĺbov v prípade poškodenia a ochorenia, sa nazývajú dlahy. Pre transportnú imobilizáciu existujú rôzne

Diagnostika chirurgických ochorení.
Účinnosť liečby a následne aj zotavenie pacienta závisí predovšetkým od presnosti diagnózy ochorenia. S mnohými chirurgické choroby skoré uznanie je veľmi dôležité

Druhy operácií.
Chirurgická operácia je mechanický účinok na tkanivá a orgány pacienta na terapeutické alebo diagnostické účely. Chirurgické operácie sa delia podľa účelu na: 1. Liečba

Vlastnosti predoperačnej prípravy pre deti a starších a senilných ľudí.
Vlastnosti trénujúcich detí: Posledný odber jedlo 4-5 hodín pred operáciou, pretože dlhotrvajúci pôst vedie k závažnej acidóze; · Klystír pred a ráno; Opláchnite

Preprava pacienta podľa stavu na operačnú sálu.
Preprava pacientov na operačnú sálu je dôležitým krokom liečby. Akýkoľvek pohyb pacientov by sa mal uskutočňovať čo najopatrnejšie, aby sa zabránilo náhlym pohybom a nárazom, pričom treba pamätať na prítomnosť

Liečba pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti, zotavovacie oddelenie.
Intenzívna terapia je komplex terapeutických opatrení zameraných na normalizáciu homeostázy, jej prevenciu a liečbu akútne poruchy vitálne funkcie. Resuscitácia - obnovená

Pooperačné komplikácie, ich prevencia a liečba.
Pooperačné obdobie nie je vždy plynulé. Pooperačné komplikácie sa delia na: a) včasné, ktoré sa vyskytujú prvý deň po operácii; b) Neskoro, kto sa trápi

Starostlivosť o pacienta v pooperačnom období.
Pozorovanie obväzu a načasovanie odstránenia stehov: U dospelých: - tvár, krk, prsty - 5 - 6 dní, - kmeň, končatiny - 7 - 8 dní, u detí: 5 - 6 dní, u starších osôb.

Manažment pacientov v pooperačnom období “.
1. Definujte pojem pooperačné obdobie. 2. Povedzte o liečbe pacienta na oddelení intenzívna starostlivosť, zotavovacie oddelenie. 3. Aké komplikácie vznikajú

Klinika pre sepsu. Septický šok.
Pre septikémiu je charakteristický náhly nástup, prudké zhoršenie stavu pacienta. Existuje obrovské ochladenie a kritické zvýšenie telesnej teploty až na 40 - 41 stupňov. Poznamenávajúc

Liečba sepsy.
Pacienti so sepsou by mali byť liečení na špecializovaných oddeleniach intenzívnej starostlivosti. Moderná liečba sepsa pozostáva z dvoch vzájomne súvisiacich zložiek: 1. Aktívny

Ošetrovateľstvo.
Sestra na jednotke intenzívnej starostlivosti sleduje celkový stav pacienta: pokožku, pulz, dýchanie, vedomie a všetky odchýlky okamžite hlási lekárovi. Sestra musí vlastniť všetko

Lokálna chirurgická infekcia “.
Plán prednášok: 1. Miestny a všeobecné príznaky hnisavý zápal. 2. Zásady liečby pacientov s hnisavou chirurgickou infekciou. 3. Druhy miestneho hnisavého zabitia

Zásady liečby pacientov s hnisavou chirurgickou infekciou.
V štádiu infiltrácie v akútnom procese sú lokálne zobrazené obväzy sušiace za mokra s antiseptickými roztokmi (20% roztok Dimexidu, 10% roztok chloridu sodného, \u200b\u200b25% roztok mag.

Druhy miestnych hnisavých chorôb.
Furuncle. Furuncle je akútny purulentno-nekrotický zápal vlasový folikul a okolité tkanivo. Lokalizácia v miestach rastu vlasov a trvalej traumy:

Syndróm zápalu. Lokálna chirurgická infekcia “.
3. Uveďte miestne príznaky zápalu. 4. Aké sú zásady lokálna liečba poznáš hnisavé rany? 5. Aké sú miesta najčastejšej lokalizácie

Anaeróbna chirurgická infekcia “.
Plán prednášky: 1. Pojem anaeróbna infekcia. 2. Plynová gangréna: 3. Tetanus: Anaeróby sú veľkou skupinou patogénov inf

Plynová gangréna.
Príčiny výskytu. Plynová gangréna sa zvyčajne vyvíja pri rozsiahlom rozdrvení tkanív (výstrel, roztrhnutie, roztrhnutie), často kontaminovaných pôdou, zvyškami oblečenia.

Syndróm zápalu. Anaeróbna chirurgická infekcia “.
1. Vysvetlite pojem anaeróbna infekcia. 2. Čo je to plynová gangréna? 3. Aké poznáte klinické formy plynovej gangrény? 4. Ako zabrániť plynovej pištoli

Téma: „Syndróm porúch obehu. Úmrtia ".
Plán prednášky: 1. Pojem nekróza. 2. Typy nekrózy: · Srdcový infarkt; · Suchá a mokrá gangréna; · Preležaniny. Trofické vredy

Typy nekrózy.
Infarkt je oblasť orgánu alebo tkaniva, ktorá prešla nekrózou v dôsledku náhleho prerušenia prívodu krvi. Tento výraz sa častejšie používa na označenie smrti časti vnútorných

Vymazávajúce ochorenie tepien.
Vymazanie endarteritídy. Vývoj endarteritídy uľahčuje dlhotrvajúca hypotermia, omrzliny, trauma dolné končatiny, fajčenie, avitaminóza, emócie

Choroby žíl, kŕčové žily.
Kŕčové žily sú ochorenie sprevádzané zväčšením dĺžky a výskytom hadovitej kučeravosti safénových žíl, sakrálnym rozšírením ich lúmenu. Ženy ochorejú 3x častejšie

Téma: "Chirurgické ochorenia a poranenia hlavy, tváre, ústnej dutiny."
Plán prednášky: 1. Vlastnosti štúdie u pacienta s chirurgickou patológiou tváre, hlavy, ústnej dutiny. 2. Malformácie hlavy. 3. Druhy rán na hlave ad

Malformácie hlavy.
Medzi chirurgickými ochoreniami tvárovej lebky detí sú najčastejšie malformácie. Spôsobujúce významné kozmetické vady, interferujú s normálnymi fyzickými a ps

Typy rán na hlave a prvá pomoc pri nich.
Modriny. Vyskytuje sa pri údere tvrdého predmetu do hlavy. V dôsledku zranenia prasknú cievy, čo má za následok tvorbu podkožného a podkožného tkaniva

Rany mäkkých tkanív na hlave.
Zvláštnosťou rán mäkkých tkanív hlavy je ich výrazné krvácanie aj pri malom poškodení. Ak sa aponeuróza rozoberie, rana sa otvorí. Pomliaždené rany môžu byť sprevádzané odlúčením

Traumatické zranenie mozgu.
Kraniocerebrálna trauma zahŕňa: 1) Uzavretú kraniocerebrálnu traumu (otras mozgu, pomliaždenie a stlačenie mozgu); 2) Zlomenina lebečnej klenby; 3) Zlomenina základne

Zápalové ochorenia hlavy, vlastnosti priebehu a starostlivosť.
Varí a karbunky. Na tvári sa zvyčajne nachádzajú v oblasti horná pera, na konci nosa a môže byť komplikovaná tromboflebitídou žíl na tvári. V mieste zápalu je ich viac

Téma: "Chirurgické ochorenia a poranenia krku, priedušnice, pažeráka."
Plán prednášky: 1. Metódy vyšetrenia krku, priedušnice a pažeráka. 2. Typy chirurgickej patológie krku, priedušnice a pažeráka a metódy jej korekcie. 3. Potraviny sa spália

Typy chirurgickej patológie krku, priedušnice a pažeráka a spôsoby jej korekcie.
Cysty na krku. Existujú stredné a bočné cysty krku. Stredné cysty krku sú umiestnené pozdĺž stredová čiara mimo štítnej chrupavky. Klinicky cysty nespôsobujú sťažnosti, rastú pomaly. V sl

Popáleniny pažeráka.
Zriedkavo môžu byť častejšie tepelné (príjem horúcej tekutiny) chemické popáleniny v dôsledku náhodného alebo zámerného požitia kyselín alebo zásad, ktoré spôsobujú ťažké zranenie

Cudzie telesá priedušnice a pažeráka.
Cudzie telesá dýchacích ciest. Môžu byť spôsobené kúskami jedla, predmetmi, zubnými náhradami, kosťami. Po aspirácii cudzie telo nastáva udusenie

Zranenia krku.
Rany na krku. Na krku sú bodné, porezané, strelné rany. Pri pokuse o samovraždu sú zvyčajne poranené rany. Majú priečny smer, sú umiestnené pod hypochondriom

Ošetrovateľstvo pacientov s chirurgickými ochoreniami krku, priedušnice a pažeráka.
Pacienti s ranami na krku si vyžadujú starostlivú starostlivosť a sledovanie v pooperačnom období. Sú umiestnené na funkčnej posteli v polosede. Zdravotná sestra sleduje stav obväzu

Téma: "Chirurgické ochorenia a poranenia orgánov hrudnej dutiny."
Plán prednášky: 1. Metódy vyšetrenia hrudníka a jeho orgánov. 2. Malformácie pľúc a pažeráka. 3. Poranenie hrudníka. 4. Zapálené

Malformácie pľúc a pažeráka.
Agenéza pľúc je absencia všetkých štruktúrnych jednotiek pľúc. Deti s takouto chybou nie sú životaschopné. Hypoplázia pľúc - nedostatočný rozvoj všetkých štruktúrnych jednotiek l

Poškodenie hrudníka.
Poranenia hrudníka môžu byť otvorené alebo uzavreté. Medzi uzavreté poranenia patrí: pomliaždenie, uzavreté zlomeniny rebrá a kľúčna kosť. Tieto poranenia sa môžu poškodiť vnútorné orgány a b

Zápalové ochorenie pľúc.
Pľúcny absces je obmedzený ohniskový purulentno-deštruktívny zápal pľúcneho tkaniva. Absces sa vyvíja, keď akútny zápal pľúcne tkanivo, zhoršená priechodnosť priedušiek

Choroby prsníka.
Hyperplázia prsníkov a gynekomastia. Hyperplázia prsníka je dyshormonálne ochorenie prsníka u dievčat a žien. Gynekomastia je dis

Starostlivosť o pacienta pri chirurgických ochoreniach hrudných orgánov.
Starostlivosť o pacienta s poškodením hrudníka a jeho orgánov. Pacient s poranením hrudníka je uložený do polosedu v posteli. Veľká pozornosť sa venuje prevencii pľúc

Téma: "Chirurgické ochorenia a úrazy brušnej steny a brušných orgánov."
Plán prednášky: 1. Metódy výskumu pacienta s chirurgickými ochoreniami a poraneniami brucha. 2. Poškodenie zatvorené a otvorené brušná stena a

Uzavreté a otvorené poranenia brušnej steny a brušných orgánov.
Uzavreté a otvorené poranenia brušnej steny. K uzavretým poraneniam prednej brušnej steny dochádza pri priamom poranení - údere do prednej brušnej steny. Rozlišovať

Ostré brucho.
Ostré brucho je výraz pre silná bolesť v bruchu trvajúci niekoľko hodín alebo viac. Koncepty „ akútne brucho„Zahŕňa také choroby, ako je akútna apendicitída, akútna

Akútna apendicitída.

Zápal pobrušnice.
Peritonitída je zápal pobrušnice. Môže byť obmedzený a difúzny, ak sa infekcia rozšíri do celého tela brušná dutina... Vyliaty prietok hnisavý zápal pobrušnice možno rozdeliť do 3 fáz:

Starostlivosť o pacientov s chorobami a úrazmi brucha.
Starostlivosť o traumu brucha u pacienta. Ak dôjde k poraneniu brucha, pacient je uložený na prísny odpočinok v posteli. Pred operáciou počas pozorovacieho obdobia

Téma: „Brušné hernie“.
Plán prednášky: 1. Koncept brušnej hernie. 2. Hlavné príznaky hernie. 3. Druhy hernií. 4. Všeobecné zaobchádzanie kilá. 5. Starostlivosť o chlapca

Hlavné príznaky hernií.
Prvým znakom hernie je bolesť, ktorá sa vyskytuje pri chôdzi, kašľaní, práci, fyzickej námahe. Bolesť je silnejšia v počiatočnom období ochorenia; s nárastom hernie bolesť pokles. Zároveň

Druhy hernií.
Inguinálna kýla. Inguinálne hernie sú tie, ktoré sa tvoria v oblasť slabín... Môžu byť rovné, šikmé a slabinovo-skrotálne. Rovné inguinálne kýly majú guľovitý tvar

Všeobecné liečenie hernií.
Radikálne vyliečenie hernie je možné iba pomocou operácie, pri ktorej sa vnútornosti premiestnia do brušnej dutiny, herniálny vak sa vyrezá a na krk sa mu priloží ligatúra,

Starostlivosť o pacientov s herniou.
Pred plánovanou operáciou je pacient podrobený ambulantnému vyšetreniu. V nemocnici v predvečer operácie večer a ráno sa robí čistiaci klystír. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. Kedy

Téma: "Komplikácie žalúdočného vredu a 12 dvanástnikového vredu."
Plán prednášky: 1. Hlavné prejavy deformít a stenózy hltana, penetrácia vredov. 2. Perforovaný žalúdočný vred a 12 dvanástnik. 3.

Perforovaný žalúdočný vred a dvanástnikový vred.
Perforovaný žalúdočný vred alebo perforácia je tvorba defektu v stene žalúdka. Vredy žalúdka a dvanástnika sú komplikované perforáciou asi u 15% pacientov. Toto je komplikácia

Gastrointestinálne krvácanie.
Medzi nimi sa náhle objaví gastroduodenálne krvácanie plné zdravie... Nástupu krvácania môže predchádzať slabosť, búšenie srdca. Závažnosť stavu pacienta závisí od masívnosti a rýchlosti

Terapeutická taktika pre gastrointestinálne krvácanie.
V prípade silného krvácania sa vykonávajú urgentné chirurgické zákroky. zdroj je možné založiť iba počas laparotómie. V iných prípadoch liečba začína komplexom

Starostlivosť o pacienta po resekcii žalúdka.
Zaobchádzanie a poskytovanie dobrá starostlivosť pre chorých. Prvé 2 dni je pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti, potom je presunutý na intenzívne oddelenie

Téma: "Akútna cholecystitída, pankreatitída, apendicitída."
Plán prednášky: 1. Akútna cholecystitída: príčiny, klinický obraz, komplikácie, liečba. 2. Akútna pankreatitída: príčiny, klinický obraz, komplikácie, liečba. 3.

Akútna pankreatitída.
Akútna pankreatitída je druh patologického procesu, ktorý zahŕňa edém, zápal, hemoragickú impregnáciu a nekrózu tkaniva pankreasu. Akútna pankreatitída sa vyskytuje vo forme

Akútna apendicitída.
Akútna apendicitída je zápal slepého čreva. Muži aj ženy v každom veku ochorejú rovnako často. Klinický obraz... Hlavným príznakom akút

Vlastnosti priebehu akútneho zápalu slepého čreva u detí, starších ľudí, tehotných žien.
Akútna apendicitída je atypická u detí, starších ľudí a tehotných žien. U starších pacientov sa pozoruje slabé svalové napätie; príznaky peritoneálneho podráždenia nemusia byť výrazné. Takže

Vlastnosti starostlivosti o pacientov s akútnou cholecystitídou, pankreatitídou, apendicitídou.
Starostlivosť o pacienta po cholecystektómii. 4-5 hodín po vybratí z celková anestézia pacient je uložený na lôžku vo Fovlerovej polohe. Prvé dva dni je chlap

Téma: „Črevná obštrukcia“.
Plán prednášky: 1. Koncepcia črevná obštrukcia, príčiny a typy črevnej obštrukcie. 2. Klinické formy črevná obštrukcia

Klinické formy črevnej obštrukcie.
Dynamická obštrukcia má neuro-reflexný charakter. Spastická črevná obštrukcia. Klinicky sa prejavuje ako bolesť v čreve v

Liečba pacientov s rôznymi typmi črevnej obštrukcie.
Liečba pacientov so spastickou črevnou obštrukciou je konzervatívna. Dobrý efekt pozorované z perirenálnych blokád, zavedenie spazmolytík (no-shpa). Pri liečbe použitia

Téma: "Chirurgické ochorenia a poranenia konečníka."
Plán prednášok: 1. Metódy výskumu pacientov s ochorením konečníka. 2. Poškodenie konečníka, prvá pomoc a ošetrenie. 3. Zveráky

Poranenia konečníka, prvá pomoc a ošetrenie.
Poškodenie konečníka nastáva pri zlomeninách panvových kostí, lekárske manipulácie, zavedenie cudzieho telesa. Klinicky pacient zaznamená bolesti v dolnej časti brucha a v konečníku, tenesmus (o

Malformácie konečníka.
Najbežnejšou malformáciou je atrézia - úplná absencia lumen konečníka. Rozlišujte infekciu konečník, panvovej časti konečníka alebo infekcii oboch oddelení.

Choroby konečníka.
Trhlina v konečníku Nadmerné natiahnutie konečníka môže byť príčinou vzniku trhliny v konečníku výkaly, častá zápcha, príp riedka stolica, hemoroidy, komplikácie

Vlastnosti pooperačnej starostlivosti o pacientov s chorobami a traumami konečníka.
Pooperačná starostlivosť pre pacientov s prasklinami v konečníku. V pooperačnom období sú predpísané želé, vývar, čaj, džúsy. Na zadržanie stolice počas 4 - 5 dní dajte 8 kvapiek

Téma: "Chirurgické ochorenia a úrazy chrbtice, miechy a panvy."
Plán prednášky: 1. Malformácie chrbtice. 2. Poranenie chrbtice a miecha: · Pomliaždeniny chrbtice; Podvrtnutia a pruh

Poranenia chrbtice a miechy.
Poranenie chrbtice je možné uzavrieť tupým poranením a otvoriť ho strelným a bodným poranením. V závislosti od povahy poranenia sú možné pomliaždeniny, vyvrtnutia väzivového aparátu

Tuberkulóza chrbtice.
Tuberkulózna spondylitída je hlavnou formou tuberkulózy kostí. Väčšinou ochorejú deti, častejšie do 5 rokov. Zdrojom infekcie je pľúcne zameranie, z ktorého sa šíria mykobaktérie

Poranenie panvy.
Zlomeniny panvy sú výsledkom ťažkých transportných alebo pracovných úrazov, a preto sú častejšie u mužov do 40 rokov. Zlomeniny panvy sa vyskytujú pri stlačení v predozadnom smere

Ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s chorobami a úrazmi chrbtice, miechy a panvy.
Starostlivosť o pacientov s poranením chrbtice a miechy. Sestra dôsledne sleduje dodržiavanie odpočinku v posteli, správnu polohu pacienta v posteli. Obrovský

Téma: "Chirurgické ochorenia a poranenia urogenitálnych orgánov."
Plán prednášok: 1. Metódy výskumu pacientov s ochorením urogenitálne orgány... 2. Chirurgické patológie močového systému. 3.

Chirurgické patológie močového systému.
Agenéza je neprítomnosť jednej alebo dvoch obličiek. Ak chýbajú 2 obličky, dieťa zomiera. Dodatočná oblička - nachádza sa v blízkosti hlavnej obličky, má malú veľkosť a vlastný močovod

Zranenia urogenitálnych orgánov a prvá pomoc pri nich.
Poškodenie obličiek. Je zvykom rozlišovať medzi uzavretým a otvoreným poškodením obličiek. Pri strelných a bodných poraneniach s rozsiahlym poškodením obličiek sú pozorované otvorené poranenia

Urolitiáza a prvá pomoc pri obličkovej kolike.
Urolitiáza je jednou z najviac časté choroby obličky. Vyskytuje sa s rovnakou frekvenciou u mužov a žien. Dôvody urolitiáza sú: metabolická porucha

Prvá pomoc pri zadržiavaní moču.
Akútna retencia moču je nedobrovoľné zastavenie vyprázdňovania močového mechúra. Príčinou môže byť choroba urogenitálny systém (adenóm prostatyopuch močového mechúra,

Vlastnosti starostlivosti o urologických pacientov v pooperačnom období.
Pooperačná starostlivosť o pacienta pri poranení obličiek. Po ukončení operácie obličky sa rana bez ohľadu na charakter zásahu odvodní trubicovými odtokmi a uvoľní sa guma.

Chirurgia - kritická fáza pri liečbe pacienta. Aby sa však maximalizoval efekt operácií, je potrebná vhodná predoperačná príprava a kvalifikované ošetrenie v pooperačnom období. Hlavné fázy liečby chirurgického pacienta sú teda tieto:

Predoperačná príprava;

Chirurgia;

Liečba v pooperačnom období.

Predoperačná príprava Účel a ciele

Cieľom predoperačnej prípravy je znížiť riziko vzniku intra- a pooperačných komplikácií.

Začiatok predoperačného obdobia sa zvyčajne zhoduje s okamihom prijatia pacienta do chirurgickej nemocnice. Aj keď v ojedinelých prípadoch predoperačná príprava začína oveľa skôr (vrodená patológia, prvá pomoc na mieste atď.). Niekedy, keď je pacient prijatý do nemocnice, konzervatívna liečbaa potreba chirurgického zákroku vzniká náhle s rozvojom akýchkoľvek komplikácií.

Je teda správnejšie predpokladať, že predoperačná príprava začína od okamihu stanovenia diagnózy, ktorá si vyžaduje operáciu, a rozhodnutia o vykonaní operatívnej intervencie. Končí sa to dodaním pacienta na operačnú sálu.

Celé predoperačné obdobie je konvenčne rozdelené do dvoch etáp: diagnostické a prípravné,počas ktorej riešia hlavné úlohy predoperačnej prípravy (obr. 9-1).

Na dosiahnutie cieľov predoperačnej prípravy musí chirurg vyriešiť nasledujúce úlohy:

Stanoviť presnú diagnózu základného ochorenia, určiť indikácie pre operáciu a naliehavosť jej vykonania.

Obrázok: 9-1.Fázy a úlohy predoperačnej prípravy

Posúďte stav hlavných orgánov a systémov tela pacienta (identifikujte sprievodné choroby).

Pripravte pacienta psychologicky.

Vykonajte všeobecný somatický tréning.

Ak je to uvedené, vykonajte špeciálne školenie.

Priamo pripravte pacienta na operáciu.

Prvé dve úlohy sú riešené v priebehu diagnostická fáza... Tretia, štvrtá a piata úloha sú zložkami prípravnej fázy. Toto rozdelenie je podmienené, pretože prípravné činnosti často vykonávané na pozadí vykonávania diagnostických techník.

Priama príprava sa vykonáva pred samotnou operáciou.

Diagnostické štádium

Úlohou diagnostického štádia je stanoviť presnú diagnózu základného ochorenia a posúdiť stav hlavných orgánov a systémov tela pacienta.

Stanovenie presnej diagnózy

Presná chirurgická diagnóza je kľúčom k úspešnému výsledku chirurgickej liečby. Je to presná diagnóza s uvedením štádia, prevalencie procesu a jeho vlastností, ktorá umožňuje zvoliť optimálny typ a objem. chirurgický zákrok... Nemôžu byť žiadne maličkosti, je potrebné brať do úvahy všetky znaky priebehu ochorenia. IN chirurgia XXI storočia musia byť takmer všetky diagnostické problémy vyriešené pred začiatkom operácie a počas intervencie sa skôr známe fakty iba potvrdzujú. Chirurg teda ešte pred začatím operácie vie, s akými ťažkosťami sa môže pri zákroku stretnúť, jasne chápe typ a vlastnosti nadchádzajúcej operácie.

Existuje veľa príkladov dôležitosti dôkladného predoperačného vyšetrenia. Tu je len jeden z nich.

Príklad.Pacientovi je diagnostikovaný peptický vred, dvanástnikový vred. Konzervatívna terapia po dlhú dobu nedáva pozitívny efektzobrazené chirurgická liečba... Ale takáto diagnóza na operáciu nestačí. Na liečbu existujú dva hlavné typy chirurgických zákrokov peptický vred: resekcia žalúdka a vagotómia. Okrem toho existuje niekoľko druhov žalúdočnej resekcie (podľa Billroth-I, podľa Billroth-II v modifikácii Hofmeister-Finsterer, Ru atď.) A vagotómia (kmeňová, selektívna, proximálna selektívna, s rôznymi typmi odvádzania žalúdka) a bez nich). Aký zákrok zvoliť pre tohto pacienta? Závisí to od mnohých ďalších faktorov, ktoré je potrebné pri vyšetrení identifikovať. Mali by ste poznať povahu žalúdočnej sekrécie (bazálna a stimulovaná, nočná sekrécia), presné umiestnenie vredu (predné alebo zadná stena), prítomnosť alebo neprítomnosť deformácie a zúženia výtoku zo žalúdka, funkčný stav žalúdka a dvanástnika (existujú náznaky duodenostázy) atď. Ak sa tieto faktory nebudú brať do úvahy a bude sa bezdôvodne vykonávať určitý zásah, účinnosť liečby sa výrazne zníži. U pacienta sa teda môže vyvinúť relaps vredov, dumpingový syndróm, syndróm addukčnej slučky, atónia žalúdka a ďalšie komplikácie, ktoré niekedy vedú k invalidite a následne si vyžadujú komplexné rekonštrukčné chirurgické zákroky. Iba po zvážení všetkých identifikovaných znakov choroby môžete zvoliť správnu metódu chirurgickej liečby.

Najskôr je nevyhnutná presná diagnóza, aby sa vyriešila naliehavosť operácie a miera potreby použitia chirurgická metóda liečba (indikácie na chirurgický zákrok).

Rozhodovanie o naliehavosti operácie

Po stanovení diagnózy musí chirurg rozhodnúť, či je pacient indikovaný na urgentný chirurgický zákrok. Ak sú takéto náznaky identifikované, mali by ste okamžite prejsť do prípravnej fázy pre prípad núdzových situácií, ktorá trvá niekoľko minút až 1-2 hodiny.

Hlavné indikácie pre urgentný chirurgický zákrok: zadusenie, krvácanie akejkoľvek etiológie a akútne choroby zápalová povaha.

Lekár musí pamätať na to, že oneskorenie operácie zhoršuje jej výsledok každou minútou. Napríklad pri pokračujúcom krvácaní platí, že čím skôr sa začne zásah a zastaví sa strata krvi, tým väčšia je šanca na záchranu života pacienta.

Zároveň je v niektorých prípadoch nevyhnutná krátkodobá predoperačná príprava. Jeho podstata je zameraná na stabilizáciu funkcií hlavných systémov tela, predovšetkým kardiovaskulárneho systému, takéto školenie sa vykonáva individuálne. Napríklad v prípade hnisavého procesu komplikovaného sepsou s ťažkou intoxikáciou a arteriálnou hypotenziou sa odporúča vykonať infúziu a špeciálnu terapiu do 1-2 hodín a až potom vykonať operáciu.

V prípadoch, keď podľa povahy ochorenia nie je potrebná núdzová operácia, sa o tom urobí vhodný záznam v anamnéze. Potom by ste mali určiť indikácie plánovanej chirurgickej liečby.

Indikácie pre operáciu

Indikácie pre operáciu sú rozdelené na absolútne a relatívne.

Absolútne indikácie za operáciu sa považujú choroby a stavy, ktoré ohrozujú život pacienta a ktoré je možné eliminovať iba chirurgickým zákrokom.

Absolútne indikácie na vykonávanie pohotovostných operácií sa inak nazývajú „životne dôležité“. Do tejto skupiny indikácií patrí asfyxia, krvácanie akejkoľvek etiológie, akútne ochorenia brušných orgánov (akútna apendicitída, akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, perforovaný žalúdočný a dvanástnikový vred, akútna črevná obštrukcia, uškrtená kýla), akútna

hnisavé chirurgické ochorenia (absces, flegmón, osteomyelitída, mastitída atď.).

IN plánovaný chirurgický zákrok indikácie na chirurgický zákrok môžu byť tiež absolútne. V tomto prípade sa zvyčajne vykonávajú urgentné operácie, bez toho, aby sa oneskorili o viac ako 1-2 týždne.

Nasledujúce choroby sa považujú za absolútne indikácie pre elektívny chirurgický zákrok:

Zhubné novotvary (rakovina pľúc, žalúdka, prsníka, štítna žľaza, dvojbodka atď.);

Stenóza pažeráka, vývod zo žalúdka;

Obštrukčná žltačka atď.

Relatívne indikácie operácia zahŕňa dve skupiny chorôb:

Choroby, ktoré sa dajú vyliečiť iba chirurgickým zákrokom, ale priamo neohrozujú život pacienta (kŕčové žily dolných končatín, nespútané brušné kýly, benígne nádory, cholelitiáza a pod.).

Choroby, pomerne závažné, ktorých liečba sa v zásade môže uskutočňovať chirurgicky aj konzervatívne (ischemická choroba srdca, vyhubenie ciev dolných končatín, žalúdočný vred a dvanástnikový vred atď.). V tomto prípade sa výber robí na základe ďalších údajov, berúc do úvahy možnú účinnosť chirurgickej alebo konzervatívnej metódy u konkrétneho pacienta. Podľa relatívnych indikácií sa operácie vykonávajú podľa plánu, pri dodržaní optimálnych podmienok.

Posúdenie stavu hlavných orgánov a systémov tela

Liečba skôr chorých ako chorôb je jednou z základné princípy liek. Najpresnejšie to popísal M.Ya. Mudrov: „Nemalo by sa liečiť choroba iba podľa jej názvu, ale musí sa liečiť sám pacient: jeho zloženie, telo, sila.“ Pred operáciou by sa preto človek nemal v žiadnom prípade obmedzovať na vyšetrenie iba poškodeného systému alebo chorého orgánu. Je dôležité poznať stav základných životne dôležitých systémov. V tomto prípade možno činnosti lekára rozdeliť do štyroch etáp:

Predbežný odhad;

Štandardný minimálny prieskum;

Dodatočné vyšetrenie;

Určenie kontraindikácií pre chirurgický zákrok.

Predbežný odhad

Predbežné hodnotenie vykonáva ošetrujúci lekár a anesteziológ na základe sťažností, prieskumu orgánov a systémov a údajov z fyzického vyšetrenia pacienta. Zároveň môžete okrem klasických vyšetrovacích metód (vyšetrenie, palpácia, perkusie, auskultácia, stanovenie hraníc orgánov) použiť najjednoduchšie testy kompenzačných schopností tela, napríklad Stangeho a Gencheho test (trvanie maximálneho zadržania dychu pri vdýchnutí a výdychu). Pri kompenzácii funkcií kardiovaskulárneho a dýchacie systémy táto doba musí byť minimálne 35, respektíve 20 s.

Štandardný minimálny prieskum

Po predbežnom posúdení pred akoukoľvek operáciou, bez ohľadu na sprievodné ochorenia (aj v prípade ich neprítomnosti), je potrebné vykonať minimálny súbor predoperačného vyšetrenia:

Klinický krvný test;

Biochemický krvný test (obsah celkový obsah bielkovín, bilirubín, aktivita transamináz, koncentrácia kreatinínu, cukor);

Čas zrážania krvi;

Krvná skupina a faktor Rh;

Všeobecný rozbor moču;

Fluorografia hrudníka (nie staršia ako 1 rok);

Záver zubára o rehabilitácii ústnej dutiny;

EKG;

Vyšetrenie terapeutom;

Pre ženy - vyšetrenie u gynekológa.

Ak sú výsledky v normálnom rozmedzí, je operácia možná. Ak sú zistené nejaké odchýlky, je potrebné zistiť ich príčinu a potom rozhodnúť o možnosti vykonania zásahu a miere jeho nebezpečenstva pre pacienta.

Dodatočné vyšetrenie

Ďalšie vyšetrenie sa vykonáva, keď pacient zistí sprievodné ochorenia alebo ak sa výsledky líšia od normy

laboratórny výskum. Vykonáva sa ďalšie vyšetrenie na stanovenie úplnej diagnózy sprievodných ochorení, ako aj na kontrolu účinku predoperačného prípravku. V tomto prípade môžete použiť metódy v rôznej miere ťažkosti.

Definícia kontraindikácií pre chirurgický zákrok

Na základe vykonaných štúdií možno zistiť sprievodné ochorenia, ktoré sa do istej miery stávajú kontraindikáciami operácie.

Existuje klasické rozdelenie kontraindikácií na absolútne a relatívne.

K absolútnym kontraindikáciám zahŕňajú šokový stav (okrem hemoragického šoku s pokračujúcim krvácaním), ako aj akútne štádium infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárnu príhodu (mozgovú príhodu). Je potrebné poznamenať, že v súčasnosti za prítomnosti životne dôležitých indikácií je možné vykonávať operácie na pozadí infarktu myokardu alebo mozgovej príhody, ako aj v šoku po hemodynamickej stabilizácii. Alokácia absolútnych kontraindikácií preto v súčasnosti nie je zásadne rozhodujúca.

K relatívnym kontraindikáciám zahŕňať akékoľvek sprievodné ochorenie. Ich vplyv na znášanlivosť operácie je však odlišný. Najväčším nebezpečenstvom je prítomnosť nasledujúcich chorôb a stavov:

Kardiovaskulárny systém: hypertonická choroba, ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, arytmie, kŕčové žily, trombóza.

Dýchací systém: fajčenie, bronchiálna astma, chronická bronchitída, pľúcny emfyzém, respiračné zlyhanie.

Obličky: chronická pyelonefritída a glomerulonefritída, chronické zlyhanie obličiek, najmä s výrazným poklesom glomerulárnej filtrácie.

Pečeň: akútna a chronická hepatitída, cirhóza pečene, zlyhanie pečene.

Krvný systém: anémia, leukémia, zmeny v koagulačnom systéme.

Obezita.

Cukrovka.

Prítomnosť kontraindikácií operácie neznamená, že chirurgickú metódu nemožno použiť. Všetko závisí od pomeru indikácií a kontraindikácií. Pri identifikácii vitálnych a absolútnych

indikácia, operácia by sa mala vykonať takmer vždy s jedným alebo iným preventívnym opatrením. V situáciách, keď existujú relatívne hodnoty a relatívne kontraindikácie, o otázke sa rozhoduje individuálne. Vývoj chirurgie, anesteziológie a resuscitácie v poslednej dobe viedol k tomu, že chirurgická metóda sa používa čoraz častejšie, a to aj za prítomnosti celej „bandy“ sprievodných ochorení.

Prípravná fáza

Existujú tri hlavné typy predoperačnej prípravy:

Psychologické;

Všeobecné somatické;

Špeciálne.

Psychologická príprava

Operácia je najdôležitejšou udalosťou v živote pacienta. Urobiť takýto krok nie je ľahké. Každý sa bojí chirurgického zákroku, pretože si viac-menej uvedomuje možnosť nepriaznivých výsledkov. V tejto súvislosti zohráva dôležitú úlohu psychologický postoj pacienta pred operáciou. Ošetrujúci lekár musí pacientovi prístupným spôsobom vysvetliť potrebu chirurgického zákroku. Bez toho, aby sme sa ponorili do technických detailov, je potrebné hovoriť o tom, čo sa plánuje urobiť, a ako bude pacient po operácii žiť a cítiť sa, načrtnúť jeho možné následky. Zároveň sa samozrejme musí vo všetkom klásť dôraz na dôveru v priaznivý výsledok liečby. Lekár musí „nakaziť“ pacienta určitým optimizmom, urobiť z pacienta jeho spoločníka v boji proti chorobe a ťažkostiam pooperačného obdobia. Obrovskú úlohu v psychologickej príprave zohráva morálna a psychologická klíma na oddelení.

Na psychologickú prípravu môžete použiť farmakologické látky. To platí najmä pre emočne labilných pacientov. Často sa používajú sedatíva, trankvilizéry, antidepresíva.

Musíte dostať súhlas pacienta s chirurgickým zákrokom.Lekári môžu robiť všetky operácie iba so súhlasom pacienta. Súčasne skutočnosť súhlasu zaznamenáva ošetrujúci lekár v anamnéze - v predoperačnej epikríze. Okrem toho je teraz nevyhnutné, aby pacient s operáciou dal písomný súhlas.

Zodpovedajúci formulár vyhotovený v súlade so všetkými právnymi normami sa obvykle prilepí do anamnézy.

Je možné vykonať operáciu bez súhlasu pacienta, ak je v bezvedomí alebo práceneschopný, čo by mal byť záver psychiatra. V takýchto prípadoch znamenajú operáciu absolútne hodnoty... Ak pacient odmietne operáciu v prípade, že je to nevyhnutné (napríklad pri pokračujúcom krvácaní) a v dôsledku tohto odmietnutia zomrie, lekári z toho nie sú vinní (s príslušným zápisom odmietnutia do anamnézy). Pri chirurgickom zákroku však platí neoficiálne pravidlo: ak pacient odmietne vykonať operáciu, ktorá bola nevyhnutná zo zdravotných dôvodov, môže za to ošetrujúci lekár. Prečo? Áno, pretože všetci ľudia chcú žiť a odmietnutie operácie je spôsobené skutočnosťou, že lekár nemohol nájsť správny prístup k pacientovi, preto zvoliť správne slová s cieľom presvedčiť pacienta o nutnosti chirurgického zákroku.

V psychologickej príprave na operáciu dôležitý bod - rozhovor medzi operujúcim chirurgom a pacientom pred operáciou. Pacient by mal vedieť, kto ho operuje, komu verí vo svoj život, zabezpečiť dobré fyzické a emočný stav chirurg.

Vzťah chirurga s príbuznými pacienta má veľký význam. Mali by mať dôverný charakter, pretože sú to blízki ľudia, ktorí môžu ovplyvniť náladu pacienta a navyše mu poskytnúť čisto praktickú pomoc.

Zároveň nesmieme zabúdať, že v súlade so zákonom je možné informovať príbuzných o informáciách o chorobe pacienta len so súhlasom samotného pacienta.

Všeobecný somatický tréning

Všeobecný somatický tréning je založený na údajoch z vyšetrenia a závisí od stavu orgánov a systémov pacienta. Jeho úlohou je dosiahnuť kompenzáciu funkcií orgánov a systémov narušených v dôsledku hlavných a sprievodných ochorení, ako aj vytvoriť rezervu v ich fungovaní.

V rámci prípravy na operáciu sa liečia zodpovedajúce choroby. Takže pri anémii je možné vykonať predoperačnú transfúziu krvi s arteriálna hypertenzia - antihypertenzívna liečba s vysoké riziko tromboembolické komplikácie sa liečia protidoštičkovými látkami a antikoagulanciami, upravujú rovnováhu vody a elektrolytov atď.

Dôležitým bodom všeobecného somatického tréningu je prevencia endogénnej infekcie. To si vyžaduje kompletné vyšetrenie na identifikáciu ložísk endogénnej infekcie a ich sanitáciu v predoperačnom období, ako aj profylaxiu antibiotikami (pozri kapitolu 2).

Špeciálne školenie

Špeciálne školenie sa nevykonáva pri všetkých chirurgických zákrokoch. Jeho potreba je spojená s špeciálne vlastnosti orgány, na ktorých sa operácia vykonáva, alebo so znakmi zmien vo funkciách orgánov na pozadí priebehu základnej choroby.

Príklad špeciálne školenie môže slúžiť príprava pred operáciou hrubého čreva. V tomto prípade je nevyhnutná špeciálna príprava na zníženie bakteriálnej kontaminácie čreva, ktorá spočíva v struskovej diéte s klystírom až do „ čistá voda»A vymenovanie antibakteriálnych liekov.

V prípade kŕčových žíl dolných končatín, komplikovaných vývojom trofického vredu, je v predoperačnom období potrebný špeciálny tréning zameraný na ničenie nekrotických tkanív a baktérií v dolnej časti jazyka, ako aj na zníženie ich zatvrdnutia a zápalových zmien. Pacientom je predpísaný kurz bandáže s enzýmami a antiseptikmi, fyzioterapeutické postupy po dobu 7-10 dní a potom sa vykoná chirurgický zákrok.

Pred operáciami pre hnisavé choroby Pľúca (bronchiektázia) sa liečia na potlačenie infekcie v bronchiálnom strome, niekedy pomocou terapeutickej debridementnej bronchoskopie.

Existuje mnoho ďalších príkladov použitia špeciálnej prípravy pacientov na operáciu. Štúdium jeho znakov pri rôznych chirurgických ochoreniach je predmetom súkromnej chirurgie.

Okamžitá príprava pacienta na operáciu

Nastáva okamih, keď je otázka operácie vyriešená, je naplánovaná na určitý čas. Čo je potrebné urobiť bezprostredne pred operáciou, aby sa zabránilo aspoň niektorým z možných komplikácií? Existujú základné princípy, ktoré je potrebné dodržiavať (obrázok 9-2). Zároveň existujú rozdiely v príprave na plánované a havarijné operácie.

Obrázok: 9-2.Schéma priamej prípravy pacienta na operáciu

Predbežná príprava operačného poľa

Predbežná príprava operačného poľa je jedným zo spôsobov, ako zabrániť kontaktnej infekcii.

Pred plánovanou operáciou je potrebné vykonať kompletnú sanitáciu. Aby ste to mohli urobiť, večer pred operáciou sa pacient musí osprchovať alebo umyť vo vani, obliecť si čistú bielizeň; okrem toho sa mení posteľná bielizeň. Ráno po operácii zdravotná sestra sucho oholí vlasy v oblasti nadchádzajúcej operácie. To je nevyhnutné, pretože prítomnosť vlasov veľmi komplikuje ošetrenie pokožky antiseptikmi a môže prispieť k rozvoju infekčných pooperačných komplikácií. Holenie by sa malo robiť v deň operácie, nie skôr. Je to spôsobené možnosťou vzniku infekcie v oblasti menších kožných lézií vytvorených počas holenia (odreniny, škrabance).

Pri príprave na núdzovú operáciu sa zvyčajne obmedzujú na oholenie vlasovej línie v oblasti operácie. V prípade potreby (veľká kontaminácia, prítomnosť krvných zrazenín) je možné vykonať čiastočnú sanitáciu.

"Prázdny žalúdok"

Keď je žalúdok plný, po anestézii môže jeho obsah začať pasívne prúdiť do pažeráka, hltana a ústnej dutiny (regurgitácia) a odtiaľ dýchaním vstúpiť do hrtana, priedušnice a priedušky (aspirácia). Ašpirácia môže spôsobiť zadusenie - upchatie dýchacích ciest, ktoré bez neodkladné opatrenie povedie k smrti pacienta alebo k najvážnejšej komplikácii - aspiračnej pneumónii.

Aby sa zabránilo aspirácii pred plánovanou operáciou, pacientovi sa po vysvetlení dôvodu povie, aby od rána po operácii nejedol a nepil kvapku tekutiny a deň predtým nemal o 17:00 - 18:00 veľmi solídnu večeru. Tieto jednoduché činnosti sú zvyčajne dostatočné.

Situácia je zložitejšia počas mimoriadnej operácie. Je tu málo času na prípravu. Ako postupovať? Ak to pacient tvrdí naposledy jedol pred 6 hodinami alebo viac, potom pri absencii určitých chorôb (akútna obštrukcia čriev, zápal pobrušnice) nebude v žalúdku žiadne jedlo a nie je potrebné prijímať nijaké špeciálne opatrenia. Ak pacient jedol jedlo neskôr, potom pred operáciou je potrebné prepláchnuť žalúdok silnou žalúdočnou sondou.

Vyprázdňovanie čreva

Pred plánovanou operáciou je potrebné pacientom urobiť očistný klystír, aby sa svaly na operačnom stole uvoľnili

nedošlo k nedobrovoľnej stolici. Okrem toho po operácii sú často narušené funkcie čriev, najmä ak ide o zásah do brušných orgánov (vyvíja sa paréza čreva) a prítomnosť obsahu v hrubom čreve tento jav iba zhoršuje.

Pred núdzovými operáciami nie je potrebné robiť klystír - na to nie je čas a tento postup je pre pacientov v kritickom stave náročný. Pri akútnych ochoreniach brušných orgánov nie je možné vykonať klystír počas urgentných operácií, pretože zvýšenie tlaku vo vnútri čreva môže viesť k prasknutiu jeho steny, ktorej mechanická pevnosť sa dá znížiť zápalovým procesom.

Vyprázdnenie močového mechúra

Pred akoukoľvek operáciou by sa mal močový mechúr vyprázdniť. K tomu je v drvivej väčšine prípadov nevyhnutné, aby pacient spredu operácia nezávisle močil. Potreba katetrizácie močového mechúra je zriedkavá, hlavne pri urgentných operáciách. Je to nevyhnutné, ak je stav pacienta ťažký, je v bezvedomí alebo pri vykonávaní špeciálnych druhov chirurgických zákrokov (operácie na panvových orgánoch).

Premedikácia

Premedikácia je podávanie liekov pred chirurgickým zákrokom. Je potrebné zabrániť určitým komplikáciám a vytvárať najlepšie podmienky na anestéziu.

Premedikácia pred plánovanou operáciou zahŕňa zavedenie sedatív a liekov na spanie v noci v predvečer operácie a zavedenie narkotických analgetík 30-40 minút pred jej začiatkom. Pred urgentným chirurgickým zákrokom sa zvyčajne podávajú iba narkotické analgetiká a atropín.

Viac informácií o premedikácii nájdete v kapitole 7.

Príprava operačného tímu

Na operáciu sa pripravuje nielen pacient, ale aj druhá strana - chirurg a celý chirurgický tím. Najskôr je potrebné zvoliť členov operačného tímu, pričom okrem vysokej profesionality a normálneho fyzického stavu by ste mali pamätať na pracovnú koordináciu a psychologickú kompatibilitu.

V niektorých prípadoch sa dokonca aj skúsený chirurg musí pripraviť na operáciu teoreticky, zapamätať si niektoré anatomické vzťahy atď. Je dôležité pripraviť vhodné technické prostriedky: prístroj, nástroje, materiál na šitie. Ale to všetko je možné iba pri plánovanej operácii. Všetko by malo byť vždy pripravené na urgentnú operáciu, chirurg sa na ňu pripravuje celý život.

Prevádzkové riziko

Stanovenie stupňa rizika nadchádzajúcej operácie pre život pacienta je povinné. To je potrebné na skutočné zhodnotenie situácie, na stanovenie prognózy. Na riziko anestézie a chirurgického zákroku má vplyv veľa faktorov: vek pacienta, fyzický stav, povaha základného ochorenia, prítomnosť a typ sprievodných ochorení, trauma a trvanie operácie, kvalifikácia chirurga a anestéziológa, spôsob anestézie, úroveň poskytovania chirurgických a anestéziologických služieb.

V zahraničí sa zvyčajne používa klasifikácia American Society of Anesthesiologists (ASA), podľa ktorej sa stupeň rizika určuje takto.

Plánovaná prevádzka

I stupeň rizika - prakticky zdraví pacienti.

II stupeň rizika - ľahké choroby bez dysfunkcie.

III stupeň rizika - závažné choroby s dysfunkciou.

IV stupeň rizika - závažné ochorenia, v kombinácii s chirurgickým zákrokom alebo bez neho, ohrozujúce život pacienta.

V. stupeň rizika - smrť pacienta možno očakávať do 24 hodín po operácii alebo bez nej (umierajúci).

Núdzová chirurgia

VI stupeň rizika - pacienti 1-2 kategórií, operovaní na urgentnom príjme.

VII. Stupeň rizika - pacienti 3 - 5 kategórií operovaní na urgentnom príjme.

Predložená klasifikácia ASA je pohodlná, ale vychádza iba zo závažnosti počiatočného stavu pacienta.

Najúplnejšia a najjasnejšia klasifikácia stupňa rizika chirurgického zákroku a anestézie odporúčaná Moskovskou spoločnosťou anestéziológov a reanimatológov (1989) (tabuľka 9-1). Táto klasifikácia má dve výhody. Najskôr sa vyhodnotí ako všeobecný stav pacienta a objemu, povahy chirurgického zákroku

Tabuľka 9-1.Klasifikácia rizika pre chirurgický zákrok a anestéziu

zákrok, ako aj typ anestézie. Po druhé, ustanovuje objektívny bodovací systém.

Medzi chirurgmi a anestéziológmi panuje názor, že správne vykonaná predoperačná príprava môže znížiť riziko chirurgického zákroku a anestézie o jeden stupeň. Ak vezmeme do úvahy pravdepodobnosť

vývoj závažných komplikácií (až do smrti) s nárastom stupňa operačného rizika sa postupne zvyšuje, to ešte raz zdôrazňuje dôležitosť kvalifikovanej predoperačnej prípravy.

Predoperačná epikríza

Všetky kroky lekára v predoperačnom období by sa mali prejaviť v predoperačnej epikríze - jednom z najdôležitejších dokumentov anamnézy.

Predoperačná epikríza by mala byť zostavená tak, aby indikácie a kontraindikácie operácie, potreba jej vykonania, adekvátnosť predoperačnej prípravy a optimálny výber tak typu operácie, ako aj spôsobu tlmenia bolesti, boli úplne jasné. Takýto dokument je nevyhnutný, aby počas syntetického preskúmania výsledkov klinického vyšetrenia u každého lekára, ktorý číta anamnézu, a u samotného ošetrujúceho lekára, boli jasne uvedené indikácie a kontraindikácie operácie; možné ťažkosti počas jeho vykonávania; vlastnosti priebehu pooperačného obdobia a ďalšie dôležité body. Predoperačná epikríza odráža pripravenosť pacienta na operáciu a kvalitu vykonanej predoperačnej prípravy.

Predoperačná epikríza obsahuje tieto časti:

Motivovaná diagnóza;

Indikácie pre chirurgický zákrok;

Kontraindikácie pre chirurgický zákrok;

Operačný plán;

Typ úľavy od bolesti;

Stupeň rizika chirurgického zákroku a anestézie;

Krvná skupina a faktor Rh;

Súhlas pacienta s operáciou;

Zloženie chirurgického tímu.

Pre prehľadnosť je nižšie uvedený výpis z anamnézy s predoperačnou epikrízou.

3. februára 2005 bol pacient P., 57 rokov, pripravený na operáciu s diagnózou šikmo redukovateľná inguinálna kýla získaná z ľavej strany. Diagnóza je založená na:

Sťažnosti pacienta na bolesť v oblasti slabín vľavo a vzhľad výčnelku tu čo najskôr fyzická aktivita, v pokoji výčnelok zmizne;

Anamnézové údaje: výčnelok sa po prvý raz objavil pred 4 rokmi po zdvíhaní závažia, v minulom čase došlo k trom epizódam porušenia (posledná - pred mesiacom);

Objektívne údaje z výskumu: v oblasti slabín vľavo je laterálne výčnelok s rozmermi 4 x 5 cm, mäkko-elastickej konzistencie, voľne redukovateľný do brušnej dutiny. spermatická šnúra, vonkajší ingvinálny krúžok je mierne rozšírený (až do 2 cm).

Diagnóza je relatívnou indikáciou pre operáciu. Medzi sprievodnými ochoreniami bolo zaznamenané hypertenzné ochorenie II. Stupňa (v anamnéze zvýšenia krvného tlaku až do 220/100 mm Hg).

Vzhľadom na vysoké riziko opakovaného porušenia hernie je potrebné vykonať plánovanú operáciu. Klinika podstúpila antihypertenznú liečbu (krvný tlak bol stabilizovaný na úrovni 150 - 160/100 mm Hg).

V lokálnej anestézii s prvkami neuroleptanalgézie sa plánuje vykonať radikálny chirurgický zákrok ľavostranne inguinálna kýla podľa lichtenštajnskej metódy.

Rizikový stupeň chirurgického zákroku a anestézie - II. Krvná skupina 0 (I) Rh (+) pozitívna. Bol získaný súhlas pacienta.

Prevádzkovať: chirurg - ...

asistent - ...

Ošetrujúci lekár (podpis)

Chirurgia

História všeobecných ustanovení

Nasvedčujú tomu archeologické vykopávky chirurgické operácie pred naším letopočtom. Niektorí pacienti sa potom zotavili po kraniotómii, odstránení kameňov z močového mechúra, amputáciách.

Rovnako ako všetky vedy, aj chirurgia ožila v období renesancie, keď sa operatívne technológie, počínajúc dielami Andreasa Vesaliusa, začali rýchlo rozvíjať. Moderný vzhľad operačnej sály, atribúty chirurgického zákroku sa však formovali na konci 19. storočia po vzniku asepsy s antiseptikmi a vývoji anestéziológie.

Vlastnosti chirurgickej metódy liečby

Operácia v chirurgii je najdôležitejšou udalosťou pre pacienta aj chirurga. V zásade je to výkon chirurgického zákroku, ktorý odlišuje chirurgické špeciality od ostatných. Počas operácie môže chirurg po odhalení chorého orgánu zaistiť priamo pomocou zraku a dotyku patologické zmeny a pomerne rýchlo vykonať významnú nápravu zistených porušení. Ukazuje sa, že proces liečby je mimoriadne koncentrovaný v tejto najdôležitejšej udalosti - chirurgickej operácii. Pacient je chorý na akútny zápal slepého čreva: chirurg vykoná laparotómiu (otvorí brušnú dutinu) a odstráni ju príloha, radikálne liečenie choroby. U pacienta je krvácanie bezprostrednou hrozbou pre život: chirurg priviaže poškodenú cievu - a nič tak neohrozuje život pacienta. Chirurgický zákrok vyzerá ako mágia a je veľmi skutočný: chorý orgán sa odstráni, krvácanie sa zastaví atď.

V súčasnosti je dosť ťažké jasne definovať chirurgický zákrok. Nasledujúce sa javia ako najobecnejšie.

Chirurgia - mechanické pôsobenie na orgány a tkanivá, obvykle sprevádzané ich oddelením, aby sa chorý orgán odhalil a vykonali sa s ním lekárske alebo diagnostické manipulácie.

Táto definícia sa primárne vzťahuje na „bežné“ otvorené transakcie. Také špeciálne intervencie, ako sú endovaskulárne, endoskopické atď., Stoja trochu od seba.

Hlavné typy chirurgických zákrokov

Existuje veľké množstvo chirurgických zákrokov. Ich hlavné typy a typy sú uvedené ďalej v klasifikáciách podľa určitých kritérií.

Klasifikácia podľa naliehavosti

V súlade s touto klasifikáciou sa rozlišujú núdzové, plánované a urgentné operácie.

Núdzové operácie

Núdzové operácie sú tie, ktoré sa vykonávajú takmer okamžite po stanovení diagnózy, pretože sú oneskorené o niekoľko hodín resp

aj minúty priamo ohrozujú život pacienta alebo prudko zhoršujú prognózu. Zvyčajne sa považuje za nevyhnutné vykonať pohotovostnú operáciu do 2 hodín od okamihu prijatia pacienta do nemocnice.

Núdzové operácie vykonáva chirurgický tím v službe kedykoľvek počas dňa. Preto by mala byť vždy pripravená chirurgická služba v nemocnici.

Zvláštnosťou núdzových operácií je, že existujúce ohrozenie života pacienta neumožňuje úplné vyšetrenie a úplnú prípravu. Účelom urgentnej chirurgie je predovšetkým zachrániť život pacienta v súčasnej dobe, pričom nemusí nevyhnutne viesť k úplnému uzdraveniu pacienta.

Hlavnými indikáciami pre núdzové operácie sú krvácanie akejkoľvek etiológie a asfyxia. Tu môže minútové oneskorenie viesť k smrti pacienta.

Najviac častá indikácia pre urgentný chirurgický zákrok existuje akútny zápalový proces v brušnej dutine (akútna apendicitída, akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, perforovaný vred žalúdok, uškrtená kýla, akútna črevná obštrukcia). Pri takýchto ochoreniach nehrozí bezprostredné ohrozenie života pacienta niekoľko minút, ale čím neskôr sa operácia vykoná, tým spoľahlivejšie sú výsledky liečby. Je to spôsobené jednak progresiou endotoxikózy, jednak možnosťou vzniku kedykoľvek sa vyskytnú najťažšie komplikácie, predovšetkým zápal pobrušnice, čo výrazne zhoršuje prognózu. V takýchto prípadoch je prijateľná krátkodobá predoperačná príprava na elimináciu nepriaznivých faktorov (korekcia hemodynamiky, rovnováha voda-elektrolyt).

Indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok sú všetky typy akútnej chirurgickej infekcie (absces, flegmón, gangréna), ktorá súvisí aj s progresiou intoxikácie, rizikom sepsy a ďalšími komplikáciami za prítomnosti nevyriešeného hnisavého ložiska.

Plánované činnosti

Operácie sa nazývajú plánované operácie, v čase ktorých je výsledok liečby prakticky nezávislý. Pred takýmito zásahmi sa pacient podrobí úplnému vyšetreniu, operácia sa vykoná na najpriaznivejšom pozadí pri absencii kontraindikácií z iných orgánov a systémov a za prítomnosti sprievodných ochorení - po dosiahnutí štádia remisie v dôsledku vhodnej predoperačnej prípravy. Títo

operácie sa vykonávajú ráno, deň a čas operácie sa určujú vopred, vykonávajú ich najskúsenejší chirurgovia v odbore. Medzi plánované operácie patrí radikálna operácia prietrže (nerušená), kŕčových žíl, cholelitiázy, nekomplikovaného žalúdočného vredu a mnohých ďalších.

Naliehavé operácie

Naliehavé operácie zaujímajú medzipolohu medzi núdzovou a plánovanou. Podľa chirurgických atribútov sú bližšie k plánovaným, pretože sa vykonávajú vo dne, po adekvátnom vyšetrení a nevyhnutnej predoperačnej príprave ich vykonávajú odborníci v tejto konkrétnej oblasti. To znamená, že chirurgické zákroky sa vykonávajú v takzvanom „plánovanom poradí“. Na rozdiel od plánovaných operácií je však nemožné takéto zákroky odložiť na významnú dobu, pretože to môže pacienta postupne priviesť k smrti alebo výrazne znížiť pravdepodobnosť uzdravenia.

Naliehavé operácie sa zvyčajne vykonávajú 1-7 dní po prijatí pacienta alebo stanovení diagnózy ochorenia.

Pacienta so zastaveným žalúdočným krvácaním teda možno operovať nasledujúci deň po prijatí z dôvodu rizika opakovaného krvácania.

Intervencia pre obštrukčnú žltačku sa nedá dlho odkladať, pretože postupne vedie k rozvoju nezvratných zmien v tele pacienta. V takýchto prípadoch sa intervencia zvyčajne vykoná do 3-4 dní po úplnom vyšetrení (zistenie dôvodu porušenia odtoku žlče, s výnimkou vírusová hepatitída atď.).

Medzi urgentné operácie patria aj operácie na zhubné novotvary (zvyčajne do 5 - 7 dní od dátumu prijatia, po nevyhnutnom vyšetrení). Dlhodobé odkladanie môže viesť k nemožnosti vykonania plnohodnotnej operácie v dôsledku progresie procesu (výskyt metastáz, rast nádoru životne dôležitých orgánov atď.).

Klasifikácia podľa účelu vykonania

Podľa účelu vykonania sú všetky operácie rozdelené do dvoch skupín: diagnostické a terapeutické.

Diagnostické operácie

Účelom diagnostických operácií je objasniť diagnózu, určiť fázu procesu. Diagnostické operácie sa uchyľujú iba v prípadoch, keď sa použije klinické vyšetrenie ďalšie metódy neumožňuje stanoviť presnú diagnózu a lekár nemôže vylúčiť prítomnosť vážna choroba, ktorých taktika liečby sa líši od uskutočňovanej terapie.

Diagnostické operácie zahŕňajú rôzne typy biopsií, špeciálne diagnostické intervencie a tradičné chirurgické zákroky na diagnostické účely.

Biopsia.Počas biopsie chirurg odoberie časť orgánu (novotvar) na následné histologické vyšetrenie, aby stanovil správnu diagnózu. Existujú tri typy biopsie:

1. Excízna biopsia.Celá formácia je odstránená. Je to najinformatívnejšie, v niektorých prípadoch môže mať a liečivý účinok... Najčastejšie používaná excízia lymfatická uzlina (zistiť etiológiu procesu: špecifický alebo nešpecifický zápal, lymfogranulomatóza, metastázy nádoru atď.); excízia tvorby mliečnej žľazy (na stanovenie morfologickej diagnózy) - v tomto prípade, ak sa zistí malígny rast, po biopsii sa okamžite vykoná terapeutická operácia a ak sa zistí benígny nádor - samotná počiatočná operácia má tiež terapeutický charakter. Existujú aj ďalšie klinické príklady.

2. Incizálna biopsia. Na histologické vyšetrenie sa vyrezáva časť formácie (orgánu). Napríklad operácia odhalila zväčšený a hustý pankreas, ktorý pripomína obraz malígnej lézie aj induratívu. chronická pankreatitída... Taktika chirurga pri týchto ochoreniach je odlišná. Na objasnenie diagnózy je možné časť žľazy vyrezať na urgentné morfologické vyšetrenie a podľa jej výsledkov je možné zvoliť konkrétny spôsob liečby. Môže sa použiť incízna biopsia odlišná diagnóza žalúdočné vredy a rakovina, trofické vredy a špecifické lézie a v mnohých ďalších situáciách. Najkompletnejšia excízia časti orgánu na hranici patologicky zmenených a normálnych tkanív. Platí to najmä pre diagnostiku malígnych novotvarov.

3. Biopsia punkcie.Je správnejšie pripisovať túto manipuláciu nie operáciám, ale invazívnym metódam výskumu. Vykoná sa perkutánna punkcia orgánu (formácia), po ktorej zostane v ihle

na sklo sa nanesie mikropilár pozostávajúci z buniek a tkanív, ktorý sa odošle na histologické vyšetrenie, možné je aj cytologické vyšetrenie bodkovaného. Metóda sa používa na diagnostiku chorôb prsných a štítnych žliaz, ako aj pečene, obličiek, krvného systému (punkcia sterna) atď. Táto metóda biopsie je najmenej presná, ale pre pacienta najjednoduchšia a najškodlivejšia.

Špeciálne diagnostické zásahy. Do tejto skupiny diagnostických operácií patria endoskopické vyšetrenia: laparo- a torakoskopia (endoskopické vyšetrenia prírodnými otvormi - fibroezofagogastroskopia, cystoskopia, bronchoskopia - sa označujú ako špeciálne metódy výskum).

U pacienta s rakovinou sa môže vykonať laparo alebo torakoskopia na objasnenie štádia procesu (prítomnosť alebo neprítomnosť karcinomatózy seróznych membrán, metastázy). Tieto špeciálne zásahy je možné v prípade podozrenia vykonať núdzovo vnútorné krvácanie, prítomnosť zápalového procesu v zodpovedajúcej dutine.

Tradičné chirurgické zákroky na diagnostické účely. Takéto operácie sa vykonávajú v prípadoch, keď vykonané vyšetrenie neumožňuje presnú diagnózu. Najčastejšie sa vykonáva diagnostická laparotómia, ktorá sa stáva posledným diagnostickým krokom. Takéto operácie sa môžu vykonávať tak, ako sú plánované, alebo ako mimoriadne udalosti.

Niekedy sa chirurgický zákrok pre novotvary stáva diagnostickým. Stáva sa to, ak sa pri audite orgánov počas operácie zistí, že sa jedná o štádium patologický proces neumožňuje vykonať požadovaný objem operácií. Plánovaná terapeutická operácia sa stáva diagnostickou (špecifikuje sa štádium procesu).

Príklad.Pacient bol naplánovaný na exstirpáciu (odstránenie) žalúdka kvôli rakovine. Po laparotómii sa zistili viaceré metastázy v pečeni. Zistilo sa, že exstirpácia žalúdka je nevhodná. Brušná dutina je zošitá. Operácia sa stala diagnostickou (bolo určené štádium IV malígneho procesu).

S rozvojom chirurgie, zdokonaľovaním metód dodatočného vyšetrenia pacientov sa tradičné chirurgické zákroky na účely diagnostiky vykonávajú čoraz menej.

Liečivé operácie

Na zlepšenie stavu pacienta sa vykonávajú terapeutické operácie. V závislosti od ich účinku na patologický proces

rozlišovať radikálne, paliatívne a symptomatické lekárske operácie.

Radikálne operácie. Operácie vykonávané na vyliečenie choroby sa nazývajú radikálne. Väčšina takýchto operácií je v chirurgii.

Príklad 1.Pacient má akútny zápal slepého čreva: chirurg vykoná apendektómiu (odstráni vermiformný apendix) a uzdraví tak pacienta (obr. 9-3).

Príklad 2.Pacient získal redukovateľné pupočná kýla... Chirurg odstráni herniu: obsah herniálneho vaku sa vloží do brušnej dutiny, herniálny vak sa vyrezá a na herniálnom otvore sa vykoná plastika. Po takejto operácii je pacient vyliečený z hernie (v Rusku sa takáto operácia nazýva „operácia radikálnej pupočnej kýly“).

Príklad 3.Pacient má rakovinu žalúdka, neexistujú žiadne vzdialené metastázy: pri dodržaní všetkých onkologických princípov sa vykonáva medzisúčet resekcie žalúdka s odstránením väčšieho a menšieho omentu zameraného na úplné vyliečenie pacienta.

Paliatívne operácie. Paliatívne operácie sú zamerané na zlepšenie stavu pacienta, nie však na jeho vyliečenie z choroby. Najčastejšie sa takéto operácie vykonávajú u pacientov s rakovinou, keď nie je možné radikálne odstrániť nádor, ale je možné zlepšiť stav pacienta odstránením množstva komplikácií.

Príklad 1.Pacient zhubný nádor hlava pankreasu s klíčením hepato-duodenálneho väzu, komplikovaná obštrukčnou žltačkou (v dôsledku stlačenia celkového žlčovod) a rozvoj obštrukcie dvanástnika

Obrázok: 9-3.Typická apendektómia: a - mobilizácia prílohy; b - odstránenie prílohy; c - ponorenie pňa

(v dôsledku napadnutia čreva nádorom). Z dôvodu prevládania procesu nie je možné vykonať radikálnu operáciu. Je však možné zmierniť stav pacienta odstránením najťažších syndrómov pre neho: obštrukčná žltačka a nepriechodnosť čriev. Vykonáva sa paliatívna chirurgia: choledochojejunostomia a gastrojejunostómia (vytvorte umelé obtokové cesty na prechod žlče a potravy). V tomto prípade nie je vylúčené základné ochorenie - nádor pankreasu.

Príklad 2.Pacient má rakovinu žalúdka so vzdialenými metastázami do pečene. Veľká veľkosť nádoru je príčinou intoxikácie a časté krvácanie... Pacient je operovaný: vykoná sa paliatívna gastrektómia, odstráni sa nádor, čo výrazne zlepší stav pacienta, operácia však nie je zameraná na vyliečenie rakovina, pretože existuje viac metastáz, operácia sa považuje za paliatívnu.

Potrebujete paliatívne operácie, ktoré nevyliečia pacienta zo základnej choroby? - Samozrejme áno. Je to spôsobené nasledujúcimi okolnosťami:

Paliatívne operácie zvyšujú očakávanú dĺžku života pacienta;

Paliatívne intervencie zlepšujú kvalitu života;

Po paliatívnej operácii môže byť konzervatívna liečba účinnejšia;

Je pravdepodobné, že sa objavia nové metódy, ktoré môžu vyliečiť základné ochorenie;

Existuje možnosť chyby v diagnostike a pacient po paliatívnej operácii sa môže takmer úplne zotaviť.

Posledné vyhlásenie vyžaduje určitý komentár. V pamäti má každý chirurg niekoľko prípadov, keď po vykonaných paliatívnych operáciách žili pacienti mnoho rokov. Takéto situácie sú nevysvetliteľné a nepochopiteľné, ale dejú sa. Po mnohých rokoch od operácie, keď chirurg videl živého a zdravého pacienta, si chirurg uvedomuje, že svojho času urobil chybu v hlavnej diagnóze, a ďakuje Bohu za to, že sa v tom čase rozhodol vykonať paliatívny zásah, vďaka ktorému bolo možné zachrániť ľudský život.

Symptomatické operácie. Symptomatické operácie vo všeobecnosti pripomínajú paliatívne operácie, ale na rozdiel od posledných nie sú zamerané na zlepšenie stavu pacienta ako celku, ale na elimináciu jedného konkrétneho príznaku.

Príklad.Pacient má rakovinu žalúdka, krvácanie zo žalúdka z nádoru. Nie je možné vykonať radikálnu alebo paliatívnu resekciu (nádor prerastá do pankreasu a koreňa mezentéria). Chirurg vykonáva symptomatickú operáciu: liguje žalúdočné cievy zásobujúce nádor, aby zastavil krvácanie.

Jednorázové, viackrokové a opakované operácie

Chirurgické zákroky môžu byť jedno- a viacstupňové (dvoj-, trojstupňové), ako aj opakované.

Jednostupňové operácie

Operácie sa nazývajú jednokrokové operácie, pri ktorých sa bezprostredne pri jednom zásahu uskutoční niekoľko po sebe nasledujúcich etáp, cieľom je úplné zotavenie a rehabilitácia pacienta. Takéto chirurgické zákroky sa vykonávajú najčastejšie, napríklad apendektómia, cholecystektómia, resekcia žalúdka, mastektómia, resekcia štítnej žľazy. V niektorých prípadoch sa v jednom štádiu vykonávajú pomerne zložité chirurgické zákroky.

Príklad.Pacient má rakovinu pažeráka. Chirurg odstráni pažerák (operácia Torek), potom je pažerák plastový tenké črevo (operácia Ru-Herzen-Yudin).

Viacnásobné operácie

Jednostupňové operácie sú nepochybne výhodnejšie, ale v niektorých prípadoch musí byť ich vykonanie rozdelené do samostatných etáp. Môže to byť z troch hlavných dôvodov:

Závažnosť stavu pacienta;

Nedostatok potrebných objektívnych podmienok;

Nedostatočná kvalifikácia chirurga.

Závažnosť stavu pacienta. V niektorých prípadoch počiatočný stav pacienta neumožňuje podstúpiť zložitú, dlhodobú a traumatizujúcu jednostupňovú operáciu, alebo je riziko jeho komplikácií u takého pacienta oveľa vyššie ako zvyčajne.

Príklad.Pacient má rakovinu pažeráka s ťažkou dysfágiou, ktorá viedla k rozvoju prudkého vyčerpania tela. Nebude tolerovať zložitú jednokrokovú operáciu (pozri príklad vyššie). U pacienta sa vykonáva podobný zákrok, ale v troch etapách, rozdelený na čas.

Zavedenie gastrostómie (na výživu a normalizáciu celkového stavu).

Po 1 mesiaci sa pažerák s nádorom odstráni (operácia Toreka), po ktorej sa v jedle pokračuje gastrostomickou sondou.

Za 5-6 mesiacov po druhom stupni sa vykoná plastická chirurgia pažeráka tenkého čreva (operácia Ru-Herzen-Yudin).

Nedostatok potrebných objektívnych podmienok. V niektorých prípadoch je implementácia všetkých etáp naraz obmedzená povahou hlavného procesu, jeho komplikáciami alebo technickými vlastnosťami metódy.

Príklad 1.Pacient má rakovinu sigmoidálna dvojbodka s rozvojom akútnej črevnej obštrukcie a zápalu pobrušnice. Nie je možné okamžite odstrániť nádor a obnoviť priepustnosť čreva, pretože priemery addukčných a eferentných čriev sa výrazne líšia a pravdepodobnosť vzniku závažnej komplikácie je obzvlášť vysoká - zlyhanie anastomotických stehov. V takýchto prípadoch je možné vykonať klasickú trojstupňovú Schlofferovu operáciu.

Zavedenie cekostómie s sanitáciou a drenážou brušnej dutiny na odstránenie črevnej obštrukcie a zápalu pobrušnice.

Resekcia sigmoidného hrubého čreva s nádorom, ktorá vedie k vytvoreniu sigmo-sigmoanastomózy (2 - 4 týždne po prvom štádiu).

Uzavretie cecostómie (2-4 týždne po druhej fáze). Príklad 2.Najvýraznejší príklad vykonávania viacerých okamihov

štepenie kože „chodiacim“ kmeňom podľa V.P. Filatov (pozri kapitolu 14), je jeho realizácia v jednej etape technicky nemožná.

Nedostatočná kvalifikácia chirurga. V niektorých prípadoch mu kvalifikácia operačného chirurga umožňuje spoľahlivo vykonať iba prvý stupeň liečby a zložitejšie stupne môžu neskôr vykonať ďalší špecialisti.

Príklad.Pacient má žalúdočný vred veľké veľkosti s perforáciou. Zobrazená resekcia žalúdka, ale chirurg nevlastní techniku \u200b\u200btejto operácie. Vred zašíva, čím pacienta ochráni pred komplikáciami ťažkej peritonitídy, vred však nevylieči. Po uzdravení je pacient rutinne resekovaný v špecializovanom ústave.

Opakované operácie

Operácie vykonané znova na rovnakom orgáne pre rovnakú patológiu sa nazývajú opakované. Reoperácie vykonané v bezprostrednom alebo skorom pooperačnom období

áno, v mene majú zvyčajne predponu „re“: relaparotómiu, rethorakotómiu atď. Môžu byť plánované reoperácie (plánovaná relaparotómia na sanitáciu brušnej dutiny s difúznym hnisavým zápalom pobrušnice) a vynútené - s rozvojom komplikácií (relaparotómia so zlyhaním gastroenteroanastomózy po resekcii žalúdka, s krvácaním v ranom pooperačnom období).

Kombinované a kombinované operácie

Moderný vývoj chirurgie umožňuje výrazne rozšíriť rozsah chirurgických zákrokov. Kombinované a kombinované operácie sa stali štandardom v chirurgickej činnosti.

Kombinované operácie

Kombinované (simultánne) operácie sú operácie vykonávané súčasne na dvoch alebo viacerých orgánoch pre dva alebo viac rôzne choroby... V takom prípade je možné operácie vykonávať z jedného aj z rôznych prístupov.

Nepochybná výhoda takýchto operácií: pri jednej hospitalizácii, jednej operácii, jednej anestézii je pacient vyliečený z niekoľkých patologických procesov naraz. Malo by sa však vziať do úvahy mierne zvýšenie traumy z intervencie, ktorá pre sprievodná patológia môže byť neplatný.

Príklad 1.Pacient má cholelitiázu a žalúdočné vredy. Vykonáva sa kombinovaná operácia: cholecystektómia a resekcia žalúdka sa vykonávajú súčasne z jedného prístupu.

Príklad 2.Pacient kŕčové žily safenózne žily dolných končatín a nodulárna netoxická struma. Vykonáva sa kombinovaná operácia: flebektómia podľa Babcock-Narata a resekcia štítnej žľazy.

Kombinované operácie

Kombinované operácie sú operácie, pri ktorých sa za účelom liečenia jednej choroby vykonáva intervencia do niekoľkých orgánov.

Príklad.Pacientka s rakovinou prsníka. Na zmenu hormonálnych hladín sa vykonáva radikálna mastektómia a odstránenie vaječníkov.

Klasifikácia operácií podľa stupňa infekcie

Klasifikácia podľa stupňa infekcie je dôležitá jednak pre stanovenie prognózy hnisavých komplikácií, jednak pre určenie spôsobu ukončenia operácie a spôsobu profylaxie antibiotikami. Všetky operácie sú obvykle rozdelené do štyroch stupňov infekcie.

Čisté (aseptické) operácie

Tieto operácie zahŕňajú plánované primárne operácie bez otvorenia lúmenu vnútorných orgánov (napríklad chirurgický zákrok radikálnej hernie, odstránenie kŕčových žíl, resekcia štítnej žľazy).

Frekvencia infekčných komplikácií je 1 - 2% (ďalej podľa Yu.M. Lopukhin a V.S.Savelyev, 1997).

Operácie s pravdepodobnou infekciou (podmienečne aseptické)

Do tejto kategórie patria operácie s otvorením lúmenu orgánov, v ktorých je možná prítomnosť mikroorganizmov (plánovaná cholecystektómia, exstirpácia maternice, flebektómia v oblasti predchádzajúcej tromboflebitídy), opakované operácie s možnou spiacou infekciou (hojenie predchádzajúcich rán sekundárnym úmyslom).

Výskyt infekčných komplikácií je 5-10%.

Operácie s vysokým rizikom infekcie (podmienene infikované)

Takéto operácie zahŕňajú intervencie, počas ktorých je kontakt s mikroflórou významnejší (elektívna hemicolonectomy, apendektómia pre flegmonózny zápal slepého čreva, cholecystektómia pre flegmonózny alebo gangrenózny zápal žlčníka).

Výskyt infekčných komplikácií je 10-20%.

Operácie s veľmi vysokým rizikom infekcie (infikované)

Takéto operácie zahŕňajú operácie na hnisavú peritonitídu, pleurálny empyém, perforáciu alebo poškodenie hrubého čreva, otvorenie apendikulárneho alebo subfrenického abscesu atď. (Pozri obr. 9-3).

Frekvencia infekčných komplikácií je viac ako 50%.

Typické a atypické operácie

V chirurgii sa vyskytujú typické (štandardné) operácie vykonávané pre určité choroby. Napríklad amputácia končatiny v dolnej tretine stehna, typická resekcia dvoch tretín žalúdka pri liečbe peptického vredu, typická hemicolonectomy. V niektorých prípadoch však musí chirurg uplatniť určité tvorivé schopnosti, aby mohol počas operácie modifikovať štandardné techniky v súvislosti s identifikovanými znakmi patologického procesu. Napríklad pri resekcii žalúdka vykonajte neštandardným spôsobom uzavretie pahýlu dvanástnika kvôli nízkej lokalizácii vredu alebo zväčšte objem hemicolonectomy v dôsledku rozšírenia rastu nádoru pozdĺž mezenterií čreva. Atypické operácie sa vykonávajú len zriedka a zvyčajne naznačujú vysokú úroveň kreativity a zručností chirurga.

Špeciálne operácie

Rozvoj chirurgického zákroku viedol k vzniku minimálne invazívneho chirurgického zákroku. Tu počas operácií na rozdiel od tradičných zásahov nedochádza k typickej disekcii tkaniva, veľkému povrchu rany, vystaveniu poškodeného orgánu; okrem toho sa používa špeciálny technický spôsob vykonania operácie. Takéto chirurgické zákroky sa nazývajú zvláštne. Patria sem mikrochirurgické, endoskopické a endovaskulárne operácie. Uvedené typy sa v súčasnosti považujú za hlavné, hoci ešte stále existujú kryochirurgia, laserová chirurgia atď. V blízkej budúcnosti bude technický pokrok nepochybne viesť k vývoju nových druhov špeciálnych chirurgických zákrokov.

Mikrochirurgické operácie

Operácie sa vykonávajú pri 3 až 40-násobnom zväčšení pomocou lupy alebo operačného mikroskopu. Na ich implementáciu sa používajú špeciálne mikrochirurgické nástroje a najjemnejšie vlákna (10 / 0-2 / 0). Intervencie trvajú dostatočne dlho (až 10 - 12 hodín). Použitie mikrochirurgickej metódy umožňuje vykonať novú výsadbu prstov a rúk, obnoviť priechodnosť najmenších ciev a vykonávať operácie na lymfatických cievach a nervoch.

Endoskopické operácie

Zásahy sa vykonávajú pomocou optických prístrojov - endoskopov. Takže pomocou fibroesophagogastroduodenoscopy môžete odstrániť polyp zo žalúdka, rozrezať bradavku Vaters a odstrániť kameň zo spoločného žlčovodu s obštrukčnou žltačkou; s bronchoskopiou - mechanicky alebo pomocou laseru na odstránenie malých nádorov priedušnice a priedušiek; s cystoskopiou - odstráňte kameň z močového mechúra alebo terminálneho močovodu, vykonajte resekciu adenómu prostaty.

V súčasnosti sú intervencie uskutočňované pomocou technológie endovideo veľmi rozšírené: laparoskopické a torakoskopické operácie. Nie sú sprevádzané pôsobením veľkých chirurgických rán, pacienti sa po liečbe rýchlo zotavia, veľmi zriedka pooperačné komplikácie z rany aj všeobecne... Pomocou videokamery a špeciálnych prístrojov je možné laparoskopicky vykonať cholecystektómiu, resekciu časti čreva, odstránenie cysty na vaječníku, šitie perforovaného žalúdočného vredu a mnoho ďalších operácií. Charakteristickým znakom endoskopických operácií je ich nízka invazívnosť.

Endovaskulárna chirurgia

Jedná sa o intravaskulárne operácie vykonávané pod röntgenovou kontrolou. Pomocou punkcie, zvyčajne femorálnej artérie, sa do cievneho systému zavedú špeciálne katétre a nástroje, ktoré umožňujú v prípade punkčnej rany embolizáciu konkrétnej artérie, rozšírenie stenotickej časti cievy a dokonca vykonanie plastickej chirurgie srdcových chlopní. Rovnako ako endoskopické, aj tieto operácie sa vyznačujú menšou traumou ako tradičné chirurgické zákroky.

Fázy chirurgického zákroku

{!LANG-18a26dfd5ac3608aab1f7a5b0655850c!}

{!LANG-fd291fc1e27b0d5eaefa48b2b0c82aa2!}

{!LANG-1390e076254a24bb60f11ae5010edc9d!}

{!LANG-d8819c1a6558ef840574d6150e9c6a49!}

{!LANG-3ba1ce3fc2770e7f42a1ccaf4ddc7736!}

{!LANG-04a7cf64f1847281ee824b96248bfb56!} {!LANG-0887acc3b7a9887fb2d874dd5b578150!}

{!LANG-284666d4ff7930cbec4b2ce46070e1af!}

{!LANG-75b5f0d1242d644f1461341e1aba65bd!}

{!LANG-9ab3d3216218856aa31ac31e75b256bc!}

{!LANG-ce105e0d113ea687118fbad46559a2fc!}

{!LANG-e9ca06bc586c572c81c08c5b1c2ed45d!} {!LANG-8213a04a83fdbf85c4360e664e1e0c09!}

{!LANG-220ebe7ed87b9b00232c69b613a20744!} {!LANG-547d0cf8ff9d12e696a30fa75f944763!}

{!LANG-f306e02d786cd88b9b28d727d8900c53!}{!LANG-9ea4c806fd2bffa3f380dbc99b8304aa!}

{!LANG-57fd060a6457d72e7ef6bd87125bae46!}{!LANG-442aa6a4ded13fc7597a63b38c6a916e!}

{!LANG-ea3bfd6d8067e2499ca3040b83bd313a!}

{!LANG-0cf67a6bf8723acf3eee5c3d376f4357!}

{!LANG-6210d0e6164550a0c2109280dfddd000!}

{!LANG-49dc69b6e6022b71c1e219a2a5a6f8ed!}

{!LANG-80d5e093833ad7d4016ac47c4288310d!} {!LANG-201d0f9fc7283e213a480fdf5f9f7073!} {!LANG-a119725263199897f475cf21e5f9180e!}{!LANG-859d5c85db0a0c3fee5bba0542123a12!}

{!LANG-172a1a1c039fcad9b1e3835a826c86e7!} {!LANG-fd869f3f2ce3e6d57685c4086c3a6798!}

{!LANG-8ae449614b589ae967aa96a0f83e8db8!} {!LANG-2c34b94ca58179344d3607fdb49307d9!}

{!LANG-ea648b79e77da12195a954e497a85db1!}

{!LANG-464e865346f2d6faf6825cab6381d297!}

{!LANG-66d02c5e0f402e7b3bf5d7c64334dfd7!}

{!LANG-58a182c93fea6c4ec6dd3dccdd0ba54f!}

{!LANG-91d87e9a388348b46d98a479e01b3df5!}

{!LANG-de293211fa792588a78ab5fa3a9d06a9!}

{!LANG-7a69924588e35021ae7a459837202bd6!}

{!LANG-35223ac5ee3a45ebf091825b4f1dcd21!} {!LANG-7e0bf753076c05e121bbc08979d70605!}{!LANG-6f3c499720ba7d5f599fbe81e42af4d4!}

{!LANG-a70e9d07c9bb351181962dab556ad8ff!}

{!LANG-d98d4f6a98f763f250eeb93a934df341!}

{!LANG-b5e3e6d0a4311e29e7f3085ee0164f7e!}

{!LANG-758bda0a28140af9dd74e81fea0af5e4!}

{!LANG-7a66635172010d48a8e4a8b022166121!}

{!LANG-257207c08fda620473a4cc7d1d7e5232!} {!LANG-1f6c56164b875cb00e1f35d5b26976f4!}{!LANG-578649d505c60d4033caa1ba734f90b0!} {!LANG-9d5f13e4cfdc9a91ba13ecb7799922c4!}{!LANG-44b31a0f140881f013aa7c861d7f1514!}

{!LANG-7039db91985c6786f858d8a624e10082!}

{!LANG-171298925132622268a9bbf0669c9ab6!} {!LANG-ed6c4ef1c696f9eaccaf002654740de1!}{!LANG-ed663212b8f9c85f2b4aac5f2917fc2b!}

{!LANG-40464a6cc3463fd20e184b37bd9a3d64!}

{!LANG-356e341a765e3d6b5f4f3c081d276974!}{!LANG-612fd18ae4807a69794d45570f5b5121!}

{!LANG-8202be08c2d115dad59245f8c5dee503!}

{!LANG-a26322ecec899d53082853e7f72999c0!}

{!LANG-710f51cc06c522d629a7b4a01d76f0a6!}

{!LANG-3c85a16ff80886318291719f8d6f520b!}

{!LANG-b997b0c958f35bf21f54429225a46710!}

{!LANG-660972bd439596b8698787d53c2cd0d2!}

{!LANG-63bc4ea0a600e2d2e37b527a427959f4!}

{!LANG-abb6a176c6f1a49c4aa79e76f65aa55e!}

{!LANG-7a1bca4db0cccc568ddee0d3a6bc2f83!}

{!LANG-8c8b2eea881af6704c507877d82b50fb!}

{!LANG-a33ec94c92ce96e69bc676e48fcd3758!}

{!LANG-d5471d77dc4eb69d515737730c7bf6b7!}

{!LANG-a39a812200a5c1c1cee20cfa45c39631!}

{!LANG-9da75c5a15537c670635aa4841e4e861!}

{!LANG-c28a1bad70293bc2ccba252c52eff93b!}

{!LANG-2b32a041936b7da9fe828693bce7d58e!}

{!LANG-d84aabdccb9b31e71b6780eadd282123!}

{!LANG-2ffca82fba4d8f7f12cbfaea4136acd4!}

{!LANG-786e2e69c39e4f7654ae5a97c491be9c!}

{!LANG-e4a002e30672cc4d39a57df661117b26!}

{!LANG-1d5c9d70ff66978a9afe10a136742763!}

{!LANG-38e9121acd87476ffcfea8ecbe8ebd67!} {!LANG-0a1e85564e9755a32abd3687c1081f22!}{!LANG-6af010df5141726b34bf598e2080cf8d!}

{!LANG-2cb60998bf1cc8876d9a03fbfb8f8322!}

{!LANG-c99b60f8b2b13feb3e99b0e391012312!}

{!LANG-31cebbe20fa7c078da93bda9b6dec0ad!}

{!LANG-0a0f8aa2328255110bdb5f48a33df529!}

{!LANG-d522cf16081ce91d52bf6b9c9e738e61!}

{!LANG-5ab6a0fd64221c3f1ce2fb33e93ca7c3!}

{!LANG-ecdaf9e8c878ea07d1211fbcf7030b8e!}

{!LANG-6edafd92b8b7d8ccc6e3574d464987bb!}

{!LANG-f8b850f1b76dd2133748b48e40b35033!} {!LANG-ab3c61829304da9a28850d05e5ffd052!}{!LANG-8e0ba97fec157f71480bdb3053a8bc43!}

{!LANG-e5df89415f73e6b3184741f7f02a45c7!}

{!LANG-baf8aa8d28dd0a4bd944e8a63019c7cc!}

{!LANG-e83ee095ab061cf9c5f25682ac21d81b!}

{!LANG-0bcf62c5e002d944fb734503e11bd120!}

{!LANG-2189842542ad05e3eeea09ace9784c56!}

{!LANG-14e982f85ea4e8e7628eb6cfc6c3a781!}

{!LANG-fcf0798f9b6671e1b8e3cdb943e6045c!}

{!LANG-2c2797716be84125c885c9c63a666522!}

{!LANG-e86766e8277f10eb138f1f293317d20c!}

{!LANG-781c9df7ff0355acb26d8ae95d5dc099!}

{!LANG-b81e0fb5d8f4d85cda4a563dbabf6a35!}

{!LANG-856ea668417ea5c61d9eededfbf88b43!} {!LANG-c95595c2d4c02f5a9a5f9df336cbd91d!}{!LANG-ec0ec663e95f68c7804f994050819d77!}

{!LANG-d3d6bee83bd1012b882cb7cfa71eb0b0!}

{!LANG-4891eb0c7b45db8e685284853d419c13!}

{!LANG-ca64e18cdf13acb01c8bd0370c5ac0ad!}

{!LANG-03e54ecde4845ba98a5c94186ddc0df6!}

{!LANG-d6d6321c9e926f132891e0f452b64b47!}

{!LANG-eb91aaed692f50a93dbd22f139916bb2!}

{!LANG-cba478ad95cd380a57b6382bf8cacb25!}

{!LANG-b5366067cdd66d5a86c5cdba6527815d!}

{!LANG-a9f51e801d5a5d4cc85d24609de7ff4f!} {!LANG-1aeeb329fdc3c8e56c2b8336807a6625!}{!LANG-c291196ee549ac222c8a7be9085bcbde!}

{!LANG-ba32362284052cea3a2ffe298e193573!}

{!LANG-2846e2993b66c1f346c3ca8940243e4c!}

{!LANG-d9f814bdec29a5b4cbfee20cdb8a3de2!}

{!LANG-ac52f57cd4d7f555083eeb6b8bac63b0!}

{!LANG-b15bcdd6e1fda3669fad158dd95fe288!}

{!LANG-e3a821e4a8bf59394bee408825cd2654!}

{!LANG-e15b2f86482a40ae2986442af717cc8c!}

{!LANG-48f63f02d09b7e6cd6a39e68f5fb4fa7!}

{!LANG-968347e4dfd4b841ef92e11b503950d0!}

{!LANG-773dae0ff5c87b744098cbec74391ba4!}

{!LANG-c082f53a15499a34a545a9862d759cec!}

{!LANG-f70c60311240dd9b17951c04a1eb6f00!}

{!LANG-61f685571bc0af7217bc842e393d08c1!} {!LANG-4752ce8c75404d3dff2277920d23d5e9!}{!LANG-1f095ca1db256f14589185550ed666a5!}

{!LANG-eb209596b44fa984e761773c00714dd0!}

{!LANG-2b4f3bdfb4b1be04532a8fe4f55afb3e!}

{!LANG-68a30f2824a7c2d889283dd91020357c!}

{!LANG-ab92f44bea828f293084295ba9cc9423!}

{!LANG-f59148a14952a69935c1097b14358ef4!} {!LANG-b4746912af4b70287db78d9f1ef4f7d0!}{!LANG-38612e9b73f0c375076bcbe18cb86c8d!}

{!LANG-b7e97fee114a956cc23722c04dc36b3c!}

{!LANG-c0b2e93cad1fd9f3243f27f091c810f9!} {!LANG-a67ed5572638d6eca579de17c63b455c!};

{!LANG-7a1618ac4498ab3815d873b009e171d7!}

{!LANG-2d01b883ed6685e1834dd1aa3fed2580!}

{!LANG-b01b2315c7d53b611ead21842d3dc08e!}

{!LANG-716406fd651bdd68f83e5eae9fe855b2!}

{!LANG-84be7b2f0acf2fae0f9e114dd211f20c!}

{!LANG-69bbdd9e4f6820305cdab4ac7e8ef829!}

{!LANG-4dc386a8eca86515d8bb52c835e384dd!} {!LANG-a86ed3706439ab677d69982b1e16ab10!}{!LANG-1bc6186c134a49883d706061a054c383!}

{!LANG-6e482e7c8cb11a93d9fdb27feeea4660!}

{!LANG-1732260dddcc9db59e9fdad55ecbefbc!}

{!LANG-85e6e9937b2a8dda45b7355d26485557!}

{!LANG-ec9b0ecc019c19c6598d034fadafca34!} {!LANG-50c8c75ade2f3e115db112ceb15b99ee!}{!LANG-a4bd2ed9f86e426f21fe8a0a413f1c35!}

{!LANG-55ec35b6fffdca86e567c868b64cc4ee!}

{!LANG-d1a4c36df74b42fa1582536835570ac3!}

{!LANG-1f34cc39ad34eb66b0de294effb2b900!}

{!LANG-b692d40094aaf07d8fb2c222d7e8233e!} {!LANG-5a8620bcf7bdd4fef881f00c94785112!}{!LANG-4684f7c2d41b2267fe6727bed05c4bc2!}

{!LANG-c89bab7ad8e6148f80ee46dd8528cca4!}

{!LANG-d524c6b4c2592e3ff022cdf95b37b8e2!}

{!LANG-09e0b6356ed8e46d8bfa996642be4fb2!}

{!LANG-bf7a1c7c10949a018da40639e051ce35!}

{!LANG-844ba284fd06f3120220b15ec1ddb50b!}

{!LANG-eabc348439915e223a1a3d276065186c!}

{!LANG-ea0cab83963ffe0ca35bd032a50679d1!}

{!LANG-5614f867ac8f47f2eb5b9261757a5ac5!}

{!LANG-d4ada5bbf10440a37d1306bc3c515307!}

{!LANG-501d75675defd201ee33aa5e84ba11bb!} {!LANG-2237be6e747ef18d5b81abfa9819f78c!}{!LANG-fa4c424e8b8634f8569a8dbfdbab8b43!}

{!LANG-3483c4d8d1b051a63405d2d8ba75959b!}{!LANG-7dfec69591afa7af6fb06bbc296ddb70!}

{!LANG-a467457f87102813187a3ff47fb5208e!}

{!LANG-38ef1c789b3680cfa85cf9f6d14c5248!}

{!LANG-84247cdca06cafb63054691c9b66abf2!}

{!LANG-dd20805908d1081590fa97010f0daed5!}

{!LANG-02a907877f5585dd959d6d6e1450e5cf!}

{!LANG-73bb3e9fc1478a4fe54422b6aba36e6f!} {!LANG-91a668539b65dd7a1e7a821ee7bd8640!}{!LANG-3d87355435d7b915be73d46c0416a73d!}

{!LANG-8c8b2eea881af6704c507877d82b50fb!}

{!LANG-1939c40c81be2d7728cd3da03003c9db!} {!LANG-d0d46ee2e3036c0668b28385304ff38f!}{!LANG-07e63a389cc87354f06cbc2a33987540!}

{!LANG-4a0031f4fe2c8e1a7b8d90599b326c39!}

{!LANG-7d5fbe2dd3b4e7c66ed89071d4f196c1!}

{!LANG-e9acfa3df491773951a224eedc41825e!} {!LANG-280e5947279a276ab98ddf3b52943889!}{!LANG-34d183224ec2922be8a4e7ee6acdad3e!}

{!LANG-390ff77b95534747a9084a909d891fcb!}

{!LANG-7c2abe013d3e0798c8163762b2e8690b!} {!LANG-a864fd5d6cd253c96538fb864a9d20cb!}{!LANG-97c98deada5b782704c72eaad167c646!} {!LANG-e8599eaace61a9cb798ce4d22078af6c!}{!LANG-59ad7593a91ff631dce2316387151b0a!}

{!LANG-c32a33ed9b969487f096c81eb4106e30!}

{!LANG-ca8329f0abfffc3d81930472c47a8d20!}

{!LANG-bf9c3a39d7cc7471809ee2b0ebfb368b!}

{!LANG-ba8643db21add1a1cb04f89b73797060!}

{!LANG-0a59267027f98795266572300672ae50!}

{!LANG-7f33320c409a7415c168612089df935f!}

{!LANG-53668d25d056e0ee8e5f044bfc7fc239!} {!LANG-28ad395ac4f78c8e04d9a3914b60270b!}{!LANG-d8217c6a731312ca9201dcd4daeaa762!}

{!LANG-4da363e1c3d171846c356554e6ead25a!} {!LANG-45d7a1faeaef4b88d15463aec7115e23!}{!LANG-3470241d64f8d7bad12c9f4c47489e22!}

{!LANG-1fd0fe61c62485fd56a7a739d51119b0!}

{!LANG-bbf95062f523489de5a20ca76cbfdba9!}

{!LANG-5596ab9ff9205e574c8b0a48dd3ad429!}

{!LANG-ae29ad657df4a2de7523acea63f11372!}

{!LANG-3b91b4c6dd0f8a5bed2ca5ba3e2425a6!}

{!LANG-bc3ddf7eac02c3e310590eb865190897!}

{!LANG-1982b1e6e6dd12acf26e6bc849820736!}

{!LANG-a9f46a6e19955a9f9a20976e4eb7650b!}

{!LANG-77fdada4e0a3ec682cea0496aba53592!} {!LANG-fa30e508d0609566ab28902532f4bdd2!}{!LANG-ca9edc1267ab3499cfc763156953ca31!}

{!LANG-0fb6df173ad0a267699e5daa7800b2e2!}

{!LANG-bbf95062f523489de5a20ca76cbfdba9!}

{!LANG-c41530f97fe4c8780cae0d31a8814291!}

{!LANG-4bf9a2bc9e88c6b8e7a75e670302dad7!}

{!LANG-820e8c2b2f9d2061feea8c7b9cf87c06!}

{!LANG-d652afe940cd9a02d471bd940322c97b!}

{!LANG-ee6dc0f5a40f0f92ebb1600b9598f2f3!}

{!LANG-1cf95b7c19ebaee79428a9133c6f8fe6!}

{!LANG-93db2f114b30175270d6cb6482f9a333!}

{!LANG-21f3dbc1ba31342b692c40fa5b6108fb!}

{!LANG-80c856e78696217e048ede0f5d6d79d3!}

{!LANG-1433bf7c3287d10d682552b739f42500!}

{!LANG-96912d85226372ab0be1f0eaa513197a!}

{!LANG-6137bcce7db22f2ffb83504a20aa4d1a!}

{!LANG-eb4292ee0856d619af85c7e73d193643!}

{!LANG-bbf95062f523489de5a20ca76cbfdba9!}

{!LANG-1f86efbec6c73ab27e1dedfece42bb15!}

{!LANG-b6c8c73bba3743df8ed77de8ee974466!}

{!LANG-d9050d93ff04c6bede0c8ed832747548!}

{!LANG-3022fe14bbbb6916f3fbe0386a1da75d!}

{!LANG-aca6f427e35f3a50006bc8346fbafc94!}

{!LANG-fba66bc6faba873a0f76971fa349e86a!} {!LANG-bb86a54ee69f4989c041ba2e288d6e25!}{!LANG-566f7aa6bff1597dd33220ac78a95c74!}

{!LANG-da16a9748cce7467925e40585955cfce!}

{!LANG-44426ed034af1c7ecea5a1c94297ed2d!}

{!LANG-0ef6213cbb71850253ecb34434c9bace!}

{!LANG-8175bd221f773966e25834d0e578538f!} {!LANG-9c77a355f9db6530e230175c7f890e0b!}{!LANG-c865249575de27f7e9b56054110a0641!}

{!LANG-853d8d5aa99d859df436c45cb2ace916!}

{!LANG-970b602b0da0a9c082b530256e15de80!}

{!LANG-67cb58763ded05b38ad8c4008640f558!}

{!LANG-659c0055bcab4021119d5afb58e9ec17!}

{!LANG-5de27b1ca14f5c7835e65796d8ab976c!}

{!LANG-b052fd073325c568394af8c0e35819f9!}

{!LANG-82d67a9568d0b69570e769dd14d0960b!} {!LANG-e445b3662b5bbc7e0df02078a67f3978!}{!LANG-48a391a69b3a6d0ee75d56dd57831691!} {!LANG-e018bdca6f7cd161c62c99c87268b1a7!}{!LANG-e8f36ab28d912d4fb73e338e8dea852a!}

{!LANG-635f895c48e3849281970e6f1f4736b1!}

{!LANG-8b2f4dc8d770a3c13ffa0927b196bb34!}

{!LANG-859ad2b2d3a3b25621e40af1e7589938!}

{!LANG-902dcd8a6f9df03ffa3dc1a46fc4d69b!}

{!LANG-ea99669ab615e1fd01ef4906ac430b4d!}

{!LANG-be4d45e6113c55d61dbc04c15a2eb52b!}

{!LANG-aeccdd81e817650c0d8ca0ec692960c7!}

{!LANG-2506212e663d226e60ed1e6a5d406761!}

{!LANG-ea7ec081d36dfee71ad8eee675704cb4!}

{!LANG-6280b8e8d730b40c8eb656aa3f468cd0!}

{!LANG-5992b7c2464c923d1a05d9fd326b7e22!}{!LANG-5e946991c42fd1e9923eb29346f899e1!}

{!LANG-8b0165c3dfd4598743761f13a2b64cb2!}{!LANG-1c377eb82f084ef0ecd114feef01d721!}

{!LANG-ffb71f0a28c031919538c0c31cecb898!}{!LANG-2e49e8d6ddc1bc38a89b20b022b8bc15!}

{!LANG-6c4f51ee69668c2984e78888e62a3261!}

{!LANG-7c7e4f7cda8ed9126a40738380546fbb!}

{!LANG-e223af09c782011e622dd11ee654d579!}

{!LANG-da98b563d845c0b3e1fb818819f0bea8!}{!LANG-c798eb32750c9eb6ec725ece523432a4!} {!LANG-667d329cbf9638c73d3b54b6ff028b0e!}{!LANG-75cb038994d6533c173f6f6c06685c1d!}

{!LANG-06e29ee5a8f6f5edc38bd1c2106b6bc9!}{!LANG-6fc80dac56dc906546af60a0449d0e38!}

{!LANG-d3b23cdc714183e03c04ccecdd9f60ce!}{!LANG-2b53bb6342a8283244aefe23dad49895!} {!LANG-7538ef5eba893bc389fb96784817e747!}{!LANG-5a02145bc8e719950ce18b7ecd180798!}

{!LANG-e420d2c2c9349a86114fc0beb226ef8f!}
{!LANG-3394a9d47bf23e5e53262eccc804119e!} {!LANG-681b3b839fd1dc538a9b1493f11305c5!}, {!LANG-b074cfcbc7efc5468cdd3aff78469137!}{!LANG-698913ab071a27c752498e2587b6e01e!}
{!LANG-8e589d6deae733f2c4597ebeec9638e6!} {!LANG-4b2a00915c40f3c98698b9c324f8d232!}{!LANG-68c9f709021ea75c037d2dc1c826e39d!}
{!LANG-c1557288db374d1141dd433bcc24173e!}
{!LANG-fb44922405a7cf44ba6f3d4d7aa02f6b!}
{!LANG-31ef59a83eddb7f17463a5445eebc439!} {!LANG-30e961b471d3ff4ab52829b31b4b9237!}{!LANG-6668008ab30c979aa241befecbb6f8ba!}
{!LANG-dcd59708e23858cad62d53b955d46827!}
{!LANG-641fef2e90e0d285918711559ac18aaa!}

{!LANG-63425f010f482f505e7aa0694601510e!} {!LANG-13a3e6109623610723f2b9648ca1a98f!}{!LANG-479fd274b6ee6c6426bd48d66eebdf95!} {!LANG-fffc2fe41e1d2f87306d68d659395628!}{!LANG-8b5ef188fa7a27574e70d626113ff33c!}
{!LANG-87d7a9e2b9a09211278c5f882cf73b41!}
{!LANG-af6badee8624d8c17055cef75f8beeb2!}
{!LANG-684bba5f33fcdc1616f7f9b98b838d21!}
{!LANG-9372f9e32c7d79f9a87e3f1b841dbf6e!}
{!LANG-8dc9261b4fa38d245e725b174e86424f!}
{!LANG-588c1578407c2447f0707cbdbb76d198!}
{!LANG-e4c37de2163fe33a01adb0f4529c106b!}
{!LANG-ff4619af4048467c6fcd1866bf1c6b56!}
{!LANG-c8cdebdab2b82ea07d752a5a95adc4d7!}
{!LANG-6ba57fcbf1cf90083caaab3603d105b6!}

{!LANG-22fae22090832b15887e53450c5708c6!} {!LANG-b8418f6f53c311e1d1d2a9ba0e0870e5!}{!LANG-8e9389df53803ad1c8eb361b971a579f!} {!LANG-7e037aaca5b186d87e8995307d2223a7!}{!LANG-d91e4f2f7149c21d267438f2658b6715!} {!LANG-6882df50f9869d880018b771c509ff6a!}{!LANG-df8a18681bd17ea1fc9991ba4a4a241a!}
{!LANG-676742847263b6e8edab60da66bfda87!} {!LANG-9f4b8ef753f59a838b4d863f9dbe9e25!}{!LANG-2c4df19cb40ee88cd84b9301d34d685e!}
{!LANG-df2d38776843df2010e5284111d4ec35!}
{!LANG-977d7aa62628058b23083d677eab3058!}
{!LANG-4a8d0f51d890d8e631c137b7c4845d7b!}
{!LANG-88fc1f4597a57c59ea7ecd2c343b14fa!}
{!LANG-501501b61ab940c4c4222193b4b8f3f6!} {!LANG-6adb18eb6eec6f29ef40b78826181803!}{!LANG-5b79df061d2101b57c4f87419a65d555!}
{!LANG-d02b459d96b02680897b06363ca6b120!}
{!LANG-0623bde35692f1aa9da130265d189108!}
{!LANG-9de7c95b482934112a1ee94f7d9ef38a!}
{!LANG-acb485d9b597c8a67ee21f30964d4c4d!} {!LANG-37b498e91ba4bebfb4286e7db8f889bb!}{!LANG-19614053e879d86841ab1f0e203d836c!} {!LANG-b71ce2569aec553b9ec712648fc94742!}{!LANG-22c3c2865ebdd285e3119e94373d7bcc!}
{!LANG-c759e5152883281a17f140b7184dd721!} {!LANG-a5645a44b3ccb99748b32e570152118f!}{!LANG-ae51222d239b3318cf6708d4bd1ff9e9!}
{!LANG-f7bf786a0ea2ef9d392268e75802e4dd!}

{!LANG-d05a824b40a667960c2749f925390fdf!}
{!LANG-6c525847f8478a20de44e0cb603a7db3!}
{!LANG-c8438e204769a8cef85060a2a043cea3!}
{!LANG-abe10d9d77c886c85c327e8cf910a632!} {!LANG-e9ae92b398e0293a9f64d937efb8529f!}{!LANG-15ea944ebb173803a7df43d55feaa080!}
{!LANG-6164009bae29373b5c69c6079e6143a0!} {!LANG-69ef7489769fc8066001f66e2e7a03f8!}{!LANG-1fcd737f62085387ee6bb0b5c713caef!}
{!LANG-c29f974d0509cf37c5653aab4e66ad86!}
{!LANG-ebfa934b705ed95cc621aae035035e08!} {!LANG-1ea05e9fe4fb0410d1e159356b5551f6!}{!LANG-52d13035897f54aced51850d3518f2b7!}
{!LANG-a870e6ef2cfc8e037e87baad1a46f137!}
{!LANG-b0960977234dd0a71cd8f773aa0c50e7!}
{!LANG-cbe9b8fe7386ee86f91c68f026821afc!}
{!LANG-86539703592a3d086aa3a9509573844b!}
{!LANG-0b779e4f4be8021a08a8b64b80f0d6e6!} {!LANG-2baf51b7063e06ccad209f15f622413d!}{!LANG-f9d5750aba5ab7247f91e57c446fd065!}
{!LANG-fb6b546f81ccaad44532ab40d54b4424!}

{!LANG-de61b8bb3a819fd17fd994474a6aec10!}
{!LANG-2a43e610fe8e6c3e1616678b0f8facf5!}
{!LANG-dacbdbb38853e0a7a16ba56b2f480dd9!}
{!LANG-eca8d5fe71b3d3f648b82eaeddf1d68a!}
{!LANG-98c411a94c91da318db22905f72b24d5!}
{!LANG-a95e1f60b99e0a0338edc4768d59c694!} {!LANG-c8481cc589ce148878f9264e579014c4!}{!LANG-37b8ebf91a2c2c6d1d8b7c286439b189!}
{!LANG-d59c8efe1dd92921416f58bb167a64d9!}
{!LANG-65529cc2ac49b0847e4394990c2b4b06!}
{!LANG-647291954eb74e485c4e33247ee013d3!}
{!LANG-a7e9f0f45431586b2a9d2ea7d3dbf9a4!}
{!LANG-b2063e6da212da3ac8e8d5ecf4165eb7!}
{!LANG-af439c48d5f155c5f2921af4c8d0b759!}
{!LANG-a331fbbf082a5d34bb9b7ee555e093bf!}
{!LANG-9473a467cb50cf453f1ddc610b345156!} {!LANG-18596dfff88d97c396d2e872f55fbcec!}{!LANG-b3453ecef67ebbee0e1c5d83fcdef7c0!}

{!LANG-50abac9651b3edc3f0fdb08c691d7c71!}
{!LANG-374e0e6046e533789cdeca04e2284ac7!}
{!LANG-96129dd0b4c84cf1f4861383aecfe44d!} {!LANG-2e1463f09a4a1a824e03dfe26b4a1922!} {!LANG-d5fc45e69451ac5242a912da78fd6a26!}{!LANG-2bc6d6a4b78367081f96b9f774934df3!}
{!LANG-e2f56b40f507f2e9ad43a65816cbf565!}
{!LANG-b1e0dea0cfbb13b15de56b5ea665d653!}
{!LANG-d37bff7f62209db8d4b372f16c79c529!}
{!LANG-0b1fe1d7e312ae1bea18d57cd0b6ec71!}
{!LANG-18aa8c306ace1a4213cf6464038cb230!}
{!LANG-4381b6919a9ad5402f06d5512588a5cd!}
{!LANG-2be08e79deedad67af233dbcee5ef5fc!} {!LANG-db940657460c20045fa7b736c8dad3a1!}{!LANG-e84734d01f1f27518c709fbbde5baa91!}
{!LANG-4a9bdcfd90387475d20bc1600c7c6ab4!}
{!LANG-529fe84dc65dde6c937eba06f75e23ea!} {!LANG-c52b439786c44fbc22a8c15db7cfb3fb!}{!LANG-271b1140e99a839fbe218eb58d0d09c0!} {!LANG-1172bff78764a2227e8e8cb9c1ed6fb5!}{!LANG-6b799a1bcddd2ef286593e884cc7326d!}
{!LANG-200c2bdf78018bb52f28acf41d5361c9!}
{!LANG-11212e9bac1a70647e6beb81bb3cbaae!}
{!LANG-c3489fe6d66678bcd72d80a671478e4c!}
{!LANG-b5516e91834da83071e538caa708b2dd!}

{!LANG-057018f36fdd8557d2d8e1d33d08854d!} {!LANG-41ddbc37dfe7e6614fe67a6816c052b9!}{!LANG-b2362a87a634388bd470fab461c9ebc9!}
{!LANG-88b14cd73166aecc74ecff3ff8c8327e!}
{!LANG-67a812f307d021e7dacb0c00a7d9fa08!}
{!LANG-1dc66045859e99d23cb1a2a4dd3d6e3b!}
{!LANG-a6b1928bfc581313aafd225215c000ea!}
{!LANG-7bf99bc37ddead4ed55e79b2e7693910!}
{!LANG-1443dc1a3ec9f047329ea216e058e0f5!}
{!LANG-25c414bd7f14770bb5c4936c88d00cc4!}
{!LANG-224330714bf67629dbcfb05e9539ccc2!} {!LANG-bd441f990a1b7ba7949e6e7df6549fe3!}{!LANG-5f38a3016691ca866610fab3b5625777!}
{!LANG-4eaeaa3aef10f04d1002c244a37c4cd6!} {!LANG-db20e7bc42abf7f2f16cdcd760e32e38!}{!LANG-fe20d781a9ec871bdce5aa7513773de4!} {!LANG-889579d5e8702f04c5f2ff536aa59166!}{!LANG-24ff0bfdcea58a6c769ae64170e6288a!}
{!LANG-b926d36f324650e7902fa134af126a85!}